ARRITMIAS Dra. Mayra Sánchez V. CARDIOLOGIA. CONCEPTOS BASICOS.

ARRITMIASARRITMIAS

Dra. Mayra Sánchez V.Dra. Mayra Sánchez V.

CARDIOLOGIACARDIOLOGIA

CONCEPTOS BASICOSCONCEPTOS BASICOS

LOS RITMOS DE PARO LOS RITMOS DE PARO CARDIACOCARDIACO

FV/TV SIN PULSOSFV/TV SIN PULSOS

FISIOPATOLOGIA: los ventrículos FISIOPATOLOGIA: los ventrículos contienen zonas del miocardio contienen zonas del miocardio normal que alternan con zonas normal que alternan con zonas de miocardio isquémico o de miocardio isquémico o infartado, lo que determina un infartado, lo que determina un patrón caótico de patrón caótico de despolarización ventricular. despolarización ventricular.

CRITERIOS DEFINITORIOS CRITERIOS DEFINITORIOS POR ECGPOR ECG

FRECUENCIA/COMPLEJO QRS: FRECUENCIA/COMPLEJO QRS: imposible de imposible de determinar, no hay ondas P, QRS ni T determinar, no hay ondas P, QRS ni T reconocibles.reconocibles.

RITMO: RITMO: indeterminado; patrón de deflexiones indeterminado; patrón de deflexiones agudas ascendentes (pico) y descendentes agudas ascendentes (pico) y descendentes (valle).(valle).

AMPLITUD: AMPLITUD: se mide de pico a valle; a menudo, se mide de pico a valle; a menudo, se utiliza subjetivamente para describir la FV se utiliza subjetivamente para describir la FV como fina (pico-valle de 2 a menos 5 mm), media-como fina (pico-valle de 2 a menos 5 mm), media-moderada (de 5 a menos 10 mm), gruesa (de 10 a moderada (de 5 a menos 10 mm), gruesa (de 10 a menos de 15 mm), muy gruesa (mayor de 15 menos de 15 mm), muy gruesa (mayor de 15 mm).mm).

MANIFESTACIONES MANIFESTACIONES CLINICASCLINICAS

El pulso desaparece al comenzar la El pulso desaparece al comenzar la FV.FV.

Colapso, inconcienciaColapso, inconciencia Respiraciones agónicas apnea Respiraciones agónicas apnea

en menos de 5 minutos.en menos de 5 minutos. Comienzo de muerte reversible.Comienzo de muerte reversible.

ETIOLOGIAS COMUNESETIOLOGIAS COMUNES

SCA que provocan zonas de isquemia en SCA que provocan zonas de isquemia en el miocardio.el miocardio.

TV de estable a inestable no tratadaTV de estable a inestable no tratada EV con fenómeno R sobre TEV con fenómeno R sobre T Múltiples anomalías farmacológicas, Múltiples anomalías farmacológicas,

electrolíticas o de ácido-base que electrolíticas o de ácido-base que prolongan el periodo refractario relativo.prolongan el periodo refractario relativo.

Prolongación primaria o secundaria del Prolongación primaria o secundaria del QT QT

Hipoxia, electrocución.Hipoxia, electrocución.

TRATAMIENTO TRATAMIENTO RECOMENDADORECOMENDADO

Es esencial la desfibrilación precozEs esencial la desfibrilación precoz Se administran agentes para prolongar Se administran agentes para prolongar

el periodo de muerte reversible el periodo de muerte reversible (oxígeno, RCP; intubación, epinefrina, (oxígeno, RCP; intubación, epinefrina, vasopresina).vasopresina).

Se administra agentes para prevenir la Se administra agentes para prevenir la refibrilación después de la desfibrilación.refibrilación después de la desfibrilación.

Se administra agentes para ajustar el Se administra agentes para ajustar el medio metabólico. medio metabólico.

