Artigo - Laparoscopic Injuries to the Bile Duct

7/30/2019 Artigo - Laparoscopic Injuries to the Bile Duct

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Laparoscopic I n j u r i e s t o t h e B i l e DuctA C a u s e f o r C o n c e r n

A . R . MOOSSA, M . D . , DAVID W. EASTER, M . D . , E R I C VAN SONNENBERG, M . D . ,GIOVANNA CASOLA, M . D . , a n d HORACIO D'AGOSTINO, M . D .

T h e a u t h o r s r e p o r t s i x p a t i e n t s w h o h a d i n j u r i e s t o t h e i r commonh e p a t i c b i l e d u c t a t l a p a r o s c o p i c c h o l e c y st ec t o m y o v er a 1 6 -m o n t h p e r i o d . F i v e o f t h e s i x c o m p l i c a t i o n s c o u l d b e a t t r i b u t e dt o l a s e r i n j u r i e s d u r i n g d i s s e c t i o n i n t h e r e g i o n o f C a l o t ' s t r i a n g l e .T h e a u t h o r s d i s c u s s t h e p o s s i b l e m e c h a n i s m o f t h e s e i n j u r i e s ,t h e i r p e r i o p e r a t i v e m a n a g e m e n t , a n d t h e m e t h o d s o f s u r g i c a lr e c o n s t r u c t i o n . T h e f o l l o w - u p p e r i o d r a n g e s f r o m 3 m o n t h s t o2 1 m o n t h s . L i v e r f u n c t i o n p a r a m e t e r s a n d i s o t o p e b i l i a r y e x c r e -t i o n s c a n s a re b a c k t o n o r m a l i n a l l s i x p a t i e n t s . T h e p o t e n t i a lh a z a r d s o f l a p a r o s c o p i c s u r g e r y d e m a n d t h a t e x t r a o r d i n a r y c a r eb e u se d n o t o n l y d u r i n g t h e a c t u a l s u r g i c a l p r o c e d u r e , b u t a l s oi n t h e p r e o p e r a t i v e d e c i s i o n c o n c e r n i n g t h e d i s s e c t i o n m e t h o d t ob e e m p l o y e d .T a HE M E D I C A L COMMUNITY i s e x p e r i e n c i n g a d r a -

m a t i c c h a ng e i n t h e w a y c a l c u l o u s d i s e a s e o f t h eb i l i a r y t r a c t i s t r e a t e d . T h e r e c e n t r e v o l u t i o n i nm i n i m a l l y i n v a s i v e s u r g e r y , s p e c i f i c a l l y l a p a r o s c o p i c c h o -l e c y s t e c t o m y , i s s t i l l i n p r o g r e s s . T h e r a p i d a c c e p t a n c e o f ,a n d t h e i n c r e a s i n g d e m a n d f o r , t h e p r o c e d u r e i s p h e n o m -e n a l w h e n we c o n s i d e r t h a t t h e b e n e f i t s a n d r i s k s o f t h ep r o c e d u r e r e m a i n t o b e f u l l y e v a l u a t e d . I t i s u n k n o w n a tp r e s e n t i f l a p a r o s c o p i c m e t h o d s c a n m a t c h t h e s a f e t y o ft h e " ' g o l d s t a n d a r d " o f a n o p e n c h o l e c y s t e c t o m y , o r i f t h em a i n b e n e f i t w i l l b e c o s t s a v i n g s d u e t o s h o r t e n e d h o s p i t a ls t a y a n d r a p i d r e t u r n t o w o r k .I n j u r i e s t o t h e b i l e d u c t s d u r i n g c h o l e c y s t e c t o m y a r en o t u n c o m m o n , o c c u r r i n g i n a p p r o x i m a t e l y 0 . 5 % o f t h o s eu n d e r g o i n g o p e n c h o l e c y s t e c t o m y . 1 - 3 W i t h o v e r 5 0 0 , 0 0 0c h o l e c y s t e c t o m i e s p e r f o r m e d a n n u a l l y f o r c a l c u l o u s d i s -e a s e i n t h e U n i t e d S t a t e s , more t h a n 2 0 0 0 i n j u r i e s c a n b ee x p e c t e d a n n u a l l y w i t h t r a d i t i o n a l m e t h o d s o f c h o l e c y s -t e c t o m y . 4 W h a t p r o p o r t i o n o f t h e s e c a s e s w i l l b e p e r -f o r m e d l a p a r o s c o p i c a l l y i n t h e f u t u r e , a n d w h a t r a t e o f

From t h e D e p a r t m e n t s o f S u r g e r y and R a d i o l o g y ,U n i v e r s i t y o f C a l i f o r n i a , Sa n D i e g o , C a l i f o r n i a

b i l e d u c t i n j u r y w i l l b e e n c o u n t e r e d w i t h l a p a r o s c o p i cm e t h o d s , a r e u n r e s o l v e d q u e s t i o n s .W e r e p o r t h e r e o u r e x p e r i e n c e s w i t h b i l i a r y r e c o n s t r u c -t i o n i n s i x c a s e s r e f e r r e d t o o u r i n s t i t u t i o n w i t h h i g h b i l ed u c t i n j u r i e s a f t e r l a p a r o s c o p i c c h o l e c y s t e c t o m y o v er a1 6 - m o n t h p e r i o d . W e h a v e p r e v i o u s l y s u g g e s t e d t h a t c o u -p l i n g l a s e r t e c h n i q u e s w i t h l a p a r o s c o p i c s u r g e r y f o r t h eb e g i n n e r i n b o t h f i e l d s m ay b e p a r t i c u l a r l y d a n g e r o u s . 5F o r t h e d e s c r i p t i o n o f b i l i a r y s t r i c t u r e s , we h a v e e m p l o y e dB i s m u t h c l a s s i f i c a t i o n b a s e d o n t h e l e v e l o f e a c h s t r i c t u r ea s i t r e l a t e s t o t h e c o n f l u e n c e o f t h e h e p a t i c d u c t ( F i g . 1 ) .

