Aritmie
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A. GIANLORENZI
M. VELLECA
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Elettrocardiografia
Sistema di conduzione dell’impulso elettrico del cuore
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L’onda progressiva di stimolazione (depolarizzazione)
percorre il cuore da un’estremità all’altra provocando
successivamente la contrazione di tutto il miocardio
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Quando un’onda di stimolazione
(depolarizzazione) si diffonde in
direzione di un elettrodo positivo cutaneo, sull’ECG si determina una
deflessione positiva; quando la
stessa onda si allontana
dell’elettrodo positivo cutaneo si
determina una deflessione negativa
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Propagazione dello Stimolo e Segnale
ECG® Formazione dello stimolo nel Nodo
del Seno, nessun segnale® Propagazione dello stimolo negli Atri
® Depolarizzazione ripolarizzazione completa degli Atri, nessun segnale
® Propagazione dello stimolo nel setto intraventricolare
® Propagazione agli apici dei ventricoli
® Depolarizzazione completa dei ventricoli, nessun segnale
® Ripolarizzazione Ventricolare
P
Q
R
S
T
1
2
22
4
5
5
Onda P
Tratto P-Q
Salita della R
Discesa della R
Tratto S-T
Onda T
Nodo del Seno
Atri
Setto Interventricolare
Ventricoli
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Depolarizzazione e ripolarizzazione Atriale
P
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Depolarizzazione Ventricolare
P
Q
R
R
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Ripolarizzazione Ventricolare
P
Q
R
S
T
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Periodo Refrattario corrisponde alla prima fase
della ripolarizzazione ventricolare (le fibre muscolari ritornano al loro stato iniziale di riposo)
in questo periodo le fibre muscolari sono refrattarie agli impulsi (temporaneamente incapaci di rispondere ad un successivo impulso elettrico)
la parte finale della fase di ripolarizzazione è detta anche “periodo vulnerabile” poichè un impulso che cade in quel periodo potrebbe innescare una Fibrillazione Ventricolare
Periodo Refrattario Assoluto
Periodo Refrattario Relativo
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Ciclo cardiaco
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Elettrocardiogramma (1)
Definizione
Rappresentazione grafica dell’attività elettrica delle cellule cardiache
(depolarizzazione e ripolarizzazione)in rapporto al tempo.
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Elettrocardiogramma (2)
Un elettrocardiografo è un galvanometro che registra variazioni di voltaggio
Il primo elettrocardiografo è stato ideato da Wilhelm Einthoven nel 1906 (vincitore di premio
Nobel)
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Elettrocardiogramma (3)
Secondo Einthoven la corrente di attivazione del cuore può essere rappresentato da un vettore con una sua lunghezza (determinata dall’ampiezza del voltaggio), una sua direzione (determinata da una
linea di riferimento) ed una direzione.
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Intervalli di Tempo della Conduzione dello Stimolo
Intervallo P-Q: < 200 ms
Complesso QRS: < 120 ms
Periodo QT dipendente dalla frequenza
Intervallo R-R: dipendente dalla frequenza
Intervallo P-Q: < 200 ms
Complesso QRS: < 120 ms
Periodo QT dipendente dalla frequenza
Intervallo R-R: dipendente dalla frequenza
QRSPQ
QT
AV2
213
A
V
VV1 Valori Normali
Intervallo P-Q: > 200 ms
Complesso QRS: > 120 ms
Periodo QT allungato
Intervallo R-R: dipendente dalla frequenza
Intervallo P-Q: > 200 ms
Complesso QRS: > 120 ms
Periodo QT allungato
Intervallo R-R: dipendente dalla frequenza
Valori Patologici
V1=Depolarizzazione VentricolareV2=Ripolarizzazione Ventricolare
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ECG Normale (1)
-Rappresentato su carta con linee spaziate di 1 mm
-La variazione di 1 mv produce lo spostamento della penna di 10mm
-Ogni spazio verticale rappresenta una modificazione di 0,1 mv ogni spazio orizzontale un intervallo di tempo di 0,04 secondi
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ECG Normale (2)
- Onda P è l’onda di depolarizzazione e ripolarizzazione degli atrii. Quest’onda deve essere osservata in II derivazione:
> alta 2, 5 mm (0,25 mv)
> della durata 0,11 secondi
- Intervallo P-R è la misura del tempo intercorrente tra l’inizio della depolarizzazione atriale e ventricolare. Non deve essere > 0,2 secondi
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ECG Normale (3)- Onda Q è l’onda di depolarizzazione settale. Ed è la prima deflessione del complesso QRS rivolta verso il basso
-Onda R è l’onda di depolarizzazione dell’apice del ventricolo sinistro ed è la prima deflessione positiva del complesso QRS rivolta verso il basso (non > 27 mm)
-Onda S è l’onda di depolarizzazione della regione basale e posteriore del ventricolo sinistro ed è la prima deflessione negativa del complesso QRS dopo l’onda R
L’intervallo QRS non deve essere > 0,1 s.
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Quindi……..
