ANAMNESIS

BAB II. KASUS PASIEN

ANAMNESISNama : By. Ny. R 1 dan 2Ruang : Perinatologi

Umur : 0 tahunKelas : -

Nama Lengkap

: By. Ny. R 1 dan 2

Nama Ayah

: Tn. SJenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 29tahun Umur

: 0 bulan

Pekerjaan ayah: SwastaAlamat

: Sidomulyo, Wonoasri

Pendidikan ayah: SLTANo CM

: 12022336

Nama ibu

: Ny. R

Umur

: 26 tahun

Masuk RS tanggal

: 01 03 2013

Pekerjaan ibu

: IRTTanggal diperiksa

: 03 03 2013

Pendidikan ibu

: SLTA

Alloanamnesis terhadap ayah pasien di ruang Perinatologi tanggal 03 Maret 2013 pukul 10.00 WIB1. Keluhan Utama

: Bayi baru lahir gemelli dan tidak langsung menangis2. Riwayat Penyakit Sekarang :Pada saat lahir bayi lahir kembar tidak langsung menangis. Kemudian dilakukan saction dan keluar cairan berwarna merah yang diduga darah. BAB bayi berbentuk mekonium dan terdapat campuran darah merah. Bayi dilahirkan dari ibu G1P0A0, berusia 26 tahun, usia kehamilan ibu 35-36 minggu. Ibu rutin memeriksakan kehamilannya ke bidan dan dokter spesialis kandungan selama hamil, tidak ada riwayat sakit selama hamil. Ibu juga rajin meminum vitamin dan zat besi yang diberikan oleh bidan.Dalam proses persalinan, warna cairan ketuban yang keluar adalah hijau. Persalinan terjadi di ruang VK RSUD Caruban ditolong oleh bidan, kemudian lahirlah bayi kembar perempuan dengan berat lahir 1800 gram, panjang badan 47 cm, dan apgar skor 5-6. Untuk bayi yang kedua berat lahir 1700 gram, panjang badan 46 cm, dan apgar skor 5-6. Tidak terdapat kelainan kongenital. Tetapi pada saat proses persalinan terdapat lilitan tali pusat.3. Riwayat Penyakit KeluargaAyah dan ibu pasien pada saat lahir langsung menangis.4. Ikhtisar Keturunan :

: Perempuan

: Pasien

: Laki-laki5. Riwayat Pribadi Riwayat Kehamilan

Pasien merupakan anak kedua dan ketiga dari kehamilan kedua. Usia ibu saat mengandung 26 tahun, ibu pasien belum pernah mengalami keguguran. Ibu pasien memeriksakan kehamilan secara teratur ke bidan dan dokter spesialis kandungan, sebanyak 5 x. Selama hamil, ibu minum obat dari bidan. Tidak ada riwayat demam tinggi dan lama, tekanan darah tinggi, bengkak-bengkak, merokok, dan minum jamu selama kehamilan. Riwayat Persalinan

Persalinan ibu ditolong oleh bidan di RSUD Caruban. Usia kehamilan cukup bulan (35-36 minggu). Ibu pasien ke RS karena tujukan bidan desa dengan kehamilan kembar,dan akhirnya lahirlah bayi secara spontan. Pasien lahir tidak langsung menangis, warna kulit kebiruan. Berat badan lahir 1800 gram dan 1700 gram, panjang badan 47 cm dan 46 cm, dan terdapat lilitan tali pusat pada bayi ke 2. Riwayat Pasca Persalinan

Bayi gemelli perempuan secara partus spontan dengan berat lahir 1800 gram dan 1700 gram, panjang badan 47 cm dan 46 cm, apgar skor 5-6. Sewaktu lahir bayi tidak langsung menangis, setelah itu di saction dan tidak lama kemudian bayi menangis spontan.Kesan : Riwayat kehamilan dan riwayat pasca persalinan tidak bermasalah. Riwayat persalinan kurang baik6. Riwayat makanan:

Minum ASI ataupun susu formula.7. Pertumbuhan dan perkembangan:

Pertumbuhan : pertumbuhan intrauterin sesuai masa kehamilannya dengan berat lahir 1800 gram dan 1700 gram pada usia kehamilan 35-36 mingguPerkembangan: -8. Imunisasi:

Pasien belum mendapatkan imunisasi9. Sosial, Ekonomi dan Lingkungan :

a. Sosial ekonomi

Ayah pasien bekerja sebagai karyawan swasta, sedangkan ibu pasien sebagai ibu rumah tangga (tidak bekerja). Pendapatan perbulan sebesar Rp 800.000,- b. Lingkungan

Rumah pasien beratap genting, berdinding tembok, dan berlantai tanah. Ventilasi memadai, sirkulasi udara lancar. Sumber air minum dan masak berasal dari sumur galian, berwarna jernih dan tidak bau. Kamar mandi di samping sumur. Tempat cuci disamping sumur. Kesan : Ekonomi menengah ke bawah, lingkungan tidak baik. 10. Anamnesis sistem

a. Saraf

: Demam (-), kejang (-), kelemahan anggota gerak (-)

b. Respirasi

: Sesak napas (-), mengi (-)

c. Kardiovaskular : Pucat (-), akral dingin (-)d. Gastrointestinal : BAB mekonium (hijau kehitaman) & darah merahe. Urogenital : BAK (+) normalf. Muskuloskeletal : kaku sendi (-), kelainan tulang (-)g. Integumentum : ruam (-), bengkak (-)PEMERIKSAAN JASMANINama : By. Ny. R 1 dan 2Ruang : Perinatologi