C a s e R e p o r t sC a s e S t u d y IA 5 7 - y e a r - o l d m o d e r a t e l y o b e s e w o ma n u n d e r w e n t l a p a r o s c o p i c l a s e rc h o l e c y s t e c t o m y f o r s y m p t o m a t i c g a l l s t o n e s . No t e c h n i c a l p r o b l e m w a s

e n c o u n t e r e d d u r i n g t h e p r o c e d u r e . O p e r a t i v e c h o l a n g i o g r a m w a s n o tp e r f o r m e d . F o u r d a y s l a t e r , t h e p a t i e n t d e v e l o p e d a b d o m i n a l p a i n a n dd i s t e n t i o n , w i t h a m i l d f e v e r a n d m a r g i n a l l y e l e v a t e d l i v e r f u n c t i o n p a -r a m e t e r s . U l t r a s o n o g r a p h y d i s c l o s e d a s c i t e s w i t h a l a r g e f l u i d c o l l e c t i o ni n t h e s u b h e p a t i c s p a c e . L a p a r o t o m y w a s p e r f o r m e d , a n d a l a r g e - v o l u m eb i l i a r y a s c i t e s w a s e v a c u a t e d . A s u b h e p a t i c s u c t i o n d r a i n w a s p l a c e d a n dt h e p a t i e n t d e v e l o p e d a b i l i a r y f i s t u l a f o r a b o u t 3 w e e k s . T h e b i l i a r yd r a i n a g e s t o p p e d f o r s e v e r a l d a y s , a n d t h e d r a i n w a s r e m o v e d . T h e p a t i e n td e v e l o p e d r e c u r r e n t e v i d e n c e o f s e p s i s , a n d u l t r a s o n o g r a p h y d i s c l o s e da n o t h e r s u b h e p a t i c b i l e c o l l e c t i o n . T h i s w a s d r a i n e d p e r c u t a n e o u s l y a n d ,a t t h e s a m e t i m e , a t r a n s h e p a t i c c a t h e t e r w a s p l a c e d i n t h e b i l i a r y t r e ef o r p r o x i m a l b i l i a r y d i v e r s i o n . T h e p a t i e n t w a s m a n a g e d n o n o p e r a t i v e l yf o r 4 f u r t h e r w e e k s a n d c o m p l a i n e d o f m u l t i p l e c o n s t i t u t i o n a l s y m p t o m s ,i n c l u d i n g f a t i g u e , n a u s e a , a n d d e p r e s s i o n . A b o u t 1 1 w e e k s a f t e r t h e c h o -l e c y s t e c t o m y , t h e p a t i e n t w a s r e - e x p l o r e d a n d r e c o n s t r u c t i o n o f a B i s m u t ht y p e I I s t r i c t u r e ( F i g . 2 ) w a s u n d e r t a k e n w i t h a h e p a t i c o j e j u n o s t o m yR o u x - e n - Y a n a s t o m o s i s a t t h e l e v e l o f t h e h e p a t i c d u c t b i f u r c a t i o n . A l lt h e l i v e r f u n c t i o n p a r a m e t e r s r e t u r n e d t o n o r m a l w i t h i n 1 m o n t h o fr e c o n s t r u c t i o n . A T c HIDA h e p a t o b i l i a r y s c a n p e r f o r m e d 3 m o n t h s l a t e rw a s t o t a l l y n o r m a l .

203

A d d r e s s r e p r i n t r e q u e s t s t o A . R . M o o s s a , M . D . , P r o f e s s o r a n d C h a i r -m a n , D e p a rt m e n t o f S u r g e r y ( H - 8 1 0 ) , UCSD M e d i c a l C e n t e r , 4 0 2 D i c k -i n s o n S t . , S a n D i e g o , CA 9 2 1 0 3 .

A c c e p t e d f o r p u b l i c a t i o n J u n e 2 0 , 1 9 9 1 .


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MOOSSA AND OTHERS A n n . S u r g . * M a r c h 1 9 9 2C a s e S t u dy 3

T y p e 2


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LAPAROSCOPIC B I L E D U C T INJURIES

F I G . 3 . T - t u b e c h o l a n g i o g r a m s h o w i n g a B i s m u t h t y p e I I s t r i c t u r e p r o -d u c e d a t l a p a r o s c o p i c c h o l e c y s t e c t o m y . N o t e t h a t t h e T - t u b e w a s p l a c e db e l o w t h e s t r i c t u r e a t a b d o m i n a l e x p l o r a t i o n .

C a s e S t u d y 5A 3 5 - y e a r - o l d woman u n d e r w e n t l a p a r o s c o p i c c h o l e c y s t e c t o m y f o r

a s y m p t o m a t i c g a l l s t o n e s . O p e r a t i v e c h o l a n g i o g r a p h y w a s n o t p e r f o r m e d .A b o u t 1 w e e k a f t e r o p e r a t i o n , s h e d e v e l o p e d r i g h t u p p e r q u a d r a n t p a i n ,n a u s e a , v o m i t i n g , a n d p r o g r e s s i v e j a u n d i c e . P e r c u t a n e o u s t r a n s h e p a t i cc h o l a n g i o g r a m d i s c l o s e d a h i g h d u c t b i l e d u c t s t r i c t u r e j u s t b e l o w t h el e v e l o f t h e h e p a t i c d u c t b i f u r c a t i o n . Two w e e k s l a t e r , s h e w a s r e - e x p l o r e d ,a n d t h e h e p a t i c d u c t t r i f u r c a t i o n w a s r e a n a s t o m o s e d t o a R o u x - e n - Yl o o p o f j e j u n u m . S h e m a d e a n u n e v e n t f u l p o s t o p e r a t i v e r e c o v e r y , a n dh e r l i v e r f u n c t i o n p a r a m e t e r s b e c a m e n o r m a l w i t h i n 2 w e e k s . A T c HIDA

