Arthrite septique de lenfant

Les arthrites septiquesLes arthrites septiques

Introduction Introduction

Fréquence: Fréquence:

Deux pics : enfant (63% avant 5 ans )Deux pics : enfant (63% avant 5 ans )

adulte après 60 ans adulte après 60 ans

Localisation : genou = 2 fois la hancheLocalisation : genou = 2 fois la hanche

Urgence médico-chirurgicale Urgence médico-chirurgicale

Pronostic fonctionnel et vitalPronostic fonctionnel et vital

ObjectifsObjectifs

1.1. décrire les mécanismes étiopathogéniques aboutissant décrire les mécanismes étiopathogéniques aboutissant à une arthrite septiqueà une arthrite septique

2.2. Expliquer les conséquences physiopathologiques Expliquer les conséquences physiopathologiques locales ou générales d’une arthrite septiquelocales ou générales d’une arthrite septique

3.3. Suspecter sur des éléments cliniques une arthrite Suspecter sur des éléments cliniques une arthrite septique dans ses diverses formes cliniquesseptique dans ses diverses formes cliniques

4.4. Confirmer le diagnostic d’arthrite septique par les Confirmer le diagnostic d’arthrite septique par les éléments cliniques et paracliniques appropriés éléments cliniques et paracliniques appropriés

5.5. Apprécier par des éléments cliniques et paracliniques la Apprécier par des éléments cliniques et paracliniques la gravité locale et générale d’une arthrite septiquegravité locale et générale d’une arthrite septique

6.6. Organiser la prise en charge thérapeutique d’une Organiser la prise en charge thérapeutique d’une arthrite septiquearthrite septique

Etiopathogénie Etiopathogénie

Facteurs favorisants :Facteurs favorisants :

Locaux:Locaux:– ponction/Infiltrations/arthropathie sous jacente : ponction/Infiltrations/arthropathie sous jacente :

arthrose, PR/ plaie en regard d’une articulationarthrose, PR/ plaie en regard d’une articulation

Généraux :Généraux :– diabète , immunosuppression, cancer, diabète , immunosuppression, cancer,

corticothérapie au long cours , insuffisance corticothérapie au long cours , insuffisance hépatique et rénale sévère, hémodialysé, hépatique et rénale sévère, hémodialysé, toxicomanie et alcoolisme.toxicomanie et alcoolisme.

Etiopathogénie Etiopathogénie

Modes de contamination :Modes de contamination :

– Inoculation directe Inoculation directe

( iatrogène ou accidentelle)( iatrogène ou accidentelle)

– Hématogène Hématogène

( porte d’entrée ) ++++( porte d’entrée ) ++++

– Par contiguïtéPar contiguïté

Agents pathogènes :Agents pathogènes :

– Staphylocoque Staphylocoque

– BGN BGN

– Streptocoque Streptocoque

PRINCIPAUX AGENTS PATHOGENES PRINCIPAUX AGENTS PATHOGENES SELON CIRCONSTANCES ETIOLOGIQUESSELON CIRCONSTANCES ETIOLOGIQUES

Diabète, artérite : Diabète, artérite : S. aureusS. aureus, BGN, Anaérobies, BGN, AnaérobiesToxicomanie IV : S. aureus, Toxicomanie IV : S. aureus, PseudomonasPseudomonasDrépanocytose : Drépanocytose : Salmonella, pneumoSalmonella, pneumoPorte d’entrée :Porte d’entrée :– Cutanée/Vx ( KT, HD) : Cutanée/Vx ( KT, HD) : S. aureusS. aureus/SCN, /SCN,

BGNBGN– Urinaire : BGNUrinaire : BGN– Post opératoire précoce : Post opératoire précoce : S. aureusS. aureus, BGN, BGN– Post opératoire tardif : SCN ; Post opératoire tardif : SCN ; S. aureusS. aureus

Physiopathologie Physiopathologie

Inoculation articulaire

Conséquences histo-chimiques Conséquencesmécaniques

Défenses immunitairesCellules synoviales

Hyperpression intra-articulaire

Dislocation articulaire

Compression vasculaire

Nécroseosseuse

Destruction cartilagineuse( Enz protéolytiques,Collagènases)

