Articulo de Ajuste Oclusal
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TITULO: AJUSTE OCLUSAL EN EL TRATAMIENTO DE LA SINTOMATOLOGÍA DISFUNCIONAL TEMPOROMANDIBULAR.
TITLE: TREATMENT SET OCCLUSAL DYSFUNCTIONAL TEMPOROMANDIBULAR SYMPTOMATOLOGY.
Maribel Goitia C.; Eliana Cárdenas; Richard Centeno A; Miguel Ángel Zapacayo H.
FACULTAD DE ESTOMATOLOGÍA UAP- FILIAL AREQUIPA.
RESUMEN: El presente trabajo tiene por finalidad plantear la técnica de ajuste oclusal por desgaste selectivo
como tratamiento en la sintomatología disfuncional temporomandibular, y describir la relación entre los
desequilibrios oclusales y la sintomatología temporomandibular antes y después de un tratamiento
rehabilitador para prevenir o facilitar el tratamiento de trastornos témporomandibulares..
PALABRAS CLAVES: interferencia oclusal, contacto prematuro, discrepancia oclusal, articulación temporo
mandibular, supracontacto, eje de bisagra terminal, ajuste oclusal,
ABSTRACT: This paperaims to raise the occlusal adjustment technique for selective grindingas treatment
fordys functional temporomandibular symptoms, and describe the relationship between occlusal imbalances
and temporomandibular symptoms before and after are habilitation treatment for preventing ortreating
disorders facilitate TMD.
KEYWORDS: occlusal interference, premature contact, occlusal discrepancies, temporomandibular joint,
supracontacto, terminal hinge axis, occlusal adjustment.
INTRODUCCIÓN: En todos los niveles de la práctica general, el profesional de odontología afronta
rutinariamente problemas de odontalgia, desgaste excesivo, piezas dentales con movilidad, trastornos
témporomandibulares, y dolor bucofacial. La comprensión de los principios oclusales tiene valor en cada nivel
de la práctica dental, existe una idea errónea generalizada de que los conceptos de la oclusión dental no son
relevantes en la odontología diaria. Hay buenas razones por la que los odontólogos deben aprender los
principios de la armonía oclusal y desarrollara habilidades necesarias para reconocer y para tratar los
problemas típicos asociados con la desarmonía oclusal.
OBJETIVOS:
Describir la relación que existe entre un
desequilibrio oclusal y la sintomatología
disfuncional de la articulación
temporomandibular.
Indicar la terapia de ajuste oclusal por
desgaste selectivo como parte del
tratamiento de trastornos
témporomandibulares.
MARCO TEÓRICO Los trastornos
témporomandibulares pueden clasificarse en
categorías específicas de causa-efecto.
Estos trastornos pueden agruparse en tres
amplias categorías:
Trastornos de los músculos
masticatorios.
Problemas intraarticulares.
Condicionan que simulan trastornos
témporomandibulares.
En la ADA President Confeence sobre trastornos
témporomandibulares (1982) se sugirió una serie
de directrices para su clasificación, basadas en la
de Weldon Bell. La utilización de esta clasificación
facilita la capacidad diagnostica así como la
comunicación dentro de la profesión. (1).
DOLOR DE LOS MÚSCULOS MASTICATORIOS
DEBIDO A DESEQUILIBRIO OCLUSAL.
Cualquier factor que trastorne el tono de un
musculo provocará el trastorno del tono de
cualquier músculo que se oponga a su acción,
cualquier estimulo que provoque hiperactividad
muscular dará lugar a un patrón racional de
hiperactividad en músculos relacionados
específicamente.
Cuando aumenta las demandas de un musculo,
aumenta la proporción de fibras en contracción
con respecto a las que se mantienen en reposo. Si
la duración e intensidad de las demandas son
mayores de las que el musculo puede mantener
mediante la alternancia de fibras en contracción y
relajación, acabara fatigándose. La fatiga
prolongada conduce incoordinación y espasmo
muscular.
La fatiga o espasmo que procede de una
hiperactividad prolongada a menudo produce dolor
muscular. Las terminaciones nerviosas de los
músculos son altamente sensibles al aumento de
acido láctico y también a la isquemia. Cuando se
estimulan, su respuesta es el dolor.
El complejo pterigoideo se encuentra directamente
relacionado con las desviaciones de la mandíbula
con respecto a su relación céntrica, por lo que
constituye la primera localización diagnostica de
palpación cuando se sospechan factores
oclusales.
Otros músculos masticatorios pueden intervenir
también en el dolor facial. También es frecuente
apreciar dolor muscular en cuello, hombros y
espalda.
Si existe dolor bilateral del musculo pterigoideo,
estará casi con toda seguridad en relación con un
intento protector de mantener el complejo cóndilo
disco en una posición inferior a la relación
céntrica. Ello es necesario debido a que las
relaciones oclusales no se encuentran en
equilibrio con la relación céntrica, pero también
puede constituir una respuesta de protección
para prevenir una carga excesiva sobre la
articulación lesionada o una mala alineación
complejo cóndilo-disco.