F I G . 4 . P e r c u t a n e o u s t r a n s h e p a t i c c h o l a n g i o g r a m i n a p a t i e n t w i t h ob -s t r u c t i v e c h o l a n g i t i s a n d a B i s m u t h t y p e I I I s t r i c t u r e . N o t e t h a t t h e m e t a ls t e n t t h a t h a d p r e v i o u s l y b e e n p l a c e d w as t o t a l l y o c c l u d e d .

2 0 5

F I G . 5 . P e r c u t a n e o u s t r a n s h e p a t i c c h o l a n g i o g r a m s h o w i n g a B i s m u t ht y p e I I I s t r i c t u r e . T h e h e p a t i c d u c t b i f u r c a t i o n w a s i n t a c t , b u t t h e r e w a sn o common h e p a t i c d u c t r e m n a n t .

b i l i a r y s c a n p e r f o r m e d a t 3 m o n t h s s h o w e d n o r m a l b i l i a r y d r a i n a g e( F i g . 6 ) .C a s e S t u d y 6A 7 1 - y e a r - o l d woman u n d e r w e n t l a p a r o s c o p i c l a s e r c h o l e c y s t e c t o m yf o r s y m p t o m a t i c g a l l s t o n e s . O p e r a t i v e c h o l a n g i o g r a m w a s n o t p e r f o r m e d ,

b u t t h e o p e r a t i o n p r o c e e d e d u n e v e n t f u l l y . T h e p a t i e n t r e m a i n e d a s y m p -t o m a t i c f o r 5 m o n t h s , b u t r e - p r e s e n t e d w i t h r e c u r r e n t r i g h t u p p e r q u a d -r a n t p a i n w i t h m i l d f e v e r a n d m i l d e l e v a t i o n o f l i v e r e n z y m e s . U l t r a -s o n o g r a p h y s h o w e d a d i l a t e d i n t r a h e p a t i c d u c t a l s y s t e m . P e r c u t a n e o u st r a n s h e p a t i c c h o l a n g i o g r a m c o n f i r m e d i n t r a h e p a t i c d u c t d i l a t a t i o n a n ds h o w e d a l o n g p a r t i a l s t r i c t u r e o f t h e d i s t a l t w o t h i r d s o f t h e com monb i l e d u c t . T h e p a t i e n t u n d e r w e n t a h e p a t i c o j e j u n o s t o m y R o u x - e n - Y r e -p a i r u n e v e n t f u l l y . L i v e r e n z y m e s w e r e b a c k t o n o r m a l w i t h i n 2 w e e k so f t h e r e c o n s t r u c t i o n . A T c HIDA s c a n a t 6 m o n t h s w a s n o rm a l.

O p e r a t i v e D e t a i l sE a c h e x p l o r a t i o n w a s n o t a b l e f o r t h e p r e s e n c e o f d e n s e

i n f l a m m a t o r y r e a c t i o n a n d f i b r o s i s a t t h e a re a o f i n j u r y .T h e r e w a s a s u r p r i s i n g f i n d i n g o f d u c t a l t i s s u e m i s s i n gf r o m t h e i n j u r e d s e g m e n t . No v i s i b l e r em n a n t o f d i s t a ld u c t a l t i s s u e c o u l d b e i d e n t i f i e d i n t w o o f t h e s i x c a s e s ,a n d t h e p o r t a l v e i n w a s e a s i l y i d e n t i f i e d a s i f i t w e r e a na n t e r i o r s t r u c t u r e i n b o t h i n s t a n c e s . H e a l t h y p r o x i m a ld u c t a l t i s s u e w a s i d e n t i f i e d b y d i s s e c t i n g i n s i d e t h e l i v e rh i l u m a n d l o w e r i n g t h e h i l a r p l a t e a s r e c o m m e n d e d b yB i s m u t h . T h e m o b i l i z e d p r o x i m a l d u c t s t u m p w a st r i m m e d o f a l l s c a r t i s s u e , a n d t h e b i l i a r y s t o m a was e n -l a r g e d b y i n c i s i n g i n t o t h e l e f t m a i n d u c t . T h e l a r g e s t p o s -s i b l e b i l i a r y - e n t e r i c s t o m a w a s c r e a t e d b y m u c o s a - t o - m u -c o s a a p p r o x i m a t i o n o f t h e b i l e d u c t t o a R o u x - e n - Y l o o po f j e j u n u m i n e n d - t o - s i d e f a s h i o n w i t h i n t e r r u p t e d 4 - 0p o l y g l y c o l i c s u t u r e s . To a v o i d t e n s i o n on t h e a n a s t o m o s i s ,

V o l . 2 1 5 * N o . 3


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MOOSSA AN D OTHERSHIDA

A n t e r i o rV i e w sI m m e d 5 m i n 1 0 m i n 1 5 m i n

2 0 m i n 2 5 m i n 3 0 m i n 3 5 m i nF I G . 6 . I s o t o p e b i l i a r y e x c r e t i o n s c a n w i t h T c - H I D A s h o w i n g a w i d e l y p a t e n t a n d f u n c t i o n i n g h e p a t i c o j e j u n o s t o m y a t t h e l e v e l o f t h e h e p a t i c d u c tb i f u r c a t i o n .t h e u p p e r p a r t o f t h e j e j u n a l l o o p w a s s u p p o r t e d t o t h es c a r t i s s u e o f t h e g a l l b l a d d e r b e d a n d t h e m o b i l i z e d r o u n dl i g a m e n t u s i n g m u l t i p l e 3 - 0 s i l k s u t u r e s . T e m p o r a r y ( 3t o 4 w e e k s ) s t e n t i n g o f t h e a n a s t o m o s i s b y t h e p e r c u t a -n e o u s t r a n s h e p a t i c a p p r o a c h w a s e m p l o y e d i n o n l y t w oo f t h e s i x i n d i v i d u a l s .

