As Síndromes Geriátricas

7/23/2019 As Sndromes Geritricas

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Promoo e prev

8. Grandes sndromes geritricas

Ana Lucia Vilela

Edgar Nunes de Moraes

Valeria Lino

Dona Oflia tem 85 anos, IMC 21, mede cerca de 1,54m, e mora comsua irm Conceio, 91 anos, na rua Sergipe n. 15. Ambas so vivas

e moram juntas h 10 anos. Dona Oflia tem histria de cirurgia car-

daca h cerca de oito anos e estava evoluindo bem at dois anos atrs,

quando iniciou com lapsos de memria e tornou-se mais dependente

da irm para resolver os problemas da casa, como fazer compras, con-

trolar as finanas e sair sozinha. Sempre foi excelente cozinheira, mas

nos ltimos dois anos est tendo dificuldades para acertar o ponto

dos principais pratos que tinha o costume de fazer. Ora exagera no sal,

ora na pimenta. At ento, este esquecimento estava sendo atribudo

desateno e velhice. Todavia, no ltimo ano, Dona Conceio ficou

mais preocupada, pois a irm comeou a acusar a empregada de roubo e

desconfiar da vizinha, que, segundo ela, passou a espion-la quase todo

dia. A vizinha deixou inclusive de freqentar a casa das duas irms, pois

percebeu a mudana de comportamento da antiga amiga. Dona Oflia

j havia ido consulta mdica, expondo estas queixas e o mdico falou

que tudo poderia ser explicado pelas alteraes prprias da idade. Dona

Conceio ficava intrigada com tudo isso, pois mesmo mais velha que

a irm era absolutamente independente para tudo: saa sozinha para

fazer compras, cozinhava sempre que necessrio, lembrava-se das datas

mais importantes, freqentava a igreja, enfim, fazia tudo o que se dispu-

nha a fazer. O nico problema de sade de Dona Conceio tinha sido

um cncer de intestino, diagnosticado oito anos antes, por um exame

rotineiro de pesquisa de sangue oculto nas fezes. Foi confirmado o cn-

cer e a cirurgia (hemicolectomia) foi um sucesso. Alm disso, tem uma

artrose no joelho, facilmente controlada com uso de paracetamol.


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ENVELHECIMENTOESADEDAPESSOAIDOSA

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Dona Conceio comentou com a vizinha suas preocupaes, que tam

bm concordou com a necessidade de conversar com o agente comuni

trio e agendar uma consulta no posto.

ATIVIDADE 1

Como voc abordaria as queixas cognitivas de Dona Oflia? Ser que tudo podeser atribudo ao envelhecimento normal?

Envie para o tutor as suas consideraes.

Incapacidade cognitivaA cognio o conjunto de funes cerebrais formadas pela memria

(capacidade de armazenamento de informaes), funo executiva

(capacidade de planejamento, antecipao, seqenciamento e monito

ramento de tarefas complexas), linguagem (capacidade de compreens

e expresso da linguagem oral e escrita), praxia (capacidade de executa

um ato motor), gnosia (capacidade de reconhecimento de estmulos visu

ais, auditivos e tteis) e funo visuo-espacial (capacidade de localizao

no espao e percepo das relaes dos objetos entre si). O funcionamento

integrado destas funes nos permite interagir com as pessoas e com o

mundo, com o objetivo de resolvermos as dificuldades do cotidiano, responsvel pela nossa capacidade de decidir, que, juntamente com o

humor(motivao), fundamental para a manuteno da autonomia

A individualidade resultante do acmulo de conhecimentos da nossa

histria e da cultura que herdamos. A perda da cognio ou incapaci

dade cognitiva , portanto, o desmoronamento ou o apagamento da

identidade que nos define como ser pensante.

O envelhecimento fisiolgico no afeta a cognio de forma significa

tiva. Ocorre uma atrofia do sistema nervoso central, o que pode ser per

cebido em toda tomografia computadorizada de crnio. O lobo frontaparece ser a regio mais acometida, de forma irregular. As nicas con

seqncias so maior lentificao no processamento cognitivo, reduo

da ateno (dficit atentivo), maior dificuldade no resgate das informa

es aprendidas (memria de trabalho), reduo da memria prospec

tiva (lembrar-se de lembrar) e memria contextual (dificuldades com


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Grandes sndromes geri

detalhes). Estas alteraes no trazem nenhum prejuzo significativo na

execuo das tarefas do cotidiano. As alteraes dos rgos dos sentidos

(viso, audio, entre outros) dificultam o acesso s informaes e ao

aprendizado.

Vimos, na seo anterior, que as atividades de vida diria, particularmenteas instrumentais, avaliam as funes cognitivas de forma indireta, mas

completa. Queremos dizer que a independncia nas AVD instrumentais

um excelente indicador de bom funcionamento da cognio.

ATIVIDADE 2

Identifique, no quadro a seguir, trs Atividades Instrumentais da Vida Diria(AIVD) que voc acha que mais exigem o funcionamento harmonioso das fun-es cognitivas. Justifique sua escolha e envie para o tutor.

Atividades Instrumentais de Vida Diria

Preparar as suas refeies.

Tomar os seus remdios corretamente.

Fazer compras.

Controlar o seu dinheiro ou finanas.

Usar o telefone.

Arrumar a sua casa ou fazer pequenos trabalhos

domsticos.

Lavar e passar a prpria roupa.

Sair de casa sozinho para lugares mais distantes,

usando algum transporte, sem necessidade de

planejamento especial.

Desta forma, o envelhecimento normal aquele apresentado por Dona

Conceio, que mantm sua capacidade de resolver os problemas do

dia-a-dia, embora de forma mais lenta. Por outro lado, Dona Oflia apre-

senta lapsos de memria preocupantes, pois esto trazendo importan-

tes repercusses no seu funcionamento habitual. Ela no mais capaz

de resolver os problemas da casa, como fazer compras, controlar as

finanas, sair sozinha e cozinhar. Portanto, no podemos atribuir estasmudanas ao envelhecimento normal.


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Figura 1 Esquema do esquecimento

Fonte: Moraes (2008).

Para refletirSe o esquecimento de Dona Oflia no normal da idade,estamos diante de uma paciente com dficit cognitivo aesclarecer. Como podemos confirmar esta hiptese?

Os testes de triagem cognitiva so muito teis para a avaliao da fun

o cognitiva. Voc deve utiliz-los rotineiramente para esclarecimento

da suspeita de incapacidade cognitiva. O diagnstico de incapacidade

cognitiva pode ser feito pela histria do esquecimento relatada pelo

paciente e confirmado pelos familiares, associada a alteraes nos tes

tes de triagem cognitiva e dificuldades na realizao das atividades de

vida diria. A avaliao neuropsicolgica formal pode ser necessria em

alguns casos. No transtorno cognitivo leve, o dficit cognitivo no afet

as AVD.


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Figura 2 Testes de triagem cognitiva


Em relao s AVD, Dona Oflia independente para o autocuidado

(ndice de Katz). Ver Quadro 1.

Quadro 1 Resultados do ndice de Katz de Dona Oflia

Independncia Dependncia

Banhar-seUsa adequadamente

chuveiro, sabo e/ou

esponja.

No recebe assistncia no

banho. Independente para

entrar e sair do banheiro.

Necessidade de ajuda

humana para lavar

algumas partes do corpo

(costas ou pernas) ou

superviso.

Recebe assistncia no banho para mais de uma p

do corpo (ou no se banha).

Vestir-seApanha a roupa do

armrio ou gaveta, veste-

se e consegue despir-se.

Excluem-se calados.

Independente para pegar

a roupa e se vestir, sem

assistncia.

Pega as roupas e veste-se

sem assistncia, exceto

para amarrar os sapatos.

Recebe assistncia para pegar as roupas ou vestir

ou fica parcialmente ou completamente despido.

Uso do banheiroLocomove-se at obanheiro, despe-se,limpa-se e arruma aroupa.

Vai ao banheiro, limpa-se e arruma as roupas sem

assistncia (pode usar objeto para apoio, tal como

bengala, andador ou cadeira de rodas e pode

manusear noite a comadre ou o urinol, esvaziando o

mesmo pela manh).

Recebe assistncia para ir

ao banheiro ou limpar-se

ou arrumar a roupa aps

a eliminao ou para usar

comadre ou urinol noite.

No vai ao banheiro

o processo de elimin

Transferir-seLocomove-se da cama para

a cadeira e vice-versa.

Move-se e sai da cama to bem quanto senta-se e

levanta-se da cadeira sem assistncia (pode usar objeto

para apoio tal como bengala ou andador).

Move-se ou sai da

cama ou cadeira com

assistncia.

No sai da cama.

ContinnciaControle esfincteriano.

Controla eliminao

intestinal e urinria por si

mesmo.

Tem acidentes

ocasionais.

Superviso ajuda manter controle urinrio e intes

fralda ou cateter usado ou incontinente.

Alimentar-seConsegue apanhar a

comida do prato ou

equivalente e levar boca.

Alimenta-se sem

assistncia.

Alimenta-se sozinho

exceto pela assistncia

para cortar a carne e

passar manteiga no po.

Recebe assistncia para alimentar-se ou aliment

parcialmente ou completamente pelo uso de tub

fluidos intravenosos.


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Por outro lado, apresenta comprometimento importante nas AVD instru

mentais. Observe que ela praticamente no capaz de fazer nenhuma

destas atividades sem ajuda.

Quadro 2 Teste AVD de Dona Oflia

Atividade de vida diria Sem ajuda Com ajudaparcial

Incapaz

Voc capaz de preparar as suas refeies?

Voc capaz de tomar os seus remdios na dose

certa e horrio correto?

Voc capaz de fazer compras?

Voc capaz de controlar o seu dinheiro ou

finanas?

Voc capaz de usar o telefone?

Voc capaz arrumar a sua casa ou fazer pequenos

trabalhos domsticos?

Voc capaz de lavar e passar a sua prpria roupa?

Voc capaz de sair de casa sozinho para lugares

mais distantes, usando algum transporte, semnecessidade de planejamento especial?

Os testes de triagem cognitiva confirmaram a suspeita de incapacidade

cognitiva, como voc pode observar pelos resultados (Quadro 3).


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Quadro 3 Teste Mini-mental de Dona Oflia

Mini-mental Normal Dona Oflia

Orientao temporal (05 pontos)D um ponto para cada item.

Ano 1 0

Ms 1 0

Dia do ms 1 0

Dia da semana 1 0

Semestre/hora aproximada 1 1

Orientao espacial (05 pontos)D um ponto para cada item.

