Armadilhas da abordagem de pacientes com HIPERPROLACTINEMIA Dra. Fabiana Alves Nunes.
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Armadilhas da abordagem de Armadilhas da abordagem de pacientes com pacientes com
HIPERPROLACTINEMIAHIPERPROLACTINEMIA
Dra. Fabiana Alves Nunes
ADM, 42 a com astenia, diminuição da libido, prolactina de 49,5 µg/L (VR.até 13)
LND, 33 a, disfunção erétil, prolactina de 15,0 µg/L (VR até 13)
AWD, 29 a, infertilidade e amenorréia, prolactina de 69,5 µg/L (VR até 26)
PROLACTINAPROLACTINA
• Hormônio produzido e secretado pelos lactotrófos da hipófise anterior (também nas células linfóides e na decídua placentária)
• Função principal : início da lactação
• Controle da secreção: inibitório, feito principalmente pela DOPAMINA atuando nos receptores D2
• Outros fatores de liberação : TRH , VIP, Serotonina
HipófiseHipófiseAnatomia
– Peso: 620mg– Relações anatômicas: Lateral- seio
cavernoso e III,IV e VI pares cranianos e superior- quiasma óptico
HipófiseHipófise
Histologia/ Imunohistoquímica
– Somatotrofos: Secretam GH e localizados na porção lateral
– Lactotrofos: Secretam prolactina distribuídos pela hipófise
– Tireotrofos: Secretam TSH e localizados na porção anterio-medial antero lateral
– Corticotrofos: Secretam ACTH e localizados na porção anteromedial
– Gonadotrofos: Secretam FSH e LH e localizados difusamente
Controle hipotalâmico-hipofisárioControle hipotalâmico-hipofisário
Hipotálamo: – Hormônios hipofisiotróficos que são
secretados nos vasos da circulação portal hipofisária
“small prolactin” 23 kDa forma monomérica única que tem atividade biológica , 80 - 90 % do total
“big-prolactin” 50 kDa dímero de 50 kDa , cerca de 8 - 20%
“big-big-prolactin” , de alto peso molecular , 150-170 kDa cerca de 5% (PRL+IgG)
Prolactina
Macroprolactinemia Cromatografia em gel Precipitação em polietinonoglicol (PEG)
250mL de soro + 250mL de uma solução de PEG/ agitação 1 minuto, centrifugação por 5 minutos.
A quantidade de prolactina no sobrenadante é medida e a recuperação calculada com base no valor inicial da amostra
Recuperações > 65% classificam a amostra como tendo predomínio de formas monoméricas, e recuperações < 30% como predomínio de formas de alto peso molecular (macroprolactinemia)
HIPERPROLACTINEMIA
1. Distúrbio hormonal mais comum do eixo hipotálamo-hipofisário
1. Pode decorrer de fatores fisiológicos e patológicos
Causas fisiológicas • Gravidez • Estímulos
hormonais • Estresse • Amamentação • Exercícios • Sono • Período neonatal
HIPERPROLACTINEMIA
Causas Patológicas
1. Drogas
Que estimulam a secreção de PRL:
estrógenos, cimetidina, tricíclicos, IRS, diazepan
Que bloqueiam os receptores dopaminérgicos:
clorpromazina, metoclopramida, sulpiride, domperidona, haloperidol
Que são depletoras de dopamina:
metildopa, reserpina
HIPERPROLACTINEMIA
Causas Patológicas
2. Prolactinomas
• Principal causa depois das drogas
• Adenomas funcionantes
• tamanho : microprolactinoma < 1cm macroprolactinoma > 1 cm
HIPERPROLACTINEMIA
Microprolactinoma Macroprolactinoma
2. Tumores Hipofisários
• produção aumentada de prolactina (tumor misto produtor de GH e PRL)
• pseudoprolactinoma : compressão da haste hipofisária
3. Patologias hipotalâmicas : produção inadequada
de dopamina e/ou compressão de haste
• tumores : craniofaringiomas, germinomas, cistos,
gliomas, hamartomas
• infiltrativa : sarcoidose, tuberculose,histiocitose X
• aneurismas
• radioterapia craniana
4. Insuficiência renal : redução da depuração
5. Cirrose hepática:mais comum na cirrose alcóolica