AESPAESP

FISIOPATOLOGIA: los impulsos de FISIOPATOLOGIA: los impulsos de conducción cardiaca tienen n patrón conducción cardiaca tienen n patrón organizado, pero que no causa organizado, pero que no causa contracción miocárdica (lo que se contracción miocárdica (lo que se denominaba antes “disociación denominaba antes “disociación electromecánica”), o llenado electromecánica”), o llenado ventricular insuficiente durante la ventricular insuficiente durante la diastole o contracción inefectiva. diastole o contracción inefectiva.

CRITERIOS DEFINITORIOS CRITERIOS DEFINITORIOS POR ECGPOR ECG

El ritmo muestra actividad eléctrica El ritmo muestra actividad eléctrica organizada (no FV/TV).organizada (no FV/TV).

Pocas veces es tan organizado como el Pocas veces es tan organizado como el RSN.RSN.

Puede ser angosto (QRS menor 0.10 mm) Puede ser angosto (QRS menor 0.10 mm) o ancho (QRS mayor 0.12 mm), rápido o ancho (QRS mayor 0.12 mm), rápido (mayor 100 lpm) o lento (menor 60 lpm).(mayor 100 lpm) o lento (menor 60 lpm).

Lo más frecuente: rápido y angosto Lo más frecuente: rápido y angosto (etiología extracardiaca) o lento y ancho (etiología extracardiaca) o lento y ancho (etiología cardiaca).(etiología cardiaca).


Colapso, inconcienciaColapso, inconciencia Respiraciones agónicas o apneaRespiraciones agónicas o apnea Sin pulso detectable por palpación Sin pulso detectable por palpación

arterial.arterial.


HipovolemiaHipovolemia HipoxiaHipoxia Hidrogenión-acidosisHidrogenión-acidosis Hipercalemia /hipocalemiaHipercalemia /hipocalemia HipotermiaHipotermia


Tabletas (fármacos/drogas)Tabletas (fármacos/drogas) Taponamiento cardiacoTaponamiento cardiaco Neumotórax a tensiónNeumotórax a tensión Trombosis coronarias (SCA)Trombosis coronarias (SCA) TEP.TEP.


Algoritmo para AESPAlgoritmo para AESP RCP básicoRCP básico (AB) Vía aérea y ventilación avanzadas, (AB) Vía aérea y ventilación avanzadas,

(C) secundaria (IV, epinefrina, atropina (C) secundaria (IV, epinefrina, atropina si la actividad eléctrica menos de 60 si la actividad eléctrica menos de 60 complejos por minuto), (D) identificar complejos por minuto), (D) identificar las causas reversibles y tratarlas.las causas reversibles y tratarlas.

Concepto fundamental: identificar Concepto fundamental: identificar y tratar una causa reversible de y tratar una causa reversible de AESP.AESP.

ASISTOLIAASISTOLIA

No se observa ninguna actividad No se observa ninguna actividad ventricular o esta es menor o igual a ventricular o esta es menor o igual a 6 por minuto, ocasionalmente se 6 por minuto, ocasionalmente se observa onda P, pero por definición observa onda P, pero por definición la onda R debe estar ausente. No se la onda R debe estar ausente. No se observan deflexiones compatibles observan deflexiones compatibles con un complejo QRS.con un complejo QRS.


Al principio puede haber Al principio puede haber respiraciones agónicas; respiraciones agónicas; inconsciente, sin respuesta.inconsciente, sin respuesta.

Sin pulso, sin TASin pulso, sin TA Paro cardiacoParo cardiaco


Final de la vida (muerte)Final de la vida (muerte) Isquemia/hipoxia de numerosas Isquemia/hipoxia de numerosas

causascausas Insuficiencia respiratoria aguda Insuficiencia respiratoria aguda

(falta de oxígeno, apnea, asfixia).(falta de oxígeno, apnea, asfixia). Descarga eléctrica masiva: Descarga eléctrica masiva:

electrocución, rayoelectrocución, rayo Posdescargas desfibrilatorias.Posdescargas desfibrilatorias.


