Artritis Septica De cadera

7/24/2019 Artritis Septica De cadera

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INFECCIONES EN LAS ARTICULACIONES EN EL NIO (ARTRITISSPTICAS DEL LACTANTE Y DEL NIO):

Son todas las infecciones localizadas en las articulaciones y producidas porgrmenes pigenos o patgenos excepto la tuberculosa

Su importancia est reconocida desde 1874 por Smith y la piartrosis en el lactantese conoce como artritis de Tom Smith

La forma aguda es poco frecuente, afectando sobre todo a nios por debajo de lostres aos de edad

Afectacin de la cadera en los lactantes y de la rodilla en nios mayores

Incidencia sobre todo del sexo masculino pero en menor cantidad que en laosteomielitis

ARTRITIS SPTICA DE CADERALa artritis sptica de cadera conjuntamente con la artritis sptica de rodillarepresentan el 80 % de todos los casos de infecciones articularesindependientemente de la edad

La infeccin de la cadera, puede llegar por va hematgena (por la sangre) que esla ms habitual, contaminacin por contigidad como proceso de osteomielitis ypor inoculacin directa del germen de tipo accidental o yatrgena con la puncinintraarticular

Se apreciar dos tipos de reacciones: la condrolisis por un lado y la disminucin dela actividad condrognica por otro lado

MECANISMO:Despus de unas horas de la infeccin, el aflujo de los leucocitos estaracompaado de una liberacin brusca de enzimas proteolticas (metaloproteinasas)en el interior del lquido sinovial con proliferacin de la membrana sinovial, lo queproducir una exudacin al espacio articular en forma de derrame purulento (pus)

con aumento por lo tanto de la presin intraarticular

Debido a este mecanismo, se activar la produccin de colagenasas las cualesproducirn la destruccin de la estructura colgena del cartlago articular. En estemomento, los lipolisacridos de las bacterias provocarn igualmente la produccinde proteasas neutras y cidas

Si el proceso infeccioso avanza a la metfisis y ms tarde a la epfisis, atravesar elcartlago de crecimiento existente en los nios

Todo este proceso seguir avanzando consiguiendo la destruccin del colgeno y

degenerando al final en una condrolisis o destruccin total o parcial del cartlago


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Este avance, puede provocar una epifisiolisis cuyo pronstico estar directamenterelacionado con la extensin- virulencia de la infeccin y a la edad del pacienteMientras que en el nio no suele haber afectacin de las clulas germinales con lainfeccin del cartlago de crecimiento, en el lactante estas clulas pueden quedardetenidas, daadas y/o realizar una necrosis o muerte celular completa.

Por todo ello, existirn unas alteraciones en el desarrollo del crecimientoesqueltico y deformidades graves en la cadera

La esfericidad o congruencia articular por este motivo puede afectarse de formamuy grave

NIOS:POR OSTEOMIELITIS VECINA O PROXIMAL (infeccin de un hueso cercano

a la articulacin)Existir una propagacin hasta la articulacin, ya que la epfisis proximal delfmur es intrarticular (se encuentra dentro de la cadera) y no sirviendo la mismacomo barrera de proteccin


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NIOS:

POR DISEMINACIN HEMATGENA (SANGRE)

PROVENIENTE DESDE UN FOCO PRIMARIO DE ENTRADA

LACTANTES:NOS EXISTE BARRERA EPIFISARIA ALGUNA Y ES MUY FCIL LAPROPAGACIN HACIA LA CADERA


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LACTANTES:

POR DISEMINACIN HEMATGENA (SANGRE)DISEMINACIN HEMATGENA DESDE UN FOCO PRIMARIO DEENTRADA

PATOLOGIA MECNICALa hiperpresin intraarticular (presin existente dentro de la cadera) infecciosatiene dos consecuencias:

1.- Compresin vascular:

