Askeb bersalin JADI
-
Upload
dwi-cahyo-nugroho -
Category
Documents
-
view
64 -
download
0
Transcript of Askeb bersalin JADI
ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN
PADA NY. A G1P0A0 DENGAN BERSALIN NORMAL
DI BPS INDARWATI Am.Keb, MRANGGEN , JATINOM
Dosen pembimbing: Sriwahyuni S.ST
Disusun oleh:
RENI ISTIYANTININGSIH
292029
Prodi D3 KEBIDANAN
STIKES MUHAMMADIYAH KLATEN
2011/2012
TINJAUAN TEORI
A. DEFINISI
1. Partus adalah pengeluaran bayi dengan usia kehamilan cukup bulan
letak memanjang (sejajar badan ibu) presentasi belakang kepala dan
dengan tenaga ibu sendiri. (Saifudin, 2001)
2. Partus adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat
hidup dari dalam uterus melalui vagina. (Wiknosastro, 1999)
3. Partus spontan adalah proses lahirnya bayi pada letak belakang
kepala dengan tenaga ibu sendiri dan tanpa bantuan alat-alat seperti
tidak melukai ibu dan bayi yang umumnya berlangsung kurang dari 24
jam. (Mochtar, 1998)
B. ETIOLOGI PERSALINAN
Penyebab terjadinya persalinan belum diketahui secara benar yang ada
hanyalah merupakan teori-teori yang komplek antara lain:
1. Teori perubahan hormon, yaitu 1-2 minggu sebelum partus dimulai
terjadi perubahan hormon estrogen. Progesteron bekerja sebagai
penegang otot-otot cabin dan menyebakan kekejangan pembuluh
darah sehingga timbul his bila kadar progesteron menurun.
2. Teori plasenta menjadi tua, yaitu plasenta menjadi tua akan
menyebabkan turunnya kadar estrogen dan progesteron yang akan
memacu kontraksi uterus.
3. Teori distensi rahim, yaitu rahim menjadi besar dan regang
menyebabkan iskimia otot-otot rahim sehingga mengganggu sirkulasi
retroplasenta.
4. Teori iritasi mekanik, hal ini terjadi karena dibelakang serviks terdapat
gangguan servikale (pleksus caben houser). Bila penyebab ini dogeser
dan ditekan, misalnya oleh kepala janin.
5. Induksi partus (Induction of Labour), partus dapat diambulasi dengan
cara:
a. Ganggang laminaria, yaitu ganggang dimasukkan kedalam kanalis
servikalis untuk merangsang frankenhuoser.
b. Amniotomi, yaitu memecah selaput ketuban.
c. Ocsitosin ociop, yaitu pemberian oksitosin melalui tetesan perinfus.
C. TANDA-TANDA PENYEBAB PERSALINAN
1. Lightening, yaitu kepala memasuki panggul, terutama pada
primigravida
2. Perut kelihatan lebih melebaratau tinggi fundus uteri menurun
3. Poli Uri, yaitu terjadi karena kandung kemih tertekan oleh bagian
bawah janin
4. Perasaan sakit diperut dan punggung oleh karena adanya kontraksi
5. Serviks menjadi lembek mulai membatas, sekresinya bertambah dan
bisa bercampus darah (bloody slow)
D. TANDA-TANDA INPARTU
1. Rasa sakit karena adanya his yang datang lebih kuat dan teratur
2. Keluar lendir bercampur darah yang lebih banyak karena robekan-
robekan kecil pada serviks
3. Pada pemeriksaan dalam, servik mendatar dan pembukaan telah ada
E. FAKTOR-FAKTOR YANG BERPERAN PERSALINAN
1. Kekuatan mendorong janin kelur (power)
a. His
b. Kolaborasi otot-otot dinding perut
c. Kontraksi pratingma
d. Ligamen terutama ligamentum rotundum
2. Faktor janin (passenger)
a. Sikap
b. Letak janin
c. Presentasi
d. Bagian terbawah janin
e. Posisi
3. Faktor dalam lahir (passage)
a. Bagian keras tulang punggung
b. Bagian letak yaitu otot-otot, jaringan dan ligamentum
4. Tahap persalinan dibagi atas 4 kala:
a. Kala I (kala pembukaan), Persalinan kala I dimulai sejak
terjadinya pembukaan cerviks disertai kontraksi uterus berakhir
ketika cerviks membuka lengkap.