Verificar siempre si hay orden de no Verificar siempre si hay orden de no reanimaciónreanimación

RCP básicoRCP básico Examen ABCD secundarioExamen ABCD secundario

TAQUICARDIA SINUSALTAQUICARDIA SINUSAL

FISIOPATOLOGIA: ninguna, es más FISIOPATOLOGIA: ninguna, es más un signo físico que una arritmia o un un signo físico que una arritmia o un cuadro patológico.cuadro patológico.

formación y conducción normal del formación y conducción normal del impulsoimpulso

CRITERIOS DEFINITORIOS CRITERIOS DEFINITORIOS Y CARACTERISTICAS POR Y CARACTERISTICAS POR

ECGECG FRECUENCIA: mayor a 100 lpmFRECUENCIA: mayor a 100 lpm RITMO: sinusalRITMO: sinusal PR: mayor o igual 0.20 segundosPR: mayor o igual 0.20 segundos COMPLEJO QRS: normal.COMPLEJO QRS: normal.


Ninguna especifica para la Ninguna especifica para la taquicardiataquicardia

Puede dar síntomas provocados por Puede dar síntomas provocados por la causa de la taquicardia (fiebre, la causa de la taquicardia (fiebre, hipovolemia, etc.)hipovolemia, etc.)


Ejercicio normalEjercicio normal FiebreFiebre HipovolemiaHipovolemia Estimulación adrenérgica; ansiedadEstimulación adrenérgica; ansiedad hipertiroidismohipertiroidismo


No tratar nunca la taquicardia en sí No tratar nunca la taquicardia en sí mismamisma

Tratar sólo las causas de la Tratar sólo las causas de la taquicardiataquicardia

No aplicar nunca una descarga No aplicar nunca una descarga eléctrica (cardioversión eléctrica).eléctrica (cardioversión eléctrica).

FIBRILACION/ALETEO FIBRILACION/ALETEO AURICULARAURICULAR

FISIOPATOLOGIA: FISIOPATOLOGIA: Impulsos auriculares más rápidos que los del Impulsos auriculares más rápidos que los del

nódulo sinoauricular.nódulo sinoauricular. FA los impulsos toman múltiples vías FA los impulsos toman múltiples vías

caóticas, aleatorias, a través de las aurículas.caóticas, aleatorias, a través de las aurículas. Aleteo auricular los impulsos adoptan Aleteo auricular los impulsos adoptan

una trayectoria circular alrededor de las una trayectoria circular alrededor de las aurículas, iniciando las ondas de aleteo.aurículas, iniciando las ondas de aleteo.

Mecanismo de formación de los impulsos: Mecanismo de formación de los impulsos: reentradareentrada


ECGECG FRECUENCIA FA: amplio rango de RV a FRECUENCIA FA: amplio rango de RV a

la frecuencia auricular de 300-400 lpmla frecuencia auricular de 300-400 lpm

ALETEO AURICULAR: frecuencia ALETEO AURICULAR: frecuencia auricular de 220-350 lpm. Respuesta auricular de 220-350 lpm. Respuesta ventricular depende del bloqueo del ventricular depende del bloqueo del nódulo AV o la conducción de impulsos nódulo AV o la conducción de impulsos auriculares. Respuesta ventricular rara auriculares. Respuesta ventricular rara vez mayor 150-180 lpm debido a los vez mayor 150-180 lpm debido a los límites de conducción del nódulo AV.límites de conducción del nódulo AV.


ECGECGRITMO:RITMO: FA: Irregular (irregularmente FA: Irregular (irregularmente

irregular)irregular)

Aleteo auricular:Aleteo auricular: RegularRegular Ritmo ventricular a menudo regularRitmo ventricular a menudo regular Relación fija respecto del ritmo Relación fija respecto del ritmo

auricular, 2-1 ó 3-1auricular, 2-1 ó 3-1


ECGECGONDA PONDA P FA: sólo ondas caóticas de FA, FA: sólo ondas caóticas de FA,

genera alteración basal.genera alteración basal. ALETEO AURICULAR: no se ALETEO AURICULAR: no se

observan ondas p verdaderas, es observan ondas p verdaderas, es clásico el patrón de dientes de clásico el patrón de dientes de sierra, de las ondas de aleteo.sierra, de las ondas de aleteo.

