INDICADORES NEUROPSICOLOGICOSEN EL DIAGNOSTICO DE DEMENCIAS FRONTO- TEMPORALES

VS DEMENCIA TIPO ALZHEIMER

Los cambios Neuropsico16gicos distinguidos entre la Demencia Tipo Alzheimer (DTA) y laDemencia Fronto- Temporal (DFT) han sido descritos, pero la verificaci6n empirica de lascaracteristicas cognoscitivas no existe. Se evaluaron neuropsico16gicamente a 43 pacientes condiagn6stico de Demencia con Compromiso Frontal, 45 sujetos con Demencia Tipo Alzheimer(GD4 0 GD5), algunos de ellos conconfirmaci6n diagn6stica por APOE 4, Y45 sujetos controles,que acuden a la Clinica de Memoria del Hospital San Ignacio. Entre las pruebas aplicadas seencuentran las que evaluan la fluidez verbal, memoria, funcionesvisuales atencionales, funcionesvisuales-construccionales, funciones abstractas, 3 pruebas de screening, asi como escalascomportamentales y de depresi6n. Los resultados demostraron que las pruebas cuyas ejecucionesfueron significativamente diferentes entre los pacientes con DTA y con DFT son: la prueba decopia de la figura compleja rey, la prueba de fluidez fono16gica y la prueba de reconocimiento enlas pruebas de memoria. Los resultados de la presente investigaci6n permiten identificar laimportancia de los cambios comportamentales en las DFT, los cuales se caracterizaron por unaaparici6n de desordenes comportamentales (anosognosia, adinamia y desinhibici6n; com-portamientos estereotipados y perseverativos, alteraciones en eljuicio y en el sistema ejecutivo),como sus primeros sintomas en las historia clinica. Por otra parte, la comparaci6n en las ejecucionesentre los DFT y los DTA evidencian dificultades an6micas y franca disminuci6n en pruebasdonde intervenga un proceso ejecutivo activo en los pacientes con DFT. Por ultimo, es necesarioampliar las muestras de las investigaciones, con el fin de generalizar especificamente los datosencon.trados.

Palabras clave: Demencia Fronto- Temporal, Demencia tipo Alzheimer, Evaluaci6nNeuropsicol6gica, Indicadores diagn6sticos.

principalmente en estadios avanzados, a la de otraspatologias tales como la Demencia TipoAlzheimer,la enfermedad de Parkinson y las demencias de loscuerpos de Lewy, entre otras. Actualmente noexisten pruebas concretas y eficaces que permitandiferenciar entre estas patologias, debido a queexisten muy pocos estudios que exploren lasfunciones cognoscitivas.

Estudios recientes han evidenciado la presenciade una demencia degenerativa especifica de losl6bulos frontales, que difiere cllnicamente de lossindromes deAlzheimer y Pick. La realidad cllnicamuestra que este tipo de demencias Fronto-Temporales presentan sintomatologia parecida,

I. Docente, Universidad El Bosque, Psic6loga Pontificia Universidad Javeriana, Maestria en Neurologia, Directora de Tesis deGrado.2. Universidad El Bosque. Investigaci6n elaborada como proyecto de grado para la obtenci6n del titulo de psic6logas.

La evidencia mas clara proviene de un estudiosobre demencias realizado en Suecia, en donde 158pacientes fueron evaluados mediante estudiospsiquiatricos, neuropsicologicos, imagenescerebrales y electroencefalograma (Gustafson, L.;Brun, A; y Risberg, L (1990) citado por Parks, R.;Zec, R y Wilson, R., 1993). De los 158 pacientes,el 45% tenia diagnostico de enfermedad deAlzheimer (EA), el 19% de demencia vascular yun 10% presentaba una combinacion deenfermedad de Alzheimer y patologia cerebrovascular. En el 10% de la muestra restante (16casos), no se encontro evidencia neuropatologicade la enfermedad de Pick 0 de la enfermedad deAlzheimer, es decir, presencia de placas seniles 0cuerpos neurofibrilares (Brun, A., 1990 citado porParks, R., Zec, R., Wilson, R., 1993). Este grupode pacientes fue encasillado bajo el rotulo de poseeruna demencia Fronto - Temporal (DFT) del tipode no Alzheimer. A nivel neuropatologico, lospacientes exhibian perdida neuronal, gliosis yespongiosis; a su vez, todos presentabandegeneracion a nivel de sustancia blanca y cortical;estos cambios ocurrian en la region frontal en todoslos casos. Incluso en 3 de los 16 casos, la cortezabasal se encontraba implicada y las imagenescerebrales en nueve de los casos mostrarondisminucion de la irrigacion en las areasprefrontales. Sin embargo, se observo una escasao ninguna implicacion de la corteza sensoromotora,la corteza postcentral, la amigdala, el hipocampo yel nueleo estriado y basal (Parks, R., Zec, R.,Wilson, R., 1993).