Estado 1 1

Cidade 1 1

Bairro ou nome de rua prxima 1 0

Local geral: que local este aqui (apontando ao

redor num sentido mais amplo: hospital, casa de

repouso, prpria casa).

1 1

Andar ou local especfico: em que local ns estamos

(consultrio, dormitrio, sala, apontando para o

cho).

1 0

Registro (03 pontos) Repetir: GELO, LEO e PLANTACARRO, VASO e TIJOLO.

3 3

Ateno e clculo (05 pontos)1 ponto para cada acerto

Considere a tarefa com melhor

aproveitamento.

Subtrair 100 7 = 93 7 = 86 7 = 79 7 = 72 7

= 65.

5 0

Soletrar inversamente a palavra

MUNDO = ODNUM.

5 0

Memria de evocao (03 pontos) Quais os trs objetos perguntados anteriormente? 3 0

Nomear dois objetos (02 pontos) Relgio e caneta 2 2

Repetir (1 ponto) NEM AQUI, NEM ALI, NEM L 1 1

Comando de estgios (03 pontos)D 1 ponto para cada ao correta.

Apanhe esta folha de papel com a mo direita,

dobre-a ao meio e coloque-a no cho.

3 3

Escrever uma frase completa (01 ponto) Escreva alguma frase que tenha comeo, meio e

fim.

1 0

Ler e executar (01 ponto) FECHE SEUS OLHOS. 1 0

Copiar diagrama (01 ponto) Copiar dois pentgonos com interseo. 1 0

Pontuao final (escore = 0 a 30 pontos) 30 13

Quadro 4 Resultado do CERAD (Consortium to Establish a Registry forAlzheimers Disease) de Dona Oflia

Lista de dez palavras do CERAD

Normal Dona Oflia

Tentativa 1 4 1

Tentativa 2 6 3Tentativa 3 7/8 3

Evocao de 5 minutos 3/4 0

Reconhecimento de palavras 8 3


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Quadro 5 Teste de fluncia verbal de Dona Oflia

Flunciaverbal

Normal

Dona OfliaEscolaridade

Analfabeto 8 anos

Animais9 13

5

Frutas 4

Quadro 6 Teste de reconhecimento de dez figuras de Dona Oflia

Reconhecimento de dez figuras Normal Dona Oflia

Percepo visual correta 10 6

Nomeao correta 10 6

Memria incidental

Esconda as figuras e pergunte: Que figuras eu acabei de lhe

mostrar?

5 2

Memria imediata 1

Mostre as figuras novamente durante 30 segundos, dizendo:

Olhe bem e procure memorizar estas figuras.

6 3

Memria imediata 2

Mostre as figuras novamente durante 30 segundos, dizendo:

Olhe bem e procure memorizar estas figuras.

6 3

Evocao de 5 minutos 5 0

Reconhecimento de figuras 8 3

Quadro 7 Teste do relgio de Dona Oflia

Teste do relgioDesenhe um relgio com todos os nmeros e marcando 11h

10min.

Normal Dona Oflia

0 Inabilidade absoluta para representar o relgio.

O desenho tem algo a ver com o relgio, mas com

desorganizao viso-espacial grave.

2 Desorganizao viso-espacial moderada que leva a uma

marcao de hora incorreta, perseverao, confuso esquerda/

direita, nmeros faltando, nmeros repetidos, sem ponteiros,

com ponteiros em excesso.

3 Distribuio viso-espacial correta com marcao errada da hora

4 Pequenos erros espaciais com dgitos e hora corretos

5 Relgio perfeito

Ao final da triagem cognitiva, podemos concluir que Dona Oflia apresenta dficit cognitivo significativo, confirmando o diagnstico de inca

pacidade cognitiva.

A incapacidade cognitiva (Figura 3) um diagnstico sindrmico

apresenta quatro grandes causas (4 D): demncia, depresso, deliriume

doena mental.


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Figura 3 Os 4D da incapacidade cognitiva


Como se suspeita de demncia?

Demncia significa a perda do funcionamento harmonioso das funes

cognitivas e comportamentais, comprometendo a autonomia e a inde-pendncia do indivduo. A prevalncia de demncia estimada em cerca

de 5% da populao idosa em geral e aumenta com a idade, dobrando

a cada cinco anos, aproximadamente, aps os 65 anos de idade. Em

Catanduva, no Brasil, a prevalncia de demncia foi de 7,1% entre os

habitantes com 65 anos ou mais; 1,6%, entre os de 65 a 69 anos; 3,2%,

entre os de 70 a 74 anos; 7,9%, entre os de 75 a 79 anos; 15,1%, entre

os de 80 a 84 anos e 38,9%, entre os maiores de 85 anos.

Segundo o DSM IV-TR, Manual de Classificao de Doenas Mentais da

Associao Americana de Psiquiatria (2002), o diagnstico de demn-

cia deve ser dado na presena de mltiplos dficits cognitivos, que

incluem o comprometimento da memria e outra funo cognitiva

(linguagem, funo executiva, gnosia e praxia). A repercusso deve

ser grave o suficiente para comprometer o funcionamento social e

ocupacional(atividades de vida diria) e representar um declnioem

relao a um nvel anteriormente avaliado. O diagnstico no pode ser

dado exclusivamente durante o curso de um delirium(confuso men-

tal aguda), nem ser explicado por doena psiquitrica, como depresso

maior e esquizofrenia.

As queixas relacionadas memria seguem, normalmente, uma hierar-

quia cronolgica. Inicialmente, o dficit secundrio ao comprometi-

mento da memria e descrito como esquecimento para fatos recentes,

perda de objetos, acidentes domsticos, desorientao temporal e espa-

cial, e repetio de fatos, respeitando o gradiente temporal (memria


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episdica recente, intermediria e remota). Com a evoluo da doena

h maior comprometimento da memria, com empobrecimento do

conhecimento do mundo, nomeao inadequada, discurso pobre e

dificuldade de compreenso de conceitos. Em fases mais avanadas da

doena, o paciente apresenta, inclusive, dificuldades de repetir instru

es simples (memria de curto prazo).

Afasia alteraes da linguagem representadas pela presena de:

anomia (dificuldade de nomeao de objetos ou de achar apalavra apropriada);

circunlquios explicativos (inveno de histrias para justifi-car a dificuldade cognitiva, rodeio de palavras);

parafasias (substituio de palavras);

logorria (fala incessante), discurso pobre, termos vagos

(coisa, troo), neologismos, erros gramaticais e frases inacaba-das.

Disfuno executiva percebida pela presena de:

desateno, distrao;

dificuldade na realizao de atividades que exigem seqencia-mento, planejamento e mudana de estratgias (fazer a barba,fazer compras, sair de casa);

perseverao motoras ou verbais (rituais);

dificuldade na resoluo de problemas do cotidiano ou detomar decises;

inadequao no julgamento de situaes ou problemas docotidiano.

O comprometimento do lobo frontal tambm est associado desregula

o do comportamento social e controle das emoes, com desinibio

inquietao motora, perambulao, jocosidade inadequada, hipersexua

lidade, hiperfagia, agressividade, comportamento anti-social, labilidad

emocional, apatia sem o colorido negativista do deprimido e sem ideao

suicida, perda de iniciativa ou motivao, desinteresse por atividades ou

passatempos e irritabilidade.

Apraxia a incapacidade de executar atividades motoras, ape-sar do funcionamento motor intacto. Caracteriza-se pela dificuldadepara vestir-se, amarrar os sapatos, pentear o cabelo, andar, cozinhar,acender o cigarro, usar a chave, entre outros.


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Agnosia a incapacidade de reconhecer ou identificar obje-tos, apesar do funcionamento sensorial intacto. O paciente oufamiliar menciona dificuldade de decodificao ou reconheci-mento do estmulo, na ausncia de comprometimento dos rgosdo sentido. Nas fases avanadas ocorre agnosia de objetos, cores e

faces (prosopagnosia).

Quais so os critrios diagnsticos paradepresso, deliriume doena mental?

As desordens depressivas representam um grupo de entidades clni-

cas ou sndromes independentes caracterizadas pela baixa do humor e

variabilidade na gravidade. Deve ser diferenciada de tristeza, ou seja,

existe a depresso-sintoma e a depresso-doena. A tristeza um sen-

timento presente em vrios momentos da vida. Por exemplo: na rea-

o ao luto, a tristeza est presente, mas insuficiente para inviabilizarcompletamente os projetos de vida da pessoa, que preserva o interesse

em algumas atividades. O paciente supera a perda progressivamente,

num perodo varivel de 4 a 12 meses. O envelhecimento est associado

a diversas perdas, desde familiares queridos, cnjuges, filhos, perda do

prestgio social e do nvel socioeconmico e, finalmente, da prpria

independncia fsica. Entretanto, estas perdas so superveis e podem

permitir uma vida psquica normal. A depresso maior , atualmente, a

principal causa de incapacidade no mundo moderno e constitui-se em

verdadeira epidemia silenciosa, cuja importncia na morbimortalidade

geral se aproxima aos observados nas doenas crnico-degenerativas.No idoso, a depresso maior est associada a vrios sintomas somticos,

que dificultam o diagnstico.

A prevalncia de depresso maior varia de 10%, nos idosos residentes

na comunidade, at 30%, nos idosos institucionalizados. Os critrios

diagnsticos de depresso maior, segundo o DSM-IV, incluem a presena

de cinco ou mais sintomas durante o perodo de duas semanas (todos os

dias ou quase todos os dias) e que representaram uma alterao do seu

funcionamento anterior. Pelo menos um dos sintomas humor depri-

midoouperda do interesseouprazer(anedonia):

interesse ou prazer acentuadamente diminudos : o idoso deixade sentir prazer com atividades que anteriormente eram agradveis,tendendo ao isolamento social e familiar;


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humor deprimido indicado por relato subjetivo (sensao de

tristeza, autodesvalorizao e sentimentos de culpa) ou obser-

vao feita por outros: o idoso menciona sensao de vida vazia,demonstra fcil irritabilidade (rabugento) ou considera-se umpeso para a famlia, afirmando ser a morte a nica soluo. Tendn-

cia emotividade excessiva, com crises de choro freqentes;perda ou ganho significativo de peso sem estar em dieta, ou

diminuio ou aumento do apetite: a inapetncia o sintoma maiscomum e importante causa de emagrecimento no idoso. Pode pre-dominar e mascarar sintomas como baixa do humor e anedonia,dificultando o diagnstico de depresso (depresso mascarada);

insnia ou hipersonia : habitualmente a insnia terminal(matinal, despertar cedo e piora matinal da sintomatologia depres-siva) ou sono entrecortado e dificuldade para dormir novamente.Portanto, a queixa de insnia, to comum no consultrio, deve

sugerir prontamente o diagnstico de depresso;

agitao ou retardo psicomotor ;

fadiga ou perda de energia : por vezes simulando doenasconsumptivas, insuficincia cardaca congestiva, hipotireoidismo,parkinsonismo (bradicinesia), polimialgia reumtica, entre outros;

sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada ;

capacidade diminuda de pensar ou concentrar-se : lentificaodo pensamento com dficit atencional significativo, por vezes simu-lando sndrome demencial (pseudodemncia);

pensamentos recorrentes de morte, ideao suicida recor-

rente.

