Articulo Hipomineralizacion Inciso Molar

8/18/2019 Articulo Hipomineralizacion Inciso Molar

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JADA, Vol. 5 Nº 5 Octubre 2010 223

I N V E S T I G A C I Ó N A R T Í C U L O E S P A Ñ O L

La terminología hipomine-

ralización incisivo-molar

(HIM) fue sugerida en el

año 2001 por Weerheijm

y cols.1 para describir una

condición clínica caracterizada por

defectos de hipomineralización del

esmalte que afectan desde uno acuatro de los primeros molares

permanentes y que está frecuente-

mente asociada a opacidades en

los incisivos. En la literatura tam-

bién se conoce como “hipoplasia in-

trínseca del esmalte”, “opacidades

del esmalte no-fluoróticas”, “hipo-

mineralización idiopática del es-

malte” o “cheese molars”, entre

otras.2 Se manifiesta en el esmalte

con opacidades anormales y deli-

mitadas que presentan una colora-

ción que varía desde el blanqueci-no cremoso al marrón amarillento.3

En 1987 un estudio epidemioló-

gico reveló una prevalencia del 15%

en niños nacidos en 1970. Se espe-

culó que alguna influencia especí-

fica de carácter ambiental sobre el

desarrollo del esmalte durante un

período de tiempo limitado era

responsable de esta condición.3

Clínicamente existen proble-

mas derivados de este defecto que

conciernen fundamentalmente alos molares; estos son la hipersen-

sibilidad, la fractura y pérdida

precoz e inesperada de esmalte,

así como la frecuente necesidad de

tratamiento. Cuando también

existe afectación de los incisivos,

aflora el problema de la estética.2

EPIDEMIOLOGÍA

En la población infantil es fre-

cuente detectar primeros molares

permanentes hipomineralizados

que suelen acompañarse de inci-sivos afectados por la misma alte-

ración, existiendo un rango de

prevalencia de HIM en la litera-

tura de entre 3,6 y 25%.2 Son mu-

chos los odontopediatras de paí-

ses europeos que refieren este

síndrome y la mayoría lo conside-

ra como un problema clínico im-

portante.4 Este fenómeno fue

analizado por primera vez por

Koch y cols.3 en un estudio epide-

miológico desarrollado en Suecia

en 1987, en niños de 8 a 13 añosnacidos entre 1966 y 1974, con

un pico de prevalencia de un

15,4% en aquellos nacidos en

1970. Preusser y cols.5 en una

muestra de niños alemanes de

entre 6 y 12 años, observaron que

el 5,9% manifestaba HIM. Inclu-

so en ese mismo país se ha obser-

vado un incremento de la preva-

lencia de este síndrome del año

1999 al 2003.6 Jälevik y cols.7 en

una muestra de niños de ocho

Tania Pérez Martín es alumna del Máster en Ciencias Odontológicas. Licenciada en Odontologíapor la Universidad Complutense de Madrid (UCM). Dirigir las solicitudes de reimpresión a Tania Pérez:

C/ Julio Palacios, 29 8º B, escalera B, CP 28029 Madrid, España. E-mail: [email protected] Dra. Myriam Maroto es profesora asociada. Miembro del equipo del Programa de AtenciónOdontológica a Pacientes en Edad Infantil. Departamento de Profilaxis, Odontopediatría y Ortodoncia.Facultad de Odontología, UCM.La Dra. Mª Concepción Martín es profesora contratada Doctor. Departamento de Profilaxis,Odontopediatría y Ortodoncia. Facultad de Odontología, UCM.La Dra. Elena Barbería Leache es catedrática. Directora del Máster de Odontopediatría. Directora delPrograma de Atención Odontológica a Pacientes en Edad Infantil. Departamento de Profilaxis,Odontopediatría y Ortodoncia. Facultad de Odontología, UCM.

Hipomineralización incisivo molar (HIM).