C o m m e n t sI n t h e t r e a t m e n t o f s y m p t o m a t i c c h o l e l i t h i a s i s , t h e" g o l d s t a n d a r d " a g a i n s t w h i c h n e w t e c h n i q u e s m u s t b e

c o m p a r e d i s a n o p e n c h o l e c y s t e c t o m y w i t h i n t r a o p e r a t i v ec h o l a n g i o g r a m . I n m o r e t h a n 1 0 0 y e a r s o f e x p e r i e n c e w i t ho p e n c h o l e c y s t e c t o m y , t h e m e d i c a l c o m m u n i t y h a s w i t -n e s s e d t h e e v o l u t i o n o f a c c e p t a b l e m o r b i d i t y a n d m o r -t a l i t y r a t e s w i t h t h i s p r o c e d u r e . A n e w s t a n d a r d m ay b es e t , h o w e v e r , a s t h e t i d a l w a v e o f e n t h u s i a s m a n d e a r l ye x p e r i e n c e w i t h l a p a r o s c o p i c c h o l e c y s t e c t o m y m e t h o d sd e v e l o p s . P u b l i c d e m a n d , c o u p l e d w i t h w i d e a c c e p t a n c eo f t h e l a p a r o s c o p i c t e c h n i q u e , may w e l l b e s o g r e a t t h a tc o m p a r i s o n s b e t w e e n " o p e n " a n d " c l o s e d " c h o l e c y s t e c -t o m y w i l l b e a v a i l a b l e o n l y t h r o u g h t h e u s e o f h i s t o r i c a lc o n t r o l s .A r e c e n t r e p o r t o f 1 0 0 c o n s e c u t i v e e l e c t i v e l a p a r o s c o p i cc h o l e c y s t e c t o m y i n d i c a t e s t h a t o n l y f o u r p a t i e n t s r e q u i r e dc o n v e r s i o n t o t h e " o p e n " m e t h o d . T h e r e w e r e o n e m i n o rb i l e d u c t i n j u r y , t w o p o s t o p e r a t i v e b i l e l e a k s , a n d o n ec l i n i c a l d i a g n o s i s o f a r e t a i n e d common b i l e d u c t s t o n et h a t p a s s e d s p o n t a n e o u s l y . T h e a u t h o r s e s t i m a t e a m o r -b i d i t y r a t e o f 8% a n d a b i l e d u c t i n j u r y r a t e o f 1 % f o rl a p a r o s c o p i c c h o l e c y s t e c t o m y . 6 C l e a r l y , t h e m o s t s e r i o u s

w o r r y i s t h e i s s u e o f b i l i a r y t r a c t i n j u r y , a n d o u r p r e l i m -i n a r y a n e c d o t a l e x p e r i e n c e s u g g e s t s t h a t t h e i n c i d e n c e mayw e l l b e a s h i g h a s 7% i n i n s t i t u t i o n s w h e r e m u l t i p l e s u r -g e o n s p e r f o r m t h e " o c c a s i o n a l " p r o c e d u r e w i t h o u t a n yi n d i v i d u a l o b t a i n i n g a c o n c e n t r a t e d e x p o s u r e . I n s t i t u t i o n sm ay b e w i s e t o i n i t i a l l y l i m i t p r i v i l e g e s f o r l a p a r o s c o p i cs u r g e r y t o a f e w s u r g e o n s w i t h a g e n u i n e i n t e r e s t u n t i l t h ei n d i c a t i o n s a n d c o n t r a i n d i c a t i o n s a r e d e l i n e a t e d a n d t h es a f e t y o f t h e p r o c e d u r e i s w e l l e s t a b l i s h e d .I t p r o b a b l y w i l l b e e a s i e r t o s c i e n t i f i c a l l y e v a l u a t e t h ed i f f e r e n c e s b e t w e e n v a r i o u s m e t h o d s o f l a p a r o s c o p i c d i s -s e c t i o n , n a m e l y , c o m p a r i n g l a s e r w i t h e l e c t r o c o a g u l a t i o nm e t h o d s . S u c h t r i a l s a r e a l r e a d y i n p r o g r e s s . 7 ' 8 U n t i l t h er e s u l t s o f s u c h c o m p a r i s o n s b e c o m e a v a i l a b l e , i t w i l l r e -m a i n t h e d o m a i n o f e ac h i n d i v i d u a l s u r g e o n ( a n d p a t i e n t )t o c h o o s e t h e s a f e s t p o s s i b l e m e t h o d o l o g y . I t i s i m p o r t a n tt o n o t i c e t h a t t h e a n a t o m i c p a t t e r n o f t h e l a p a r o s c o p i ci n j u r i e s i s i d e n t i c a l t o t h o s e i n f l i c t e d a t o p e n c h o l e c y s t e c -t o m y . T h e d u c t i s d a m a g e d a b o v e t h e e n t r a n c e o f t h ec y s t i c d u c t , p r e s u m a b l y d u r i n g d i s s e c t i o n w i t h i n C a l o t ' st r i a n g l e .B i l e d u c t i n j u r i e s d u r i n g " o p e n " c h o l e c y s t e c t o m y o c c u rw h e n 1 ) t h e w r o n g d u c t i s l i g a t e d o r t r a n s e c t e d , 2 ) t h el u m e n o f t h e b i l e d u c t i s o c c l u d e d d u r i n g " f l u s h l i g a t i o n "o f t h e c y s t i c d u c t , 3 ) t h e b l o o d s u p p l y t o t h e d u c t i s c o m -p r o m i s e d b y e x c e s s i v e d i s s e c t i o n , a n d 4 ) t h e l u m e n o f t h ed u c t i s t r a u m a t i z e d b y m a n i p u l a t i o n o r f o r c e f u l " d i l a t a -t i o n . " 9 " 1 0 To t h e s e f o u r s c e n a r i o s , w e s h o u l d n ow a d d af i f t h p o s s i b i l i t y , n a m e l y , i n j u r y t o d u c t a l s t r u c t u r e s d u r i n gi n a p p r o p r i a t e a p p l i c a t i o n a n d c o n t r o l o f a n e n e r g y s o u r c e .From t h e p r a c t i c a l v i e w p o i n t , t h e s u r g e o n m u s t b e a w a r e