La edad promedio de inicio de los casos dedemencia Fronto -Temporal (DFT) fue de 56 afios,con un promedio de evolucion hasta los 81 aiios.El comienzo de la demencia en los 16 pacientesestaba caracterizado por desinhibicion, juicio pobre,insomnio y cambios emocionales que iban de laeuforia a la depresion 0 a la indiferencia. Losepisodios depresivos eran breves, con tendencia aser acompaiiados por agitacion (Gustafson,L 1990

citado por Parks, R., Zec, R., Wilson, R., 1993).De esta forma, los cambios de personalidad seinclinaban hacia un estado pseudopsicotico, masque pseudodepresivo. (Blumer, D., Benson, D.,1975 citado por Parks, R., Zec, R., Wilson, R.,1993).En las siguientes etapas de la demencia,

generalmente los pacientes fueron descritosemocionalmente como indiferentes y ap

presentaciones primordialmente frontales, siendoconfirmadas por tomografias en 15de los pacientes.Neary nombro esta condie ion como demencia deltipo dellobulo frontal y describio su presentacionclinic a bajo los siguientes criterios: Cambiostempranos de personalidad, deficit social,Electroencefalograma (EEG) normal, deficit en lasfunciones espaciales y en la memoria (Parks, R.,Zec, R., Wilson, R., 1993).

Estos estudios demuestran que las descripcionesde las alteraciones neuropsicologicas en pacientescon Demencia Fronto-Temporal y pacientes conEnfermedad de Alzheimer son escasas, cuyodiagnostico temprano es dificil y confuso.Por esta razon el proposito de la presente

investigacion es comparar el perfil cognoscitivo depacientes con Demencia TipoAlzheimer, DemenciaFronto-Temporal y Controles en la ejecucion depruebas neuropsicologicas, con el fin de identificarlos marcadores neuropsicologicos que permitanapoyar el diagnostico diferencial entre estossindromes clinicos.

Se trata de una investigacion basada en undisefio expofacto, realizando comparaciones entregrupos independientes y en donde la variable deseleccion de dicho disefio pertenece a uno de lossiguientes grupos: Grupo de pacientes con Demencia Fronto-

Temporal. Grupo de pacientes con Demencia TipoAlzheimer.

Grupo de pacientes Controles.Se evaluaron un total de 133 sujetos

seleccionados de aquellos que acuden a la consultade la clinica de memoria del Hospital San Ignacio,los cuales fueron asignados a tres grupos, un grupocontrol, un grupo de pacientes con DemenciasFronto-Temporales (DFT) y un grupo de pacientes

con Demencia Tipo Alzheimer (DTA). Asi, seasignaron 43 Pacientes con diagnostico deDemencia en los que por historia clinica y consensode evaluadores, se remitieron al protocolo deevaluacion frontal; 45 sujetos diagnosticados en laClinica de Memoria como DTA, GDS4 0 GDS5,algunos de ellos con confirmacion diagnostica porAPOE 4, y 45 sujetos controles sanos, habitantesde la ciudad de Bogota, apareados por edad yescolaridad con los pacientes. Fueron excluidostodos aquellos sujetos con alteraciones psiquia-tricas, tales como depresion, debido a su similituden los cambios comportamentales y cognoscitivoscon la Demencia Fronto-Temporal, en sus primerasetapas; asi como pacientes que presentaran unadificultad auditiva 0 visual que impidiera larealizacion de las pruebas. Todos los pacientesfueron evaluados por un equipo interdisciplinariocompuesto por psiquiatria, neuropsicologia,neurologia, geriatria y medicina intema.

Se utilizo el Protocolo de la Clinica de Memoriadel Hospital San Ignacio; este protocolo no ha sidoestandarizado en la poblacion colombiana, pero secuentan con datos normativos establecidos por laaplicacion del protocolo a 260 sujetos control y 600sujetos con diagnostico de demencia tipoAlzheimer, de esta manera se han determinadopuntos de corte y con los cuales se puedenestablecer comparaciones confiables.