Umur : 0 tahunKelas : -

(Dilakukan pada tanggal 03 Maret 2013 di ruang perinatologi, saat bayi berumur 0 tahun)

KESAN UMUM : baik, sadar, gerakan tidak aktif, menangis , sianosis (-)Kesadaran : compos mentis

Tanda vital

Nadi : 125x/menit,

Suhu badan:35,4 oC (axilla)Tekanan darah :tidak diukur

Pernapasan:52x/menit

Simpulan : dalam batas normal

Berat badan

: 3600 gramPanjang badan

: 50 cm

Lingkar Kepala : 36 cmLingkar Lengan Atas : 12 cmLingkar Dada

: 36 cmStatus Antropometri (menurut Z-Score)

BB/U: 4,5-6,0/6,0-1,0= -3

(gizi kurang)

PB/U: 54-61,1/61,1-2,6= -0,11(normal)

BB/PB : 4,5-4,1/0,6-4,1 = -0,12(normal)Kesimpulan: status antropometri menurut Z-Score adalah Gizi BaikKulit

: kemerahan (+), ikterik (-), sianosis (-), edema (-)Kelenjar limfa: pembesaran (-)Otot

: eutrofi, gerak akif (+), tonus otot baikTulang

: deformitas (-), kelainan tulang (+)Sendi

: gerakan bebas (+), tidak tampak adanya deformitas.PEMERIKSAAN KHUSUS :

Kepala Bentuk : mesocephal, lingkar kepala 36 cm

Rambut: hitamUbun-ubun: belum menutup Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor +/+ Hidung : nafas cuping hidung (-), sekret (-), deformitas (-)Telinga : dalam batas normal Mulut : bibir sianosis (-), lidah kotor (-)Simpulan: Normal

Leher : pembesaran kelenjar tiroid (-), massa (-)Thorax: simetris kanan-kiri, tidak ada ketinggalan gerak, retraksi (-), hematom (-)

Jantung :

Inspeksi : iktus cordis tidak tampak

Palpasi : iktus kordis tidak teraba Perkusi: tidak dilakukanAuskultasi: S1 > S2 reguler, bising (-)

Kesan : jantung dalam batas normal

Paru paru :Depan :KananKiri

Perkusi : tidak dilakukanAuskultasi:

suara dasar : vesikular

suara tambahan : wheezing (-), Ronkhi basah (-) Perkusi : tidak dilakukanAuskultasi:

suara dasar : vesikular

suara tambahan : wheezing (-), Ronkhi basah (-)

Abdomen

Inspeksi : Dinding perut datar, distensi (-)

Auskultasi: peristaltik dalam batas normal

Palpasi

: distensi (-), massa (-), turgor kulit < 2 detik, hepar dan lien tidak teraba

Perkusi: timpaniSimpulan

: NormalAnogenital : Anus & genital: dalam batas normal

Anggota gerak:

Ekstremitas :

Superior

InferiorEdema:

tidak ada

tidak ada

Akral dingin:

tidak ada

tidak ada

Sianosis :

tidak ada

tidak ada

Cappilary refill:

normal < 2 detik

normal < 2 detik

Simpulan: normal Refleks primitif :

R. moro : (+)

R. menghisap: (+)

R. tonik leher: (+)

R. menelan: (+)

R. memegang: (+)

R. plantar: (+) Simpulan : dalam batas normalDATA LABORATORIUM:

Hb : 13,3 mg/dl (N: 11 gr/dl) Angka Leukosit: 22.600

(N: 4000-10.000/cmm) Angka trombosit : 224.000

(N: 150.000-350.000/cmm) PCV: 39%

(N: 32,0-44,0%) Kalium

: 4,96 mmol/l Natrium : 138 mmol/l

Calsium : 2,3 mmol/l

Clorida

: 105 mmol/lDIAGNOSIS SEMENTARADiagnosis utama: N. Aterm asfiksia sedangDiagnosis penyerta: Lilitan tali pusat dan KPD 12 jamDiagnosis komplikasi: -Diagnosis imunisasi: belum dilakukan imunisasi Diagnosis tumbuh kembang: -Diagnosis status gizi: Gizi baikDiagnosis sosial ekonomi: Sosial ekonomi menengah ke bawah RENCANA PENGELOLAAN

A. Rencana pemeriksaan penunjang/penegakan diagnosis: Darah rutin dan elektrolitB. Rencana Perawatan Rawat inap Observasi

C. Rencana Edukasi Ibu harus bersabar karena bayi harus di rawat inap di rumah sakit. Memotivasi ibu untuk mengeluarkan ASI dan diberikan kepada bayi.TERAPI:

Antibiotik

: inj Cefotaxim 2x150 mg Inj Glibotik ke I 50 mg

II 2x25 mg

Kausatif

: inj Ranitidin 2x1/5 amp

Inj Dexamethason 3x1/5 amp

Inj Bicnat 1,5 cc + 3,5 cc D5%PROGNOSIS : ad Bonam

3

PAGE 6