2 0 6 A n n . S u r g . * M a r c h 1 9 9 2


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LAPAROSCOPIC BILE D U C T INJURIES 2 0 7o f t h e a v o i d a b l e d a m a g e t o d u c t a l s t r u c t u r e s t h r o u g h i n -a p p r o p r i a t e c o n t r o l o f t h e " b a c k s t o p e f f e c t " o f l a s e r d i s -s e c t i o n . I n j u r i e s a t l a p a r o s c o p i c c h o l e c y s t e c t o m y a t t r i b -u t a b l e t o i n a p p r o p r i a t e c o n t r o l o f e l e c t r o c a u t e r y i s c e r -t a i n l y p o s s i b l e , b u t a s y e t we h a v e n o t e n c o u n t e r e d a n y .

L a s e r d i s s e c t i o n m e t h o d s r e l y o n t h e a b i l i t y o f l i g h te n e r g y t o e x c i t e m o l e c u l e s w i t h i n i t s p a t h s u f f i c i e n t t oc a u s e h e a t i n g o f t h e r e c i p i e n t t i s s u e a n d d i s r u p t i o n o fs t r u c t u r a l p r o t e i n s . 1 D u r i n g t h e 2 0 - p l u s y e a r s o f r e s e a r c hi n t o a n d e x p e r i e n c e w i t h t h e m e t h o d o l o g y o f l a s e r s u r g e r ym e t h o d o l o g y , t w o a d a p t a t i o n s h a v e b ee n u s e d t o l i m i tu n w a n t e d t i s s u e d a m a g e .

T h e w a v e l e n g t h o f l i g h t e n e r g y c a n b e c h o se n s o t h a tc e r t a i n s p e c i f i c t i s s u e s a r e t a r g e t e d . P r a c t i c a l l y , t h i s a p p l i e so n l y t o t h e u s e o f l a s e r e n e r g y t o d i s r u p t c a l c u l i a n d l e a v ei t s a d j a c e n t e p i t h e l i u m f r e e o f d a m a g e . U n f o r t u n a t e l y ,t h a t w a v e l e n g t h m o s t e f f i c i e n t i n d i s r u p t i n g b o t h p i g -m e n t e d a n d c h o l e s t e r o l s t o n e s i s a l s o t h e w a v e l e n g t h b e s ta b s o r b e d ( a n d h e a t p r o d u c i n g ) b y b i l e a s w e l l . " T h e i n -t e r m i t t e n t i n t e r r u p t i o n o f l a s e r e n e r g y ( " p u l s e d d y e l a s e r " )a l s o c a n b e u se d t o m i n i m i z e t h e r m a l d a m a g e . T h i s t r a n s -l a t e s i n t o d e l i v e r i n g e n e r g y s u f f i c i e n t t o d i s r u p t b i l i a r ya n d u r i n a r y c a l c u l i w h i l e l i m i t i n g d a m a g e t o t h e s u r -r o u n d i n g e p i t h e l i u m . 1 2 " 1 3M o d i f i c a t i o n o f w a v e l e n g t h s a n d p u l s e v a r i a t i o n s ,h o w e v e r , a r e u n l i k e l y t o i m p ac t o n t h e i n a d v e r t e n t i n j u r yt o b i l e d u c t s c a u s e d b y l a p a r o s c o p i c s u r g e o n s . T h i s i s b e -c a u s e e v e n t h e " s m a r t e s t " l a s e r i s u n l i k e l y t o b e a b l e t od i s c r i m i n a t e b e t w e e n t h e n e a r l y i d e n t i c a l p h y s i c a l c h a r -a c t e r i s t i c s o f b i l e d u c t v e r s u s g a l l b l a d d e r ( o r o t h e r c l o s e l yr e l a t e d i m p o r t a n t a n a t o m i c s t r u c t u r e s ) .When l a s e r m i s h a p s o c c u r , t i s s u e d a m a g e p r o b a b l y i sm e d i a t e d b y i s c h e m i c i n j u r y t o t h e r e c i p i e n t s t r u c t u r e s .M o r e o v e r , t h e t i s s u e c o a g u l a t i o n e f f e c t s o f l a s e r e n e r g yh a v e b ee n used i n t h e w e l d i n g - f u s i o n o f b i l i a r y t i s s u e s . 1 3 1 5I t i s n o t s u r p r i s i n g , t h e r e f o r e , t h a t a m i s d i r e c t e d l a s e r b e a mc a n p r o d u c e s u b s t a n t i a l a n d c o m p l e x d e s t r u c t i v e i n j u r i e st o d u c t a l s t r u c t u r e s . T h e b l o o d s u p p l y o f t h e commonb i l e d u c t i s e x t r e m e l y v a r i a b l e . T w o o f o u r p a t i e n t s ( C a s e s3 a n d 6 ) p r e s e n t e d a f e w m o n t h s a f t e r a n a p p a r e n t l y s u c -c e s s f u l c h o l e c y s t e c t o m y , a n d t h e s t r i c t u r e s may w e l l b ea t t r i b u t e d t o i s c h e m i c i n j u r y . W h e t h e r t h e i s c h e m i a i sd u e t o a l a s e r e f f e c t , o r t o e x c e s s i v e s t r i p p i n g a n d d e v a s -c u l a r i z a t i o n o f t h e d u c t , o r b o t h , i s i m p o s s i b l e t o d e t e r -m i n e .