6. Hipotireoidismo primário : ocorre aumento importante e prolongado TRH com aumento da hipófise que pode ser confundido com prolactinoma ( 40% dos hipo)
7. Hiperprolactinemia neurogênica : ativação das vias aferentes neurais e do reflexo neuroendócrino
• fisiológico : sucção mamilar ou manipulação das mamas• patológicos : lesões da parede torácica, mastectomia, herpes zoster
8. Síndrome dos ovários policísticos : aumento da PRL seria decorrente da elevação não cíclica dos estrogênios
9. Artefatos de técnica : anticorpos heterofílicos, macroprolactinemia ( big , big-big PRL )
10. Pós - convulsão tipo grande mal
11. Produção ectópica : muito raro ( teratoma ovariano com tecido hipofisário ectópico, carcinoma de células renais, gonadoblastoma
Hiperprolactinemia Hiperprolactinemia HipogonadismoHipogonadismo
Hiperprolactinemia
Inibição da “produção” hipotalâmicade GnRH
Alteração de secreção de LH e FSH• níveis basais estão normais ou subnormais• secreção pulsátil está diminuída• pico de LH no meio do ciclo menstrual esta diminuído• diminui a síntese de testosterona • diminui a conversão testosterona diidrotestosterona
Quadro ClínicoQuadro Clínico
Galactorréia
Disfunção Gonadal
Sintomas compressivos
Galactorréia
Galactorréia: espontânea , intermitente ou apenas à expressão mamilar
na mulher : presente em 30 a 90% dos casos
no homem :presente em 10 a 20% dos casos (praticamente patognomônico de prolactinoma)
Galactorréia
HipogonadismoHipogonadismo
Na mulher :• amenorréia
• oligomenorréia
• infertilidade
• diminuição da libido
• dispareunia
• osteoporose
• hirsutismo
No homem :
• ginecomastia
• redução da libido
• disfunção erétil
• oligospermia
• infertilidade
• osteoporose
Sintomas compressivosSintomas compressivos
Podem estar presentes nos casos de
macroprolactinoma ou pseudo-prolactinoma
• Cefaléia
• Hemianopsia bitemporal
• Atrofia do nervo óptico
• Paralisia de pares cranianos
Avaliação laboratorial da Prolactinemia
Valores normais
(quimioluminescência)
mulher não grávida :3 - 26 ng/mL (µg/L)homem : 2 - 13 ng/mL (µg/L)
(Imunofluorimetria)
mulher não grávida :2,5 – 14,6 ng/mL (µg/L)homem : 2,3- 11,5 ng/mL (µg/L)
Sempre valorizar um resultado anormal ?
ARTEFATOS : Ac heterofílicos Efeito “ Hook ”(PRL, TSH, LH, hCG, PSA) Macroprolactinemia Estresse da punção
Avaliação dos níveis de prolactina sérica: é necessário repouso antes da coleta?
21.854 amostras coletadas sem repouso prévio, com valores acima de 40 µg/L 1.688 amostras uma nova coleta após 30 minutos de repouso.
25,5% os resultados foram normais na amostra coletada em repouso e em 74,5% os valores continuaram acima do normal
José Gilberto H. Vieira; Juliana H. Oliveira; Teresinha Tachibana; Rui M.B. Maciel; Omar M. Hauache Arq Bras Endocrinol Metab vol.50 no.3 São Paulo June 2006
Níveis de PRL e a Etiologia da Hiperprolactinemia
PRL > 100 ng/ml sugestiva de prolactinoma
Microprl : PRL entre 100 - 200 ng/ml (em geral)
< 100ng/ml (ocasionalmente )
Macroprl : PRL sempre > 100 ng/ml
> 200 ng/ml (níveis usuais)
> 250 ng/ml (praticamente patognômico)
Pseudoprl : PRL em geral < 100 ng/ml
eventualmente entre 100 - 250 ng/ml
Drogas e hipotiroidismo : PRL usualmente < 100 ng/ml
Prolactinoma : diagnóstico por imagem
R-X simples de sela túrcica : alterado nos tumores maiores
• aumento do volume• destruição das
clinóides• duplo contorno do
assoalho•calcificação supraselar
é sugestivo de craniofaringioma
Ressonância magnética
• tumores < 0,3 cm podem não ser vistos
• permite avaliação :macroprolactinomas, compressão do quiasma, invasão do seio cavernoso , alteração da haste
Prolactinoma : quem deve ser tratado ?Prolactinoma : quem deve ser tratado ?