Pruebas de Screening Mini-Mental: es un instrumento para la

cuantificacion objetiva del rendimientocognoscitivo, con el que se evaluan aspectosrelevantes de la funcion intelectiva, tales comola orientacion en tiempo y espacio, la memoriade fijacion y reciente, la atencion y el calculo, ellenguaje y la construccion visoespacial.

Escala de Trastomos de memoria (QSM): Estaprueba consta de 15 items, cada item tiene unsistema de calificacion de 0 a 3, en donde 0equivale a la respuesta de Nunca, 1 a rara vez, 2corresponde a la respuesta de a veces y 3 a casisiempre. El puntaje maximo de la prueba es 45puntos, 10 cual evidencia compromiso severo delas funciones amnesicas.

Prueba de Lenguaje Test de fluidez verbal: Se analiza el numero de

perseveraciones, contaminaciones e intrusionesque pueda emitir el sujeto, al igual que el gradode fluidez dellenguaje.

Prueba de Memoria Verbal Prueba de Grober: El reconocimiento se estudia

con los 16 items originales y 16 distractores,anotando los fenomenos patologicos deperseveracion e intrusion.

DenominacionConsiste en una prueba viso-verbal que evalua

basicamente la produccion dellenguaje. se analizantambien las intrusiones, parafasias semanticas yfonologicas, aprosodia, presencia de circunloquios,anartria, ecolalia, lenguaje logorreico, neologismos,etc.

Funciones Visuales-Construccionales Copia de la figura de Rey Figura de rey

(Osterrieth, 1994 citado por Lezak 1995). Knox Cube Test (KCT): La realizacion de este

test permite la medicion de la atencion viso-espacial (Bornstein, 1983, citado por Lezak,1995). Asi mismo, esta prueba requiere develocidad y habilidadesmotoras.

Habilidades Visuales y Atencionales Prueba de Digito-Simbolo (Smith 1982 citadopor Lezak, M 1995). Este test es unamodificacion de la prueba Wechsler,

La Prueba del Trail-Making Test (TMT), se haconvertido en una medida muy utilizada paramedir las funciones ejecutivas, habilidadesconceptuales visuales y visomotoras.

Test de Fluidez visual Esta prueba consiste en hacer que el paciente

con 4 !ineas realice la mayor cantidad posiblede figuras en un minuto, estas figuras puedenser geometricas existentes 0 figuras inventadas.

Funciones Abstractas Wisconsin Card Sorting Test (WCST), Test

desarrollado para proveer una medida a lahabilidad de identificar categorias abstractas, conel fin de evaluar la capacidad de cambioscognoscitivos, principalmente en 10que tiene quever con las operaciones dellobulo frontal.

Abstraccion Verbal Incluye la Prueba de Refranes y semejanzas

Test de Matrices Progresivamente Coloreadasde Raven (Raven, 1960, Court and Raven, 1976;citados por Lezak, M 1995).

Escala de Columbia Analiza basicamente la presencia de delirios,

alucinaciones, ilusiones, trastomos de conducta,depresion y cambios en los habitos alimenticiosy en el sueno.

Inventario Comportamental-Frontal Esta escala fue realizada por Kertesz y Munoz

(1998) citado por Lezak, M (1995), y evalua loscambios comportamentales en los pacientes; ha-bitualmente se Ie aplica a la familia del pacienteo al cuidador, quienes debido a su cercania conel paciente conocen especificamente las altera-ciones a nivel comportamental que tiene elpaciente.

Geriatric Depression Scale (Yesavage) Se analiza la satisfaccion que siente con respecto

a la vida, su interes en las actividades cotidianas,el estado de animo, etc.

Se evaluaron en total 133 sujetos (43 DFT, 45Controles y 45 DTA), de esta muestra 40 de lossujetos (30,1%), eran del sexo masculino y 93sujetos eran del sexo femenino (69,9%). Las edadespromedio de los tres gropos fueron similares, en elgrupo control el promedio de edad era 75 arios,mientas que en el grupo con Demencia tipoAlzheimer era de 72 arios y en el grupo condemencia Fronto-Temporal era de 73 mos.

Respecto al nivel educativo de los sujetos, solouno no habia cursado educacion formal, pero sisabia leer y escribir; respecto a los otros sujetos 37(27,8%), habia cursado la primaria, 46 (34,6%),habia curs ado hasta la secundaria, 45 (33,8%),habia recibido educacion universitaria y 4 (3%),habia realizado otros estudios despues de launiversidad, como especializaciones y Posgrados.A continuacion se describen las ejecuciones en cadauna de las pruebas que evaluan las diferentes areas.