A l t h o u g h a n a t o m i c v a r i a n t s a r e p r e s e n t i n u p t o 1 5 %t o 2 0 % o f b i l i a r y c a s e s , t h e r e w a s n o i n d i c a t i o n i n t h i ss e r i e s o f r e f e r r a l s t h a t s u c h " a n o m a l i e s " c o n t r i b u t e d t ot h e r e s u l t a n t i n j u r i e s . O p e r a t i v e c h o l a n g i o g r a p h y w a s a t -t e m p t e d i n o n l y o n e o f t h e s e s i x c a s e s , a n d w a s s u c c e s s f u li n n o n e . O m i s s i o n o f t h i s s t e p i s p o t e n t i a l l y h a z a r d o u s ,e s p e c i a l l y w h e n t h e v i s u a l p e r s p e c t i v e o f t h e o p e r a t i n gs u r g e o n h a s b e e n c h a n g e d ( a n d a c u t e l y s o f o r t h o s e whoa r e l e s s e x p e r i e n c e d w i t h l a p a r o s c o p i c m e t h o d s ) . T h i s i s

a l s o p a r t i c u l a r l y r e l e v a n t b e c a u s e , l a p a r o s c o p i c a l l y , i t i sn o t c o n v en ie nt l y p o s s i b l e t o b e g i n o n e ' s d i s s e c t i o n a t t h ef u n d u s o f t h e g a l l b l a d d e r , a s h a s b e e n d e s c r i b e d f o r a v o i d -i n g i n j u r i e s d u r i n g " o p e n " c h o l e c y s t e c t o m y . " 4

T h e l e v e l o f e x p e r i e n c e o f t h e o p e r a t i n g s u r g e o n a n dt h e t e c h n i c a l d i f f i c u l t i e s a t o p e r a t i o n a r e o t h e r f a c t o r s t h a tc a n a d d t o t h e r i s k o f b i l e d u c t i n j u r y . 9 ' 1 0 E a c h o f o u rr e f e r r e d p a t i e n t s h a d r e l a t i v e l y i n e x p e r i e n c e d s u r g e o n s ( a si s m o s t o f t h e s u r g i c a l c o m m u n i t y t o d a t e ) . T w o o f t h ei n j u r e d p a t i e n t s w e r e d e s c r i b e d a s o b e s e a t f i r s t o p e r a t i o n .N o n e , h o w e v e r , p r o d u c e d s i t u a t i o n s a t o p e r a t i o n t h a t w e r ep e r c e i v e d a s d a n g e r o u s e n o u g h t o w a r r a n t c o n v e r s i o n t oa n " o p e n " p r o c e d u r e . T h e l a t e R o d n e y M a i n g o t , w h e nt a l k i n g a b o u t t h e o p e r a t i o n o f c h o l e c y s t e c t o m y , w a s b o t ha c c u r a t e a n d p r o p h e t i c w i t h t h e f o l l o w i n g t w o s t a t e m e n t s :1 ) a l l c o m p l i c a t i o n s a r e m a d e i n t h e o p e r a t i n g r o o m ; a n d2 ) t h e s u r g e o n m u s t o p e r a t e b y s i g h t , n o t b y f a i t h .

I t i s i n t e r e s t i n g t h a t , c o n t r a r y t o o u r c u s t o m a r y p a t t e r n so f r e f e r r a l , t h r e e o f o u r s i x p a t i e n t s w e r e r e f e r r e d f o r r e -c o n s t r u c t i v e s u r g i c a l p r o c e d u r e s b y t h e p r i m a r y s u r -g e o n s . 9 " 1 0 T h e o t h e r t h r e e w e r e r e f e r r e d f i r s t t o i n t e r v e n -t i o n a l r a d i o l o g i s t s , a n d l a t e r w e r e o f f e r e d s u r g i c a l r e p a i r .I t may b e t h a t e i t h e r s u r g e o n s a r e b e g i n n i n g t o a c c e p t t h a tb e n i g n s t r i c t u r e s o f t h e b i l i a r y d u c t s a r e b e s t h a n d l e ds u r g i c a l l y ' 6 - ' 8 o r t h a t t h e y p r e f e r , w i t h r e s p e c t t o t h e i re a r l y e x p e r i e n c e s w i t h l a p a r o s c o p i c c h o l e c y s t e c t o m y , t ok e e p t h e i r " d i r t y l a u n d r y " w i t h i n t h e s u r g i c a l c o m m u n i t y .