Dona Conceio relata que Dona Oflia sempre foi uma pessoa mai

animada e alegre. No percebeu nenhum dos sintomas a seguir:

interesse ou prazer acentuadamente diminudos;

humor deprimido (sente-se triste ou vazio);

perda ou ganho significativo de peso, ou diminuio ou aumento

do apetite;

insnia ou hipersonia;

fadiga ou perda de energia;

sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada;

pensamento recorrente de morte, ideao suicida recorrente.


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Os nicos sintomas de rebaixamento do humor apresentado por Dona

Oflia so:

capacidade diminuda de pensar ou concentrar-se;

agitao ou retardo psicomotor.

E, realmente, Dona Oflia mostrou-se alegre e satisfeita com sua vida.

A Equipe de Sade da Famlia aplicou a escala geritrica de depresso

(Escala de Yesavage), conforme voc pode observar no quadro que

segue:

Quadro 8 Resultado da escala geritrica de depresso de Dona Oflia

Escala geritrica de depresso (GDS-15 e GDS-5)Para cada questo, escolha a opo que mais se assemelha ao que voc est sentindo nas ltimas

semanas.

Voc est basicamente satisfeito com sua vida? Sim

Voc se aborrece com freqncia? No

Voc se sente um intil nas atuais circunstncias? No

Voc prefere ficar em casa a sair e fazer coisas novas? Sim

Voc sente que sua situao no tem sada? No

Voc tem medo que algum mal v lhe acontecer? No

Voc acha que sua situao sem esperanas? No

Voc acha maravilhoso estar vivo? Sim

Voc sente que sua vida est vazia? No

Voc sente que a maioria das pessoas est melhor que voc? No

Voc se sente com mais problemas de memria do que a maioria? SimVoc deixou muitos de seus interesses e atividades? No

Voc se sente de bom humor a maior parte do tempo? No

Voc se sente cheio de energia? Sim

Voc se sente feliz a maior parte do tempo? Sim

ATIVIDADE 3

Voc acha que podemos aplicar a escala geritrica de depresso (Escala de Ye-savage) em idosos com diagnstico de demncia?

Pense, reflita e discuta com seu tutor e seus colegas quais as dificuldades que opaciente com demncia poderia apresentar na utilizao da escala.

Participe do frum de discusso organizado pelo seu tutor.


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O delirium uma causa de incapacidade cognitiva aguda e flutuan-

te, caracterizada:

pela presena de alteraes do nvel de conscincia (reduo dacapacidade de focalizar, sustentar e desviar a ateno);

pelo comprometimento global das funes cognitivas (memria,percepo, linguagem, entre outros).

Deve ser diferenciado do sintoma delrio ou deluso, que se caracteriz

pela presena de convices falsas, imprprias para o nvel de intelign

cia, cultura e educao do paciente. Representa, portanto, um sintoma

de doena psiquitrica que pode, inclusive, estar presente no delirium.

As doenas mentais no idoso capazes de causar incapacidade cognitiva

podem ser a esquizofrenia residual, a parafrenia tardia e a oligofrenia

A esquizofrenia residual e a oligofrenia apresentam um histrico clarode doena mental prvia. Por outro lado, a parafrenia apresenta-se como

um quadro no-progressivo, caracterizado por delrios e alucinaes e

com incio mais tardio em relao esquizofrenia clssica. Seria qua

dro clnico intermedirio entre a esquizofrenia e a parania ou trans

torno delirante. Outras caractersticas associadas so: predominncia

em mulheres, em especial solteiras ou nulparas (ausncia de gravidez)

isolamento social, elevada prevalncia de prejuzo sensorial (audio

viso) e personalidade pr-mrbida com traos paranides ou esquizi

des em 50% dos casos. Aproximadamente 10% de todos os paciente

idosos internados em hospitais psiquitricos apresentavam este quadroque tende a ser crnico.

Portanto, o diagnstico de incapacidade cognitiva deve ser seguido pel

diferenciao entre depresso, delirium, demncia e doena menta

(esquizofrenia, parafrenia, oligofrenia, entre outros). Este diagnstico

diferencial pode trazer dificuldades, particularmente, quando a histri

pregressa do idoso desconhecida. Alm disso, no rara a coexistncia

entre elas.


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ATIVIDADE 4

Na sua opinio, qual a causa de incapacidade cognitiva de Dona Oflia? Justi fi-que como voc chegou a este diagnstico.

Responda e envie para o tutor.

Feito o diagnstico de demncia, deve-se definir a sua etiologia. Existem

diversas causas de demncia, que variam desde causas reversveis ou

potencialmente curveis at causas irreversveis ou degenerativas.

A prevalncia de demncias reversveis varivel, mas geralmente

inferior a 5% dos casos de demncia. Porm, pelo impacto catastrfico

da doena no paciente e sua carga nos familiares, justifica-se a investiga-

o destas causas, principalmente nos pacientes com sintomas precoces

de demncia (demncia pr-senil).

Alm da histria clnica e do exame fsico completo, recomenda-se a

realizao de exames complementares, considerados rotineiros na pro-

pedutica de demncia, como neuro-imagem (tomografia computado-

rizada do crnio ou ressonncia magntica); dosagem srica do TSH;

vitamina B12; cido flico; ionograma (sdio, potssio, clcio); funo

renal e heptica; sorologia para sfilis (VDRL) e infeo pelo vrus HIV(anti-HIV). O resultado destes exames foram todos normais na Dona

Oflia. A tomografia computadorizada do crnio mostrou hipotrofia

cerebral compatvel com a idade.

Afastada a possibilidade de demncia reversvel, deve-se pensar nas

causas irreversveis, que so, didaticamente, subdivididas em demncia

de Alzheimer (50%) e no-Alzheimer (50%). Pacientes portadores de

demncia irreversvel podem ter a superposio de doenas reversveis.

Por exemplo: a encefalopatia txica por drogas ou de origem metablico-

nutricional, como a deficincia de vitamina B12, superposta doena deAlzheimer. Na presena de vrias comorbidades, muitas vezes a relao

de causa-efeito com o declnio cognitivo torna-se mais complicada. O

tratamento destas condies pode melhorar o quadro cognitivo basal e,

conseqentemente, a qualidade de vida do paciente.


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Figura 4 TIME das demncias reversveis


As principais causas de demncia irreversvel no-Alzheimer incluem:

Demncia vascular : representa a segunda causa de demncia noidoso, responsvel por 15% a 20% de todas as demncias. No Bra-sil, em Catanduva, esteve presente em 18% dos idosos com demn-cia. Resulta da presena de doena crebro-vascular isqumica ouhemorrgica, assim como da injria cerebral resultante do hipofluxocerebral. A associao entre doena crebro-vascular e demnciaremonta da Antigidade. O termo esclerose foi muito utilizadopara descrever a importncia das doenas crebro-vasculares comoprincipal causa de demncia associada ao envelhecimento. A des-crio da doena de Alzheimer como principal causa de demnciaresultou na alzheimerizao das demncias e, muitas vezes, ostermos doena de Alzheimer e demncia senil so consideradossinnimos.


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Os critrios para o diagnstico de demncia vascular, segundo o DSM-IV, so:

Desenvolvimento de mltiplos dficits cognitivos manifestados tantopor (1) quanto por (2):

1. Comprometimento da memria: amnsia2. Uma (ou mais) das seguintes perturbaes cognitivas:

afasia :perturbao da linguagem;

apraxia :capacidade prejudicada de executar atividades motoras, apesardo funcionamento motor intacto;

agnosia : incapacidade de reconhecer ou identificar objetos, apesar dofuncionamento sensorial intacto;

disfuno executiva :perturbao do funcionamento executivo (i.e. pla-nejamento, organizao, seqenciamento, abstrao).

Os dficits cognitivos nos critrios (1) e (2) causam

comprometimentosignificativo do funcionamento social ou ocupacional e representamum declnio significativo em relao a um nvel anteriormente superior defuncionamento.

Sinais e sintomas neurolgicos focais (por exemplo: exagero dos reflexostendinosos profundos, resposta extensora plantar, paralisia pseudobulbar, anor-malidades da marcha, fraqueza em uma das extremidades) ou evidncias labo-ratoriais indicativas de uma doena crebro-vascular (por exemplo: mltiplosinfartos envolvendo o crtex e a substncia branca) considerados etiologica-mente relacionados perturbao.

Os dficits no ocorrem exclusivamente durante o curso de um delirium.

Demncia por corpos de Lewy : a Demncia por Corpos deLewy (DCL) representa a segunda causa de demncia degenerativa,responsvel por 15% a 25% dos casos. O diagnstico correto fun-damental para o manejo farmacolgico. A sintomatologia cognitiva,comportamental, motora, autonmica e os distrbios do sono res-pondem bem ao uso de anticolinestersicos e apresentam grandehipersensibilidade ao antipsicticos, podendo induzir a complica-

es potencialmente fatais. As manifestaes centrais da doenaso: presena de parkinsonismo precoce e espontneo, flutuaocognitiva e alucinaes visuais recorrentes e complexas. Alm disso, freqente a presena de alteraes do sono REM (sonhos vvidose pesadelos).


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210

Demncia fronto-temporal (doena de Pick) : o quadro clnicorelaciona-se sndrome frontal com predomnio da sintomatologiacomportamental (desinibio, comportamentos anti-sociais, impul-sividade, hipersexualidade, entre outros). Apesar da gravidade dossintomas comportamentais, os pacientes permanecem orientados

no seu ambiente at fases avanadas da doena.Outras demncias : so causas mais raras de demncia e so

representadas pela demncia associada doena de Parkinson,como degenerao corticobasal, paralisia supranuclear progressiva,doena de Huntigton e doena de Creutzfeldt-Jacob, entre outras.

