Come identificare le aritmieCome identificare le aritmie

Dr. R. LeoDr. R. LeoDipartimento di Medicina InternaDipartimento di Medicina Interna

Università degli Studi di Roma “Tor Vergata”Università degli Studi di Roma “Tor Vergata”

L’identificazione del ritmo deve essere

correlata alle condizioni cliniche del pz:

IntroduzioneIntroduzione

Trattare il paziente non il Trattare il paziente non il monitormonitor

Appena possibile, dopo l’inizio della RCP deve esere rilevato

l’ECG principalmente per discriminare tra:1. FV o TV senza polso2. Asistolia elettrica3. Attività elettrica senza polso La rilevazione dell’ECG attraverso le piastre di un

defibrillatore permette di guadagnare tempo prezioso per passare immediatamente, se necessario, dalla diagnosi alla terapia

IntroduzioneIntroduzione

È necessario sviluppare un metodo di lettura dell’ECG che

permetta di identificare adeguatamente il ritmo Analisi dell’ECG a 3 domande:

Permette di separare l’ECG in parti e di utilizzare queste parti per suddividere i ritmi cardiaci in classi

1. Sono presenti complessi QRS normali?2. È presente un’onda P?3. Qual è la relazione tra le onde P e i complessi QRS?

IntroduzioneIntroduzione

Sono presenti complessi QRS normali? È importante porsi subito questa domanda per individuare il

maggior numero di aritmie minacciose per la vita Se non vi sono complessi QRS si tratta di asistolia o FV

Analisi dell’ECG: domanda 1Analisi dell’ECG: domanda 1

Ritmo Sinusale

regolareregolare Identiche, prima Identiche, prima di ogni QRSdi ogni QRS

O.12-O.20O.12-O.20 < O,12< O,12

F.C. Ritmo Onde P Intervallo PR QRS

Fibrillazione ventricolareFibrillazione ventricolare

FV a onde ampie Recente insorgenza Risolvibile con

defibrillazine precoce

FV a onde finiFV a onde fini Insorgenza non recenteInsorgenza non recente Difficilmente risolvibile Difficilmente risolvibile

con defibrillazionecon defibrillazione

È il ritmo più importante che l’operatore dell’emergenza deve riconoscereIl più comune meccanismo di arresto cardiaco dopo infarto o ischemia miocardicaMultiple aree del ventricolo presentano notevoli variazioni di depolarizzazione e ripolarizzazioneNo gittata cardiaca

Fibrillazione ventricolareFibrillazione ventricolare Riassunto dei criteri ECG:

No QRS normali Frequenza: Troppo rapida per poter essere calcolata Ritmo: Irregolare; i complessi elettrici variano per forma e dimensione; non ci

sono complessi QRS; trattoST, onda P e T assenti

Fibrillazione Ventricolare

F.C. Ritmo Onde P Intervallo PR QRS

300-600300-600 Estremamente Estremamente irregolareirregolare AssenteAssente Non Non

rilevabilerilevabileOnde di Onde di fibrillazionefibrillazione

Trattamento:

Fibrillazione ventricolareFibrillazione ventricolare

Asistolia ventricolareAsistolia ventricolare

Totale assenza di attività elettrica ventricolare No contrazione ventricolare Può verificarsi come primo evento in un arresto

cardiaco o può seguire una FV o una AEP Diagnosi differenziale tra FV a onde fini e asistoia

senza battiti di scappamento

Asistolia ventricolareAsistolia ventricolare Riassunto dei criteri ECG:

No attività elettrica ventricolare Occasionali onde P e QRS di scappamento ventricolare (battiti agonici)

Asistolia Ventricolare

F.C. Ritmo Onde P Intervallo PR QRS

AssenteAssente AssenteAssente Assente o presenteAssente o presente Non rilevabileNon rilevabile AssenteAssente

Asistolia ventricolareAsistolia ventricolare

TachicardiaTachicardia ventricolareventricolare

3 o più battiti di origine ventricolare in successione, ad una frequenza superiore a 100 bpm

Ben tollerata o associata a grave compressione emodinamica

Conseguenze emodinamiche dipendono dalla presenza o meno di disfunzione miocardica e dalla frequenza della TV

Monomorfa (QRS uguali) Polimorfa (QRS forma diversa)

Possibili meccanismi delle TVPossibili meccanismi delle TV RientroRientro

anatomicoanatomico funzionalefunzionale

Attività automaticaAttività automatica depolarizzazioni tardivedepolarizzazioni tardive depolarizzazioni precocidepolarizzazioni precoci

