ASKEB POST SESCIO CESAREA HARI

ASUHAN KEBIDANAN POST SESCIO CESAREA HARI I

PADA NY “N” DENGAN LUKA OPERASI

DI RSUD LABUANG BAJI MAKASSAR

TANGGAL 11-13 OKTOBER 2010

No.Registrasi : 20 74 94

Tgl. Masuk RS : 09 Oktober 2010 Jam 22.27 WITA

Tanggal Partus / SC : 10 Oktober 2010 Jam 08.30 WITA

Tanggal pengkajian : 11 Oktober 2010 Jam 21.30 WITA

Pengkaji : Maryam

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas Istri / Suami

Nama : Ny “N” / TN “A”

Umur : 21 tahun / 25 tahun

Suku : Makassar / Makassar

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SLTA / SLTA

Pekerjaan : IRT / Wiraswasta

Alamat : Jl. Tinumbu Lr. 132 No. 45

Nikah : 1 x

B. Data Biologis / Fisiologis

1. Keluhan : Nyeri luka operasi.

2. Riwayat keluhan : keluhan timbul setelah ibu dioperasi.

3. Ibu mengatakan melahirkan tanggal 10 Oktober 2010

4. Ibu mengatakan ada pengeluaran darah dari jalan lahir.

5. Ibu mengeluh nyeri uluh hati.

C. Riwayat kesehatan lalu

1. Ibu tidak ada riwayat penyakit jantung dan DM.

2. Ibu tidak pernah menderita penyakit kelamin.

3. Ibu tidak pernah minum minuman yang beralkohol dan merokok.

4. Ibu tidak ada riwayat ketergantungan obat-obatan.

D. Riwayat Obstetri

1. Riwayat Haid

a. Menarche umur 14 tahun.

b. Siklus Haid : 20-30 hari.

c. Lamanya : 5 - 7 hari.

d. Tidak ada riwayat disminore.

2. Riwayat kehamilan sekarang

a. G1 P1 Ao.

b. HPHT : Tanggal 25 – 12 – 2010.

c. HTP : Tanggal 02 – 10- 2010

d. Ibu melakukan ANC 4 x selama kehamilan.

e. Ibu mengatakan mendapat imunisasi TT 2x.

3. Riwayat Persalinan Sekarang

Kala I

Ibu masuk kamar bersalin di RSUD Labuang Baji tanggal 9 Oktober

2010 jam 22.27 wita, tidak disertai dengan pelepasan lendir dan darah

dari jalan lahir. Ibu telah merasakan sakit perut sejak tanggal 9

Oktober 2010 jam 09.30 wita.

a. Palpasi

1) Leopold I : 3 Jbpx

2) Leopold II : Pu-Ki

3) Leopold III : Kepala

4) Leopold IV : BDP

b. DJJ 132 x/I, terdengar kuat, jelas dan teratur.

c. HIS : 3 x 10 (30-35)

d. Hasil pemeriksaan dalam

Tanggal 10 Oktober 2010 jam 05.00 wita.

1) Vagina dan vulva : T.a.k

2) Portio : Lunak dan tebal

3) Pembukaan : 2

4) Ketuban : Kurang

5) Presentase : Kepala

6) Penurunan : H III

7) Kesan panggul : Normal

8) Pelepasan darah dan Lendir : Tidak ada

9) Molage : Tidak ada

10)Penumbungan : Tidak ada

Pukul 05.20 wita, ketuban pecah, dengan tidak disertai dengan

penurunan kepala serta his yang tidak adekuat.

Kala II

Pukul 08.00 wita.

Pasien dibawa ke ruang operasi untuk diseksio cesaria, maka bayi

lahir pukul 09.00 wita dengan SC, tidak segera menangis, jenis kelamin,

dengan BB : 4100 gr, PB: 50 cm, A/S : 8/10.

Kala III

Jam 09.30 wita

Injeksi Oxytocin : Ergometril = 1 : 1 IM, plasenta lahir kesan lengkap

secara manual. Lamanya kala III ± 5 menit.