Persalinan kala I dibagi menjadi 2 fase:
1) Fase laten, dimana pembukaan serviks kurang dari 4 cm
2) Fase aktif, kontraksi fase ini lebih kuat dn serviks membuka
dengan cepat berlangsung selama 6 jam,dibagi menjadi 3
sub fase, yaitu:
- Periode akselerasi: berlangsung 2 jam dari pembukaan
menjadi 4 cm
- Periode dilatasi maximal: dalam waktu pembukaan
berlangsung dari 4 cmmenjadi 9 cm.
- Periode deselerasi: periode menjadi lambat kembali,
dalam waktu 2 jam pembukaan dan menjadi lengkap.
b. Kala II, Persalinan kala II dimulai ketika pembukaan cerviks
lengkap (10 cm) dan berakhir dengan lahirnya seluruh tubuh bayi.
1) Tanda dan gejala kala II
Ibu merasa ingin meneran
Ibu merasa ada tekanan pada rektum dan vaginanya
Perineum menonjol
Vulva vagina membuka
2) Mekanisme persalinan
Melihat gejala kala I
Menyiapkan peralatan
Menyiapkan diri untuk pertolongan persalinan
Memastikan pembukaan lengkap dan janin baik
Menyiapkan ibu dan keluarga untuk membantu proses
persalinan
Persiapkan pertolongan kelahiran janin
Menolong kelahiran
c. Kala III (kala uri), Pada persalinan kala III atau uterus
berkontraksi mengikuti berkurangnya rangka (uterus secara tiba-
tiba)
1. Tanda-tanda pelepasan plasenta
Perubahan bentuk dan tinggi fundus uteri biasanya dibawah
pusat. Setelah uterus berkontraksi dan plasenta terdorong
kebawah uterus menjadi bulat dan setinggi pusat.
Tali pusat memanjang
Semburan darah tiba-tiba
2. Cara pelepasan plasenta
a) Schullze
- Lepasnya seperti menutup payung
- Dimulai ditengah plasenta menjadi plasenta Hematoma
- Sebelum plasenta terlepas seluruhnya tidak ada
perdarahan
- Setelah plasenta keluar, tiba-tiba darah memancar
b) Dancan
- Pelepasan mulai dari pinggir, darah mengalir antara
selaput janin dari dinding uterus
- Perdarahan ada sejak terlepasnya plasenta dari dinding
(endometrium)
3. Manajemen aktif kala III
- Pemberian oksitosin (10 IU), secara IM
- Melakukan peregangan tali pusat terkendali
- Massage fundus uteri
d. Kala IV, Jika tanda-tanda dan tonus uterus ada dalam batas
normal selama 2 jam pasca persalinan maka mungkin itu tidak
akan mengalami perdarahan pasca persalinan.
1. Anjurkan ibu untuk istirahat
- Observasi KU dan VS
- Kontraksi rahim
- Perdarahan
- Keadaan penderita
2. Evaluasi
Lanjutkan pemantauan terhadap kontraksi uterus, tanda-
tanda perdarahan pervaginam dan VS 2-3x/10 menit
Setiap 15 menit pada 1 jam pertama
Setiap 20-30 menit pada jam kedua
Menganjurkan ibu dan keluarga untuk memeriksa uterus
yang berkontraksi baik dan mengajarkan massage uterus
Mengevaluasi perdarahan
Memeriksa tekanan darah
3. Kebersihan dan keamanan
Merendam semua alat kedalam larutan clorin 0,5%
Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat
sampah
Membersihkan ibu dari air ketuban, lendir darah, kemudian
ganti pakaian ibu
Pastikan ibu merasa nyaman dan memberitahu keluarga
untuk membantu memenuhi kebutuhan ibu
Dekontaminasikan tempat persalinan dengan larutan clorin
0,5%
Menyelupkan sarung tangan persalinan kedalam larutan
clorin 0,5%
Mencuci tangan dengan sabun dalam air yang mengalir
Merendam handscoon dalam keadaan terbalik dilarutan
clorin 0.5%
Melengkapi partograp
Setelah 2 jam post partum, pindahkan ibu keruang nifas
dengan anjuran segera mobilisasi dini dan perawatan post
partum.
ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN
PADA Ny. A G1 P0A0 DENGAN PERSALINAN NORMAL
DI BPS ANIK RAKHMAWATI, JATINOM, KLATEN
MASUK TANGGAL, JAM : 19 Februari 2011/12.10 WIB
TEMPAT : BPS Indarwati Am.Keb
DIAGNOSA : Ny. A G1P0A0 dengan persalinan normal
DOKTER/BIDAN : Bidan Indarwati Am.Keb
I. PENGKAJIAN
Tanggal/Jam : 19 Februari 2011/12.20 WIB
A. DATA SUBYEKTIF
1. Biodata
Nama
Pasien
: Ny.A Nama Suami : Tn.R
Umur : 19 Tahun Umur : 20 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : Porodesan Alamat : Porodesan
2. Alasan Masuk/Keluhan Utama
Ibu mengatakan kenceng-kenceng sejak jam 07.00 wib , keluar lendir
darah dari jalan lahir sejak jam 12.00 WIB
3. Tanda – Tanda Persalinan
a. Kontraksi : Ada sejak tanggal 18 Februari 2011, jam19.00 WIB
Frequensi : 3-4x/10 menit
Intensitas : teratur lokasi nyeri dari punggung menjalar ke perut
b. Pengeluaran pervaginam
Lendir darah ada, air ketuban belum pecah.
4. Riwayat Perkawinan
Status perkawinan : kawin ya
Jika kawin : berapa kali Ix, Lama : 14 tahun, usia : 22 tahun
5. Riwayat Menstruwasi
Menarche Umur : 12 tahun
Haid : teratur ya
Siklus : 28 hari
Dismenorhe : ya
Warna : merah segar
Bentuk perdarahan/haid : cair/encer ya, bergumpal tidak, flek tidak
Bau haid : anyir
Flour albus : tidak ada
6. Riwayat Kehamilan Sekarang
G1P0A0
HPHT : 12 Mei 2010
HPL : 19 Februari 2011
Umur kehamilan : 40+3 minggu
a. Riwayat ANC
- ANC pertama kali pada umur kehamilan : 2 bulan
- Tempat ANC : BPS
- Freuensi : 2 kali/ bulan
- Imunisasi TT
Sebanyak : 2 x
Tanggal : 21-12-2009, 30-2-2010, 2-8-2010
- Keluhan
TM I: mual, muntah
TM II : tidak ada
TM III : tidak ada
b. Pergerakan janin yang pertama pada umur kehamilan 17 minggu,
pergerakan janin dalam 24 jam terakhir 12 kali
c.
7. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu :
NoUmur
K-H
Jenis
Persali
-nan
Tempat
Melahir-
kan
Kom-
plikasi
Peno-
long
Jenis
Kela-
min
PB/BB
Keada
an
Lahir
Lakta
si
Perda-
rahanInfeksi
Keadaan
Sekarang
1 Hamil sekarang
8. Riwayat kontrasepsi yang digunakan
- Kontrasepsi yang pernah digunakan : belum
- Lamanya : belum
- Keluhan : belum
- Rencana KB : ada
- Jenis kontrasepsi : KB suntik
- Kapan : setelah melahirkan
- Tanggapan suami : suami sangat medukung
- Jumlah anak yang diinginkan ` : 2 anak
9. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
- Keluhan yang dirasakan sekarang : ibu menyatakan sudah merasakan
kenceng-kenceng sejak pukul 07.00 WIB.