Pruebas de Screening: Examen del Estado mental minimo (MMSE):

Los controles obtuvieron un promedio en susejecuciones de 26,53 puntos de los 30 posibles,y sus puntajes variaban 1,53 desviacionesestandar (ds) por encima 0 por debajo estepromedio; respecto al grupo con Demencia TipoAlzheimer (DTA), los resultados en lasejecuciones estuvieron bajo un promedio de21,09 puntos, con una variac ion de 4,74 puntos;por ultimo, el grupo de pacientes con DemenciaFronto-Temporal (DFT), sus puntajes estuvieronen promedio 22 puntos, variando estos puntajes4,32 desviaciones estandar. Es importanteresaltar que los puntajes tanto de pacientes conEA como de pacientes DFT, estuvieron pordebajo del punto de corte, el cual es de 24 puntos.

Queja SubjetivadeMemoria (QSM): los controlesobtuvieron un puntaje promedio de 16 puntos,difiriendo este puntaje en 7,83 desviaciones es-

tandar, respecto al gropo de pacientes con DTA,los cuales obtuvieron un promedio en sus punta-jes de 22,44 puntos (ds 11,05)y lospacientes fron-tales obtuvieron un puntaje promedio de 20,79puntos, (ds 11,85). Con respecto a estos resulta-dos, es importante tener en cuenta que el puntode corte para la QSM es de 14 .

Pruebas de Lenguaje Pruebas de evocacion categorial: A nivel

semantico, los sujetos controles obtuvieron unpuntaje promedio de 13,64 puntos, con unavariacion en estos puntajes de 3.88 ds, por otraparte los pacientes DTA obtuvieron un puntajepromedio de 8,90 puntos, con una desviaci6nestandar de 3,28 puntos, y los DFT obtuvieronun puntaje promedio de 8,65 puntos, con unadesviaci6n estandar de 3,58.A nivel fonol6gico, los controles obtuvieron unpuntaje promedio de 9,64 puntos, variando en4,47 ds; los pacientes con DTA, obtuvieron unpuntaje promedio de 7,66 puntos con unadesviacion estandar de 4,56 puntos; los pacientescon DFT, obtuvieron un puntaje promedio de4,35 puntos con una desviaci6n estandar de 3,33puntos.

Prueba de denominacion: En la prueba dedenominacion, los DFT obtuvieron un promediode 32 de un total de 64 laminas.

Memoria Los resultados en la prueba de memoria realizada

(Grober y Bushke) se observan en la tabla 1.En la comparacion de la producci6n defenomenos patologicos se observa que lospacientes con DFT presentan mayor numero deintrusiones y falsos reconocimientos que lospacientes con DTA y controles.Prueba de hechos remotos y recientes: lospromedios obtenidos por los DFT (4.03 con dsde 12.31) y los DTA(4.26 ds 2.43) se comportande manera muy similar.

Funciones prtixico construccionales Prueba de ensamblaje de cubos: los controles

lograron copiar 3 de los cuatro modelos

propuestos, mientras que los DTAy los DFT solorealizaron correctamente dos de los disefios.

Tabla 1Resultados comparativos obtenidos en la prueba Grober y Bushke

CONTROLES OFT OTAMCP 22.31 10.55 9

(ds 8.91) (ds 7.29) (ds 6)

MCP Clave 39.40 23.90 23(ds 8.45) (ds 12.80) (ds 12.69)

MLP 8.57 4.28 3.7(ds3.38) (ds 3) (ds 3.17)

MLP Clave 13.60 8.30 7.85(ds 3.03) (ds 4.11) (ds 4.38)

Reconocimiento 14.91 13.95 11.86(ds 1.84) (ds 4.88) (ds 3.75)

Intrusiones 14.91 18.56 13.46(ds 1.84) (ds 13.85) (ds 9.90)

Falsos Positivos 1.71 9.11 4.83(ds 1..50} (ds 8.53) (ds 4.24)