Kala IV

Jam ke

WaktuTekanan Darah

Nadi per

menit

Suhu Tubuh

TFUKontraksi Uterus

Kandung Kemih

Perdara han

1. 10.10

10.25

10.30

10.45

110/80

120/80

120/80

120/80

80

80

82

80

36,5C

36,5C

36,5C

36,5C

1Jbpst

1Jbpst

1Jbpst

1Jbpst

Baik

Baik

Baik

Baik

Kosong

Kosong

Kosong

Kosong

50 cc

30 cc

30 cc

20 cc

2. 11.45

11.40

130/90

130/90

81

81

36,5C

36,5C

1Jbpst

1Jbpst

Baik

Baik

Kosong

Kosong

20 cc

10 c

E. Riwayat Sosial Ekonomi

1. Ibu merasa senang sekali atas kelahiran bayinya

2. Ibu dapat beradaptasi dengan kondisi yang dialaminya

3. Hubungan ibu dengan suami baik.

4. Interaksi dengan lingkungan baik.

5. Penghasilan dapat mencukupi kebutuhan sehari-hari.

F. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar

1. Pola nutrisi

a) Kebiasaan

1) Makan : Nasi, ikan, tempe, tahu, telur, dan sayur.

Frekuensi : 3 x sehari

2) Minum : 7 – 8 gelas sehari.

b) Post Partum

Ibu masih boleh makan bubur.

2. Pola eliminasi

a) Kebiasaan

1) BAB : Frekuensi 1x sehari dengan konsisten lunak.

2) BAK : 3-4 kali sehari.

b) Post Partum

BAB belum pernah, BAK belum dapat diidentifikasi.

3. Pola Istrahat

a) Kebiasaan

1) Tidur malam ± 7-8 jam..

2) Tidur siang ± 1-2 jam.

3) Post Partum

b) Post Partum

Tidur dengan gelisah.

4. Personil Hygiene

a) Kebiasaan

1) Mandi 2x sehari.

2) Keramas 2x seminggu.

b) Post Partum

Belum pernah mandi.

G. Pemeriksaan Fisik

1. Pemeriksaan umum

a. Keadaan umum baik.

b. Kesadaran composmentis.

2. Ekspresi wajah meringis bila bergerak.

3. Pemeriksaan TTV

TD : 130/90 mmHg

N : 84 x / menit

S : 36,50 C

P : 20 x / menit

H. Pemeriksaan Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskustasi

1. Kepala : Kulit kepala tampak bersih, tidak berketombe, rambut tidak

mudah rontok, tidak ada benjolan dan nyeri tekan.

2. Wajah : Nampak meringis bila bergerak dan tidak ada oedema.

3. Mata : Konjungtiva merah mudah dan sclera tidak ikterus.

4. Telinga : Cancilis bersih dan pendengaran jelas, tidak ada

peradangan.

5. Mulut : Bibir tidak pucat, tidak ada gigi tanggal, tidak ada karies.

6. Leher : Tidak ada pembengkakan pada kelenjar limfe dan kelenjar

tyroid serta tidak ada pembesaran vena jugularis.

7. Payudara : Simetris kiri dan kanan, putting susu terbentuk, areola

hiperpigmentasi.

8. Abdomen : Tampak luka operasi yang masih basah tertutup verban.

TFU 2 Jrbpst, kontraksi baik bulat dan keras.

4. Vulva dan vagina : Tampak lochia rubra. Tidak ada jahitan jelujur pada

perineum

5. Ekstremitas atas / bawah : Simetris kiri dan kanan. Tidak ada

pembengkakan varices pada tungkai bawah, refleks patella kanan

positif.

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

A. Diagnosa

1. G1 Po Ao

2. Post secsio cesarea hari I nyeri luka bekas operasi.

a. Data penunjang :

Data subjektif :

1) Ibu mengatakan melahirkan tanggal 10 Oktober 2010 Jam 09.10

wita.

2) Ibu mengatakan melahirkan dengan secsio cesarea.

3) Tampak pengeluaran darah dari jalan lahir (lochia rubra).

Analisa dan interpretasi data

1) Dari tanggal melahirkan 10 Oktober 2010 sampai tanggal 11

Oktober 2010 menunjukkan bahwa ibu post SC ke I.

2) Lochia rubria (cruenta) merupakan cairan scret yang berasal

dari cavum uteri dan vagina. Sisa-sisa selaput ketuban, sel-sel

desidua vernis cecarea dan mekonium yang berwarna merah

segar pada hari partus sampai hari ke tiga. (Sinopsis obstetri

Fisiologis, Hal : 116).

B. Masalah Aktual

Nyeri luka operasi

Data Penunjang:

Data Subjektif : Ibu mengeluh nyeri bekas luka operasi.