Una revisión sistemáticaTania Pérez Martín, Myriam Maroto Edo, Mª. Concepción Martín Álvaro, Elena Barbería Leache

La hipomineralización incisivo-molar (HIM) es una

condición clínica cuya prevalencia ha sido estudiada

en Europa ya desde 1987 y alcanza valores promedio

de 3,6-25%. Se ha relacionado con varias posibles cau-

sas como las infecciones del aparato respiratorio en elperíodo posnatal o el consumo de antibióticos entre otras, sin estable-

cerse una etiología específica. Esta patología se manifiesta con manchas

opacas en la corona dental, que son consecuencia de un defecto cualita-

tivo del desarrollo del esmalte en el cual los niveles de fosfato y calcio

están reducidos. El diagnóstico se hará por la historia clínica y por la

exploración de manchas blancas o amarillo-marrón. El tratamiento en

estos dientes dependerá de la severidad del defecto y del momento de

aplicación del mismo. El material de restauración más utilizado es el

composite. Es importante tener en cuenta las medidas preventivas.

Palabras clave. Hipomineralización incisivo molar (HIM), síndro-me, opacidades, factores ambientales, restauración.

Artículo original para la edición española de JADA. Aprobado por el Comité Editorialde dicha edición, no revisado por el Comité de la edición original.

R E S UM EN J J AA D D

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años nacidos en Suecia en 1990 observaron molares

afectados por HIM en el 18,4%. Más recientemente,

se desarrolló un estudio sobre HIM en Grecia, en-

contrando una prevalencia del 10,2% de este síndro-me en niños de 1 a 12 años, siendo también los

dientes maxilares los más afectados y, de entre

ellos, los molares.8

Fuera de nuestro continente también se ha ob-

servado esta patología recogida en estudios como el

de Crombie FA y cols.9 de 2008, en el que concluyen

que la HIM es una condición ampliamente reconoci-

da por la comunidad de dentistas en Australia, con-

cretamente por miembros del Comité Federal de la

Sociedad Australiana y Neozelandesa de Odontope-

diatría, y supone para la mayoría un problema clí-

nico importante, fundamentalmente a la hora deofrecer un tratamiento restaurador de gran calidad.

Teniendo en cuenta los datos de prevalencia de los

estudios previamente citados podemos considerar

este fenómeno como un problema de salud oral por

las repercusiones que conlleva, especialmente por-

que sucede en una edad en que los dientes perma-

nentes son afectados.

En cuanto a la distribución de la afectación de es-

ta enfermedad, el número de primeros molares per-

manentes con HIM en un individuo varía de uno a

cuatro. No todos los pacientes con HIM presentan

opacidades en el esmalte de sus incisivos perma-

nentes, pero la prevalencia de estos casos supera el30% en algunas poblaciones.3 En el caso de afecta-

ción de incisivos, con mayor frecuencia se van a ver

afectados los centrales superiores.5 En ellos, los de-

fectos no suelen suponer una pérdida de esmalte.10

En cuanto a la arcada, son los incisivos y molares

maxilares los que se afectan en mayor extensión y

proporción en comparación con los mandibulares.5,8

Se ha visto que existe una relación directa entre el

número de dientes afectados por HIM y la severi-

dad de su afectación. Por otra parte, existen investi-

gadores que han estudiado el promedio de dientes

afectados por niño, encontrando que este dato pue-de variar entre 2 y 5,7.5,6 En lo referente al factor se-

xo, no se han detectado diferencias entre los niños y

las niñas,5 y tampoco entre grupos de los 6 a los 12

años de edad en cuanto a la frecuencia de aparición

de HIM.5

ETIOPATOGENIA

A pesar de los esfuerzos realizados por buscar la

causa de desarrollo de HIM, todavía no se ha esta-

blecido un factor etiológico inequívoco de esta condi-

ción. Se han sugerido varias causas posibles de tipo

ambiental: la escasez de oxígeno en el momento del

parto o a partir de desórdenes respiratorios durante

los tres primeros años, el bajo peso al nacer y partos

complicados, el nacimiento pretérmino, las infeccio-

nes del aparato respiratorio durante el período pos-natal,11 otitis media o procesos de fiebre alta.12 Tam-

bién se ha asociado a la exposición a dioxinas por

una lactancia materna prolongada o incluso toxinas

dañinas presentes en el plástico de los biberones y

chupetes,5 aunque no existe consenso al respecto

pues Laisi y cols.13 no encontraron asociación entre

la exposición del niño a dioxinas vía placenta/leche

materna y HIM. También se baraja el consumo de

antibióticos como factor etiológico,11 aunque la con-

currencia de la enfermedad y la terapia antibiótica

dificultan asociar uno u otro factor a la HIM. Beltri

y cols.