Los vasos o arterias epifisarios (epfisis de crecimiento seo) pueden estarcomprimidos por la gran tensin articular. Esto, provocar una isquemia conzonas de osteolisis (destruccin) que se harn visibles en las radiografas, pudiendoextenderse desde la epfisis y llegar hasta el cartlago de crecimiento

2.- L uxacin articular:

Ocurre sobre todo en los nios menores (neonatos), como consecuencia de unahiperpresin sobre un cartlago ya muy frgil que hace que se desplace hacia la

subluxacin, luxacin sptica o epifisiolisis

LA ARTRITIS SPTICA DE CADERA AFECTA A:

A.- Recin nacidos (neonatos) y lactantes

B.- Nios


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A.- Recin nacidos y lactantes

SIGNOS DE ALARMAa.- Cuadro de fiebre de menos de 48 horas.

b.- Llanto continuo de dolor, de tipo quejoso o de malestar general .

c.- Reaccin a estmulos externos.

d.- Prdida de peso-hidratacin.

e.- Variaciones en el ciclo sueo-vigilia.

f.- Tez de la cara, cuadro de sepsis o de infeccin generalizada.

DIAGNSTICO (EXPLORACIN)1.- Antecedentes del embarazo: abcesos mamarios, sfilis, gonococia, infecciones

estreptoccicas, estafiloccicas o candidiasis, etc...

2.- Antecedentes del parto: onfalitis, dermatitis pustulosa, paroniquia, rinitis purulenta,

infecciones heridas quirrgicas, inyecciones intramusculares, punciones venas epicraneales

(cabeza), cateterizacin umbilical, punciones en taln, osteomielitis, etc..

3.- Seudoparlisis o limitacin del miembro inferior afecto. Al principio se puede interpretar

como de origen neurolgico sobre todo en recin nacidos con sufrimiento fetal. La pierna

afecta se encontrar en rotacin externa con flexin tanto de la cadera como de la rodilla

4.- Tumefaccin importante tejidos blandos peri articulares: en la zona inguinal (ingle) y tercio

superior e interno del muslo. Asimetra marcada de pliegues inguinales y glteos.

5.- Llanto quejoso con la manipulacin - exploracin de la cadera.

6.- Espasmo de tipo muscular sobre el miembro inferior afecto por dolor

7.- Fiebre, taquicardia y anemia que dependiendo de la gravedad del proceso necesitar de

transfusiones sanguneas

B.- Nios

DIAGNSTICO (EXPLORACIN)1.- Aparicin de un proceso de cuadro agudo con fiebre asociada.

2.- Dolor intenso en la articulacin de cadera que se irradia en ocasiones a rodilla.

3.- Resistencia a la movilizacin de la cadera con espasmos musculares asociados.

4.- Posicin antilgica: flexin de la cadera y rodilla, con rotacin externa del miembro inferior

afecto.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

A.- ANALTICA GENERAL: VSG elevada, leucocitosis, neutrofilia, trastornos plaquetarios y

anemia


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PCR (Protena C Reactiva): es el nivel marcador por excelencia en respuesta a la fase aguda de

la inflamacin, no siendo especfica solamente de este proceso. Alterada igualmente en:

fiebre reumtica, artritis reumatoide, etc.

Nos servir siempre como marcador evolutivo del proceso infeccioso.

B.- RADIOLOGIA: aporta en muchas ocasiones poca informacin.

En otras ocasiones: aumento del espacio intraarticular por su contenido purulento y con

posibilidad de luxacin franca de la cadera. Irregularidad del contorno articular con

destruccin de las superficies articulares

En casos se septicemia: localizaciones en estructuras seas lejanas a la cadera, por mbolos

spticos, siendo lesiones lticas con reaccin peristica en capas de cebolla

Lactante de 12 das de edad: postura antilgica con luxacin de la cadera izquierda por el

contenido de material purulento y dolor a la movilidad. Destruccin metafisaria de la cadera

derecha.