Data Objektif : 1. Ibu nampak lemah.

2. Ekspresi wajah ibu meringis.

3. Tampak luka operasi yang masih tertutup verban.

Analisa dan Interpretasi Data

Pada proses pembedahan menyebabkan terputusnya kontunitas.

Jaringan yang menyebabkan rusaknya pembuluh darah perifer dan

serabut saraf. Hal inin mengaktifkan reseptor nyeri yang kemudian

diteruskan ke sistem saraf sentral melalui serabut saraf sensorik. Bila

informasi telah sampai ke hypothalamus maka nyeri akan

dipresepsikan.

LANGKAH III ANTISIPASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Antisipasinya terjadinya infeksi pada luka operasi.

Data Penunjang

Data subjektif : 1. Ibu mengatakan melahirkan dengan secsio cesarea.

2. Ibu mengatakan nyeri pada luka operasi.

Data Objektif : Tampak luka operasi yang masih tertutup verban.

Analisa dan Interpretasi Data

Terputusnya kontinuitas jaringan tubuh akibat perlukaan yang merupakan

media berkembangnya kuman, utamnya bila luka basah, atau tidak dirawat

secara aseptik dan antiptic (Obstetri Fisiologis UNPAD : 296).

LANGKAH IV EVALUASI PERLUNYA TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI

Tidak ada Indikasi

LANGKAH V : INTERVENSI / RENCANA TINDAKAN

Diagnosa : 1. G1 Po Ao

2. Post secsio cesarea hari I.

3. Nyeri luka bekas operasi, mual dan muntah.

Tujuan : 1. Masa nifas berlangsung normal.

2. Nyeri dapat diatasi.

3. Mual dan muntah teratasi.

Kriteria :

1. Keadaan umum ibu baik.

2. Involusio uteri berjalan baik.

3. Nyeri berkurang atau hilang.

4. Mual dan muntah tidak dirasakan lagi.

5. TTV dalam batas normal.

Tekanan darah : Systole : 100-104 mmHg

Diastole : 60-90 mmHg

N : 70-100 x / menit

S : 36,5 - 37,5 0 C

P : 16-24 x / menit

Intervensi :

1. Observasi TTV

Rasional : Untuk mengetahui keadaan Ibu dan mempermudah tindakan

selanjutnya.

2. Observasi kontraksi uterus, TFU dan lochia.

Rasional : Untuk mengetahui apakah involusio berjalan baik / tidak dan

perubahan lochia yang normal atau tidak

3. Jelaskan penyebab nyeri

Rasional : Ibu dapat mengetahui dan memahami penyebab nyeri

sehingga ibu dapat beradaptasi dan memahaminya.

4. Beri dukungan Psikologi.

Rasional : Agar Ibu merasa termotivasi dan optimis untuk cepat sembuh

5. Anjurkan pada Ibu untuk mobilisasi dini.

Rasional : Mobilisasi dini untuk mencegah terjadinya tromboflebitis.

6. Penatalaksanaan pemberian obat-obatan analgetik dan antipiretik.

Rasional : Untuk mempercepat penyembuhan dan pemulihan luka

operasi.

LANGKAH VI IMPLENTASI

1. Observasi TTV :

Hasil : TD : 130 / 90 mmHg

N : 84 x / menit

P : 20 x / menit

S : 36, 50 C

2. Observasi kontraksi uterus, TFU, dan lochia

Hasil : Uterus terasa bundar dan keras, TFU 1 Jrbpst dan lochia rubra

3. Menjelaskan penyebab nyeri yaitu nyeri terjadi karena terputusnya

kontinuitas jaringan yang menyebabkan rusaknya pembuluh darah perifer

dan serabut saraf.

Hasil : Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan.

4. Memberi dukungan psikologi.

Hasil : Ibu termotivasi dengan dukungan yang diberikan.

5. Menganjurkan pada Ibu untuk mobilitas dini dengan menggerakkan kaki

dan tangannya dan juga dengan tidur miring.

Hasil : Ibu mengikuti anjuran yang diberikan.