- Penyakit yang diderita seperti DM, hepatitis, tifoid, dll : ibu menyatakan
tidak pernah menderita penyakit tersebut.
- Pengobatan yang pernah didapat : ibu menyatakan belum pernah
mendapat pengobatan apapun.
- Alergi terhadap obat : ibu menyatakan tidak mempunyai alergi terhadap
obat apapun.
b. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
- Penyakit yang pernah diderita : ibu menyatakan belum pernah menderita
penyakit apapun seperti Dm, hepatitis, darah tinggi, dll.
- Operasi yang pernah dialami : ibu menyatakan belum pernah mengalami
atau menjalani operasi.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
- Keturunan kembar : tidak ada
- Penyakit/Kesehatan Keuarga : ibu menyatakan tidak ada riwayat penyakit
menurun seperti Dm, hepatitis dikalangan keluarganya.
10. Keadaan Sebelum Masuk Rumah Bersalin
a. Makan terakhir : 12 Februari 2011, Jenis: nasi, sayur, lauk
b. Minum terakhir : 12 Februari 2011, Jenis: air putih
c. BAK terakhir : 12 Februari 2011
d. BAB terkhir : 12 Februari 2011
e. Tidur terakhir : 12 Februari 2011
f. Keluhan lain : tidak ada
11. Data Psikososial
a. Tanggapan ibu terhadap persalinan yang dihadapi
Ibu merasa cemas menghadapi persalinan sekarang.
b. Tanggapan dan dukungan keluarga terhadap proses persalinan ibu
Keluarga memberi dukungan kepada ibu terhadap proses persalinan
yang akan dihadapi ibu.
B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum : baik
b. Kesadaran : compos mentis
c. Vital sign
- TD : 125/80 mmHg N : 80 x /menit
- S : 36ºC R : 22 x/menit
d. BB : 68 kg
e. TB : 160 cm
f. LILA : 24 cm
2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala dan Wajah
- Rambut : warna hitam, pertumbuhan rambut
normal, Lesi tidak ada, oedema tidak, kotor tidak
ada, bau tidak ada.
- Pipi : tidak ada Cloasma
- Mata : konjungtiva : warna merah muda, secret
tidak ada sklera : warna putih.
- Hidung : secret tidak ada, perdarahan tidak ada,
polip tidak ada.
- Mulut, Lidah : keadaan bersih, warna kemerahan
- Gigi : karang gigi tidak ada, caries tidak ada
- Gusi : warna kemerahan, oedema tidak ada
- Bibir : warna merah, simetris ya, lesi tidak ada
b. Leher : simetris ya, masa tidak ada, kekakuan tidak ada
- Kelenjar tyroid : tidak ada pembesaran
- Kelenjar parotes : tidak ada pembengkakan
c. Dada : bentuk simetris
- Payudara : bentuk simetris, warna kecoklatan,
Puting susu menonjol, hiperpigmentasi ya,
pengeluaran ya, Jenis colostrum, masa tidak
ada ,nyeri tidak
- KGB Axila : pembesaran tidak ada
d. Abdomen : pembesaran sesuai UK ,bentuk bulat memanjang
hyperpigmentasi ya ,bekas luka OP tidak ada
- Leopold I : TFU 2 jari dibawah px,Teraba bagian bulat, lunak
tidak melenting bokong
- Leopold II : Kanan : teraba bagian kecil-kecil(ekstremitas)
Kiri : teraba bagian bulat keras memanjang seperti
papan (punggung).
- Leopold III : teraba bagian bulat, keras, melenting yaitu
kepala.