14

proponen también la enfermedad celíaca alobservar una mayor frecuencia de anomalías en el

esmalte dentario de los pacientes celíacos en compa-

ración con los controles, siendo la hipocalcificación

la lesión más frecuente y fundamentalmente en pri-

meros molares permanentes e incisivos superiores.

HISTOLOGÍA

El esmalte es el tejido más duro del organismo debi-

do a que estructuralmente está constituido por mi-

llones de prismas altamente mineralizados que lo

recorren en todo su espesor. Está compuesto quími-

camente por una matriz orgánica (1-2%), una ma-

triz inorgánica (95%) y agua (3-5%). El esmalte estranslúcido, a mayor mineralización, mayor translu-

cidez. La amelogénesis comienza con la secreción de

la matriz del esmalte por los ameloblastos una vez

formadas las primeras capas de dentina. Coinci-

diendo con la deposición de la matriz aparecen den-

tro de ella los cristales de hidroxiapatita. La calcifi-

cación se desarrolla en tres etapas: impregnación de

la matriz por estratos, impregnación en masa y cris-

talización. Para la impregnación de las sales de cal-

cio en la sustancia orgánica es necesaria una gran

proporción de agua, pero la cristalización requiere

que gran parte de esa sustancia orgánica y agua sean nuevamente eliminadas. Después de la crista-

lización, el esmalte pierde agua, se vuelve duro y se

hace soluble a los ácidos.15

Generalmente, el desarrollo de la hipomineraliza-

ción incisivo-molar ocurre durante los tres primeros

años de vida, período durante el cual tiene lugar el

proceso de mineralización de la corona de primeros

molares, incisivos y caninos permanentes.5,11

La hipomineralización es un defecto cualitativo

del desarrollo del esmalte producido por la minerali-

zación y maduración incompletas del esmalte bajo

una superficie intacta en el momento de la


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dleve, opacidades aisladas y bien delimitadas en

áreas de no estrés con ausencia de pérdida de tejido

duro;

dmoderada, opacidades delimitadas en el terciooclusal/incisal sin producirse fractura del esmalte

tras la erupción, pudiendo observarse restauraciones

atípicas pero intactas y con compromiso estético;

dsevera, fractura del esmalte tras la emergencia

del diente, caries extensas asociadas al esmalte de-

fectuoso y/o presencia de restauraciones atípicas de-

fectuosas y con compromiso de la estética.

Se debe hacer un correcto diagnóstico diferencial

del HIM con otras patologías derivadas de alteracio-

nes del desarrollo del esmalte. Los pacientes con de-

fectos generalizados del esmalte en dentición tem-

poral o permanente deberían considerarse poten-cialmente afectados por amelogénesis imperfecta,

patología de origen genético, o bien afectados por un

factor sistémico de una duración suficiente como pa-

ra afectar a los dientes que se desarrollan en dife-

rentes períodos de tiempo. Cuando existe historia

familiar conocida del problema, debe descartarse la

HIM ya que es una patología de origen ambiental y

no hereditaria como ocurre en los casos de amelogé-

nesis imperfecta.16 El desarrollo de los defectos del

esmalte con hipoplasia puede confundirse con HIM

ya que el esmalte también aparece translúcido u

opaco, pero el defecto es cuantitativo, existe una re-

ducción localizada del espesor del esmalte.11 La hi-pomineralización (HIM) y la hipoplasia del esmalte

son difíciles de diferenciar en el diagnóstico cuando

ya se ha producido fractura de ese esmalte.2 Por

otro lado, la fluorosis dental también va a tener una

presentación clínica en forma de opacidades blan-

quecinas, pero a diferencia de las de HIM, son difu-

sas. Además, la aparición de HIM no está relaciona-

da con el flúor.1

PREVENCIÓN

Ya desde el inicio de su erupción los dientes con

HIM son más susceptibles a la caries y a la erosión.Por ello, las medidas preventivas van a ser un ele-

mento clave para la supervivencia de los dientes

afectados.