Figura 5 Principais causas de demncias irreversveis


ATIVIDADE 5

Com base nos dados apresentados at agora, qual a possvel causa da demn-cia de Dona Oflia?

Responda e envie para o tutor.


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A sintomatologia apresentada por Dona Oflia teve incio insidioso e

caracterizado pela presena de esquecimento progressivo. No houve

evoluo em degraus e no foi percebido dficit motor ou alterao da

marcha. Alm disso, o nico fator de risco para doena crebro-vascular

a idade. Como j vimos, a Tomografia Computadorizada (TC) de crnio

foi normal para a idade. Desta forma, o diagnstico de demncia vascu-lar torna-se pouco provvel.

O diagnstico de Corpos de Lewy pode tambm ser descartado pela

ausncia de parkinsonismo e alucinaes visuais precoces. Os nicos

sintomas psicticos apresentados pela paciente so as idias delirantes

de roubo e perseguio. No houve relato de alucinaes visuais. A nica

flutuao observada a piora da agitao psicomotora no final do dia,

ao entardecer, quando a paciente insiste que no est em sua casa e

pede insistentemente para ser levada para sua verdadeira casa. No h

desinibio, comportamento anti-social, hipersexualidade ou qualqueroutro sintoma que sugira o diagnstico de demncia fronto-temporal.

Afastadas todas as outras causas de demncia, podemos concluir que

Dona Oflia , provavelmente, portadora da doena de Alzheimer. O diag-

nstico de demncia de Alzheimer , portanto, de excluso. No h

nenhuma prova laboratorial que defina o diagnstico, exceto a bipsia

cerebral, que, obviamente, no feita rotineiramente. Portanto, deve-se

estar bastante atento para a presena de determinados sintomas preco-

ces que sugerem demncia no-Alzheimer: incio sbito, deteriorao

em degraus, sintomatologia comportamental proeminente, apatia pro-

funda, afasia proeminente, distrbio de marcha progressivo, flutuao

proeminente do nvel de conscincia ou habilidades cognitivas, alucina-

es vvidas e bem estruturadas, parkinsonismo precoce, anormalidades

dos movimentos oculares, dficit neurolgico focal, sinais cerebelares,

convulso, incontinncia urinria e fecal precoces. A utilizao de

mtodos de neuro-imagem para a definio etiolgica das demncias ,

habitualmente, recomendada. As informaes obtidas podem apontar

para algumas causas reversveis (estruturais) ou mesmo irreversveis de

demncia (vascular). Todavia, o diagnstico etiolgico da demncia irre-

versvel no depende, isoladamente, da neuro-imagem.

Qual ser a abordagem teraputica para Dona Oflia?

O tratamento das pessoas com demncia deve ser iniciado assim que

feito o diagnstico, havendo maior possibilidade de resposta. A pessoa


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212

idosa com suspeita de demncia, aps avaliao na UBS, dever se

encaminhada para a ateno especializada, respeitando-se os fluxos d

referncia e contra-referncia locais e mantendo sua responsabilizao

pelo acompanhamento.

Em 2002, foi publicada a Portaria n. 849 (BRASIL, 2002c), que aprovouo Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas Demncia por Doena

de Alzheimer. Este protocolo contm o conceito geral da doena, o

critrios de incluso/excluso de pacientes no tratamento, critrio

de diagnstico, esquema teraputico preconizado e mecanismos de

acompanhamento e avaliao desse tratamento. de carter nacional

devendo ser utilizado pelas secretarias de sade dos estados, do Distrito

Federal e dos municpios, na regulao da dispensao dos medicamen

tos nela previstos.

O protocolo define o diagnstico. O tratamento e o acompanhamentodos pacientes portadores da doena de Alzheimer dever se dar no

Centros de Referncia em Assistncia Sade do Idoso, definidos pela

Portaria GM/MS n. 702 (BRASIL, 2002a) e a Portaria SAS/MS n. 249

(BRASIL, 2002b), ambas de abril de 2002.

Trs a quatro meses aps o incio do tratamento com os anticolineste

rsicos (rivastigmina, donepezil e galantamina), o paciente dever faze

uma reavaliao. Aps esse perodo, as reavaliaes devero ocorrer em

intervalos de quatro a seis meses. Cabe ressaltar que, mesmo que a pes

soa idosa seja assistida por um especialista, a equipe da Ateno Bsica

dever manter o seu acompanhamento.

O tratamento especfico da doena de Alzheimer visa a diminuir a

progresso da doena e retardar ou minimizar os sintomas comporta

mentais das pessoas, que, apesar do tratamento, iro piorar progressi

vamente. Portanto, de fundamental importncia orientar e dar apoio

aos familiares.

Que orientaes Dona Conceio deve receber para lidarcom a doena da irm?

A Associao Brasileira de Alzheimer e Doenas Similares (ABRAz) d

apoio e orientao aos familiares dos portadores da doena de Alzhei

mer e outras demncias. Atuando em todo o territrio nacional, fo

criada em 1991, e constituda como carter privado, sem fins lucrativos

Leia a Portaria n. 843, aPortaria GM/MS n. 702 e aPortaria SAS/MS n. 249, todasde 2002, disponveis para vocna biblioteca do AVA, ou noCD-ROM do curso.


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no governamentais e de um significativo esforo voluntrio. A misso

da ABRAz reunir todos os envolvidos com a doena de Alzheimer e

outras demncias, permitindo o intercmbio, oferecendo meios de atua-

lizao e apoiando aes voltadas ao bem-estar do portador, da famlia,

do cuidador e do profissional.

A ABRAz atende s necessidades geradas pelo diagnstico, tratamento

e cuidados dos portadores de demncias no desenvolvimento de uma

doena degenerativa com tratamento medicamentoso e no medica-

mentoso. As informaes sobre o diagnstico, as ltimas novidades

cientficas, os medicamentos e os cuidados so prestados pelos boletins,

folhetos, livros, atendimento telefnico, atendimento pessoal ou pgina

na internet (www.abraz.gov.br). Os boletins so distribudos ao pblico

interessado e o atendimento pessoal se faz por meio de grupos de apoio,

treinamento de cuidadores, seminrios de atualizao cientfica, jorna-

das, congressos e palestras informativas.

Um dos deveres de uma associao de pacientes tambm defender os

interesses do portador de demncia junto aos rgos pblicos em todas

as esferas. Nesse sentido, tem que estar sempre presente no Ministrio

da Sade, nas secretarias estaduais e municipais de sade, no Conselho

Nacional de Sade e nos conselhos estaduais e municipais de sade, para

defender a incluso dos pacientes nos programas especficos do SUS.

As famlias dos portadores de demncia tm, por meio da informao e

do apoio recebidos dessa Associao, conseguido entender o processo

da doena, aprendido como cuidar e dar qualidade de vida aos seus

pacientes.

comum surgirem conflitos familiares ao longo do processo de demncia

que dificultam ainda mais a tarefa de cuidar. Em fases iniciais, tambm

comum haver conflitos entre o cuidador e o doente, que percebe as suas

perdas, porm rejeita assistncia ou ajuda. Com o avano da doena,

surgem diferenas de opinio entre o cuidador e outros familiares sobre

os cuidados, o tratamento mdico, o controle financeiro e as obrigaesem geral. O grupo de apoio tem um papel importante nestes casos.

Nos ltimos anos, uma mudana notvel tem ocorrido na vida de fam-

lias que cuidam do seu ente querido com demncia eles descobriram

um ao outro e se uniram em busca de apoio mtuo e encorajamento.

A vergonha e o isolamento, que antigamente faziam com que evitassem


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Epidemiologia

A queda um evento sbitoe por isso, como indicador epidemiolgico,

estimada em taxa de incidncia (nmero de casos novos por ano).

Quadro 9 Percentual de incidncia de quedas dos idosos por faixa de idadeIdade Incidncia de quedas

mais de 65 anos e menos de 70 anos 28% a 35%

mais de 70 anos e menos de 75 anos 35%

mais de 75 anos 32% a 42%

Estudos prospectivos (estudos que analisam uma comunidade por um

determinado perodo de tempo) indicam que de 30% a 60% da popu-

lao com mais de 65 anos que vive em comunidade cai anualmente e

metade apresenta quedas mltiplas.

animador saber que os idosos mais saudveis caem menos, 15% em

um ano. Mas este dado de que 60% a 70% dos idosos que j caram

cairo novamente no ano subseqente muito preocupante e nos alerta

para a necessidade de desenvolver medidas preventivas para evitar esta

ocorrncia. A Caderneta da Pessoa Idosa um instrumento que ajuda a

identificar os idosos que caem com mais freqncia, principalmente, nos

ltimos 12 meses.

Um estudo com idosos de uma comunidade no municpio de So Paulorevelou uma incidncia de 31% de quedas e 11% de duas ou mais que-

das (PERRACINI; RAMOS, 2002). Esses dados so interessantes, pois

refletem um pouco da realidade brasileira.

Em idosos asilados, 50% esto sujeitos a quedas e a prevalncia mdia

nas instituies de cerca 43%. Essas estatsticas nos confirmam a

impresso de que quanto pior a capacidade funcional, maior o risco de

quedas. Os idosos asilados apresentam maior limitao de movimento e

marcha e, por isso, maior chance de cair.

Como conseqncia da queda pode haver a hospitalizao que mais

freqente na faixa etria mais elevada. Alm disso, esses pacientes ten-

dem mais a ser encaminhados para Instituies de Longa Permanncia

para Idosos (ILPI). Outros dados nos informam que as leses acontecem

de 30% a 75% das quedas, porm metade dos feridos no procura aten-

Fonte: Downton (1998).

Voc poder se aprofundar assunto, lendo o Caderno dAteno Bsica, volume 19,cap.12.


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dimento mdico. As fraturas (as mais comuns so as vertebrais, fmur

mero, rdio distal e costelas) ocorrem em menos de 10% das quedas

a incidncia de fratura do colo do fmur de cinco sujeitos por 1.000

acima de 65 anos, por ano (dados dos Estados Unidos). A incidncia de

leses maior em pacientes institucionalizados. Tem sido reportada uma

gravidade maior das leses em indivduos que sofreram queda longe desuas casas, provavelmente por serem mais ativos e estarem mais sujeito

a leses mais violentas.