Evolucin del proceso sptico

Espcula sea en fmur como reaccin peristica sptica, igualmente localizada en algunascostillas


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Evolucin posterior del proceso con destruccin sptica de ambas caderas

DIAGNSTICO:

PRUEBAS COMPLEMENTARIASC.- ECOGRAFIA:

Es la prueba selectiva sobre todo en el lactante y evolutiva del proceso

Artritis sptica de cadera DCHA.: aumento del material purulento dentro de

laarticulacin

D.- GAMMAGRAFIA: prueba diagnstica selectiva sobre todo en niosmayores.E.- R. MAGNTICA: con la misma se detectarn los cambios existentes en tejidos blandos y

hueso a partir del 2-3 da del inicio del proceso. Indicada sobre todo en nios no lactantes.


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F.- HEMOCULTIVO: se realiza antes de la administracin de antibiticos y coincidiendo con

picos febriles. Positivo solo en un 50 % de los casos.

R. MAGNTICA: Lactante de 30 das de edad.Se detecta un acumulo de material purulento en ambas caderas, con luxacin de la cadera

izquierda y destruccin de la metfisis en la izquierda

INCIDENCIA DE GRMENES ENCONTRADOS

(Artritis spticas)

1.- Stafilococo aureus (70-80%)2.- Streptococos (13%)3.- Neumococos4.- Cndidas5.- Hemophilus influenzae6.- Escherichia coli7.- Streptococo pyogens (despus de un varicela)8.- Salmonella enteritidis9.- Mycobacteria tuberculosi

TRATAMIENTO

Artrotomia de cadera si existe demora en el diagnstico inicial del proceso Se realizaante cualquier sospecha mnima de posible cuadro articular infeccioso.

Puncin evacuadora de la cadera con lavado de la misma con Lactato de Ringer(Es el responsable de intentar sobrevivir lasclulas daadas en ausencia deoxgeno).
http://es.wikipedia.org/wiki/C%C3%A9lulahttp://es.wikipedia.org/wiki/Ox%C3%ADgenohttp://es.wikipedia.org/wiki/Ox%C3%ADgenohttp://es.wikipedia.org/wiki/C%C3%A9lula


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Tanto la artrotoma como la puncin evacuadora se demuestran eficaces en eltratamiento, no existiendo hoy en da ningn tipo de trabajo que demuestre la eficaciade una tcnica sobre la otra.

Anlisis del lquido evacuado para su cultivo-antibiograma.Inmovilizacin: en los lactantes-neonatos y una vez est la artrotomia realizada o la

puncin se recomienda el uso del paal de ABD

Nia de 5 aos de edad, con artritis sptica de ambas caderas. Se realiza puncin lavado

exaustivo de ambas caderas.

Para realizar la tcnica de forma adecuada se coloca traccin durante la puncin-lavadoAntibiticoterapia:

Existen discusiones al respecto. Dependiendo de varios factores como es laidentificacin del germen, la virulencia del mismo, la edad del paciente y sobre todo lasensibilidad del mismo a uno o dos antibiticos especficos que cubran as cualquierresistencia del germen

El tratamiento antibitico se dirige principalmente contra los agentes ms comunes yresponsables de esta patologa

Con todo ello, se trata de que el Stafilococo Aureus est siempre cubierto, para despuscon una combinacin antibitica se d una mejor cobertura al resto de las posibilidades

La duracin de cada tratamiento se puede individualizar en cada caso, dependiendo dela patologa clnica, de la analtica y del germen encontrado

La edad del paciente y la clnica general nos dar la duracin del tratamiento con losparmetros de la PCR y la VSG realizados cada 5-7 das

Como norma a seguir, antibiticos endovenosos durante 712 das, para seguirposteriormente por va oral durante 3-4 semanas


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Siempre para suspender el tratamiento con valores de PCR normalizadosOpciones que pueden servir como ejemplo para cubrir las bacterias ms habituales:cloxacilina con cefotaxima