Funciones abstractas Wisconsin Card Sorting Test (WCST): en estas

prueba los controles obtuvieron un promedio de3 categorias, con un promedio 21 respuestascorrectas y 12 respuestas perseverativas en laprueba; respecto a los pacientes Alzheimer, estosobtuvieron un promedio de 2 categorias, con 17respuestas correctas y 18 respuestasperseverativas. Los pacientes con DFTobtuvieron un numero promedio total de 20respuestas correct as de las 48 posibles y un totalen promedio de 17 respuestas perseverativas.Para realizar una evaluaci6n mas detallada de

las funciones ejecutivas en los pacientes con DFT,se realizaron pruebas que no fueron aplicadas a losdemas pacientes debido a que dichas pruebas

pretenden determinar el grado real de compromisofrontal en los pacientes que ya han sidodiagnosticados con Demencia Fronto- Temporal;estas pruebas son: Interpretaci6n de refranes ysemejanzas, en donde en refranes obtuvieron unpromedio de 2 puntos de un maximo de 10; paralas semejanzas, un promedio de 5puntos de un totalde 10 y en fluidez visual, los sujetos en promediorealizaron una figura. En la prueba de matricesprogresivas de Raven, los sujetos obtuvieron unpuntaje promedio de 12 puntos, de un total de 36,con una mejor ejecuci6n en la escala A, dado subajo nivel de complejidad.

Finalmente, a los sujetos con DFT, se les aplic6tres escalas comportamentales, el Kerstez(inventario Comportamental Frontal) y las escalas

de Hamilton, escala de depresion Geriatrica deYesavage y la Escala psiquiatrica de Columbia.

En la escala de Kerstez, los pacientes con DFTobtuvieron un total de 23 puntos, que indica rasgoscomportamentales significativos por otra parte, enla escala Hamilton los sujetos obtuvieron un puntajepromedio de 7 puntos, no indicativo de depresionyen la escala de Columbia los pacientes con DFTobtuvieron un puntaje promedio de 6 puntos conpresencia de delirios, alucinaciones y trastomos dela conducta principalmente.Respecto a la escala del Yesavage, la cual se

comparo entre los pacientes con EA y los pacientescon DFT, los primeros obtuvieron un puntaje de 6puntos, mientras que los pacientes con DFTobtuvieron un puntaje de 4.49 puntos, indicandoasi un puntaje por debajo de 10 establecido para eldiagnostico de Depresion.A partir de los resultados obtenidos, se contrastan

los hallazgos encontrados en la literatura y losresultados de las pruebas realizadas.

Una vez realizado el analisis descriptivo de cadauno de los grupos, se analizaran los resultadosobtenidos a partir de la realizacion de la prueba tde student, con 10 cual se quiere comprobar con ungrado de confianza del 95%, la existencia dediferencias significativas en la ejecucion de lospacientes con Demencias Fronto- Temporales ypacientes con Demencia Tipo Alzheimer, en laspruebas que evaluan lenguaje, memoria, funcionesviso-constuccionales, viso-espaciales, habilidadesvisuales y atencionales, e insight. Lo cualevidenciaria la eficacia de algunas pruebas paradiscriminar en los inicios tempranos cada una deestas patologias.

Los resultados obtenidos muestran con un gradode confianza del 95% que existen diferenciassignificativas en la media de las ejecuciones entrelos pacientes Fronto-Temporales y los pacientes conDemencia TipoAlzheimer en las pruebas de fluidezfonologica, ya que el p-valor asociado al estadisticode contraste ("2 tail sig=.OOO)es menor a 0.05, al

igual que en la copia de la figura compleja de rey(habilidades Viso-espaciales) ("2 tail Sig= .004) Yen el nivel de reconocimiento de la prueba dememoria aplicada, (2 tail sig= .043).

La corteza prefrontal juega un papel importanteen el comportamiento social y cognoscitivohumano, los pacientes evaluados se caracterizaronpor una historia cognoscitiva y comportamental quedetermina su inhabilidad para desempeiiarse en lavida cotidiana, debido a una enfermedad cronicadegenerativa, producto de un daiio en la cortezafrontal. La mayoria de las familias referia cambiosen la personalidad del paciente, descuido de laapariencia personal, labilidad emocional,comportamiento social inadecuado, disminuciondel interes por realizar actividades que antesefectuaban, patrones de lenguaje perseverativos,distraccion y problemas para emitir juicios yplanear. Estos hallazgos concuerdan con 10encontrado en la literatura, confirmando asi loscriterios diagnosticos existentes a nivelcomportamental.