Una deflessione verso l’alto viene definita “positiva”.
Una deflessione verso il basso viene definita come “negativa” sull’ECG
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ECG
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Gli elettrodi (registranti) degli arti vengono posizionati sul:
BRACCIO DX COLORE ROSSO
BRACCIO SX COLORE GIALLO
GAMBA SX COLORE VERDEun elettrodo viene posizionato anche sulla gamba dx allo scopo
di stabilizzare il tracciato.
GAMBA DX COLORE NERO
Registrano le forze elettriche provenienti dal cuore , come se fossero osservate dalla giunzione degli arti
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Triangolo di Einthoven (da Willem Einthoven che teorizzò la prima
macchina per ECG nel 1901)
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Derivazioni toraciche
Per ottenere le 6 derivazioni toraciche un
elettrodo positivo viene
posto in 6 diversi punti della parete
toracica
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V1 = Quarto spazio intercostale, linea parasternale destra
V2 = Quarto spazio intercostale, linea parasternale sinistra
V3 = Quinto spazio intercostale, tra V2 e V4
V4 = Quinto spazio intercostale, linea emiclaveare sinistra V5 = Quinto spazio intercostale, linea ascellare anteriore
V6 = Quinto spazio intercostale, linea ascellare media
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Derivazioni precordialiLe derivazioni V1 e V2 sono
posizionati all’altezza della parte destra del cuore, mentre la V5 e la V6 sono poste nella parte sinistra; le derivazioni V3 e V4 sono situate in corrispondenza del setto interventricolare
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Le derivazioni toraciche vengono proiettate attraverso il nodo AV verso
il dorso del paziente, che quindi costituisce il terminale negativo di
ogni derivazione toracica
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Come leggere un tracciato E.C.G
1. E’ presente attività elettrica?2. Il ritmo del QRS è regolare o
irregolare? 3. Qual è la frequenza ventricolare
(QRS)?4. Il QRS è di durata normale o
allargato?5. L’attività atriale è presente?6. Qual è la correlazione fra l’attività
atriale el’attività ventricolare?
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2- Ritmo: il ritmo del QRS è regolare o irregolare?
Confrontare gli intervalli R-R (RR costante = ritmo regolare, RR varia continuamente = ritmo irregolare)
Irregolarmente irregolare (= FA) Incerto a frequenza elevata
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3- Frequenza : qual’è la frequenza ventricolare?
Normale 60-100 min Bradicardia < 60 min Tachicardia > 100 min
La velocità standard di scorrimento è 25 mm/sec (0,04 sec/mm)
La carta millimetrata è suddivisa in:• quadretti piccoli (1 mm) = 0,04 sec• quadretti larghi (5 mm) = 0,20 sec 5 quadretti larghi = 1 sec
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Nella lettura di un ECG vanno presi in considerazione 5 elementi fondamentali
1. Frequenza
2. Ritmo3. Asse4. Lesione5. Infarto
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Osservando un ECG per prima cosa va presa in esame la
frequenza
La frequenza viene rappresentata come
numero di cicli cardiaci al minuto
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In condizioni normali è il nodo SA che agisce da pacemaker e
stabilisce la frequenza del battito cardiaco
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Ritmo sinusale
La depolarizzazione che si diffonde in onde concentriche dal nodo SA provoca
la comparsa di un’onda P sull’ECG
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Altre zone del cuore hanno capacità di prendere il comando
del ritmo cardiaco se viene a mancare il pacemaker fisiologico
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Determinazione della frequenza
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Ricorda
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ELETTRODI
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DERIVAZIONI PERIFERICHE
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DERIVAZIONI TORACICHE
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ARITMIE CARDIACHE GENERALITA’Tutte le condizioni nelle quali il ritmo, la regolarità,
la frequenza sono alterati vengono definite aritmie.
Le aritmie sono alterazioni del ritmo normale del cuore che si evidenziano, abitualmente, attraverso un'alterazione del battito del polso.
Si parlerà di - tachicardie (battiti cardiaci accelerati) o tachiaritmie (oltre ad essere accelerati i battiti sono anche irregolari nel tempo) e - bradicardie (battiti cardiaci rallentati) o bradiaritmie ( (oltre ad essere rallentati i battiti sono anche irregolari nel tempo)
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COME SI VERIFICANO
Diverse le cause che possono alterare la “centralina del cuore“:
farmaciinfiammazione ischemiaprocessi degenerativi
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Classificazione delle Anomalie dell’Automatismo
e della Conduzione Blocco Seno-Atriale Bradicardia Tachicardia Blocco Atrio Ventricolare Blocco di Conduzione
Intraventricolare Extrasistole Flutter Fibrillazione
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ANOMALIE DEL NODO DEL SENO
BRADICARDIA SINUSALE
Un ritmo che si origina dal nodo del seno ad un ritmo inferiore ai 60 battiti minuto viene definito bradicardia sinusale.Tutti i complessi sono normali, disposti a distanza regolare.L’allenamento fisico, per esempio, aumenta il volume sistolico e riduce in genere la frequenza cardiaca a riposo.