- Leopold IV : kepala sudah masuk panggul, teraba 2/5 bagian
- His : ada, frekuensi 3x/10 menit intensitas teratur
- DJJ : ada, frekuensi 144 x/menit intensitas teratur
- TFU : 29 cm
- TBJ : 2790 gr
e. Genetalia : oedema tidak, varises tidak ada ,PPV lendir darah, infeksi
tidak ada, kel.Baltholini tidak ada pembesaran, perineum utuh
f. Ekstremitas : oedema ka (-) /ki (-), kuku jari tidak pucat,varises
tidak ada, refleksi patellla ka(+) /ki (+)
g. Pemeriksaan dalam
- Vagina : tenang
- Porsio : tipis lunak tengah
- Pembukaan : 5 cm
- Ketuban : (+)
- Presentasi : kepala
- Penurunan kepala/H : HI-II
- Bagian yang menumbung : tidak ada
- Pemeriksaan panggul dalam : tidak dilakukan
- UUK : mengarah jam 12.00
3. Pemeriksaan penunjang
- Pemeriksaan laborat:
Glukosa urin : tidak dilakukan
Protein urin : tidak dilakukan
Golongan darah : B
HB : 11,2 gr/dl
- USG : tidak dilakukan
- Rountgen : tidak dilakukan
- Pemeriksaan lain : tidak dilakukan
II. INTERPRETASI DATA
Tanggal/Jam : 19 Februari 2011/12.30 WIB
a. Diagnosa Kebidanan
Ny. A umur 19 tahun G1P0A0 Ah0 usia kehamilan 40+3 minggu janin tunggal,
hidup untra uteri, puki, preskep, hodge I/II dalam persalinan kala I fase laten
Data Dasar
DS : Ibu mengatakan hamil 9 bulan, anak pertama, sudah merasakan
kenceng-kenceng sejak jam 07.00 wib dan sekarang sudah
mengeluarkan lendir dan darah
DO : KU : baik kesadaran : compos mentis
TD : 120/80 mmHg N : 80 x/mnt
RR : 22 x/mnt S : 360C
- Leopold I : TFU 2 jari dibawah px,Teraba bagian bulat, lunak
tidak melenting bokong
- Leopold II : Kanan : teraba bagian kecil-kecil(ekstremitas)
Kiri : teraba bagian bulat keras memanjang seperti
papan (punggung).
- Leopold III : teraba bagian bulat, keras, melenting yaitu
kepala.
- Leopold IV : kepala sudah masuk panggul, teraba 2/5 bagian
His : ada, frekuensi 3x/10 menit intensitas teratur
DJJ : ada, frekuensi 144 x/menit intensitas teratur
TFU : 29 cm
TBJ : 2790 gr
VT : pembukaan 2 cm, KK (+)
b. Masalah
Ibu mengatakan merasa cemas dalam menghadapi proses persalinannya.
c. Kebutuhan
- Motivasi ibu untuk tetap rileks dalam menghadapi persalinannya.
- Beri KIE ibu cara mengejan yang benar.
III. DIAGNOSA POTENSIAL
Tanggal/Jam : 19 Februari 2011/12.35 WIB
Tidak ada
IV. ANTISIPASI
Tanggal/Jam : 19 Februari 2011/12.36 WIB
Tidak ada
V. INTERVENSI
Tanggal/Jam : 19 Februari 2011/12.37 WIB
1. Evaluasi kemajuan persalinan dan observasi KU dan VS
2. Pantau DJJ
3. Beri support mental pada ibu
4. Beri informasi pada ibu cara bernafas dan meneran yang benar
5. Anjurkan ibu untuk makan dan minum disela-sela his
6. Anjurkan ibu untuk miring ke kiri
7. Siapkan alat partus, resusitasi bayi, pakaian bayi dan ibu
8. Dokumentasikan hasil asuhan
VI. IMPLEMENTASI
Tanggal/Jam : 19 Februari 2011/12.20 WIB
1. Mengevaluasi kemajuan persalinan dan observasi KU dan VS
2. Memantau DJJ