La mayoria de los pacientes tienen en comun laaparicion de desordenes comportamentales comosu primer sintoma, en la vida cotidiana mostrabanen diferentes grados una reduccion de su habilidadpara interactuar adecuadamente con su ambiente.Sin embargo, los pacientes con DFT parcialmenteeran conscientes de sus dificultades, como se puedeapreciar en las ejecuciones de la Escala de QuejaSubjetiva de memoria.En razon al objeto de la presente investigacion

se analizan las ejecuciones de los pacientes conDemencia Fronto- Temporal y Demencia TipoAlzheimer y Controles. Las pruebasneuropsicologicas que mostraron diferenciassignificativas entre estos grupos fueron la fluidezverbal, las habilidades praxico-construccionales y

el reconocimiento en las pruebas de memoria,hallazgos que confirman 10 descrito por Allegry,R,. Harris, P., Feldman, M,. 1998; Frisoni, G,Pizzolato, G. 1994 y Pastier, F, Lebert, F. 1995, ensus investigaciones.

Por otra parte es importante describir loshallazgos encontrados en cada una de las pruebasrealizadas. En la prueba del Estado Mental Minimo,los pacientes con demencia Fronto- Temporalpuntuaron por debajo del punto de corte, denotandoasi, deterioro cognoscitivo, este mismo desempefiofue observado en los pacientes con DTA. Estoserrores estan relacionados directamente con laorientacion espacio temporal, la praxisconstruccional. Y la evocacion de los elementospresentados. En esta misma prueba los pacientescon Enfermedad deAlzheimer presentan dificultadpara evocar las palabras tras una interferencia. Estoshallazgos son contrastados con los hallados porPfeffer,A. y Luczywek, E. (1999), quien argumentaque la memoria en pacientes con DFT es variable eidiosincratica, presentando problemasespecificamente en la organizacion y en laretroalimentacion de la informacion. Neary, D. ySnowden, J. (1996), afirma que los deficits frontalesafectan la memoria, principalmente a traves de unapobre organizacion y una inhabilidad para utilizarestrategias efectivas y susceptibilidad a lainterferencia.El deterioro en la fluidez verbal es una de las

caracteristicas clasicas de las disfunciones dellobulo frontal, especificamente del cortex prefrontalizquierdo (Blumen y Benson., 1983 citados porParks, R. Zec, R., Wilson, R. 1993). En la muestraevaluada en la presente investigacion, seevidenciaron diferencias significativas entre lospacientes con DFT y DTA en las pruebas queevaluaban fluidez verbal, presentando especialdificultad en el reconocimiento de palabras con uncomponente fonologico acompafiadas deperseveraciones e intrusiones, como fenomenospatologicos. Ellenguaje en los DFT se caracteriza

por una reduccion progresiva del habla, por lapresentacion de perseveraciones, estereotipias,ecolalia, y en los illtimos estadios mutismo (Pfeffer,A. y Luczywek, E. (1999). Los resultados de esteestudio evidencian dificultades anomicas y francadisminucion en pruebas que exigen realizar unproceso activo ejecutivo mas complejo. Si secompara esta ejecucion con los pacientes DTA, lospacientes DFT mostraron un desempefiomas pobre;siendo este significativamente diferente. Losdeficits en fluidez verbal han sido comilnmentereportados como un deterioro tanto en la Demenciacortical como en la Subcortical. Los resultadosestadisticos revelan que las tareas de fluidez verbalson iltiles en la medicion cognoscitiva ya quearrojan diferencias significativas, que permitenreconocer la prueba de fluidez verbal como unaprueba sensible en la evaluacion de las diferenciasentre las DFT y DTA.

En cuanto a la memoria, los pacientes frontalespresentan dificultad en la evocacion de las palabrasacompafiadas por falsos reconocimientos, 10 queindica que no haya una consciencia clara de lasrespuestas positivas, y por el contrario se tienda haidentificar la totalidad de las palabras presentadascomo acertadas. Los pacientes con Demencia TipoAlzheimer presentan defectos en las pruebas dememoria a corto y largo plazo, y contrario a loshallazgos encontrados por Quijano Del Ser (1997),las claves facilitadoras mejoran la ejecucion tantoen los pacientes con DTA como los DFT. Lacaracteristica mas peculiar de la DTA es laalteracion de la memoria, ademas de la presenciade un gran nilmero de intrusiones. Los pacientescon DTA presentan dificultades en la adquisiciony consolidacion, debido a la incapacidad paracodificar adecuadamente. En este sentido,Allegry,R., Harris, P y Feldman, M. (1998), encontro en suestudio que los fallos en la codificacion son debidosa que la informacion no es transferida de lamemoriaa corto plazo a la memoria a largo plazo,produciendose una "patente amnesica".