Se recomienda como medida preventiva evaluar

en primer lugar la cariogenicidad y el potencial ero-

sivo de la dieta del niño y ofrecer las recomendacio-

nes apropiadas para la modificación de ésta.

Además, es imprescindible enfatizar tanto al pa-

ciente como a los padres la importancia de una buena

higiene oral con el uso de pasta dental fluorada.12,16

Tan pronto como la superficie defectuosa se hace

accesible debe instaurarse una terapia de reminera-

erupción.16 Como los tejidos duros dentarios no po-

seen mecanismos reparadores, los trastornos de la

mineralización o maduración se manifiestan en la

zona del diente correspondiente al estadio de desa-rrollo en el cual incide. Se piensa que este defecto es

debido a una alteración en el poder de reabsorción

de la matriz orgánica y a la inhibición de las enzi-

mas proteolíticas, lo que supone la retención de pro-

teínas e interferencia con la formación de cristales

al faltar espacio para la deposición de los

minerales.14 Existe un defecto mineral en la compo-

sición, pero el espesor del esmalte en un principio

no está alterado.1 Es un esmalte poroso donde los

prismas ofrecen una morfología alterada.11 Las pro-

piedades mecánicas de ese esmalte alterado se ase-

mejan a las de la dentina, la dureza y el módulo deelasticidad se reducen del esmalte cervical clínica-

mente normal a la región oclusal hipomineralizada,

siendo esa reducción predominantemente lineal.17

Jälevik y Norén11 concluyeron que aquellas opaci-

dades que varían del color amarillo al amarillo-ma-

rrón se deben a un daño irreversible de los amelo-

blastos. Por el contrario, aquellas opacidades blan-

cas a amarillo crema se deben a ameloblastos que se

han recuperado tras la agresión del agente causal.

DIAGNÓSTICO

Para el diagnóstico de este síndrome, en el apartado

de anamnesis de la historia clínica se debe pregun-tar por los antecedentes durante los tres primeros

años de vida, período crítico de formación de la coro-

na de primeros molares, incisivos y caninos perma-

nentes.11,12 En cuanto a la sintomatología, el pacien-

te suele referir sensibilidad durante el cepillado e

incluso al inspirar aire frío.5,18

A la exploración clínica, un rasgo típico de HIM

es la presencia de opacidades bien delimitadas en el

esmalte,2 inicialmente de espesor normal, y de colo-

ración blanca, amarilla o marrón.16 Estos defectos

varían mucho en cuanto a la forma y el tamaño. Ge-

neralmente, se localizan en los dos tercios oclusa-les/incisales de la corona.2 En los incisivos perma-

nentes se evidencian en su superficie vestibular18

(Figura 1). Tanto la frecuencia como la severidad

del material afecto se reducen de oclusal/incisal a

gingival.17 Otro criterio diagnóstico de HIM es la

fractura del esmalte después de la emergencia, nor-

malmente asociada a la existencia previa de opaci-

dad, así como la presencia de restauraciones de lo-

calización atípica, sobre todo en pacientes con un ín-

dice de caries bajo.16 En las arcadas se manifiesta de

forma asimétrica.2 Se diferencian tres grados de se-

veridad de los defectos:16


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Figura 1. Imágenes clínicas intraorales del síndrome de HIM endentición mixta segunda fase: (A) imagen intraoral frontal en laque se aprecian opacidades blancas, amarillas y marrones en los dostercios incisales de los incisivos centrales superiores e inferiores decarácter leve, sin pérdida de estructura, siendo más leves en los inci-sivos laterales; (B) imagen clínica intraoral lateral derecha; (C) Ima-gen clínica intraoral lateral izquierda; (D) Imagen intraoral oclusalsuperior en la que se pueden observar en los primeros molares per-manentes la presencia de selladores como método preventivo y le-siones de hipomineralización de carácter moderado con pérdida deestructura y (E) Imagen intraoral oclusal inferior en la que se desta-

ca la presencia de los primeros molares permanentes afectados porhipomineralización, estando el izquierdo obturado con resina com-puesta.

