ARTERIJSKA HIPERTENZIJAARTERIJSKA HIPERTENZIJA

Ines Trninić Ines Trninić Ivana BulićIvana Bulić

DefinicijaDefinicija

► George Pickering, 1952. godinaGeorge Pickering, 1952. godina► HIPERTENZIJA JE STANJE OD KOJEG SRCE POSTAJE VELIKO, A HIPERTENZIJA JE STANJE OD KOJEG SRCE POSTAJE VELIKO, A

BUBREZI MALI ! ! !BUBREZI MALI ! ! !► Jasna definicija art. hipertenzije ne postojiJasna definicija art. hipertenzije ne postoji► Nema crte koja sigurno odvaja normalnu od patološke Nema crte koja sigurno odvaja normalnu od patološke

vrijednostivrijednosti► Odnos tlaka i morbiditeta je kvantitativan – što je viši tlak, Odnos tlaka i morbiditeta je kvantitativan – što je viši tlak,

osoba ima veći rizik osoba ima veći rizik

Patofiziologija hipertenzijePatofiziologija hipertenzije

► Mehanizme regulacije arterijskog tlaka možemo podijeliti na Mehanizme regulacije arterijskog tlaka možemo podijeliti na živčane, volumne, humoralne (prije svega reninske) i živčane, volumne, humoralne (prije svega reninske) i adrenalne. Svi oni su međusobno povezani i važni za adrenalne. Svi oni su međusobno povezani i važni za tumačenje arterijskog tlaka.tumačenje arterijskog tlaka.

► Prema dogovoru kardiološkog društva normalna vrijednost Prema dogovoru kardiološkog društva normalna vrijednost arterijskog tlaka iznosi 120/80 mmHgarterijskog tlaka iznosi 120/80 mmHg

► Danas uzimamo vrijednosti od 140/90 mmHg kao hipertenzijuDanas uzimamo vrijednosti od 140/90 mmHg kao hipertenziju

1.1. Važnost genske komponente u etiopatogenezi hipertenzije ( Važnost genske komponente u etiopatogenezi hipertenzije ( među igra gena i vanjskih činilaca, važni geni za reguliranje među igra gena i vanjskih činilaca, važni geni za reguliranje reapsorcije soli i vode, polimorfizam gena za reapsorcije soli i vode, polimorfizam gena za angiotenzinogen)angiotenzinogen)

2.2. Vanjski činitelji ( unos soli – INTERSALT studije pokazuju da Vanjski činitelji ( unos soli – INTERSALT studije pokazuju da je prevalencija hipertenzije proporcionalna unosu, je prevalencija hipertenzije proporcionalna unosu, adipozitet, nedovoljna tj. aktivnost, stres)adipozitet, nedovoljna tj. aktivnost, stres)

3.3. Hormonski i metabolički poremećaji (RAS – retencija soli i Hormonski i metabolički poremećaji (RAS – retencija soli i vode, vazokonstrikcija s angiotenzinom II, aldosteron ; vode, vazokonstrikcija s angiotenzinom II, aldosteron ; autonomni živčani sustav; hiperkoagubilnost; debljina i autonomni živčani sustav; hiperkoagubilnost; debljina i inzulinska rezistencijainzulinska rezistencija

EtiologijaEtiologija

► ESENCIJALNA (podrijetlo nije poznato - 96,3%)ESENCIJALNA (podrijetlo nije poznato - 96,3%)► SEKUNDARNA ( kao posljedica određenoga patogenetskog SEKUNDARNA ( kao posljedica određenoga patogenetskog

poremećaja – 3,7%)poremećaja – 3,7%)

1.1. Renalna hipertenzija – bolesti bubrežnog parenhimaRenalna hipertenzija – bolesti bubrežnog parenhima

2.2. Renovaskularna hipertenzija – poremećaji bubrežnog Renovaskularna hipertenzija – poremećaji bubrežnog krvotokakrvotoka

3.3. Endokrine bolestiEndokrine bolesti

4.4. Bolesti kardiovaskularnog sustavaBolesti kardiovaskularnog sustava

5.5. Ijatrogena hipertenzija – popratna pojava djelovanja lijekovaIjatrogena hipertenzija – popratna pojava djelovanja lijekova

► Hipertenzija ubrzava pojavu infarkta miokarda i Hipertenzija ubrzava pojavu infarkta miokarda i moždanog inzultamoždanog inzulta