Los pacientes con DFT obtuvieron resultados tanpobres como los pacientes con DTA en el recuerdolibre de las palabras, pero mejorabansignificativamente cuando se les daba una ayuda detipo semantico. Este hallazgo podria estar explicadopor el hecho que los pacientes con DFT tienendificultad en la recuperacion de la informacion, sinembargo, la adquisicion y la consolidacion estanmedianamente conservadas, ya que el sujetoa pesarde no recordar espontaneamente, cuando se Iebrindaayuda mediante una clave, es capaz de acceder a lainformacionmemorizada previamente.Estos resultados compartirian caracteristicas de

compromiso subcortical, en donde se afirma quela dificultad en la recuperacion es debida a lainhabilidad del sistema de memoria para localizarel trazo nmesico, refiriendose a estos como olvidoen lugar de amnesia Allegry, R., Harris, P yFeldman, M. (1998). La produccion de fenomenospatologicos (intrusiones y falsos reconocimientos)fue significativamente mayor en los pacientes conDFT.

En cuanto alas habilidades praxico-construccionales, en la copia de la figura complejade Rey se ha evidenciando una tendencia de lospacientes con daiio en ellobulo frontal a perseverar,confabular, personalizar 0 distorsionar el disefioinicial, tanto en la copia como en el recuerdo de dichafigura (Le Gall, 1990 citado por Lezak, M. 1995),10 cual ha contribuido en la distincion de pacientescon dafiotemporal derecho e izquierdo,en elpresenteestudio se encontraron diferencias significativas enlas ejecuciones de ambos grupos, mostrando erroresen la organizacion de las tares construccionales y dedibujo, especificamente los puntajes de los pacientesconDFT estuvieron por debajo del puntaje esperado.Esta ejecuci6n relativamente pobre en la muestraactual, puede deberse al compromiso de las funcio-nes frontalesque estandirectamenterelacionadasconla planeacion y organizacion. Estos mismos resulta-dos fueron encontrados por Lezak (1983), citado porPachana, N. y Miller, B. y Cumminigs, 1. (1996).

La prueba de ensamblaje de cubos es otra de lastareas que miden las habilidades construccionales.En esta prueba, las ejecuciones entre los gruposDFTy DTA fueron pobres; sin embargo, los pacientescon DFT en contraste con los pacientes con DTApresentan dificultades en orientaciones espaciales,especificamente en la organizacion de las figuras,evidenciando una incapacidad para elaborar yadecuar correctamente las funciones motoras. Esteresultado es similar al hallado por Parks, R., Zec, R.y Wilson. R. (1993), quienes encontraron que undafio en los lobulos frontales genera dificultad paraorientarse en nivel espacial.

Una de las pruebas que mide las funcionesejecutivas es el test tarjetas de clasificacion deWisconsin, sin embargo, los puntajes obtenidos porlos dos grupos no mostraron diferenciassignificativas. A diferencia de los controles, lospacientes frontales tienden a cometer mas erroresperseverativos y asi mismo, logran el menornumero de categorias. Sin embargo, estos hallazgosno son muy confiables, debido a que en trabajosanteriores con esta prueba, los resultados han sidopoco significativos y especificos.

En cuanto a la praxis gestual, se evidencio que noexiste un compromiso severo a nivel motor en lamuestra de pacientes evaluados, resultado queconcuerda con el de Pfeffer, quien encontro quelas habilidades praxicas y perceptuales seencuentran medianamente preservadas en eltranscurso de la enfermedad.

En la ejecucion de la prueba del digitosimbolo, se evidenciaron problemas en lamuestra de pacientes con DFT, debido a ladificultad que presentan para focalizar laatencion, olvidando la asociacion numero-simbolo. En este sentido, se observo que lospacientes con DFT presentan dificultades paraser evaluados psicologicamente debido a fallasen la motivacion e inhabilidad para mantener lasreglas. En esta misma linea, Lindau, M. yAlmkvist, O. (1998), encontro que la atencion y

la concentracion de los pacientes estaban muydeterioradas a pesar de que estas funcionestienden a preservarse mejor en pacientes conDFT que en pacientes con DTA, indicando asique el lobulo frontal juega un papel crucial enlas funciones atencionales. Un resultado similarfue encontrado por Knopman, D. (1998), quienafirmaba que el deterioro en los lobulos frontalesy las estructuras subcorticales genera inhabilidadpara focalizar y cambiar la atencion.