Diagnstico diferencial1.- Osteomielitis aguda: presenta en ocasiones un cuadro muy similar a la artritissptica, sobre todo cuando se asienta cerca de la metfisis. No obstante, en este procesose permite una ligera movilidad articular

2.- Artritis crnica juvenil: donde el cuadro inicial en ocasiones puede ser monoarticular

3.- Sinovitis traumtica: se obtendr una historia de traumatismo previo sobre la cadera

4.- Celulitis: normalmente existir un enrojecimiento y edema local con dolor a lapresin sobre esa zona, que no existir en la artritis sptica e igualmente se acompaa de

linfadenopatas

5.- Fiebre reumtica aguda: la sintomatologa suele pasar de una articulacin a otra,cosa la cual puede ocurrir igualmente durante la septicemia de la artritis sptica aguda

6.- Hemofilia: existir un antecedente hemoflico7.- Prpura de Schnlein-Henoch: la cual se puede presentar como mono o

poliartralgias antes de las manifestaciones cutneas

8.- Enfermedad de Perthes: se puede presentar en el inicio de la misma con doloreslocalizados en la cadera o rodilla y limitacin a los movimientos por el espasmo

muscular existente

EVOLUCIN1.- Destruccin epifisaria de la cabeza femoral, con tendencia a la luxacin

2.- Destruccin del cartlago de crecimiento, con acortamiento posterior o dismetra

3.- Coxa magna si la cadera queda recuperada4.- Anquilosis-rigidez articular

CONCLUSIONES1.- El diagnstico precoz se hace siempre dificultoso

2.- Los efectos a nivel del hueso son ms destructivos en el primer ao de vida al ser lacabeza femoral ms cartilaginosa y por lo tanto menos resistente a la infeccin y a laisquemia producida por el lquido purulento a presin dentro de la articulacin

3.- La prueba ms importante de laboratorio es la PCR, al ascender de forma precoz, (alas 24 horas del inicio del proceso infeccioso alcanza su valor ms alto) y descender deforma rpida si el tratamiento instaurado ha sido el eficaz. Se considera como el

parmetro ms sensible en la fase aguda de la inflamacin sptica, alcanzando 60 veces


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su valor normal. En definitiva, se trata de una protena especfica que nos ayudarsiempre en el seguimiento de cualquier proceso infeccioso seo y/o articular.

4.- La VSG es igualmente importante pero menos valorable en cuanto a la informacinde respuesta al tratamiento

5.- Las tcnicas de imagen como la RX, salvo en caso excepcionales aporta pocainformacin.

La ECOGRAFIA, es siempre de gran ayuda para el diagnstico precoz de este proceso.

La G. Grafia, TAC y RM (Resonancia Magntica) son tcnicas de imagen a emplear enestos pacientes diagnosticados de artritis sptica, sobre todo la R.M, mientras que la G.Grafa se emplea en nios mayores

6.- La evacuacin del contenido purulento es el tratamiento electivo del proceso. Serealizar por medio de la artrotomia drenaje de la cadera o con la puncin-lavado de la

misma7.- El tratamiento antibitico ser selectivo para esta patologa y deber ser instauradode forma precoz

8.- El pronstico depende de varios factores, siendo peor el pronstico en los niospequeos-neonatos y sobre todo con la existencia de una osteomielitis concomitante.Igualmente con el retraso en el diagnstico y su tratamiento

9.- SECUELAS:a.- lesiones localizadas en las cabezas del fmur e igualmente en el acetbulo

b.- Subluxacin de la cadera afectada igualmente al existir un cuello femoral cortoc.- luxacin de la cadera afecta con o sin formacin-deformidad de la esfericidadceflica lo cual hace que exista igualmente una incongruencia articular manifiesta.Dicha cadera estar situada en el cuadrante spero-externo de la pelvis

Jorge Hodgson RavinaORTOPEDA INFANTIL

Socio y Miembro Fundador de la Sociedad Espaolade Ortopedia Peditrica (S.E.O.P.)(Todo el contenido e imgenes son del autor)

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