PR: no se puede medir.PR: no se puede medir.


ECGECG QRS: Se mantiene ≤0.10-0.12 QRS: Se mantiene ≤0.10-0.12

segundos, a menos que el omplejo segundos, a menos que el omplejo QRS resulte siatorsionado por las QRS resulte siatorsionado por las ondas de fibrilación/aleteo o por ondas de fibrilación/aleteo o por defectos de conducción a través de defectos de conducción a través de los ventrículos.los ventrículos.

MANIFESTACIIONES MANIFESTACIIONES CLINICASCLINICAS

Los signos y los síntomas dependen de la Los signos y los síntomas dependen de la RV a las ondas de FA, “FA con RVR” RV a las ondas de FA, “FA con RVR” disnea de esfuerzo, disnea, edema agudo disnea de esfuerzo, disnea, edema agudo de pulmón.de pulmón.

La pérdida de la “patada auricular” La pérdida de la “patada auricular” puede hacer caer el volúmen cardiaco puede hacer caer el volúmen cardiaco minuto y disminuir la perfusión minuto y disminuir la perfusión coronaria.coronaria.

El ritmo irregular a menudo se percibe El ritmo irregular a menudo se percibe como palpitaciones.como palpitaciones.

Puede ser asintomático.Puede ser asintomático.


SCA, Enfermedad coronaria, ICCSCA, Enfermedad coronaria, ICC Patología de la válvula mitral, Patología de la válvula mitral,

tricuspideatricuspidea Hipoxia, TEPHipoxia, TEP Inducida por fármacosInducida por fármacos hipertiroidismohipertiroidismo

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

ENFOQUE DE LA EVALUACIÓNENFOQUE DE LA EVALUACIÓN

1.1. Paciente clínicamente inestable?Paciente clínicamente inestable?

2.2. Disfunción cardiaca?Disfunción cardiaca?

3.3. WPW?WPW?

4.4. Duración ≤48 h ó mayor de 48 h?Duración ≤48 h ó mayor de 48 h?

ENFOQUE DEL TRATAMIENTO:ENFOQUE DEL TRATAMIENTO:

1.1. Tratar de manera urgente a los Tratar de manera urgente a los pacientes inestablespacientes inestables

2.2. Controlar la frecuenciaControlar la frecuencia

3.3. Convertir el ritmoConvertir el ritmo

4.4. Indicar anticoagulaciónIndicar anticoagulación

CONTROL DE LA CONTROL DE LA FRECUENCIAFRECUENCIA

FUNCION CARDIACA NORMALFUNCION CARDIACA NORMAL Calcio antagonistas: diltiazemCalcio antagonistas: diltiazem Beta bloqueantes: metoprololBeta bloqueantes: metoprolol DISFUNCION CARDIACADISFUNCION CARDIACA Digoxina o Diltiazem o AmiodaronaDigoxina o Diltiazem o Amiodarona

CONVERTIR EL RITMOCONVERTIR EL RITMO

DISFUNCION CARDIACADISFUNCION CARDIACA Si es ≤ 48 horas: cardioversion Si es ≤ 48 horas: cardioversion

electrica o amiodarona.electrica o amiodarona. Si es mayor a 48 horas: Si es mayor a 48 horas:

anticoagulación por 3 semanas, anticoagulación por 3 semanas, después cardioversión eléctrica, después cardioversión eléctrica, después: anticoagular por 3-4 después: anticoagular por 3-4 semanassemanas

CONVERTIR EL RITMOCONVERTIR EL RITMO

FUNCION CARDIACA NORMALFUNCION CARDIACA NORMAL Si ≤ 48 horas: cardioversión Si ≤ 48 horas: cardioversión

electrica o amiodaronaelectrica o amiodarona Si es mayor a 48 horas: Si es mayor a 48 horas:

anticoagulación por 3 semanas, anticoagulación por 3 semanas, después cardioversión eléctrica, después cardioversión eléctrica, después: anticoagular por 3-4 después: anticoagular por 3-4 semanassemanas

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