Respecto ala prueba de seguimiento visual TMT,las ejecuciones entre los grupos con DFT y DTAfueron muy similares en sus puntajes, sin embargo,en los pacientes con DTA los principales errores serelacionaron con deficits viso-espaciales, los cualesse desarrollan en los estadios tardios de laenfermedad. Asi mismo, la ejecucion de lospacientes con DFT se caracterizo por lapresentacion de elToresen la ejecucion, perdida desecuenciacion, dificultades en las funcionesatencionales y de planeacion. Estos resultados sediferencian de los obtenidos por Lezak, (1983),citado por Pachana, N. y Miller, B. y Cumminigs,J. (1996), quienes afirman que el TMT es unaprueba especia1mente sensible en la diferenciacionentre pacientes con DTA y DFT.En cuanto alas pruebas de semejanzas, refranes

y fluidez visual, que son especialmente disefiadaspara evaluar capacidad de abstraccion, flexibi1idade interpretacion de material verbal, los pacientesDFT obtuvieron puntajes muy bajos; denotando asi,compromiso a nivel frontal, visualizandose ademasuna influencia del nivel educativo, ya que estamuestra estaba representada en su mayoria por elnivel educativo 1 y el nivel educativo 2.Infortunadamente, no se cuenta con datos de lamuestra de DTA para contrastar los resultados, 10cual supone que la ejecucion de estos debe sermejorque la de los pacientes con DFT. Con respecto a laprueba de Matrices Progresivas de Raven, se haencontrado que debido alas caracteristicas de cadauna de las partes 0 bloques que integran la prueba,

la parte A es mas significativa para diagnosticar1esiones a nivel del hemisferio derecho, mientrasque los otros dos bloques 0 partes de la prueba seutilizan mejor para identificar lesiones delhemisferio izquierdo (Lezak, M 1995). Enlamuestra los pacientes obtuvieron puntuaciones muybajas, confirmando la dificultad que presentan parala realizacion de estas pruebas abstractas.A partir de 1aevaluacion realizada a los pacientes

con DFT, pTA Ylos contro1es se pudo establecer,que los criterios de diferenciacion entre lossindromes abarcan, no solo rasgoscomportamentales, sino que estos incluyen cambiosa nivel cognoscitivo que pueden ser medidos porpruebas neuropsico1ogicas.

En terminos generales, 10s marcadoresneuropsicologicos encontrados en el analisis de laejecucion de 10spacientes con DFT y DTA en laspruebas neuropsicologicas aplicadas, apoyan eldiagnostico diferencial entre los sindromes,presentandose en la mayoria de los pacientes conDemencia Fronto-Temporal, sintomas tempranoscaracterizados por cambios en la personalidad,dificultades en las funciones viso-construccionales,lenguaje estereotipado, perseveraciones, nivelesbajos de fluidez verbal, fallas en e1reconocimiento,y funciones viso-espaciales y funciones motoraspreservadas. A diferencia de los pacientes conDemencia TipoAlzheimer, que presentan amnesia,funciones viso-espaciales muy defectuosas,anomia, circunloquios y afasia, apraxia, sinalteraciones a nivel comportamental.

Es de vital importancia la buena realizacion dela historia clinica y la entrevista a familiares, enca-mimindola primordialmente a la identificacion decambios comportamentales en las etapas iniciales,apoyando asi la sintomatologia descrita para cadauno de los sindromes. Para tal fin, se debe ampliarla muestra a estudiar, permitiendo de esta manera

generalizar especificamente los datos encontrados.Como ha que dado claro en la presente

investigaci6n, el diagn6stico de las demenciasFronto- Temporales se debe realizar en el contextode la interdisciplinariedad y debe ser seguido demanera longitudinal, apoyandose ademas entecnicas de neuroimagen como la resonanciamagnetica (RMN) y el SPECT cerebral.

Con el fm de incrementar la calidad del cuidado delos pacientes con DFT, es importante entrenar a losfamiliares en las caracteristicas y sintomas propiosque aparecen en el transcurso de la enfermedad. Asimismo, los familiares deben estar dispuestos a cambiarsus patrones de comunicaci6n, con el fin de sobrellevarlos problemas 0 las dificultades atencionales, lasdificultades a nivel conductual, asi como los deficitsen memoria y en el nivel de conciencia. Los problemasde comunicaci6n se caracterizan por la presencia dela impulsividad y la compulsividad. Por otro lado, laexhibici6n de conductas bizarras debe requerir unaflexibidad y tolerancia de parte de los familiares.

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