6. Penatalaksanaan pemberian obat-obatan analgetik dan antipiretik.

Hasil : Ibu diberi:

a. IUFD RL : DS = 2 : 1 28 tetes.

b. Cefotaxin 1gr /12 jam/ IV.

c. Metronidasol 0,5 g/ IV

d. Cetorolac 1 amp/ 8 jam/ IV.

e. Ranitidin 1 amp/8 jam/ IV.

f. Transamin 1 amp/8 jam/ IV

LANGKAH VII EVALUASI

Tanggal 11 Oktober 2010

1. Masa nifas berlangsung normal ditandai dengan :

a. TFU turun 1 cm setiap hari.

b. Kontraksi uterus baik.

c. Pengeluaran lochia sesuai dengan fisiologi (lochia rubra).

d. Ibu memberikan ASI kepada bayinya.

2. Nyeri post SC hari I berkurang ditandai dengan :

a. Luka operasi tertutup Verban.

b. Nyeri tekan berkurang.

3. Tidak terjadi infeksi luka operasi ditandai dengan :

a. Tidak ada tanda-tanda dolor (nyeri) color (panas) rubor (merah) tumor

bergerak) gangguan saraf.

b. TTV dalam batas normal.

a) TD : 120 / 70 mmHg

b) N : 80 x /menit

c) S : 36,5 o C

d) P : 22 x menit

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA NY “N”

DENGAN POST SESCIO CESAREA HARI I


TANGGAL 11 Oktober 2010

No. Registrasi : 20 74 94




Identitas Istri / Suami








Nikah : 1 x

Data Subjektif (S)

1. Ibu mengatakan sudah dioperasi secara secarea hari I.

2. Ibu mengatakan nyeri pada luka bekas operasi.

3. Ibu mengatakan melahirkan tanggal 10 Oktober 2010 jam 08.30 wita

4. Ibu mengatakan ada pengeluaran darah dari jalan lahir.

5. Ibu mengatakan melahirkan dengan secsio cesaria.

6. Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit jantung.

7. Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular.

8. Ibu mengatakan tidak pernah ketergantungan obat-obatan.

9. Ibu mengatakan selama kehamilannya mendapat TT sebanyak 2 kali.

Data Objektif (O)

1. Tanggal pengkajian 11 Oktober 2010 jam 21.30 WITA.

2. Keadaan umum baik, keadaan composmentis.

3. TTV :

TD : 130 / 90 mmHg

N : 84 x / menit

P : 20 x / menit

S : 36, 50 C

4. Tampak luka bekas operasi masih tertutup verban.

5. Tampak pengeluaran darah dari jalan lahir (lochia rubra).

6. Ibu tampak lemah.

7. TFU 1 jari bawah pusat

8. Kontraksi uterus baik teraba bulat dan keras.

9. Tampak infus terpasang pada lengan kiri dengan RL = 28 tetes

ASSESMENT (A)

1. G1 Po Ao.

2. Post secsio cesarea hari I nyeri luka bekas operasi.

3. Antisipasi terjadinya infeksi pada luka operasi.

PLANNING (P)

Tanggal 10 Oktober 2010

1. Mengobservasi TTV :

Hasil :

TD : 130 / 90 mmHg

N : 84 x / menit

P : 20 x / menit

S : 36, 50 C

2. Mengobservasi kontraksi uterus, TFU, dan lochia.

Hasil : Kontraksi baik (Uterus teraba bundar dan keras), TFU 1 Jbpst dan

Lochia rubra.

3. Menjelaskan penyebab nyeri yaitu nyeri terjadi karena terputusnya

kontinuitas jaringan yang menyebabkan rusaknya pembuluh darah perifer

dan serabut saraf.

Hasil : Ibu mengerti dan mengikuti anjuran yang diberikan.

4. Memberi dukungan psikologi

Hasil : Ibu termotivasi

5. Menganjurkan pada ibu untuk mobilisasi diri dengan menggerakkan kaki

dan tangannya dan juga dengan tidur miring.

Hasil : Ibu mengikuti anjuran yang diberikan.