3. Memberi support mental pada ibu
4. Memberi informasi pada ibu cara bernafas dan meneran yang benar,
yaitu
- apabila perut sudah kenceng ibu ambil nafas dalam dari hidung
kemudian dikeluarkan lewat mulut dengan tanpa suara
- cara meneran yaitu seperti saat BAB
5. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum disela-sela his agar
tenaganya tidak habis
6. Menganjurkan ibu untuk miring ke kiri
7. Menyiapkan alat partus, resusitasi bayi, pakaian bayi dan ibu
8. Mendokumentasikan hasil asuhan
VII. EVALUASI
Tanggal/Jam : 19 Februari 2011/12.20 WIB
1. KU : baik kesadaran : composmentis
TD : 110/80 mm Hg N : 82 x/menit
S : 360C R : 20 x/menit
2. Ibu sudah mengerti cara bernafas dan meneran yang benar
3. Suami dan keluarga sudah memberikan support mental
4. Ibu sudah makan dan minum disela-sela his
5. Ibu sudah miring kekiri
6. Partus set dan alat resusitasi bayi, pakaian bayi dan ibu sudah disiapkan
7. Hasil asuhan telah didokumentasikan
DATA PERKEMBANGAN I
Tanggal/jam : 19 Februari 2010/14.10 wib
S :
- Ibu mengatakan kenceng-kenceng semakin sering
- Ibu mengatakan merasa ingin BAB
- Ibu mengatakan ingin mengejan dan perutnya terasa mules
- Ibu mengatakan kenceng-kenceng semakin kuat dari pinggang menjalar
ke perut
O :
- KU: baik kesadaran: composmentis
- Vital sign:
TD : 110/70 mmHg R: 22x/menit
N : 84x/menit S: 36,5ºC
- HIS : 5x/10 memit
- DJJ : 142x/menit
- VTɸ 10 cm, KK (+)
- Anus dan vulva membuka, perineum menonjol
A : Ny. A umur 19 tahun G1P0A0 umur kehamilan 40+3 minggu dengan kala II
persalinan
P :
1. Observasi KU
2. Beritahu ibu dan suami hasil pemeriksaan
3. Anjurkan suami mendampingi ibu saat proses persalinan berlangsung
4. Anjurkan ibu memilih posisi yang nyaman
5. Pimpin ibu untuk meneran tiap kali ada his dan istirahatkan jika his
hilang
6. Anjurkan ibu untuk minum disela-sela his
7. Beri support mental dan spiritual kepada ibu
8. Tolong kelahiran janin sesuai APN
9. Dokumentasikan hasil asuhan
I :
1. Mengobservasi KU
2. Memberitahu ibu dan suami hasil pemeriksaan
3. Menganjurkan suami mendampingi ibu saat proses persalinan
berlangsung
4. Menganjurkan ibu memilih posisi yang nyaman
5. Memimpin ibu untuk meneran tiap kali ada his dan istirahatkan jika his
hilang
6. Menganjurkan ibu untuk minum disela-sela his
7. Memberi support mental dan spiritual kepada ibu
8. Menolong kelahiran janin sesuai APN
9. Mendokumentasikan hasil asuhan
EVALUASI
1. Ku : baik, kesadaran : composmentis
2. Bayi lahir spontan dengan jenis kelamin perempuan, BB : 3200 gram,
PB : 51 cm, LD : 34 cm, anus (+), cacat (-), AS : 8/9/10
3. Kontraksi uterus baik, TFU setinggi pusat, perdarahan ± 50 cc
4. Plasenta belum lahir
DATA PERKEMBANGAN II
Tanggal/jam : 19 Februari 2010/14.50 wib
S :
Ibu mengatakan lega karena bayinya sudah lahir
Ibu mengatakan sekarang merasa lelah
Ibu mengatakan perutnya mules
O :