Eliminado las interferencias oclusales, elimina la
necesidad de contracción del musculo pterigoideo
externo y permite que los cóndilos accedan
libremente a la relación céntrica. (1).
Los estudios electromiográficos han mostrado
que el musculo pterigoideo interno, en presencia
de interferencias oclusales se vuelve hiperactivo.
(2).
El ajuste oclusal es una técnica mediante el cual
se modifica de manera precisa las superficies
oclusales de los dientes para mejorar el patrón de
contacto general.
Indicaciones:
Facilitar el tratamiento de determinados
trastornos témporomandibulares.
Complementar el tratamiento asociado
con modificaciones oclusales
importantes. (3).
Representa dar una nueva forma a las superficies
de las que interfieren con la función normal de la
mandíbula. El ajuste oclusal consiste en algo más
que la eliminación de las interferencias, los
contactos entre piezas obtenidos distribuyen y
dirigen las fuerzas para una conservación estable
(estabilidad oclusal).Los procedimientos del
equilibrado o ajuste oclusal pueden dividirse en
cuatro partes:
Reducción de las superficies dentales
que contacten y que interfieran con la
oclusión en el eje de bisagra terminal
(relación céntrica).
Reducción selectiva de la estructura
dental que interfiere con las excursiones
laterales.
Eliminación de la estructura de las
piezas posteriores que interfiera con las
excursiones protrusivas. Esta puede
variarse en las relaciones de arco a arco,
en las que las piezas anteriores no están
en condiciones de disocluir las
posteriores en protrusión.
Armonización de la guía anterior, con
mucha frecuencia es necesario llevar a
cabo en conjunción con la corrección de
las interferencias laterales y protrusivas.
(1).
Con el objetivo de clarificar conceptualmente las
discrepancias oclusales analizadas, se dará una
definición exacta de ellas para no introducir
errores en su significado por parte de los lectores.
Supracontactos: cualquier primer contacto o
contactos dentarios iníciales que interfieren con el
acto de cierre oclusal mandibular a lo largo de la
trayectoria habitual de cierre hasta la posición
intercuspal o de máxima intercuspidación
(posición miocéntrica). Interfiere, por consiguiente,
con una estabilidad oclusal en céntrica. Por
ejemplo una corona alta, una incrustación u
obturación alta, malposición dentaria, etc.
Contacto prematuro: Cualquier contracto o
contactos dentarios iníciales que se establecen
durante el cierre oclusal en posición retruida de
contacto (“no forzada) o posición de contacto en
relación céntrica fisiológica (RCF) y que impide
que durante el arco de cierre de la mandíbula
alrededor del eje de bisagra posterior en RCF se
alcance la posición de máxima intercuspidacion o
posición intercuspal. Esto indica no coincidencia o
congruencia entre relación céntrica fisiológica
articular y máxima intercuspidación dentaria.
Interferencia oclusal: cualquier contacto dentario
que impide o interfiere en la armonía de los
movimientos mandibulares excéntricos
(protrusivos, laterotrusivos o de trabajo y
mediotrusivos o de balance) regidos por guía
dentaria. Desde el punto de vista académico estas
interferencias oclusales excéntricas son
denominadas propiamente como interferencias
oclusales. (4).
Interferencia en relación céntrica: Es un
contacto prematuro que acontece cuando se
cierra la mandíbula con los cóndilos en su posición
óptima dentro de las fosas glenoideas. Provocará
deflexión de la mandíbula, con una dirección
posterior, anterior y/o lateral.
Interferencias en el lado de trabajo: Puede
ocurrir cuando existe contacto entre los dientes
posteriores superiores e inferiores en el lado
hacia el cual se ha movido la mandíbula, si el
contacto es suficientemente fuerte para disocluir
los dientes anteriores, se trata de una
interferencia.
Interferencia en el lado de no trabajo: Es un
contacto oclusal entre los dientes superiores e
inferiores en el lado opuesto a la dirección hacia la
que se ha movido la mandíbula en una excursión
lateral. La interferencia de no trabajo es
especialmente destructiva, la posibilidad de dañar
el aparato masticatorio se ha atribuido a cambios
en la palanca mandibular, la colocación de fuerzas
fuera de los ejes longitudinales de los dientes y la
alteración de la función muscular normal.
Interferencia en protrusiva: Es un contacto
prematuro entre las partes mesiales de los dientes
posteroinferiores y la partes distales de los
dientes posterosuperiores.la proximidad de los
dientes a los músculos y el vector oblicuo de las
fuerzas provoca contactos entre los dientes
posteriores antagonistas durante la protrusión
potencialmente destructiva e interfiere en la
capacidad del paciente para cortar correctamente
con los incisivos. (5).
MATERIAL Y MÉTODOS:
A través de distintas revisiones bibliográficas se
describen los principales estados oclusales y la
técnica de ajuste oclusal mediante el tallado
selectivo.