► Kod hipertoničara imamo zadebljanje lijeve klijetke Kod hipertoničara imamo zadebljanje lijeve klijetke ( koncentrična hipertrofija), pa je dijastoličko ( koncentrična hipertrofija), pa je dijastoličko punjenje otežano i moguće samo uz povećan tlak u punjenje otežano i moguće samo uz povećan tlak u šupljini klijetke, a to se prenosina plućni optokšupljini klijetke, a to se prenosina plućni optok

► Na kraju može popustiti sistolička funkcija lijeve Na kraju može popustiti sistolička funkcija lijeve klijetke, šupljina se sve više proširuje (ekscentrična klijetke, šupljina se sve više proširuje (ekscentrična hipertrofija)hipertrofija)

Esencijalna hipertenzijaEsencijalna hipertenzija

► Etiologija tek djelomice poznataEtiologija tek djelomice poznata► Velika učestalost (petina odraslih stanovnika razvijenih Velika učestalost (petina odraslih stanovnika razvijenih

zemalja)zemalja)► Čimbenici rizika – nasljedni i okolišniČimbenici rizika – nasljedni i okolišni► Povezana je s povećanom simpat. aktivnošću, pretilošću, Povezana je s povećanom simpat. aktivnošću, pretilošću,

hiperinzulinemijom, hiperlipoproteinemijomhiperinzulinemijom, hiperlipoproteinemijom► Bolest industrijaliziranog društva, prvi put se javlja između 30. Bolest industrijaliziranog društva, prvi put se javlja između 30.

i 50. god životai 50. god života► 70 – 80% bolesnika ima hipertenziju u obiteljskoj anamnezi70 – 80% bolesnika ima hipertenziju u obiteljskoj anamnezi► Najvažniji okolišni čimbenici rizika – pretjerano uzimanje soli, Najvažniji okolišni čimbenici rizika – pretjerano uzimanje soli,

energijski višak hrane, nedostatak tj. aktivnosti, stres i energijski višak hrane, nedostatak tj. aktivnosti, stres i alkoholizam alkoholizam

► Učestalost esencijalne hipertenzije u pučanstvu je razmjerna uzimanju Učestalost esencijalne hipertenzije u pučanstvu je razmjerna uzimanju soli (na Zapadu, unos oko 200/mmol soli dnevno, česta u Japanu)soli (na Zapadu, unos oko 200/mmol soli dnevno, česta u Japanu)

► Energijski višak hrane i smanjena tj. aktivnost uzrokuje pretilost, Energijski višak hrane i smanjena tj. aktivnost uzrokuje pretilost, inzulinsku neosjetljivost i hiperinzulinemijuinzulinsku neosjetljivost i hiperinzulinemiju

► Sudjelovanje psihosocijalnih čimbenika vrlo je složeno (prejedanje, Sudjelovanje psihosocijalnih čimbenika vrlo je složeno (prejedanje, presoljavanje, alkoholizam, povećana simpa. aktivnost)presoljavanje, alkoholizam, povećana simpa. aktivnost)

► Živčani mehanizmi ( poremećaj regulacije simpatikusa, adrenalina, Živčani mehanizmi ( poremećaj regulacije simpatikusa, adrenalina, adrenergičkih receptora)adrenergičkih receptora)

► U razvoju esenc. hipertenzije prevladava povećan minutni volumen U razvoju esenc. hipertenzije prevladava povećan minutni volumen nad perifernim otporom nad perifernim otporom

► Održava se ravnoteža Na uz povećan arterijski tlak pa se ne povećava Održava se ravnoteža Na uz povećan arterijski tlak pa se ne povećava

volumen izvanstanične tekućinevolumen izvanstanične tekućine

► Ulogu bubrega u esenc. hipertenziji pokazuje i presađivanje bubregaUlogu bubrega u esenc. hipertenziji pokazuje i presađivanje bubrega

► Aktivnost renina u plazmi: visoka (5 – 15%), normalna (50 – 70%), Aktivnost renina u plazmi: visoka (5 – 15%), normalna (50 – 70%), niska (15 – 30%)niska (15 – 30%)

► Reninska aktivnost češće je povišena u mladih hipertoničara, a niska u Reninska aktivnost češće je povišena u mladih hipertoničara, a niska u starihstarih

► Poremećaj u prijenosu Na i K kroz membranuPoremećaj u prijenosu Na i K kroz membranu