KU : baik kesadaran : compos mentis
TD : 110/80 mmHg N : 80 x/mnt
R : 22 x/mnt S : 36, 3 0C
Bayi lahir spontan jam 14.45 wib, Jenis kelamin perempuan, PB: 51 cm,
BB: 3200 gram, cacat (-), anus (+), AS: 8/9/10
Uterus terlihat lebih bulat
Tali pusat semakin memanjang
PPV ± 50 cc
A : Ny. A P1 A0 umur 19 tahun, dalam persalinan kala III
P :
1. Periksa adanya janin kedua atau tidak
2. Lakukan manajemen aktif kala III
3. Observasi PPV
4. Lahirkan plasenta dan memeriksa kelengkapannya
5. Obsevasi robekan jalan lahir
6. Dokumentasikan hasil asuhan
I :
1. Memeriksa adanya janin kedua atau tidak
2. Melakukan manajemen aktif kala III
3. Mengobservasi PPV
4. Melahirkan plasenta dan memeriksa kelengkapannya
5. Mengobsevasi robekan jalan lahir
6. Mendokumentasikan hasil asuhan
Evaluasi :
1. Tidak ditemukan janin kedua
2. Plasenta lahir lengkap tanggal 19 Februari 2011/ 16.45 WIB
Berat : 500 gr, ptp : 50 cm, diameter : 2 cm
3. PPV : ± 150cc, kontraksi uterus kuat
4. Robekan jalan lahir derajat I
5. Asuhan telah didokumentasikan
DATA PERKEMBANGAN III
Tanggal/ jam : 19 Februari 2011/ 16.50 wib
S :
Ibu mengatakan sangat bahagia setelah bayi dan ari-arinya keluar
Ibu mengatakan masih agak mules
Ibu mnegatakan merasa lemas dan mengantuk
O :
Ku : baik kesadaran : CM
TD : 120/70 mmHg N : 78 x/mnt
R : 20 x/mnt S : 36,1 0C
PPV ±150 cc TFU : 2 jari dibawah pusat
PTP : 50 cm Berat plasenta: 500 gram
Kotiledon : utuh Diameter : 15 cm
Tebal plasenta : 2 cm
A : Ny. A umur 19 tahun P1 A0 dalam persalinan kala IV
P :
1. Observasi KU dan VS
2. Observasi TFU, PPv, kontraksi uterus dan kandung kemih tiap 15 menit
pada 1 jam pertama dan 30 menit pada 1 jam kedua
3. Bersihkan dan merapikan ibu, tempat dan alat
4. Beri terapi obat dan membimbing ibu untuk menyusui byinya secara on
demand
5. Observasi ibu selama 2 jam PP
6. Dokumentasikan hasil asuhan
I :
7. Mengobservasi KU dan VS
8. Mengobservasi TFU, PPv, kontraksi uterus dan kandung kemih tiap 15
menit pada 1 jam pertama dan 30 menit pada 1 jam kedua
9. Membersihkan dan merapikan ibu, tempat dan alat
10. Memberi terapi obat dan membimbing ibu untuk menyusui byinya secara
on demand
11. Mengobservasi ibu selama 2 jam PP
12. Mendokumentasikan hasil asuhan
Evaluasi :
1. KU :baik kesadaran : CM
Vital sign:
VS : 120/80 mmHg N : 80x/menit
R : 18x/menit S : 36ºC
PPV : 100cc
TFU : 2 jari dibawah pusat
Kandung kemih: kosong
2. Ibu, tempat dan alat sudah dibersihkan
3. Ibu sudah tahu tentang hasil pemeriksaan
4. Lanjutkan intervensi
5. Ibu dipindah ke ruangan nifas
6. Hasil asuhan sudah didokumentasikan
LAPORAN OBSERVASI PERSALINAN
Nama Pasien : Ny.A
Umur : 19 tahun
Tanggal/jam masuk : 19 Februari 2011/12.10 WIB
Tgl/jam HIS DJJ Suhu, Nadi,
TD
KU, Tindakan, dll
7 Februari 2011
12.10 wib
13.10 wib
14.10 wib
3x/10mnt,
30 detik,
Intensitas
teratur
4x/10mnt,
45 detik,
Intensitas
teratur