ATIVIDADE 7

Responda:

1. As quedas constituem um problema de sade pblica no Brasil? Por qu?

2. Por que perguntamos a um idoso se ele j sofreu alguma queda? O quequeremos saber?

3. Descreva como deve ser a abordagem a uma idosa hipertensa que j tevequatro episdios de quedas nos ltimos 12 meses. Desenvolva uma estratgiapreventiva, destacando os fatores intrnsecos e extrnsecos.

4. Considerando a afirmativa quanto mais quedas uma pessoa sofre, maior asua incapacidade funcional, pergunta-se:

a) Esta afirmativa correta?

b) Uma queda predispe a novas quedas? Justifique sua resposta.

A morte acidental a quinta causa de bito na populao idosa e aquedas representam dois teros destes acidentes. A morte como evento

diretamente relacionado queda ocorre em dois sujeitos por 1.000

acima de 65 anos, por ano, com um risco maior em homens e tendendo

a aumentar com a idade. Como exemplos das causas de morte aps hos

pitalizao por queda, temos:

pneumonia;

infarto do miocrdio;

tromboembolismo pulmonar (SUDARSKY; TIDEIKSAAR, 1997).

A queda considerada um preditor de maior mortalidade. Em um estudo

na Nova Zelndia, os caidores (idosos com mais de duas quedas po

ano) tinham o dobro da taxa de morte comparado com o grupo de no

caidores.


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Grfico 1 Distribuio da incidncia de internao por causas externas,segundo sexo e idade. Estado de So Paulo, 2005

Fonte: Secretaria de Sade do Estado de So Paulo (2007).

O medo de novas quedas to prevalente quanto as quedas, 30% a 73%

dos idosos.

As quedas podem provocar sintomas de ansiedade e depresso. A perda

de confiana na capacidade de deambular com segurana pode resultar

em piora do declnio funcional, depresso, sentimento de inutilidade e

isolamento social. Aps a queda, o idoso pode restringir sua atividade

por precauo, dor ou incapacidade funcional. A fratura de fmur o

exemplo mais importante desse declnio funcional que encontrado

tambm em outras fraturas, gerando um grande impacto negativo na

independncia. A reabilitao ps-queda pode ser demorada e pode

haver acamamento prolongado, levando a complicaes maiores ainda,

como tromboembolismo venoso, lceras por presso e incontinncia

urinria. O idoso mais restrito pode demandar um tempo maior do

seu cuidador, acarretando problemas de relacionamento. Os caidores

apresentam maior institucionalizao.


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ATIVIDADE 8

Esta realidade nos reflete toda a problemtica da institucionalizao. Quandocolocar o idoso em uma Instituio de Longa Permanncia para Idosos (ILPI)?

melhor a instituio do que a assistncia em casa? Quem cuidar melhor: umprofissional de uma instituio ou um cuidador informal? A famlia deseja oupode arcar com esta responsabilidade? So perguntas que nos fazemos ao de-pararmos com a situao do idoso acamado ou dependente.

Participe do frum de discusso organizado pelo seu tutor.

Aproveite e liste as Instituies de Longa Permanncia para Idosos em seu ter-ritrio e envie para o seu tutor.

Aps uma viso epidemiolgica, vamos descobrir os motivos que levam

o idoso a correr um risco maior de sofrer uma queda e qual o perfil do

chamado caidor.

Fatores relacionados a quedas

Vrios estudos apontam para um aumento do risco de quedas com o

aumento da idade e relacionado tambm a mulheres. A maioria do

fatores interdependente e a combinao destes mais importante do

que cada um analisado separadamente. Por exemplo: idade e funo cognitiva, confuso mental e dependncia, doena neurolgica e distrbio

de marcha. H relao tambm com algum grau de comprometimento

nas atividades de vida diria, (AVD) presena de vrias doenas clnica

e viver s ou passar a maior parte do tempo sozinho. Sintomas psicol

gicos, como depresso e ansiedade, tambm so fatores de risco. Como

voc est observando, h uma confluncia de fatores que aumentam o

risco de quedas. Mesmo que a pessoa ainda no tenha cado, voc pod

identificar se ela est correndo um risco maior de cair. Esta informao

a misso principal do estudo deste tema: identificar e prevenir.

A maioria das quedas ocorre durante o dia e somente 20% noite. mai

comum dentro de casa nos cmodos mais utilizados (quarto e banheiro)

Assim, podemos inferir que no s h um perfil de idoso mais propenso

a quedas, como h um cenrio mais comum no qual ocorre o evento.


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Podemos classificar os fatores contribuintes para as quedas como:

intrnsecos so aqueles relacionados ao indivduo, levando instabilidade postural. So responsveis por cerca de 70% dos inci-dentes de queda.

extrnsecos so aqueles relacionados ao ambiente que cerca oindivduo. So responsveis por 30% dos incidentes de queda.

Fatores intrnsecos

Alteraes ligadas ao envelhecimento

Uma das mais importantes mudanas da idade a diminuio da velo-

cidade de integrao central dos mecanismos envolvidos no reflexo pos-

tural. Ou seja, a resposta neurolgica e, conseqentemente, motora aos

estmulos est lentificada.

As alteraes descritas a seguir compem o quadro das alteraes liga-

das idade que predispem o indivduo idoso a quedas: diminuio da

viso e da audio, distrbios vestibulares, distrbios da propriocepo,

aumento do tempo de reao, hipotenso postural, degenerao articu-

lar, diminuio da massa muscular, sedentarismo, deformidades dos ps,

perda da massa muscular (diminuio do tamanho e da quantidade de

fibras musculares), aumento de colgeno muscular (fibrose muscular) e

perda das fibras nervosas de conduo rpida.

Estas alteraes conferem uma marcha caracterstica da pessoa idosa ou

marcha senil, caracterizada por:

Base alargada

Diminuio do balano dos braos

Postura encurvada

Flexo de quadril e joelhos

Dificuldade para retornar

Passos curtos

Lentido


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A marcha senil caracteriza-se por uma forma mais cuidadosa de andar

resultante da tentativa de aumentar a estabilidade e a segurana. O padro

de marcha dos idosos assemelha-se ao de algum que anda sobre uma

superfcie escorregadia ou no escuro.

Foto 1 Marcha senil

Deve-se considerar como paciente com risco aumentado de queda:

sexo feminino, 80 anos ou mais, equilbrio diminudo, marcha

lentificada com passos curtos, pouca aptido fsica, fraqueza muscular

dos membros inferiores, dficit cognitivo, doena de Parkinson, uso desedativos e ou polifarmcia.

Figura 6 Instabilidade

Para ter uma idia dadificuldade do idoso em seus

deslocamentos, tente mimetizara postura e a marcha descritasanteriormente; assim, vocfixar melhor na memriacomo pode ser a marcha senil.

Foto:ManuCastilho(200

8).

Ilustrao:SaloBuksman(2002).


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Resumindo, as drogas psicoativas tm um efeito de lentificao da res

posta, sonolncia, hipotenso postural e outros efeitos anticolinrgicos

como viso turva. J os anti-hipertensivos podem aumentar a chance de

queda por hipotenso postural.

de vital importncia que voc entenda os efeitos colaterais que ocorrem com as medicaes para correlacionar com o risco de quedas e veri

ficar qual medicao usada pelo paciente pode ser mais nociva.

Algumas consideraes em relao ao perfil do caidor:

Indivduos entre 75 e 84 anos que necessitam de ajuda paraAVD tm possibilidade de quedas 14 vezes maior do que os inde-pendentes.

No conseguir levantar-se sem assistncia em menos de cinco

minutos aps a queda, aumenta o risco de hospitalizao ou, atmesmo, de bito. Aqueles que conseguem se levantar esto emmelhores condies fsicas.

Fatores extrnsecos

Riscos ambientais

Tipos de movimentao executada pelo indivduo

Mais de 70% das quedas acontecem em casa, principalmente no quarto

na cozinha, no banheiro e na sala de jantar. Alguns trabalhos demons

tram que 10% das quedas ocorrem em escadas, especialmente ao des

cer, sendo o primeiro e o ltimo degraus, os mais perigosos (Figura 7)

O simples fato de abrir uma porta j fator de risco para queda, poi

houve uma mudana de ambiente e, como h uma dificuldade de viso

de profundidade, pode acarretar uma queda. O idoso tambm pode se

colocar em risco de cair ao subir em bancos e usar calados inadequados

A seguir, apresentamos uma lista dos principais obstculos a uma deam

bulao segura em casa.


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Figura 7 Escada com corrimo

Riscos nas reas comuns da casa

Iluminao inadequada

Tapetes soltos ou com dobras

Degraus altos ou estreitos

Ausncia de corrimo

Obstculo no caminho

Piso irregular

Fios soltos no cho

Acmulo de moblia

Riscos nos aposentos

Camas e cadeiras com altura inadequada

Telefones pouco acessveis

Prateleiras excessivamente altas ou baixas

Riscos no banheiro

Piso escorregadio

Ilustrao:EduardoMorcillo(2008).


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Falta de barras de apoio

Vaso sanitrio baixo

Foto 2 Tapetes soltos ou com dobras

Em 1998, um estudo avaliou se os fatores de risco ambiental domstic

aumentam as chances de leses provocadas por quedas entre idosos da

comunidade. Nesta avaliao, foram considerados: presena de tapetes

acmulo de mveis ou objetos, fios no cho, interruptores mal posi

cionados, gavetas ou prateleiras muito baixas (< 70cm) ou muito alta

(acima do nvel dos olhos), ausncia de barra de apoio nos banheiros

altura do vaso sanitrio e uso de piso antiderrapante no boxe.

Foram realizadas entrevistas com idosos com histria de quedas usando

questionrio para registrar o ambiente domstico, o histrico, o estado

mental, as circunstncias da queda e o uso de medicamentos. Por meio

deste estudo foram encontradas as seguintes concluses:

Local mais freqente de quedas: quarto.

Relao da queda com algum fator de risco ambiental: 20,9%.

Possvel utilidade de interveno de estrutura fsica: barra deapoio e piso antiderrapante no banheiro.

Por fim, vimos que os riscos ambientais existem, mas h uma baixa cor

relao com a queda. O importante preparar o idoso para os riscos do

meio ambiente. Ento, o que se apregoa sobre a casa segura no to

importante como se divulga.

Foto:ManuCastilho(2008).


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No podemos deixar de abordar o meio urbano, que hostil para o

idoso e qualquer cidado que no esteja em sua plena capacidade fsica.