lización, siendo el objetivo no sólo la

remineralización sino también reducir la sensibili-

dad del diente. Se recomienda la aplicación tópica

de barniz de flúor al 5% en los dientes HIM cada 3-6

meses en la consulta dental y la utilización de pasta

dental fluorada y colutorios de fluoruro en la higie-

ne oral diaria del niño en el hogar.12,16

Por otro lado, los selladores (Figura 2) parecen

ser otro tratamiento preventivo de elección, aunque

no existe ninguna evidencia concluyente sobre laeficacia de los selladores en molares defectuosos.16,17

Algunos autores consideran que si las fosas y fisu-

ras aparecen opacas o de color amarillo/marrón, se

recomienda el tratamiento previo con hipoclorito al

5% para una mejor adhesión del material.16 Es im-

portante monitorizar el mantenimiento del sellador

y del tejido dental subyacente y periférico.18,16

TRATAMIENTO

Cuando se desarrolla la patología de caries en dien-

tes con HIM (Figuras 3 y 4), los objetivos básicos del

tratamiento serán:

dconservar los molares afectados hasta que se

complete el crecimiento, manteniendo una correcta

dimensión vertical y longitud de arcada;19

dconservar la vitalidad pulpar.

Según la literatura científica se han propuesto

varios materiales para restaurar estos dientes con

HIM que ofrecen ventajas y desventajas, como el ce-

mento de vidrio ionómero, la amalgama de plata,

las coronas y la resina compuesta.

Cemento de vidrio ionómero. Este materialpuede ser útil en la obturación temporal a corto o

medio plazo pero no como obturación definitiva ya

que ofrece escasa resistencia al desgaste.18 Se puedeemplear para cubrir las superficies afectadas en ca-

sos de molares parcialmente erupcionados en los que

no es posible el aislamiento.16

Amalgama de plata. Se descarta como materialde restauración de elección en molares afectados por

HIM ya que no se adhiere a la estructura dentaria,

no ofrece soporte mecánico al tejido dental adyacen-

te y es un mal aislante.16,18

Coronas. En muchos casos de defectos extensoscon implicación cuspídea son necesarias las coronas

de confección en laboratorio. A pesar de sus venta-

jas respecto a otras opciones de tratamiento,19

estetipo de coronas sólo son de elección una vez que el

paciente ha completado su dentición permanente y

una encía estable determina la altura clínica de la

corona, es decir, una vez que el paciente llega a la

edad adulta.16 Durante toda la etapa de crecimiento,

las coronas preformadas podrían solucionar con

efectividad la sensibilidad característica de los mo-

lares con HIM y proteger el tejido dental remanente

de las fuerzas mecánicas,18 pero, debido a la gran

variabilidad en la longitud de la corona de estos mo-

lares, la extensión cervical de las coronas preforma-

das no suele ajustarse con precisión a nivel del ter-

(A)

(D) (E)

(B) (C)

Figura 2. Imagen clí-nica de un primer mo-lar permanente inferiorderecho con lesionesde hipomineralizaciónleves en el que se haaplicado un sellador de

surcos y fisuras comométodo preventivo.


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cio cervical del diente, filtrando y perdiéndose tejidodentario.18 Con la aparición de los actuales y mejo-

res materiales de adhesión el uso de estas coronas

ha quedado relegado.20

Resina compuesta. Actualmente es el materialde elección (Figura 5). Este material estético puede

utilizarse como restauración definitiva cuando el es-

malte defectuoso esté bien delimitado, confinado a

una o dos superficies, sin afectación cuspídea y con

márgenes supragingivales, siendo así el material de

elección en estos casos, siempre que pueda aislarse

adecuadamente.16 Resulta difícil determinar el lími-

te de la preparación cuando se realiza la cavidad

que alojará el composite. Algunos autores proponeneliminar todo el esmalte que se visualiza como de-

fectuoso, preconizando que así se evita el fracaso de

la restauración consecuente a la interrupción del te-

jido dentario poroso marginal a la restauración.5 El

inconveniente es que se requiere sacrificar grandes

cantidades de tejido dental. Por ello, una opción

más conservadora es eliminar sólo tejido afectado

por la caries. En odontopediatría esta última opción

se considera más adecuada para actuar de forma

más conservadora.12,18

En cuanto a la obturación, Mahoney y cols.17 ob-

servaron mediante microscopía electrónica que elesmalte hipomineralizado de molares HIM no