6. Penatalaksanaan pemberian obat-obatan analgetik dan antipirek.

Hasil : Ibu diberi:

a. IUFD RL : DS = 2 : 1 28 tetes.

b. Cefotaxin 1gr /12 jam/ IV.

c. Metronidasol 0,5 g/ IV

d. Cetorolac 1 amp/ 8 jam/ IV.

e. Ranitidin 1 amp/8 jam/ IV.

f. Transamin 1 amp/8 jam/ IV

7. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi diniHasil : Ibu bersedia baring ke kiri dan ke kanan


DENGAN POST SESCIO CESAREA HARI II















Nikah : 1 x

Data Subjektif (S)

1. Ibu mengatakan dioperasi secsio cesarean pada tanggal 10 Oktober 2010

jam 08.30 wita

2. Ibu mengatakan nyeri luka bekas operasi sudah berkurang

3. Ibu mengatakan ada pengeluaran darah dari jalan lahir

Data Objektif (O)

1. Keadaan umum baik, kesadaran composmentris

2. TTV :

TD : 120/80 mmHg S : 36, 5 C

N : 80 x/I P : 20 x/i

3. Tampak luka bekas operasi masih tertutup verban steril

4. Tampak pengeluaran darah dari jalan lahir (lochia rubra)

5. Tampak meringis bila bergerak

Assessment (A)

1. G1P1A0

2. Post secsio hari II nyeri luka bekas operasi

3. Antisipasi terjadinya infeksi pada luka operasi

Planning (P)

Tanggal 12 Oktober 2010 jam, 07. 00 wita


Hasil : TD : 110/80 mmHg

N : 80 x/i

P : 20 x/i

S : 36,5 C

2. Mengobservasi kontraksi uterus, TFU dan lochia

Hasil : Uterus teraba keras dan bundar, TFU 2 Jbpst, lochia rubra

3. Mengkaji tingkat nyeri

Hasil : Tingkat nyeri sedang

4. AFF kateter

Hasil : Kateter terlepas

5. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi aktif

Hasil : Ibu bersedia melakukan anjuran yang diberikan

6. Menganjurkan ibu menyusui bayinya secara ondemand

Hasil : Ibu bersedia menyusui bayinya

7. Penatalaksanaan pemberian obat-obatan injeksi dan oral

Hasil : Ibu diberikan obat :

a. IUFD RL : DS = 2 : 1 28 tetes

b. Inj. Cefotaxim 1 gr/12 jam

c. Metronidazol

d. Asam Mafenamat 3 x 1

e. S. F 2 x 1


DENGAN POST SESCIO CESAREA HARI III















Nikah : 1 x

Data Subjektif (S)

1. Nyeri pada luka bekas operasi berkurang

2. Ada pengeluaran darah dari jalan lahir

3. Sudah bisa duduk dengan nyaman

4. Ibu sudah BAB

Data Objektif (O)

1. Keadaan umum baik, kesadaran composmentis

2. TTV :

TD : 120/80 mmHg

N : 84 x/i

P : 24 x/i

S : 36,5 C

3. Nyeri luka bekas operasi berkurang

4. Tampak luka bekas operasi masih tertutup verban steril

5. Tampak pengeluaran darah dari jalan lahir (lochia rubra)

6. Kontraksi uterus baik terasa bundar dan keras

7. TFU 3 Jbpst

Assessment (A)

Post op Secsio cesarea hari ke III dengan nyeri luka bekas operasi berkurang

Planning (P)

Tanggal 13 Oktober 2010 jam 07.00 wita.


Hasil : TD : 120/80 mmHg

N : 84 x/i

P : 24 x/i

S : 36,5 C

2. Mengobservasi kontraksi uterus, TFU, dan lochia rubra

Hasil : Kontraksi uterus baik (terasa keras dan bundar), TFU 3 Jbpst,

lochia rubra.

3. AFF infus

Hasil : Infus terlepas

4. Mengganti verban dengan Upsite

Hasil : Verban sudah diganti

5. Menganjurkan ibu untuk menjaga personal hygiene

Hasil : Ibu bersedia melakukan anjuran yang diberikan

6. Menjelaskan manfaat ASI dan menganjurkan ibu untuk melakukan ASI

eksklusif selama 6 bulan

Hasil : Ibu mengerti dan bersedia menyusui bayinya secara eksklusif

selama 6 bulan

7. Menjelaskan manfaat KB dan menganjurkan ibu untuk ber-KB, sampai ibu

ingin memiliki anak lagi.

Hasil : Ibu mengerti dan ingin menjadi akseptor KB

8. Menganjurkan pada ibu untuk datang mengontrol jahitan dan mengganti

verban di poli kandungan di Rs. Terdekat dengan rumahnya 1 minggu

kedepan.

Hasil : Ibu bersedia dan mengucapkan terima kasih

ASKEB POST SESCIO CESAREA HARI

Documents

Transcript of ASKEB POST SESCIO CESAREA HARI