Vocs devem se lembrar da Dona Conceio na Unidade de Aprendiza-

gem I. Naquela situao, pudemos perceber como o transporte coletivo

inadequado (nibus com degraus altos, motoristas despreparados para

as necessidades do cidado da terceira idade e impacientes). Podemosapontar ainda outros problemas, como:

temporizao dos sinais de trnsito insuficiente para uma tra-vessia segura;

calamento irregular e buracos;

iluminao inadequada;

falta de rampas.

ATIVIDADE 9

Faa uma lista de todos os obstculos que voc percebe em sua casa, na USFe no seu territrio.

Faa uma proposta de interveno para tornar a realidade diagnosticada porvoc mais segura para um idoso.

Encaminhe ao seu tutor.

Figura 8 Natureza multifatorial da queda

Ilustrao:SaloBuksman(2002).


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Como est a capacidade funcional AVD/AIVD?

Fez exame oftalmolgico recentemente?

Existem fatores de risco ambiental?

Existem evidncias de maus-tratos?

Existe evidncia de abandono?

Exame fsico do paciente que sofre quedas

O exame deve ser minucioso, detendo-se, principalmente, nos sistemas

cardiovascular, neurolgico e msculo-esqueltico.

Exame fsico convencional (hidratao, anemia, estado nutri-cional).

Sinais vitais (presso arterial deitado, sentado e de p aps cincominutos para verificar hipotenso postural).

Exame neurolgico, estando-se atento para sinais de localizao(avaliar estado mental de orientao e equilbrio com teste de Rom-berg; caminhar com os olhos fechados, um desvio anormal podeindicar alterao na funo vestibular e empurro no esterno).

Testar fora muscular e estabilidade da articulao do joelho.

Teste de acuidade visual (como exemplo, carto de Snellen).

Pesquisa de trauma oculto (cabea, coluna, costelas, pelve equadril).

Exame dos ps.

Testes para uma avaliao mais detalhada do equilbrio e marcha so

necessrios para um diagnstico mais preciso, no s da causa da queda,

mas tambm do estado funcional do paciente. O teste Timed up and go

um bom teste de rastreio: o paciente levanta-se da cadeira, percorre trs

metros e senta-se novamente, um tempo maior que 20 segundos indica

necessidade de interveno. J o teste Get up and gono analisa o tempo

e sim como o idoso procede. O controle postural pode ser avaliado, dina-micamente, com o teste do alcance funcional, em que o paciente fica

de p paralelo a uma parede (ou superfcie com metragem) com o brao

levantado a 45 e deve estic-lo para a frente o mximo possvel; um

alcance de 15 centmetros ou mais considerado normal.

Esses testes encontram-sedescritos no livro de bolso

Avaliao mult idimensional

do idoso: instrumentos de

rastreio, bem como no

Cadde Ateno Bsica, volume19, que compem o conjundidtico deste curso.

Voc encontrar, tambm,um DVD que traz a filmageda aplicao dos diversosinstrumentos de avaliao.


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Racionalizao do uso de medicamentos (identificao de efei-tos colaterais, doses inadequadas e ou combinaes inadequadas)

Reduo de consumo de bebida alcolica

Avaliao da acuidade visual com testes de visualizao deletras ou sinais de perto e a distncia

Avaliao nutricional para correo dos distrbios nutricionais

Exerccios fisioteraputicos e atividade fsica (inclusive emidosos frgeis), visando:

melhora do equilbrio e da marcha;

ao fortalecimento da musculatura proximal dos membrosinferiores;

ao aumento da amplitude articular;

ao alongamento e aumento da flexibilidade muscular;

a atividades especficas para pacientes em cadeiras de rodas;

identificao dos pacientes que caem com freqncia, enco-rajando-os a superarem o medo de nova queda.

Exerccios aerbicos, que so teis e podem:

aumentar a expectativa de vida;

aumentar a independncia funcional;

diminuir o risco de cardiopatia, fratura, osteoporose e depresso.

Foto 3 Hidroginstica: exerccio e lazer

Foto:ChristianeAbbade(20

08).


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Denunciar casos de suspeita de maus-tratos

Principalmente os idosos frgeis podem ser vtimas de violncia, e a

queda pode ser provocada. Em caso de leses suspeitas, sua obrigao

averiguar e, para que isso seja feito, voc deve denunciar. No Caderno d

Ateno Bsica, volume 19, pgina 185, voc encontra o Modelo de Ficha

de Notificao de Violncia.

Correo de fatores de risco ambientais

Como exemplos de intervenes de preveno de quedas que mostrem

resultados estatisticamente relevantes, temos:

instalao de barras de apoio no banheiro;

colocao de piso antiderrapante no banheiro e na cozinha.

Figura 9 Intervenes em reas domiciliares de risco


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Figura 10 Correo para aumentar a altura do vaso

Controle do comportamento de risco : conscientizar o idoso ano se colocar em risco; apesar de se sentir bem fisicamente, umdesafio para qualquer profissional da rea do envelhecimento. Indi-car o uso de rteses (bengalas e andadores), quando necessrio,exige que o profissional conscientize o idoso da necessidade do uso;caso contrrio, a adeso ao tratamento no acontecer.

Figura 11 Comportamento X segurana nas tarefas de risco do dia-a-dia

Ilustrao:EduardoMorcillo(2008).

Ilustrao:EduardoMorcillo(20

08).


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Foto 4 Uso de bengalas para ajudar e evitar quedas

Observe a tabela a seguir; ela traduz o resultado de um estudo que com

parou diversos tipos de interveno e respectiva eficcia.

Tabela 1 Tipos de interveno e respectiva eficcia

Interveno Reduo da taxa anual dequedas

Nmero de pacientestratados para prevenir aqueda

Exerccio 6,9% 14

Viso 4,4% 23

Correo de riscos domsticos 3,1% 32

Exerccio + viso 11,1% 9

Exerccio + correo de riscos

domsticos9,9% 10

Viso + correo de riscos

domsticos7,4% 14

Exerccio + viso + correo de

riscos domsticos14% 7

Fonte: British Medical Journal (2002).

A tabela demonstra que o mais eficaz uma interveno trplice:

exerccios fsicos;

melhora da acuidade visual;

controle do risco ambiental.

Isso comprova que, na maioria das vezes, a causa das quedas

multifatorial.

Foto:ManuCastilho(2008).


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Medidas gerais de promoo de sade , como a preveno e otratamento da osteoporose e a imunizao contra gripe e pneumonia.

ATIVIDADE 10

Dona Ana, 79 anos, moradora na rua Acre, n. 2, autnoma, independente, teveuma queda domiciliar e fratura, mora com a filha Antnia com 46 anos, taba-gista, separada h cinco anos de um alcoolista e namorada de Seu Francisco,residente rua Acre, n. 3.

Voc faz parte da Equipe de Sade da Famlia da Vila Brasil e est fazendo umavisita domiciliar a esta casa, logo aps Dona Ana sofrer a fratura.

a) Qual a sua conduta emergencial? Como abordar o paciente?

b) Ela foi internada e operada. Aps a alta, como voc conduziria o caso em

relao s causas da queda e reabilitao?c) O programa de preveno de quedas deve incluir quais intervenes e porqu?

d) Ao conversar com a filha da paciente, a Antnia, ela confessa estar preocu-pada em como lidar com a me. Como voc a aconselharia?

e) Antnia perguntou a voc, durante a visita domiciliar, se ela deve tomaralguma providncia para no se fraturar ao cair, como aconteceu com sua me.O que voc responderia?

f) Dona Ana, ao tentar se levantar da cama, questiona sobre a possibilidade devoltar a danar no baile da terceira idade. Qual ser a sua resposta?

g) Ao final da consulta, voc percebe que o ex-marido de Antnia invadiu a casa,alcoolizado, e ameaou machucar Dona Ana, se esta no lhe desse dinheiro.Disse claramente que, desta vez, ela no sobreviveria. Qual a sua conduta diantedesta frase?

Envie para o tutor.

Sndrome da imobilidade

Vamos agora dar incio ao estudo da Sndrome da Imobilidade (SI), queimplica a incapacidade de deslocamento sem o auxlio de terceiros para

os cuidados necessrios vida diria, podendo o paciente estar restrito

a uma cadeira ou ao leito. Caracteriza-se por um conjunto de altera-

es que podem ocorrer aps perodo de imobilizao prolongada, os

quais comprometem a qualidade de vida e a independncia. No estgio

No devemos nos esquecerde que nosso objetivo, alm

de prevenir a queda, o depromover a sade, que incluo bem-estar biopsicossocialEnto, orientar o idoso quecaiu, ajud-lo a enfrentaro medo, a frustrao e osentimento de impotnciae reintegr-lo sociedade nosso dever.


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mais avanado ocorre a supresso de todos os movimentos articulares

acarretando incapacidade para mudana postural, qual se sucedem

complicaes perpetuadoras da dependncia. Sua prevalncia de 25%

a 50% aps hospitalizao prolongada, ao passo que na comunidade e

em instituies ocorre em 25% e 75%, respectivamente.

Como podemos identificar a SI?

O fato de um paciente estar acamado no implica por si s a existncia

de SI. Em geral, h dficit cognitivo, contraturas musculares e mais dua

das seguintes condies: lcera por presso, incontinncia urinria e

fecal, algum grau de disfagia e de afasia.

Quais as causas da SI?

Considerada multifatorial, o que se observa na prtica uma associaode fatores causais, envolvendo polipatologias, aspectos psicolgicos

sociais. Como os sinais iniciais so decorrentes de perda do equilbrio e

limitao da marcha, diversos problemas podem levar o idoso ao confi

namento no leito, desencadeando a sndrome. As principais causas so

Osteoarticulares fratura de fmur, osteoartrose;

Doenas dos ps deformidade plantar, calosidade, lcera plan-tar;

Cardiovasculares acidente vascular cerebral, insuficincia car-

daca, cardiopatia isqumica, doena arterial perifrica, seqela detrombose venosa profunda;

Respiratrias doena pulmonar obstrutiva crnica;

Iatrogenia medicamentosa neurolpticos, ansiolticos, hipn-ticos;

Dficit neurossensorial cegueira, surdez;

Neurolgicas e psiquitricas demncia, depresso, doena deParkinson, neuropatia perifrica;

Isolamento social;

Desnutrio;

Quedas de repetio.


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Figura 12 lceras por presso

Xerose o uso de hidratantes, associado reduo de banhosquentes e do uso freqente de sabonete, podem corrigir o pro-

ema.

Dermatite amoniacal ecorre o contato a ur na com a pe e,podendo ser evitada com a troca de fralda regularmente. O uso de

coletor, no caso de homens, tambm reduz a incidncia desse tipode leso.