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TACHICARDIA SINUSALE Tutti i complessi sono normali, a distanza regolare ; la frequenza è > di 100/minuto.
ARITMIA SINUSALENonostante il fatto che gli intervalli PP varino, tutte le onde P e gli intervalli PR sono identici in ogni singola derivazione.Questo ci determina l’irregolarità sinusale dal pacemaker atriale migrante
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ARITMIE SOPRAVENTRICOLARI
FLUTTER ATRIALE- focolaio ectopico atriale.-onde P si seguono in rapida successione, ognuna identica all’altra. - ogni ondaP è identica alle altre.
FIBRILLAZIONE ATRIALE- focolai ectopici con ritmo atriale disordinato e irregolare,- frequenza atriale è compresa tra 350 e 450 battiti al minuto.
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ARITMIE VENTRICOLARI
TACHICARDIA VENTRICOLARE (TV)- presenza di pacemaker ectopico ventricolare. (150/200/min)- presenta complessi ventricolari denominatiPVC (Premature Ventricular Contraction).- Gli atri si depolarizzano normalmente ma le onde P sono rilevabili solo occasionalmente.
FIBRILLAZIONE VENTRICOLARE (FV)- non più riconoscibile un QRS ,- ritmo veloce di onde di morfologia varia - vertigini, sincope o collasso.
NO QRS = MORTE in pochi minuti.
MASSAGGIO CARDIACO E CARDIOVERSIONE ELETTRICA IMMEDIATA !!!!
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Defibrillazione
DC-Shock
Sinus RhythmVentricular Fibrillation
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Classificazione delle Anomalie dell’Automatismo
e della Conduzione Blocco Seno-Atriale Bradicardia Tachicardia Blocco Atrio Ventricolare Blocco di Conduzione
Intraventricolare Extrasistole Flutter Fibrillazione
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Difetti nel Sistema di Conduzione
possono verificarsi a qualunque livello della rete di conduzione
possono essere provocati da difetti anatomici e/o funzionali, congeniti o derivanti da patologie (IMA, trauma, insufficienza renale acuta, effetti di
farmaci ...) evidenziabili sul
tracciato ECG
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TURBE DELLA CONDUZIONE
BLOCCO ATRIO VENTRICOLARE (BAV)
è il rallentamento dell’impulso dagli atrii al nodo AV .
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BAV 1° GRADO
Il rallentamento del blocco AV di primo grado sul tracciato ECG prolunga l’Intervallo P-R sull’ECG di oltre un quadrato grande (0,2 sec).L’entità del prolungamento è la stessa in ogni ciclo cardiaco.
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BAV 2° GRADOFENOMENO DI WENCHEBACH E’ un BAV di secondo grado in cui l’intervallo P-R si allunga progressivamente fino al momento in cui il nodo AV non viene più stimolato con assenza di complessi QRS
NON WENCHEBACH (Mobitz II)Senza che si verifichi l’allungamento dell’intervallo P-R, manca un complesso QRS.
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Blocco A-V di 2° grado tipo Mobitz 2
Senza che si verifichi l’allungamento dell’intervallo P-R, manca un
complesso QRS.
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BAV 3° GRADONessuno degli impulsi atriali riesce a stimolare il nodo AV. I ventricoli sono costretti ad assumere una propria frequenza indipendente.La frequenza atriale e ventricolare è diversa tra loro. Si ha un QRS apparentemente normale che viene definito “idionodale” (pacemaker giunzionale);Se i complessi hanno un aspetto simile a PVC il ritmo viene definito “idioventricolare” (pacemaker ventricolare)
![Page 55: Aritmie](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022060112/556defa7d8b42a1e138b4775/html5/thumbnails/55.jpg)
Blocco A-V di 3° grado
Attività atriale
Attività ventricolare
![Page 56: Aritmie](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022060112/556defa7d8b42a1e138b4775/html5/thumbnails/56.jpg)
BLOCCO DI BRANCAIl blocco di branca è causato da un blocco nella branca destra o sinistra . Così accade che nel blocco di branca uno dei due ventricoli viene attivato leggermente in ritardo rispetto all’altro provocando due QRS riuniti. (R-R1)
![Page 57: Aritmie](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022060112/556defa7d8b42a1e138b4775/html5/thumbnails/57.jpg)
TURBE DELLA FREQUENZA
DEL RITMO EXTRASISTOLIA:
Nella extrasistolia si osservano alcuni battiti fuori tempo su un ritmo cardiaco normale: a seconda del punto in cui si originano, le extrasistoli vengono distinte in atriali e ventricolari.
![Page 58: Aritmie](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022060112/556defa7d8b42a1e138b4775/html5/thumbnails/58.jpg)
Nella lettura di un ECG importanza dell’elemento
MORFOLOGIA (qRsT)
1. Frequenza
2. Ritmo3. Asse4. Lesione5. Infarto
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LESIONE MIOCARDICAVasospasmo con intensa ischemia miocardica
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Lesione Miocardica Acuta
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Le emergenze aritmiche