T h e r o l e o f i n t e r v e n t i o n a l r a d i o l o g y s h o u l d n o t b em i n i m i z e d i n t h e m a n a g e m e n t o f t h e s e p a t i e n t s . P e r c u -t a n e o u s d r a i n a g e o f s u b h e p a t i c b i l e c o l l e c t i o n s i s c l e a r l yp r e f e r a b l e t o a l a p a ro t o m y . P e r c u t a n e o u s t r a n s h e p a t i cc h o l a n g i o g r a m i s a l w a y s p e r f o r m e d i d e a l l y w i t h i n 2 4h o u r s o f t h e p r o p o s e d r e c o n s t r u c t i o n . I t d e l i n e a t e s t h ea n a t o m y o f t h e b i l i a r y t r e e p r o x i m a l t o t h e s t r i c t u r e a n dh e l p s i n t h e p l a n n i n g o f a s u r g i c a l s t r a t e g y . T h e p l a c e m e n to f a b i l i a r y c a t h e t e r c l o s e t o t h e h i l u m c a n b e a u s e f u lg u i d e i n t h e t e d i o u s s u b h e p a t i c d i s s e c t i o n t o l o c a t e a s h o r tp r o x i m a l b i l i a r y s t u m p . T h e c a t h e t e r a l s o c a n b e u s e d t ot e m p o r a r i l y s t e n t t h e a n a s t o m o s i s i f d e e m e d d e s i r a b l e .O u r c h o i c e o f s u r g i c a l r e p a i r , a s i n g l e - l a y e r i n t e r r u p t e dm u c o s a - t o - m u c o s a a n a s t o m o s i s b e t w e e n b o w e l a n d b i l ed u c t , h a s i n o u r h a n d s a n d o t h e r s 8 ' 9 g i v e n s u p e r i o r r e s u l t st o a l l o t h e r t e c h n i q u e s , i n c l u d i n g R o d n e y S m i t h ' s m u c o s a lg r a f t p r o c e d u r e . W e r e c o m m e n d t h e m e t h o d o f d i r e c tm u c o s a - t o - m u c o s a r e p a i r f o r t h o s e s p e c i a l i s t s who a r ec h a l l e n g e d w i t h t h e s e d i f f i c u l t s i t u a t i o n s . W e n o l o n g e re m p l o y p r o l o n g e d t r a n s h e p a t i c i n t u b a t i o n a n d s t e n t i n go f t h e a n a s t o m o s i s a s p r e v i o u s l y a d v o c a t e d f o r t h e s e h i g h2 0b i l i a r y s t r i c t u r e s .

C o n c l u s i o n sW e h a v e r e c e n t l y s u c c e s s f u l l y r e c o n s t r u c t e d t h e b i l e

d u c t s o f s i x p a t i e n t s who h a d i n j u r i e s s u s t a i n e d a t l a p a -

V o l . 2 1 5 * N o . 3


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2 0 8 MOOSSA AND OTHERSr o s c o p i c c h o l e c y s t e c t o m y . F i v e o f t h e s e i n j u r i e s w e r e a s -s o c i a t e d w i t h l a s e r d i s s e c t i o n m e t h o d s . F i n d i n g s a t o p -e r a t i o n w e r e n o t a b l e f o r t h e a b se nc e o f s u b s t a n t i a l d u c t a ll e n g t h , a n d r e c o n s t r u c t i o n a t t h e l e v e l o f t h e h i l a r l i v e rp l a t e w a s u n i f o r m l y n e c e s s a r y .W e c a u t i o n t h o s e w h o u s e l a s e r m e t h o d s o f d i s s e c t i o nd u r i n g l a p a r o s c o p i c c h o l e c y s t e c t o m y t o b e p a r t i c u l a r l ym i n d f u l o f t h e " b a c k s t o p e f f e c t " o f l a s e r e n e r g y , a s w e l la s t h e v a r i a t i o n s o f d u c t a l a n a t o m y t h a t c a n m a k e f o rh a z a r d o u s d i s s e c t i o n . W e b e l i e v e t h a t r o u t i n e o p e r a t i v ec h o l a n g i o g r a m r e m a i n s a m a j o r s a f e g u a r d . I t may b e a p -p r o p r i a t e t o l e a r n l a s e r a n d l a p a r o s c o p i c m e t h o d s s e p a -r a t e l y , o n l y l a t e r t o c o m b i n e t h e m i f d e s i r a b l e , o r a l t e r -n a t i v e l y , t o a w a i t o b j e c t i v e e v a l u a t i o n o f t h e p u r p o r t e db e n e f i t s o f l a s e r d i s s e c t i o n t e c h n i q u e s b e f o r e s u b j e c t i n gp a t i e n t s t o i t s p o t e n t i a l r i s k s .

R e f e r e n c e s1 . H e r m a n n R E . A p l e a f o r a s a f e r t e c h n i q u e o f c h o l e c y s t e c t o m y . S u r -g e r y 1 9 7 6 ; 7 9 : 6 0 9 - 6 1 1 .2 . S m i t h E B . l a t r o g e n i c i n j u r i e s t o e x t r a h e p a t i c b i l e d u c t s a n d a s s o c i a t e dv e s s e l s : a 2 5 - y e a r a n a l y s i s . J N a t l Me d A s s o c 1 9 8 2 ; 7 4 : 7 3 5 - 7 3 8 .3 . A n d r e n - S a n d b e r g A , A l i n d e r G , B e n g m a r k S . A c c i d e n t a l l e s i o n s o ft h e common b i l e d u c t a t c h o l e c y s t e c t o m y . An n S u r g 1 9 8 5 ; 2 0 1 :3 2 8 - 3 3 2 .4 . H e n r y M L , C ar ey L C . C o m p l i c a t i o n s o f c h o l e c y s t e c t o m y . S ur g C l i nN o r t h Am 1 9 8 3 ; 6 3 : 1 1 9 1 - 1 2 0 4 .5 . E a s t e r DW, M o o s s a A R . L a s e r a n d l a p a r o s c o p i c c h o l e c y s t e c t o m y :a h a z a r d o u s u n i o n ? A r c h S u r g 1 9 9 1 ; 1 2 6 : 4 2 3 .6 . P e t e r s J H , E l l i s o n E G , I n n e s J T , e t a l . S a f e t y a n d e f f i c a c y o f l a p a -r o s c o p i c c h o l e c y s t e c t o m y . An n S u r g 1 9 9 1 ; 2 1 3 : 3 - 1 2 .