Monilase inframamria a candidase cutnea ocorre em virtude de umidade constante, provocada por m higiene, suor, colches com cobertura plstica e roupas que no deixam passar aumidade. A exposio ao sol, o uso de roupas e capas de colchesque no retenham umidade previnem o surgimento de micosecutnea.

Sistema osteoarticular

Anquilose em virtude da falta de mobilidade, reduz-se a circu-lao de lquido sinovial e nutrientes na cartilagem, que, associada tendncia de flexo das articulaes, leva a contraturas e reduoda amplitude de movimentos. Conseqentemente h a proliferaode fibroblastos e matriz extracelular, dando origem ao pannus, cau-sador de aderncia entre as superfcies intra-articulares. Esse qua-dro pode ser prevenido com fisioterapia passiva e posicionamento

o pac ente no e to.

Osteoporose ecorre, pr nc pa mente, a aus nc a e sustentao do peso e da falta de atividade muscular, mas a reduo da

ingesto de vitamina D e da exposio ao sol tambm contribuempara o problema. A massa ssea sofre um declnio de aproximadamente 1% a cada semana at o sexto ms. A administrao declcio e vitamina D pode reduzir o impacto da imobilidade sobre amassa ssea.

Ilustrao:Edu

ardoMorcillo(2008).


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Isquemia arterial aguda ocorre quando h uma contratura,cujo ngulo menor do que 20 (principalmente em quadril e joe-lho). O fator predisponente o ateroma e a preveno pode serrealizada posicionando-se o paciente no leito.

Hipotenso postural o confinamento ao leito diminui a res-

posta normal de compensao postural pelas modificaes na fre-qncia e no dbito cardacos, fato agravado por doenas (diabetes,hipotiroidismo) e medicamentos. Medidas para prevenir a hipoten-so ortosttica incluem a oferta adequada de lquidos, mobilizaoe elevao lentas do paciente para a posio sentada e depois parao ortostatismo.

Sistema urinrio

Incontinncia Urinria (IU) quase 100% dos pacientes apre-

sentam IU, no havendo medidas profilticas para tal. Assim,recomenda-se o uso de coletores para os homens e fralda para asmulheres.

Reteno urinria a ocorrncia de reteno urinria comume deve-se principalmente ao uso de anticolinrgicos, fecaloma ehipertrofia prosttica.

Infeco urinria 40% dos pacientes acamados apresentaminfeco urinria, tendo como fatores predisponentes a incontinn-cia, pouca ingesto de lquidos, hipoestrogenismo e o uso de fraldasgeritricas. Devemos ter em mente que a bacteriria assintomtica

no requer antibioticoterapia.

Sistema digestrio

Desnutrio na SI mais de 90% dos pacientes apresentamdesnutrio, que se deve, principalmente, a: anorexia, problemasodontolgicos; uso de sonda, perda do olfato e paladar, m-absor-o intestinal, aumento do catabolismo, infeces, entre outros. Aoexame, verifica-se reduo da gordura subcutnea, da massa muscu-lar, havendo, comumente, desidratao e infiltrado cutneo decor-rente de hipoalbuminemia. O tratamento e a preveno dependemdo trabalho da equipe interdisciplinar, envolvendo a avaliao domdico, do enfermeiro, da nutricionista e do fonoaudilogo.

Constipao freqente, assim como a ocorrncia de fecaloma(fezes endurecidas e impactadas no retossigmide), podendo havertambm uma falsa diarria, em virtude da eliminao de fezes lqui-das, apesar da obstruo, decorrente do excesso de estimulao do

Ainda nesta Unidade deAprendizagem III, abordaremos aincontinncia urinria com maiordetalhamento.


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intestino no local desta obstruo. Tais problemas se devem baixaingesto de fibras e lquidos, ao trnsito intestinal mais lento nopaciente acamado, ao uso de anticolinrgicos e fraqueza da mus-culatura abdominal. No rara a ocorrncia de agitao, e mesmode delirium, em pacientes constipados. A ingesto adequada de

fibras, a hidratao, a manuteno de uma rotina diria de toaletee o uso de emolientes fecais, quando necessrio, previnem a consti-pao. O toque retal mandatrio para o diagnstico e tratamentode fecaloma, e a prescrio de clister glicerinado a 20% costumareverter o quadro.

Disfagia presente em quase todos os pacientes, cuja capacidadede impulsionar o alimento da boca para a orofaringe est reduzida,comprometendo o reflexo de deglutio. O maior risco nesses casos a broncoaspirao, que pode ser letal. O tratamento de disfagiarequer uma abordagem interdisciplinar, sendo importante a pre-

sena do fonoaudilogo.

Sistema nervoso

Delirium inmeras podem ser as causas de delirium nopaciente com SI, incluindo infeces, privao sensorial, constipa-o e medicamentos. Pode ser prevenido mantendo-se a interaodo paciente com a famlia e a equipe; orientaes para a realidadecom a colocao de relgios e calendrios no local, alm do uso derteses (culos, aparelho auditivo).

Depresso freqente em pacientes imobilizados, podendoocasionar alteraes de comportamento. No paciente com SI, adepresso deve ser tratada com frmacos, da mesma forma que emoutras situaes.

Sistema respiratrio

Pneumonia a principal causa de morte na SI. s alteraesdecorrentes do envelhecimento (diminuio do reflexo de tosse, daelasticidade da parede torcica, da superfcie alveolar e do nmerode macrfagos alveolares) associam-se os problemas relacionados

imobilidade: reduo da expanso pulmonar por diminuio damobilidade diafragmtica, acmulo de lquido nas bases, fecha-mento de unidades respiratrias e atelectasia. Quando h refluxodo contedo gastroesofgico para as vias respiratrias, ocorre apneumonia por broncoaspirao. A preveno de pneumonia deveincluir medidas como:


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Incontinncia esfincteriana

Incontinncia urinria

Iniciaremos este estudo com um caso clnico:

Dona Safira, 82 anos, pesando 54 kg, me de quatro filhos, mora na rua

Bahia, n. 20. Portadora de diabetes, hipertenso e depresso, estava em

uso de diurtico, hipoglicemiante e antidepressivo inibidor de recapta-

o de serotonina. Era ativa, independente, participava de um grupo

de ginstica para terceira idade e morava com a filha e os netos. H

sete meses iniciou um quadro de vrios despertares noturnos para ir

ao banheiro (cerca de quatro vezes durante seis horas de sono) e apre-

sentou um episdio de perda urinria espontnea durante a ginstica.

Apesar de constrangida, retornou aula na semana seguinte, quando

ocorreu novo episdio. Resolveu no ir mais ginstica e despediu-se

do grupo, dando a desculpa de que estava com crise de artrose. Em

casa conversou com a filha e disse que no iria mais s aulas, pois estava

se cansando muito. A filha levou-a a um cardiologista, pensando que o

corao estava fraco. Durante a consulta, Dona Safira no contou ao

mdico o que estava acontecendo e ele tambm no perguntou sobre

este assunto. Logo viu-se que o corao estava bom, mas, mesmo assim,

ela no retornou mais ao grupo. As perdas urinrias passaram a ser mais

freqentes e Dona Safira j no saa mais de casa, nem para fazer com-

pras, o que ela adorava. Afastou-se das amigas e nunca mais foi ao baile

da terceira idade aos sbados. Passou, ento, a ver televiso no quarto

e pouco comparecia mesa para as refeies com a famlia, antes um

ato sagrado. Apresentou trs episdios de queda ao ir ao banheiro. Em

apenas sete meses, Dona Safira encontrava-se mais esquecida, falando

pouco, mais confusa que de costume e muito deprimida. At que um

determinado dia sua casa foi visitada pela Equipe de Sade da Famlia

que estava iniciando um programa naquela rea.

Iniciaremos o estudo sobre a incontinncia numa abordagem geritrico-

gerontolgica.

Definio

Existem algumas definies, pouco diferentes entre si, porm impor-

tante que sejam citadas para identificarmos corretamente o que o

paciente nos informa. So estas:


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perda involuntria de urina;

dificuldade de controlar a urina;

dificuldade de segurar a urina at chegar ao banheiro.

Epidemiologia

A estimativa ser dada em prevalncia (nmero de casos da doena

populao). Cerca de 50% dos idosos que vivem em ILPI tm algum

grau de incontinncia urinria. J entre os idosos que vivem na comu

nidade, um tero das mulheres e menos que um quarto dos homens so

acometidos por algum grau de incontinncia. A prevalncia aumenta

com a idade (JULIE; GAMACK, 2004).

H uma correlao entre cognio e incontinncia, pois 75% dos idoso

com incontinncia urinria apresentam alteraes cognitivas.

Fisiologia da mico

O sistema urinrio possui duas funes: armazenar e eliminar a urina

Quando h um aumento de volume urinrio, e conseqentemente de

presso dentro da bexiga, origina-se a urgncia da mico (ato de uri

nar). A mico um ato voluntrio (depende da vontade), porm h a

fase involuntria. Nesta fase, o msculo detrusor, que compe o assoalho

da bexiga, contrai e o esfncter uretral externo relaxa, deixando a urinpassar. Este mecanismo controlado: pelo centro inibitrio da mico

no crtex cerebral; pelo centro pontino da mico, no tronco cerebral

pelo centro sacral, que so fibras nervosas da medula. Os ncleos da

base, hipotlamo e o cerebelo tambm exercem influncia na mico.

O centro inibitrio da mico tem o papel de inibir as contraes do

msculo detrusor. J o centro pontino da micocoordena os estmulo

excitatrios e inibitrios. Estas ordens so transmitidas bexiga atrav

das fibras nervosas da medula at o plexo sacral (centro sacral). Ento

vamos descrever alguns problemas que afetam estas estruturas e, conseqentemente, podem ser responsveis pela incontinncia.

A atrofia cortical da idade ou um processo de demncia podem afetar o cen

tro inibitrio no crtex, diminuindo, assim, sua ao inibitria sobre as con

traes do detrusor. Origina-se, ento, a urgeincontinncia, a hiperatividad


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do detrusor (mesmo pouca quantidade de urina pode estimular a con-

trao deste msculo). Outros problemas, como Acidente Vascular Cere-

bral e Traumatismo Craniano Enceflico podem causar incontinncia.