Macroprolactinomas:
todos devem ser
tratados devido a
possibilidade de
complicações pela
massa tumoral
Microprolactinomas:
• não tendem acrescer com o tempo
• devem ser tratados quando os sintomas forem importantes
• PRL < 40 ng/ml : em5 anos = 2/3 dos casos
houve cura espontânea
Tratamento da HiperprolactinemiaTratamento da Hiperprolactinemia
Induzida por drogas Suspensão da medicação
Hipotiroidismo L -tiroxina
Idiopática Agonistas dopaminérgicos
Pseudoprolactinomas Cirurgia
Prolactinomas
1ª opção Agonistas dopaminérgicos
2ª opção Cirurgia
3ª opção Radioterapia
Agonistas dopaminérgicosAgonistas dopaminérgicos
Bromocriptina
normaliza PRL em 80-90% dos casos
redução do tumor
micro : 90% dos casos
macro : 55-70% dos casos
efeitos colaterais: 40-70%
intolerância : 10-15%
tumor resistente : 4-18%
Nome comercial
Parlodel, Bagren
comp. 2,5 mg
Parlodel SRO
caps. 2,5 e 5,0mg
Dose usual: 5,0 mg em 2 ou 3 tomadas/dia
iniciar com 1,25 mg ao deitar com uma leve refeição ( evitar efeitos colaterais )
Agonistas dopaminérgicosAgonistas dopaminérgicos
Cabergolina
• vantagens : maior
tolerabilidade e maior
eficácia em normalizar a prolactina
• administrada 1 ou 2
vezes por semana
Nome comercial
• Dostinex
comp. 0,5 mg
Dose usual : 0,25 mg
duas vezes na
semana (microprl),
podendo chegar a
3,5mg/semana
(macroprolactinoma)
Prolactinomas resistentes a agonistas dopaminérgicos
Pellegrini e cols(1984) , Duranteau (1991), Ferrari (1992) Vilar e Burke(1994) : não normalização da PRL, não redução tumoral e ausência de resposta clínica durante o uso de 15 a 30mg de BRC por 3 meses ou mais;
Redução na densidade dos D2R nos tecidos de tumores resistentes
Defeito pós-receptor Antagonistas de PRL, esteróides sexuais,
cirurgia, radio,
Nina R.C. MusolinoI; Vanessa Q. PassosII-Arq Bras Endocrinol Metab vol.49 no.5 São Paulo Oct. 2005
Cirurgia e/ou radioterapiaCirurgia e/ou radioterapia
Tratamento cirúrgico
• apresenta alto índice de recidiva
• indicações :
intolerância ou resistência às drogas
invasão do seio esfenoidal pelo tumor
(hemorragia,rinoliquorréia)
opção do paciente
Radioterapia
• indicado na recidiva pós - cirúrgica
• inconvenientes : 5 anos para alcançar
efeito máximo sobre os níveis de PRL
pode levar ao hipopituitarismo após 2 a 15 anos
ADM, 42 a com astenia, diminuição da libido, prolactina de 49,5 µg/L (VR.até 13)
Macroprolactina- Índice de recuperação 99% Função renal, hepática normais TSH 14,7 e t 4l 0,60
LND, 33 a, disfunção erétil, prolactina de 15,0 µ g/L(VR até 13)
Macroprolactina: índice de recuperação de 95% Feita diluição: 15 µg/L Função renal, hepática, tireoidiana normais Repouso???
AWD, 29 a, infertilidade e amenorréia, prolactina de 69,5 µg/L (VR até 26)
Macroprolactina: índice de recuperação de 97%
Função renal, hepática, tireoidiana normais TC sela túrcica: Microadenoma hipófise
Obrigado.Obrigado.