► Hiperinzulinemija – česta u pretilih, posljedica je inzulinske Hiperinzulinemija – česta u pretilih, posljedica je inzulinske neosjetljivosti prije svega skeletnih mišićaneosjetljivosti prije svega skeletnih mišića

► Temeljna osobina prve faze je normalan periferni otpor, a u tzv. fazi Temeljna osobina prve faze je normalan periferni otpor, a u tzv. fazi održavanja je povećanodržavanja je povećan

► Smanjuje se SMV, isprva na normalnu, a kasnije na niske vrijednostiSmanjuje se SMV, isprva na normalnu, a kasnije na niske vrijednosti

► Smanjuje se frkvencija i kontraktilnost, a nestaju i znakovi povećane Smanjuje se frkvencija i kontraktilnost, a nestaju i znakovi povećane simpatočke aktivnostisimpatočke aktivnosti

Sekundarne hipertenzijeSekundarne hipertenzije

► Bubrežna hipertenzijaBubrežna hipertenzija – posljedica je bolesti bubrežnog tkiva s – posljedica je bolesti bubrežnog tkiva s različitim udjelom volumnog i reninskog poremećajarazličitim udjelom volumnog i reninskog poremećaja

► Akutni glomerulonefritis – povećanje izvanst. V , a time i SMV-a, otpor Akutni glomerulonefritis – povećanje izvanst. V , a time i SMV-a, otpor ostaje ne promijenjenostaje ne promijenjen

► Trudnička nefropatija – povišen tlak, edemi, proteinurija, također Trudnička nefropatija – povišen tlak, edemi, proteinurija, također volumnavolumna

► Kronične bubrežne bolesti – povećenje aktivnosti RAS-a i perifernog Kronične bubrežne bolesti – povećenje aktivnosti RAS-a i perifernog otpora ( zbog poremećaje u lučenju renina unatoč hemodijalizi obično otpora ( zbog poremećaje u lučenju renina unatoč hemodijalizi obično ne nestaje, a teško ide i s lijekovima), a kod zadržavanja soli i vode ne nestaje, a teško ide i s lijekovima), a kod zadržavanja soli i vode terapija djelujeterapija djeluje

► Hipertenzija u uremiji – RENOPRIVNA ( lat. privo-lišiti), gubitak Hipertenzija u uremiji – RENOPRIVNA ( lat. privo-lišiti), gubitak homeostaze soli i vode, neki oblici uvjetovani reninom, tumačimo je i homeostaze soli i vode, neki oblici uvjetovani reninom, tumačimo je i manjkom vazodepresivnih tvari - PGmanjkom vazodepresivnih tvari - PG

Renovaskularna hipertenzijaRenovaskularna hipertenzija

► Posljedica suženja bubrežne arterijePosljedica suženja bubrežne arterije

► Pokusno suženje arterije (Goldblatov bubreg) već za nekoliko dana Pokusno suženje arterije (Goldblatov bubreg) već za nekoliko dana hipertenzija, nakon nekoliko tj. na arterijama drugog bubrega razvija se hipertenzija, nakon nekoliko tj. na arterijama drugog bubrega razvija se sklerozaskleroza

► Suženje je uzrokovano fibromuskularnom displazijom i aterosklerozom Suženje je uzrokovano fibromuskularnom displazijom i aterosklerozom

► Ishemični bubreg povećano luči reniniIshemični bubreg povećano luči renini

► Povećani periferni otpor bitna je hemodinamička osobinaPovećani periferni otpor bitna je hemodinamička osobina

Endokrine hipertenzijeEndokrine hipertenzije

► FeokromocitomFeokromocitom – tumor srži nadbubrežne žlijezde koji nekontrolirano – tumor srži nadbubrežne žlijezde koji nekontrolirano luči noradrenalin i adrenalin luči noradrenalin i adrenalin

► Povećan periferni otpor (NA) i SMV (A)Povećan periferni otpor (NA) i SMV (A)► Hipertenzija trajna ili karakteristično skokovit tlakHipertenzija trajna ili karakteristično skokovit tlak► Nakon operacije tumora postoji opasnost od hipotenzije i šokaNakon operacije tumora postoji opasnost od hipotenzije i šoka

► Primarni hiperaldosteronizam (Connov sindrom) – Primarni hiperaldosteronizam (Connov sindrom) – povećano povećano lučenje aldosterona uz adenom ili adenomatoznu hiperplaziju kore lučenje aldosterona uz adenom ili adenomatoznu hiperplaziju kore nadbubrežne žlijezdenadbubrežne žlijezde