Doenas como Parkinson, que afeta os ncleos da base, podem resultar

em hiperatividade do detrusor, ou seja, contraes no inibidas pelos

centros regulatrios. O hipotlamo est relacionado ao incio da micoe o cerebelo participa da coordenao da atividade motora do esfncter

externo, da musculatura do assoalho plvico (regio genital) e, possivel-

mente, do detrusor, a fim de inibir as contraes. Qualquer condio que

afete estas estruturas poder resultar em incontinncia. Outras doenas

podem afetar as fibras nervosas que seguem da medula at a bexiga,

como o diabetes ou a neuropatia perifrica por outra causa.

O traumatismo raquimedular (TRM), na coluna, lesa as fibras de forma

que no h mais passagem dos impulsos nervosos, no havendo mais

contrao do detrusor. H, ento, reteno urinria: a chamada bexigahipoativa. Segue um modelo esquemtico das estruturas anatmicas

envolvidas na mico.

Figura 14 Centro pontino de mico

Ilustrao:E

duardoMorcillo(2008).


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fundamental que voc tenha entendido a fisiologia da mico.

Vejamos como as alteraes do envelhecimento contribuem para um

quadro de incontinncia.

Alteraes da mico no envelhecimento

Vale lembrar que o idoso urina mais noite do que uma pessoa mai

jovem. Nos mais jovens, o volume urinrio excretado 2/3 de dia e 1/3

noite; j no idoso a relao de metade durante o dia e metade noite

Agora veremos as mudanas estruturais. As alteraes comuns aos doi

sexos so: reduo da contratilidade e da capacidade de armazenament

vesical, diminuio da habilidade para retardar a mico, aumento do

volume residual para 50ml a 100ml (quantidade de urina na bexiga

aps a mico) e surgimento de contraes no inibidas do detrusor (omsculo apresenta contraes espontneas que antes eram inibidas pelo

centro inibitrio da mico).

No homem, o aumento do volume da prstata o principal fator de

alterao da mico (a prstata uma esfera que abraa a uretra e seu

aumento leva a um estrangulamento da uretra).

J nas mulheres, a reduo de presso de fechamento uretral a princi

pal alterao. Isso conseqncia da atrofia do epitlio (mucosa) uretra

e dos tecidos que envolvem a bexiga e a vagina. A atrofia se d peladiminuio da vascularizao e diminuio hormonal (estrognio) ap

o climatrio. Este hipoestrogenismo (baixos nveis de estrognio) dimi

nui a produo de muco pela uretra, o que facilita a infeco urinria

que tambm causa de incontinncia. Tambm pode haver estreita

mento da luz uretral, o que causa desconforto mico (disria).

Classificao

Incontinncia de urgncia ou bexiga hiperativa

Incontinncia de esforo

Incontinncia por transbordamento

Incontinncia funcional

Incontinncia mista


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INCONTINNCIA URINRIA TRANSITRIA

Antes de apresentarmos cada uma destas formas, discutiremos as causas da in-continncia urinria transitria, pois um tero dos pacientes com incontinncia

apresentam causas reversveis, como:Delirium

Infeco urinria

Uretrite e vaginite atrficas

Restrio da mobilidade

Aumento da diurese

Medicamento

Impactao fecal

Distrbios psquicos

O uso de determinados medicamentos a causa mais comum da incontinnciatransitria. Exemplo:

Diurticos rpido enchimento vesical; diminui a capacidade de contraomiccional.

Cafena diurtico.

Sedativos deprimem os centros cerebrais que inibem a mico.

lcool efeito diurtico e sedativo.

Anticolinrgicos reteno urinria e fecal e delirium.

Antidepressivo efeito anticolinrgico e sedao.

Antipsicticos efeito anticolinrgico, sedao, rigidez e imobilidade.

Analgsicos opiides sedao, impactao fecal e urinria.

Em outras condies, como no delirium, as funes cerebrais de controle damico esto diminudas. Tanto a infeco urinria como a uretrite causam in-flamao que diminui a capacidade de controle miccional. A imobilidade limitao acesso do paciente ao banheiro, o que facilita a incontinncia. A impactaofecal causa incontinncia por transbordamento (reteno urinria), pois h umaalterao do ngulo entre o reto e a uretra, o que causa obstruo parcial destae possui grande associao com a imobilidade.

Todas estas condies devem ser investigadas na avaliao do idoso inconti-nente.


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Incontinncia de urgncia e bexiga hiperativa

A bexiga hiperativa uma sndrome de urgncia urinria, que pode

estar associada incontinncia ou no. Geralmente acompanhada de

freqncia aumentada e noctria (duas ou mais mices durante o sono

Sociedade Internacional de Continncia). Ela se caracteriza pela pre

sena de contraes involuntrias do detrusor. Se houver distrbio neu

rolgico associado, chamada hiperreflexia; se no houver, chamada

instabilidade do detrusor. Essas contraes deveriam ser inibidas pelo

centro inibitrio da mico e todas as outras estruturas envolvidas no

controle miccional deveriam prover um bom funcionamento da mico

As doenas neurolgicas mais comumente ligadas urgeincontinncia

so: Acidente Vascular Cerebral (AVC), demncia e Parkinson.

H uma terceira condio: hiperatividade do detrusor com reduo da

contratilidade. H um aumento na freqncia, porm com uma dimi

nuio da fora de contrao muscular, podendo haver aumento do

volume residual.

Incontinncia de esforo

a perda involuntria de urina quando h aumento da presso intra

abdominal, como acontece durante a tosse, o espirro, o riso ou o exer

ccio. Surge por duas alteraes: hipermobilidade uretral ou deficincia

esfincteriana intrnseca. Na hipermobilidade a funo esfincteriana est

preservada, mas h um deslocamento da uretra e do colo vesical. Isso

decorrente do enfraquecimento da musculatura do assoalho plvicoocasionado pelo envelhecimento, multiparidade (vrios partos) ou

trauma de uma cirurgia. Na deficincia esfincteriana o posicionament

uretral est correto, mas a funo est alterada por trauma cirrgico ou

doena neurolgica da medula.

A incontinncia de esforo o tipo mais comum em mulheres jovens e o

segundo, em idosas. Porm pode acometer homens, se houver dano no

esfncter aps uma cirurgia transuretral, prostatectomia radical (retirad

total da prstata) ou radioterapia.

O uso de certos medicamentos que afetam a inervao do esfncter

que adrenrgica (receptores alfa estimulam a contrao esfincteriana

e beta relaxam o esfncter), pode alterar a funo esfincteriana. Como

exemplo, temos os anti-hipertensivos, bloqueadores alfa adrenrgico

que podem relaxar o esfncter e estimuladores dos receptores beta qu

podem aumentar o relaxamento mediado por estes receptores.


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Incontinncia por transbordamento

a perda involuntria de urina associada hiperdistenso da bexiga.

Aps um aumento importante do volume e, conseqentemente, da

presso intravesical (dentro da bexiga), o esfncter torna-se incompe-

tente e deixa extravasar urina at a presso retornar a um patamar no

qual ele possa voltar a funcionar e no ser sobrepujado pela presso.

causada por:

obstruo anatmica, como aumento do volume da prstataou impactao fecal;

fatores neurognicos, como diabetes, arreflexia do detrusorou esclerose mltipla, que resultam em bexiga hipoativa ouarreflexa;

medicamentos, como:

anticolinrgicos diminuem a fora do msculo detrusor.Exemplo: antidepressivo tricclico, antipsicticos, anti-histam-nicos (antialrgicos) e antiespasmdicos;

anti-hipertensivos bloqueadores do canal de clcio que rela-xam a musculatura e diminuem a fora do detrusor.

antiinflamatrios no hormonais que, ao bloquearem osreceptores de prostaglandinas, diminuem a fora de contraomuscular.

estimuladores dos receptores-alfa que aumentam seu funcio-namento, causando reteno e bloqueadores beta adrenrgicos

que bloqueiam a oposio ao fechamento do esfncter que estereceptor faz, facilitando a ocluso esfincteriana. H, assim, umadesregulao do funcionamento esfincteriano.

Incontinncia funcional

Perda involuntria de urina, secundria a fatores que no so do trato

urinrio, como problemas msculo-esquelticos, problemas psicolgicos e

fatores ambientais (acesso difcil ao banheiro). um diagnstico de exclu-

so, ou seja, as outras causas foram descartadas aps a investigao.

Incontinncia mista

a presena simultnea da incontinncia por esforo e de urgncia.

Diagnstico feito por critrios clnicos e urodinmica (exame realizado

com colocao de cateter intravesical com medio de vrias presses).


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Avaliao clnica

A avaliao consiste de anamnese, exame fsico e anlise da urina. Caso

haja necessidade, pode ser feita a medida do resduo ps-miccional. Est

aferio pode ser rpida e simples por meio de mtodos pouco com

plexos, como ultrassonografia ps-miccional e colocao de um cateteatravs da uretra e verificao da sada de urina. Em casos mais comple

xos ser necessrio o teste de urodinmica.

Anamnese

Deve-se investigar toda a histria da incontinncia e seu impacto social

Quando comeou, intermitente ou contnua, ocorre durante o dia ou

noite, a caminho do banheiro e/ou durante o esforo. Verifica-se a

existncia de polaciria (aumento da freqncia miccional), estrangri

(dor mico), enurese (perda involuntria de urina dormindo), inter

valo entre as mices, sensao de esvaziamento insuficiente e caractersticas do jato. Informaes adicionais a respeito de constipao intesti

nal e acesso ao banheiro so importantes. Histria de cirurgias prvias

quais e qual a relao temporal com os sintomas pode ser til. Inves

tigar doenas neurolgicas, especialmente: Acidente Vascular Cerebra

(AVC), Parkinson e demncia. Finalmente, imperativo saber sobre uso

de medicamentos, investigar a automedicao e a relao destes com a

incontinncia. A investigao da incontinncia noite deve levar em

considerao condies como:

consumo excessivo de lquidos noite,

insuficincia cardaca;

insuficincia venosa.

O impacto social da incontinncia urinria extremamente relevante

Representa um importante estigma social, capaz de causar restrio da

atividades sociais, isolamento e depresso. Alm disso, constitui-se na

segunda causa de institucionalizao nos Estados Unidos.

Exame fsico

O exame convencional deve ser acrescido de um cuidado maior em:

Exame abdominal identificar globo vesical palpvel ps-mic-o, massas ou cirurgias.

Exame retal identificar impactao fecal, tnus do esfncter,massa retal e volume prosttico.


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Exame genital avaliar atrofia genital e muscular, colorao dapele, prolapso uterino ou vesical e tnus muscular.

Exame neurolgico avaliao do estado cog

As Síndromes Geriátricas

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