7 . B e r c i G . ( P e r s o n a l c o m m u n i c a t i o n ) P r e l i m i n a r y d a t a f r o m S o c i e t yo f A m e r i c a n G a s t r o i n t e s t i n a l a n d E n d o s c o p i c S u r g e o n s .8 . C o r b i t t J B . ( P e r s o n a l c o m m u n i c a t i o n ) JFK M e d i c a l C e n t e r , A t l a n t i s ,F L , 1 9 9 0 .

A n n . S u r g . * M a r c h 1 9 9 29 . M o o s s a A R , M a y e r A D , S t a b i l e B . I a t r o g e n i c i n j u r y t o t h e b i l e d u c t -w h o , h o w , w he re ? A r c h S u r g 1 9 9 0 ; 1 2 5 : 1 0 2 8 - 1 0 3 1 .1 0 . M o o s s a A R . l a t r o g e n i c b i l e d u c t i n j u r i e s - s o m e m y t h s a n d r e a l t i t i e s .I n N a j a r i a n J S , D e l a n e y J P , e d s . P r o g r e s s i n H e p a t i c , B i l i a r y , a n dP a n c r e a t i c S u r g e r y . C h i c a g o : Y e a r B o o k M e d i c a l P u b l i s h e r s , 1 9 9 0 ,p p 1 7 3 - 2 1 8 .1 1 . D r e t l e r S P . L a s e r l i t h o t r i p s y : a r e v i e w o f 2 0 y e a r s o f r e s e a r c h a n dc l i n i c a l a p p l i c a t i o n s . L a s e r s S u r g Me d 1 9 8 8 ; 8 : 3 4 1 - 3 5 6 .1 2 . M u r r a y A , B a s i n R , F a i r c l o u g h P D , Wood R F . G a l l s t o n e l i t h o t r i p s yw i t h t h e p u l s e d d y e l a s e r : i n v i t r o s t u d i e s . B r J S u r g 1 9 8 9 ; 7 6 :4 5 7 - 4 6 0 .1 3 . N i s h i o k a N S , L e v i n s P C , M u r r a y S C , e t a l . F r a g m e n t a t i o n o f b i l i a r yc a l c u l i w i t h t u r n a b l e d y e l a s e r s . G a s t r o e n t e r o l o g y 1 9 8 7 ; 9 3 : 2 5 0 -2 5 5 .1 4 . O z MC , B a s s L S , P o p p HW , e t a l . I n v i t r o c o m p a r i s o n o f t h u l i u m -h o l m i u m - c h r o m i u m : Y AG a n d a r g o n i o n l a s e r s f o r w e l d i n g o fb i l i a r y t i s s u e . L a s e r s S u r g Me d 1 9 8 9 ; 9 : 2 4 8 - 2 5 3 .1 5 . P o p p HW , O z MC , B a s s L S , e t a l . W e l d i n g o f g a l l b l a d d e r t i s s u e w i t ha p u l s e d 2 . 1 5 m i c r o n s t h u l i u m - h o l m i u m - c h r o m i u m : Y AG l a s e r .L a s e r s S u r g Me d 1 9 8 9 ; 9 : 1 5 5 - 1 5 9 .1 6 . W a g n e r H E , B a r b i e r P . R e o p e r a t i o n s u p o n t h e b i l i a r y d u c t s y s t e mf o r b e n i g n d i s o r d e r s a r e s t i l l i n d i c a t e d . S u r g G y n e c o l O b s t e t 1 9 8 7 ;1 6 4 : 5 6 - 7 0 .

1 7 . B r o w d e n I W , D o w l i n g J B , K o o n t z K , L i t w i n M S . E a r l y m a n a g e m e n to f o p e r a t i v e i n j u r i e s o f t h e e x t r a h e p a t i c b i l i a r y t r a c t . An n S ur g1 9 8 7 ; 2 0 5 : 6 4 9 - 6 5 8 .1 8 . B l u m g a r t L H , K e l l e y C J , B e n j a m i n L S . B e n i g n b i l e d u c t s t r i c t u r ef o l l o w i n g c h o l e c y s t e c t o m y : c r i t i c a l f a c t o r s i n m a n a g e m e n t . B r JS ur g 1 9 8 4 ; 7 1 : 8 3 6 - 8 4 3 .1 9 . B i s m u t h H , F ra n c o D , C o r l e t t e M B , H e p p J . L o n g - t e r m r e s u l t s o fR o u x - e n - Y h e p a t i c o j e j u n o s t o m y . S u r g G y n e c o l O b s t e t 1 9 7 8 ; 1 4 6 :1 6 1 - 1 6 7 .2 0 . M o o s s a A R , B l o c k G E , S k i n n e r D B , H a l l AW . R e c o n s t r u c t i o n o fh i g h b i l i a r y t r a c t s t r i c t u r e s e m p l o y i n g t r a n s h e p a t i c i n t u b a t i o n .S u r g C l i n N o r t h Am 1 9 7 6 ; 5 6 : 7 3 - 8 1 .

A d d e n d u mS i n c e t h e s u b m i s s i o n o f t h i s a r t i c l e , t h e a u t h o r s h a v e r e p a i r e d n i n ea d d i t i o n a l s i m i l a r b i l e d u c t i n j u r i e s , a n d o n e p a t i e n t h a s d i e d o f C a n d i d as e p s i s .

Artigo - Laparoscopic Injuries to the Bile Duct

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