► Hipokalijemija, hipertenzija s povećanim SMV ili otporom, Hipokalijemija, hipertenzija s povećanim SMV ili otporom, hipernatrijemija, alkaloza, lučenje renina smanjenohipernatrijemija, alkaloza, lučenje renina smanjeno

► Cushingova bolestCushingova bolest – visoka koncentracija kortizola, zadržavanje soli, – visoka koncentracija kortizola, zadržavanje soli, a zbog povećane sinteze angiotenzinogena aktivira se RASa zbog povećane sinteze angiotenzinogena aktivira se RAS

► Pojačano lučenje mineralokortikoida (dezoksikortikosterona i Pojačano lučenje mineralokortikoida (dezoksikortikosterona i aldosterona)aldosterona)

► Povećan volumen plazme, SMV i periferni otporPovećan volumen plazme, SMV i periferni otpor

► HipertireozaHipertireoza – povišen sistolički tlak – povišen sistolički tlak► Hiperparatireoza Hiperparatireoza – pojačano lučenje renina, zbog hiperkalcijemije – pojačano lučenje renina, zbog hiperkalcijemije

moguć povišen tlak moguć povišen tlak

Hipertenzija u bolestima kardiovaskularnog Hipertenzija u bolestima kardiovaskularnog sustavasustava

► Ateroskleroza – velikih arterija, povišen sistolički tlakAteroskleroza – velikih arterija, povišen sistolički tlak► Koarktacija aorte – pretežno sistolički, razlika tlaka mjerenog na ruci i Koarktacija aorte – pretežno sistolički, razlika tlaka mjerenog na ruci i

nozi to veća što je suženje izrazitije nozi to veća što je suženje izrazitije ► Aortalna regurgitacija, ductus Botalli i velika a-v fistula – povećan UV i Aortalna regurgitacija, ductus Botalli i velika a-v fistula – povećan UV i

sistolički tlak, volumno opterećenje lijeve klijetkesistolički tlak, volumno opterećenje lijeve klijetke► Hiperkinetički sindrom – stimulacija beta receptora, povećan SMV i Hiperkinetički sindrom – stimulacija beta receptora, povećan SMV i

sistolički tlak, a periferni otpor je nizaksistolički tlak, a periferni otpor je nizak► Srčana dekompezacija – ponekad nalazimo blažu hipertenziju koja Srčana dekompezacija – ponekad nalazimo blažu hipertenziju koja

iščezava nakon kompenzacijeiščezava nakon kompenzacije

Liječenje hipertenzije danasLiječenje hipertenzije danas

► OPĆE MJERE – 100%OPĆE MJERE – 100%

► FARMAKOTERAPIJA - 70%FARMAKOTERAPIJA - 70%

► INVAZIVNE MJERE – 1%INVAZIVNE MJERE – 1%

► Opetovano mjerenje arterijskog tlaka najbolji antihipertenziv ! ! !Opetovano mjerenje arterijskog tlaka najbolji antihipertenziv ! ! !► Dijagnoza hipertenzije ne smije se postaviti samo na temelju jednog ili Dijagnoza hipertenzije ne smije se postaviti samo na temelju jednog ili

dvaju mjerenja ( najmanje 3 puta u razdoblju od 14 dana )dvaju mjerenja ( najmanje 3 puta u razdoblju od 14 dana )

1.1. Prvi korak je educirati bolesnika o naravi bolestiPrvi korak je educirati bolesnika o naravi bolesti

2.2. Promjena u načinu života ( smanjanje suvišne TT, Promjena u načinu života ( smanjanje suvišne TT, povećanje tjelesne aktivnosti, promjene prehrambenih povećanje tjelesne aktivnosti, promjene prehrambenih navika, umjeren unos alkohola, smanjen unos kuhinjske navika, umjeren unos alkohola, smanjen unos kuhinjske soli, prestanak pušenja, voditi računa o istodobnom soli, prestanak pušenja, voditi računa o istodobnom uzimanju lijekova)uzimanju lijekova)

3.3. Medikamentno liječenje – važnost individualnog pristupaMedikamentno liječenje – važnost individualnog pristupa► Započeti bilo kojim lijekom od 6 klasa antihipertenziva : Započeti bilo kojim lijekom od 6 klasa antihipertenziva :

diuretici, beta blokatori, ACE-inhibitori, blokatori Ca diuretici, beta blokatori, ACE-inhibitori, blokatori Ca kanala, blokatori alfa adrenergičkih receptora, blokatori kanala, blokatori alfa adrenergičkih receptora, blokatori AT1-receptoraAT1-receptora