5x/10mnt,
50 detik,
intensitas kuat
144x/mnt
140x/mnt
142x/mnt
S : 360C
N : 80 x/mnt
TD : 120/80
mmHg
N : 84x/mnt
N : 84x/mnt
S : 365 oC
TD : 110/70
mmHg
Ku : baik
Kesadaran cm
VT : pembukaan 5
cm, portio tipis, KK
(+)
Ku : baik
Observasi kemajuan
persalinan
Observasi his dan
PPV
Ku : baik
Pembukaan 10 cm,
Posisikan ibu yang
nyaman untuk
meneran,
Pimpin persalinan
LAPORAN MEKANISME PERTOLONGAN PERSALINAN
Nama Pasien : Ny.A
Umur : 19 tahun
Tanggal/jam : 19 Februari 2011/12.10 WIB
Tanggal/jam Mekanisme persalinan
19 Februari
2011
14.10 wib
14.50 wib
Kala II
1. Menyiapkan partus set dan resusitasi bayi
2. Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap
3. Memposisikan ibu yang nyaman saat meneran
4. Meletakkan handuk bersih diatas perut ibu untuk mengeringkan
bayi
5. Meletakkan kain bersih dibawah bokong ibu
6. Memakai sarung tangan DTT
7. Melahirkan kepala bayi saat tampak 5-6 cm membuka vulva,
melindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi kain
bersih dan kering, tangan yang lain menahan kepala bayi untuk
menahan defleksi dan membantu melahirkan kepala bayi
8. Melahirkan bahu setelah kepala bayi lahir (bahu atas kemudian
bahu bawah)
9. Melahirkan badan kemudian tungkai
10. Setelah bayi dan lengan bayi penelusuran tangan berlanjut ke
punggung, bokong, tungkai, kaki dan pegang kedua mata kaki
Kala III
1. Memastikan janin tunggal
2. Memberikan injeksi Oksitosin 10 U secara IM
3. Memindahkan klem tali pusat sehingga berjarak ±10 cm dari
vulva
4. Melakukan penegangan tali pusat terkendali, tangan lain
melakukan penekanan untuk dorongan uterus kearah
dorsokranial
5. Setelah plasenta tampak di introitus vagina, lahirkan plasenta
dengan kedua tangan (pegang dan putar) searah jarum jam
sehingga selaput terpilin.
6. Setelah plasenta lahir, periksa kelengkapan dan lakukan masase
fundus uteri
7. Rapikan alat, tempat dan ibu
8. Meletakkan plasenta pada tempatnya
A. Pemeriksaan Plasenta
- Plasenta lahir utuh (lengkap)
Diameter : ± 15 cm
Tebal : 2 cm
Berat : ± 500 gr
Kotiledon : lengkap, rapi
Panjang tali pusat : ± 50 cm
B. Pemeriksaan Anak
- Keadaan lahir : normal, menangis kuat
- Jenis kelamin : perempuan
- Berat kadaan : 3200 gr
- Panjang keadaan : 51 cm
- Kelainan kongenital : tidak ada
- Ukuran kepala : 34 cm
- Nilai APGAR SCORE : 8/9/10
No Kriteria 1 menit 5 menit 10 menit
1 Denyut jantung 2 2 2
2 Usaha nafas 2 2 2
3 Tonus otot 1 2 2
4 Reflek 2 2 2
5 Warna kulit 1 1 2
TOTAL 8 9 10
C. Jumlah perdarahan
Kala I : ±20 cc
Kala II : ±50 cc
Kala III : ±150 cc
Kala IV : ±100 cc
D. Lama persalinan
Kala I : ±5 jam
Kala II : ±40 menit
Kala III : ±10 menit
Kesimpulan:
Ny. A umur 19 tahun, melahirkan bayinya secara spontan pada tanggal 19
Februari 2011 jam 14.50 wib, Jenis kelamin : perempuan, BB/PB : 3200 gr /
48 cm, Anus berlubang, Cacat : tidak ada, AS : 8/9/10
Plasenta lahir lengkap