muestra el patrón clásico de grabado ácido.18

No se debe olvidar que la exodoncia será el trata-

miento de elección en casos de destrucción extensa

de la corona del molar, frecuentes tratamientos re-

petidos o cuando existen problemas pulpares de gra-

vedad.5,10 Según los autores, los mejores resultados

se obtienen cuando la extracción se realiza a los 8-10

años de edad,5 cuando radiográficamente la corona

del segundo molar permanente se ha completado o

es visible la bifurcación de sus raíces. La situación

ideal sería que erupcionase consiguiendo un buen

punto de contacto con el segundo premolar con cierreespontáneo del espacio,16 pero en muchos casos es

necesario además un tratamiento de ortodoncia.

En el manejo de incisivos permanentes afectados

por HIM, el compromiso estético resulta ser el prin-

cipal motivo de consulta para el paciente con este

síndrome.18 Es importante tener en cuenta que en el

niño en desarrollo los tratamientos de prótesis fija

definitivos están contraindicados hasta que se com-

plete la erupción de la corona clínica y hasta que

termine el crecimiento del paciente. En pacientes

infantiles se debe actuar de forma preventiva y poco

intervencionista. En los casos en los que sea necesa-

ria una restauración, la resina compuesta es el ma-terial indicado.16 Algunos autores proponen la técni-

ca de microabrasión con ácido/piedra pómez pero es-

ta técnica ofrece mejorías mínimas, pues los defec-

tos opacos de HIM se extienden en todo el espesor

del esmalte,18 por lo que se recomienda sólo en los

casos leves.16

El problema estético de la afectación de los incisi-

vos de HIM podrá ser resuelto con carillas de porce-

lana pero sólo una vez finalizado el crecimiento.16

Otra opción es la aplicación de peróxido de carbami-

da como técnica de blanqueamiento, la cual parece

ofrecer cierta mejoría, sobre todo en los defectos decoloración amarillo-marrón, pero no es adecuado pa-

ra mejorar la opacidad subyacente.18 De hecho, el

blanqueamiento de lesiones opacas blanquecinas

acentúa su color.16 Hay que tener en cuenta que es

una opción de tratamiento que, al igual que las cari-

llas, debe relegarse a la edad adulta.

Debe tenerse en cuenta que puede haber un in-

cremento de la ansiedad en el niño al presentar hi-

persensibilidad como consecuencia de la porosidad

del esmalte alterado.10,12 Según algunos autores, la

sedación con óxido nitroso y oxígeno inhalado puede

ser útil añadida a la anestesia local en estos pacien-

Figura 3. Imagen intraoral oclusal superior enla que los primeros molares permanentesmuestran lesiones de hipomineralización de co-lor blanco y caries oclusales.

Figura 4. Imagen clínica de un primermolar permanente superior izquierdoafectado por un grado severo de hipomi-neralización y gran destrucción por caries.

Figura 5. Imagen clínica de un primer mo-lar permanente inferior derecho que pre-senta hipomineralización severa y gran re-construcción con resina compuesta.


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tes, sobre todo cuando el efecto de la analgesia local

resulta difícil de conseguir.18

CONCLUSIÓN

La hipomineralización incisivo-molar es un proble-

ma generalizado en Europa occidental. Los datos de

prevalencia que existen colocan a este fenómeno co-

mo un importante problema de salud oral.

Los factores de prevención como las medidas de

higiene oral, la aplicación de flúor y selladores de fo-

sas y fisuras son importantes en casos de HIM.

El tratamiento en estos dientes dependerá de la

severidad del defecto y del momento de aplicación

del mismo.

Son necesarios más estudios que clarifiquen los

factores etiológicos subyacentes a estos defectos pa-ra poder así aplicar los tratamientos más adecuados

y en un futuro poder actuar a nivel de la causa ba-

se, y que evalúen la efectividad de los tratamientos

a largo plazo en los casos de HIM.

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