► Lijekove s dužim djelovanjem treba preferirati zbog postojane Lijekove s dužim djelovanjem treba preferirati zbog postojane kontrole tlakakontrole tlaka

► Fiksne kombinacije s nižim dozama kao početak terapijeFiksne kombinacije s nižim dozama kao početak terapije

► Tijazidski diuretici – nekomplicirane art. hipertenzije Tijazidski diuretici – nekomplicirane art. hipertenzije

► Dobar učinak ACE-inhibitora dovodi ih kao lijekove prvog izbora uz Dobar učinak ACE-inhibitora dovodi ih kao lijekove prvog izbora uz diuretike i beta blokatorediuretike i beta blokatore

► DiureticiDiuretici – primarno tiazidski kod nekomplicirane art. hipertenzije – primarno tiazidski kod nekomplicirane art. hipertenzije ( smanjenje V i vazodilatacija)( smanjenje V i vazodilatacija)

► Spirinolakton – lijek izbora s primarnim aldosteronizmomSpirinolakton – lijek izbora s primarnim aldosteronizmom

► Beta blokatoriBeta blokatori – smanjenje UV, perifernog otpora i sinteze renina – smanjenje UV, perifernog otpora i sinteze renina► Kardioselektivni imaju prednost nad neselektivnima Kardioselektivni imaju prednost nad neselektivnima ► Labetalol – veže se za alfa i beta ( feokromociom i hipert. u trudnoći) Labetalol – veže se za alfa i beta ( feokromociom i hipert. u trudnoći) ► Karvedilol - beta blokator koji se veže na obje vrste receptora, Karvedilol - beta blokator koji se veže na obje vrste receptora,

povoljan učinakpovoljan učinak

► Blokatori perifernih alfa receptoraBlokatori perifernih alfa receptora – selektivni postsinaptički – selektivni postsinaptički (doksazosin, prazosin-prednost pred neselektivnim)(doksazosin, prazosin-prednost pred neselektivnim)

► Karakterističan učinak prve doze koji se može očitovati ortostatskom Karakterističan učinak prve doze koji se može očitovati ortostatskom hipotenzijomhipotenzijom

► Neselektivni – fenoksibenzamin (prijeoperacijska priprema kod Neselektivni – fenoksibenzamin (prijeoperacijska priprema kod feokromocitoma)feokromocitoma)

► ACE-inhibitoriACE-inhibitori► Smanjenje angiotenzina II, povećanje bradikininaSmanjenje angiotenzina II, povećanje bradikinina► Zaštita srca i bubrega, primjenjuju se jednom dnevnoZaštita srca i bubrega, primjenjuju se jednom dnevno► Kontraindicirani u trudnoći, potreban oprez kod renovaskularne Kontraindicirani u trudnoći, potreban oprez kod renovaskularne

hipertenzijehipertenzije

► Blokatori AT1 - receptoraBlokatori AT1 - receptora► Blokada RAS-a potpunija, ne djeluju na bradikininski sustavBlokada RAS-a potpunija, ne djeluju na bradikininski sustav► Lijekovi s najmanje nuspojava, bolesnici stoga ostaju dugo na ovoj Lijekovi s najmanje nuspojava, bolesnici stoga ostaju dugo na ovoj

ThTh► Kontraindicirani u trudnoćiKontraindicirani u trudnoći

► Blokatori Ca kanalaBlokatori Ca kanala

1.1. Fenilalkilinski – VERAPAMILFenilalkilinski – VERAPAMIL

2.2. Benzodiazepinski – DILTIAZEMBenzodiazepinski – DILTIAZEM

3.3. Dihidropiridinski – AMLODIPIN, LACIDIPIN, NIFEDIPINDihidropiridinski – AMLODIPIN, LACIDIPIN, NIFEDIPIN► Dugodjelujući dihidropiridinski blokatori Ca kanala uz tiazidske Dugodjelujući dihidropiridinski blokatori Ca kanala uz tiazidske

diuretike lijekovi izbora kod – izolirane sistoličke hipertenzijediuretike lijekovi izbora kod – izolirane sistoličke hipertenzije

Hvala na pažnji Hvala na pažnji