CASO CLÍNICO: Paciente derivado. Sexo
masculino 35 años, carente de enfermedades
significativas. Facies dolorosa. A la anamnesis
relata una historia dental consecuente, de visitas
frecuentes a su dentista, y de dedicación
consiente al cuidado de su órgano bucal. Consulta
por dolores “cortantes” referidos a la cara, sobre
todo en la zona de las sienes, nuca, porción
posterior del cuello, y a veces; parte de la región
superior de la espalda.
Relajación muscular y técnica de manipulación
bimanual de Peter Dawson.
Secuencia clínica del
ajuste oclusal por
desgaste selectivo
Desgaste de todas las interferencias en
céntrica
Desgaste de todas las interferencias en
lateralidad derecha lado de trabajo
Desgaste de todas las interferencias en
lateralidad derecha lado de balance
Desgaste de todas las interferencias en
lateralidad izquierda lado de trabajo
Desgaste de todas las interferencias en
lateralidad izquierda lado de balance
Desgaste de todas las interferencias en
protrusiva (guía anterior).
Desgaste de todas las interferencias en céntrica.
El objetivo es lograr puntos solo y exclusivamente
en cúspides funcionales, surcos centrales y
rebordes marginales, todo lo que se sale de este
marco debe ser eliminado
Desgaste de todas las interferencias en
lateralidad.
Desgaste de todas las interferencias en protrusiva.
Como resultado final obtenemos contactos
simultáneos y con igual intensidad en toda la
arcada dentaria, permitiendo siempre que lo
cóndilos lleguen a relación céntrica (posición
fisiológica determinada por músculo).
RESULTADOS: En una relación de los estudios
experimentales, separados y publicados en los
últimos 68 años, se llego a las siguientes
conclusiones .Los supracontactos que interfieren
con la posición interoclusal pueden generar dolor
dentario local transitorio, movilidad patológica
dentaria y relativamente con cierta frecuencia,
dolor muscular. Los contactos prematuros pueden
desencadenar más ocasionalmente dolor
muscular mandibular y clic articular. Interferencia
en las excursiones laterales puede producir más
ocasionalmente sensibilidad dolorosa muscular y
cefaleas. No existen evidencias confiables que las
interferencias experimentales pueden generar
bruxismo.
DISCUSIÓN: Un reciente artículo publicado por M.
Ash año 2003, en relación a la odontología
basada en la evidencia. En su resumen señala
que, "en los últimos años se ha mostrado un
progreso en enfatizar la evidencia científica como
base de la practica odontológica, incluyendo la
terapia oclusal. Aun cuando un entendimiento
apropiado del rol contribuyente de la oclusión en
los desordenes témporomandibulares (DTM) no
debiera ser rninimizado, tampoco la importancia
de la oclusión en las diferentes Áreas de la
educación dental debe ser descuidada". El ajuste
oclusal incorrecto en realidad, ocasiona nuevas
interferencias a las que el paciente debe hacer
frente. Los reflejos propioceptivos de las nuevas
interferencias pueden crear una conciencia oclusal
y provocar una incomodidad extrema de las
piezas dentales, de la articulación
temporomandibular y de los músculos de la
masticación.
CONCLUSIONES: En un sistema biológico, los
criterios básicos son una adecuada función y
comodidad, pero no medidas anatómicas
promedio que representan un ideal. Un esquema
oclusal es considerado como fisiológico, cuando el
paciente muestra una capacidad de adaptación a
su oclusión que no siempre es estrictamente ideal
desde el punto de vista anatómico.
Tampoco se deben realizar desgastes selectivos
en pacientes, durante su periodo agudo de
desorden temporomandibular artrogenico y/o
miogenico. Primero se debe lograr una
pacificación sintomatológica mioarticular mediante
terapia oclusal reversible.
El desgaste selectivo no debe ser realizado en
una sola sesión, ya que debe esperarse la
capacidad adaptativa del paciente.
Es posible que el desgaste selectivo no sea el
único procedimiento terapéutico para el ajuste
oclusal. En algunos casos sería indispensable la
ayuda de la ortodoncia, prótesis, odontología
restauradora, cirugía ortognática u otras medidas
terapéuticas.
LITERATURA CITADA.
1. Dawson Peter E. Evaluación, Diagnostico
y tratamiento de los problemas oclusales.
Editorial Salvat. Segunda Edición.
Barcelona.1991.
2. P.Okeson Jeffrey.Oclucion y afecciones
temporomandibulares.editorial Elsevier.
Quinta edición. España.
3. Dawson Peter E. Oclusión Funcional:
Diseño de la Sonrisa a partir de la ATM.
Editorial Amolca.2010.
4. Shillingburg Herbert T. Fundamentos
Esenciales de Prótesis Fija. Editorial
Quintessence S.L. Tercera Edición
Volumen I. Barcelona. 2009.
5. Manns Freese Arturo E, Biotti Picand
Jorge L. Manual Práctico de Oclusión
Dentaria. Editorial Amolca. Segunda
Edición. Caracas Venezuela. 2006.