Inhibition de la régénération cartilagineuse

Diffusion épiphysaire puis métaphysaire

Etude clinique Etude clinique

Forme type : arthrite septique du genou de Forme type : arthrite septique du genou de l’adultel’adulteInterrogatoire :Interrogatoire :Antécédants / facteurs favorisants/notion Antécédants / facteurs favorisants/notion de prise médicamenteuse (ATB+++)de prise médicamenteuse (ATB+++)Signes fonctionnels : installation rapideSignes fonctionnels : installation rapide– Douleur de type inflammatoire, permanente, Douleur de type inflammatoire, permanente,

insomnianteinsomniante– Impotence fonctionnelle totaleImpotence fonctionnelle totale

Etude clinique Etude clinique Examen local : Examen local : – Inspection : boiterie à la marche Inspection : boiterie à la marche – Attitude vicieuse ( flessum)Attitude vicieuse ( flessum)– Signes inflammatoires locaux Signes inflammatoires locaux – Limitation de la mobilité articulaireLimitation de la mobilité articulaire– Lésions cutanéesLésions cutanées

Palpation Palpation – Augmentation de la chaleur localeAugmentation de la chaleur locale– Choc rotulienChoc rotulien– Pas d’adénopathie satellitePas d’adénopathie satellite

Etude clinique Etude clinique Examen général:Examen général:

– État généralÉtat général

– Fièvre++++Fièvre++++

– Porte d’entrée (cutanée,orl,uro-génitale,pulmonaire)Porte d’entrée (cutanée,orl,uro-génitale,pulmonaire)

– Recherche d’une autre localisation infectieuse Recherche d’une autre localisation infectieuse

( osseuse, articulaire, poumon, cœur, méninges)( osseuse, articulaire, poumon, cœur, méninges)

– État de choc septique État de choc septique

Formes cliniquesFormes cliniques

Selon l’âge: Selon l’âge: – Nouveau né et nourrisson:Nouveau né et nourrisson:

Contexte spécifique ( séjour en réa)Contexte spécifique ( séjour en réa)Diagnostic difficile: température instable, pâleur cutanée, Diagnostic difficile: température instable, pâleur cutanée, somnolence, distension abdominale, intolérance alimentairesomnolence, distension abdominale, intolérance alimentaireRetard diagnostique (séquelles)Retard diagnostique (séquelles)Tableau de septicémie(localisations articulaires multiples)Tableau de septicémie(localisations articulaires multiples)Hanche+++Hanche+++

– Enfant : palpation des métaphyses adjacentes( OMA) Enfant : palpation des métaphyses adjacentes( OMA) – Vieillard : terrain particulierVieillard : terrain particulier

Porte d’entrée urinairePorte d’entrée urinaire

Formes cliniqueFormes clinique

F.topographiques:F.topographiques:– Hanche:Hanche:

Articulation profondeArticulation profonde

Retard diagnostique +++Retard diagnostique +++

Symptomatologie d’empreinteSymptomatologie d’empreinte

– Sacro-iliaque: Sacro-iliaque: Douleur lombo-sacrée latéraliséeDouleur lombo-sacrée latéralisée

SciatalgieSciatalgie

Douleur fessièreDouleur fessière

Toutes les autres articulations peuvent être touchéesToutes les autres articulations peuvent être touchées

Forme septicémiqueForme septicémique

Forme polyarticulaireForme polyarticulaire

Forme fruste, décapitée par ATBForme fruste, décapitée par ATB

Diagnostic positifDiagnostic positif

Clinique fortement évocatrice : douleur Clinique fortement évocatrice : douleur aigue inflammatoire + fièvre + impotence aigue inflammatoire + fièvre + impotence fonctionnellefonctionnelle

BiologieBiologie

ImagerieImagerie

ponction articulaire ( bactério )ponction articulaire ( bactério )


Biologie :Biologie :– NFS : hyperleucocytose à PNN(>90%)NFS : hyperleucocytose à PNN(>90%)– VS accéléréeVS accélérée– CRP élevéeCRP élevée– OrosomucoïdesOrosomucoïdes

Prélèvements périphériques:Prélèvements périphériques:– Portes d’entréesPortes d’entrées

– HémoculturesHémocultures


Imagerie :Imagerie :Radio standard:Radio standard:– Normale au stade de débutNormale au stade de début Anomalies des parties mollesAnomalies des parties molles– A un stade tardif : géodes, pincement de l’interligne, A un stade tardif : géodes, pincement de l’interligne,

dislocationdislocation

Echographie : épanchement articulaire ( articulations Echographie : épanchement articulaire ( articulations profondes)profondes)ScintigraphieScintigraphieTDMTDMIRMIRM

Rarement demandés ne doivent pas retarder le traitement

Ponction articulairePonction articulaire

Diagnostic positifDiagnostic positifUrgence+++ Urgence+++ PrélèvementPrélèvementAspect du liquideAspect du liquideEtude cyto-bactériologiqueEtude cyto-bactériologiqueExamen directExamen directBiochimie (protides> 30g/dl)Biochimie (protides> 30g/dl)Culture (germe+antibiogramme)Culture (germe+antibiogramme)


Biopsie synoviale à l’aiguille:Biopsie synoviale à l’aiguille:

Utilité si ponction – avec forte suspicionUtilité si ponction – avec forte suspicion

Critères de gravitéCritères de gravité

Locales :Locales :– Formes évoluées avec fistuleFormes évoluées avec fistule– OstéoarthriteOstéoarthrite– Luxation septiqueLuxation septique– Arthropathie sous jacente (PR)Arthropathie sous jacente (PR)

Générales :Générales :– Terrain(age, débilité)Terrain(age, débilité)– Germe (résistant,BGN)Germe (résistant,BGN)– Atteinte multifocaleAtteinte multifocale– septicémiesepticémie

Prise en charge thérapeutiquePrise en charge thérapeutique

Urgence médicaleUrgence médicale

Hospitalisation Hospitalisation

Prélèvements bactérioPrélèvements bactério

Antibiothérapie Antibiothérapie

Drainage Drainage

Immobilisation Immobilisation

Rééducation Rééducation


Antibiothérapie Antibiothérapie

Double probabiliste / adaptée en ft du Double probabiliste / adaptée en ft du germe et du terrain/durée :4 à 6 germe et du terrain/durée :4 à 6 semaines/Parentérale puis orale semaines/Parentérale puis orale

Principes de l’antibiothérapiePrincipes de l’antibiothérapie

Précoce et urgentePrécoce et urgente

Après enquête infectieuseAprès enquête infectieuse

Probabiliste au débutProbabiliste au début

BactéricideBactéricide

En milieu hospitalierEn milieu hospitalier

Bonne diffusionBonne diffusion

prolongéeprolongée

Drainage : ponctions itératives/ ponction Drainage : ponctions itératives/ ponction lavage/lavage arthroscopique/ drainage lavage/lavage arthroscopique/ drainage chirurgicale chirurgicale

Immobilisation : antalgique / cicatrisation Immobilisation : antalgique / cicatrisation /raideur/raideur

surveillance : surveillance :

Clinique : biquotidienneClinique : biquotidienne– État généralÉtat général– HydratationHydratation– État local : douleur ,volume articulaireÉtat local : douleur ,volume articulaire– Cicatrice opératoireCicatrice opératoire– Courbe températureCourbe température

– Aspect liquide drainageAspect liquide drainage

Biologique :Biologique :

NFS NFS

VSVS

CRPCRP

Radio :7/14/21jRadio :7/14/21j

Thérapeutique : tolérance /toxicitéThérapeutique : tolérance /toxicité

Evolution Evolution

Favorable Favorable Défavorable Défavorable Complications et séquelles :Complications et séquelles :– Générales , DC 8%Générales , DC 8%– Locales : fistules /ostéoarthrite/luxation Locales : fistules /ostéoarthrite/luxation

septiqueseptique– Séquelles : nécrose épiphysaire/ stérilisation Séquelles : nécrose épiphysaire/ stérilisation

CC/ déviations angulaires/ raccourcissement / CC/ déviations angulaires/ raccourcissement / raideur articulaire/ arthroseraideur articulaire/ arthrose

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