Esaltato automatismo Esaltato automatismo Dispersione estrema delle Dispersione estrema delle

refrattarietàrefrattarietà

TV comune post-infartuale

Torsioni di punta

Fibrillazione ventricolare

Possibile classificazione delle TVPossibile classificazione delle TVSostenuteSostenuteNon sostenuteNon sostenuteSincronizzateSincronizzateDesincronizzateDesincronizzateparz. desincronizzateparz. desincronizzateSincopaliSincopaliNon sincopaliNon sincopaliResponder all’ overdriveResponder all’ overdriveNon responder all’overdriveNon responder all’overdrive

Possibili terapie elettrichePossibili terapie elettriche

Pacing anti-bradicardico convenzionalePacing anti-bradicardico convenzionalePacing a frequenza sostenuta per la profilassi di talune Pacing a frequenza sostenuta per la profilassi di talune

aritmie (a.fibr, TDP etc)aritmie (a.fibr, TDP etc)ATPATPShock su TVShock su TVShock su FVShock su FV

Sdm di BrugadaSdm di Brugada

QT lungoQT lungo

TV comune post-infartualeTV comune post-infartuale

Razionale della terapiaRazionale della terapia Bloccare con impulsi temporizzati siti di rientro critici per il Bloccare con impulsi temporizzati siti di rientro critici per il

mantenimento della TVmantenimento della TV Aggressività crescente Aggressività crescente

diminuire la refrattarietà del miocardio tra il VD ed il sito di ingressodiminuire la refrattarietà del miocardio tra il VD ed il sito di ingresso nel rientronel rientro aumentare la probabilità di “entrare” nel gapaumentare la probabilità di “entrare” nel gap

Bilanciare l’aggressività per evitare degenerazione della TVBilanciare l’aggressività per evitare degenerazione della TV

Interruzione di TV con ATPInterruzione di TV con ATP

Riduzione dei costi biologici, sociali ed economiciRiduzione dei costi biologici, sociali ed economici

Frequenza: superiore a 100 bpm e inferiore a 220 bpm Ritmo: generalmente regolare

Onda P: nella VT rapida non visibile nella VT lenta le onde P possono essere visibili ma

l’attività elettrica atriale e quella ventricolare sono completamente separate

QRS, segmento ST, onda T: L’ampiezza del QRS è > di 0,12 s Morfologia del QRS bizzarra con

incisure Semento ST e onda T polarità opposta

al QRS Quando multifocali l’intervallo di

accoppiamento e la morfologia del QRS variano

Riassunto dei criteri ECG:

TachicardiaTachicardia ventricolareventricolare

TrattamentoTV senza polsoTachicardiaTachicardia ventricolareventricolare

Tachicardia ventricolareTachicardia ventricolare TrattamentoTV a complessi larghi

Torsione di puntaTorsione di punta È una forma di VT nella quale i complessi QRS si modificano

costantemente La sua attività elettrica sembra attorcigliarsi sulla linea di base, con il

risultato di avere un aspetto ad elica Forme congenite (QT lungo congenito) - Sindrome di Jerwell-Lange-Nielsen (con sordità)

- Sindrome di Romano-Ward (senza sordità) Forme acquisite

- Disionie (ipokaliemia, ipomagnesiemia, etc.)- Farmaci: Idroclorotiazide, Furosemide, Indapamide, Chinidina, Disopiramide, Sotalolo, Amiodarone, anti-depressivi triciclici (Imipramina, Amitriptilina etc

Riassunto dei criteri ECG: Cicli di QRS con bipolarità alternante con frequente tendenza alla

regressione spontanea (durata di 5-20 sec). Ventricologrammi slargati, parossistici, con R-R irregolare Modificazione dell’ampiezza del QRS in ciascun ciclo con aspetto

sinusoidale Frequenza ventricolare: 200-250/min (range: 150-300) Possibile degenerazione in fibrillazione ventricolare

Torsione di puntaTorsione di punta

Una PVC è una depolarizzazione precoce che origina da uno dei ventricoli precedendo il battito sinusale atteso

I due ventricoli non sono attivati simultaneamente

Allungamento del QRS che assume una forma bizzarra

Sequenza di ripolarizzazione alterata (semento ST e onda P con direzione opposta al QRS.

Pausa compensatoria Le PVC possono essere isolate o

in coppia (due PVC in successione). Quando ci sono 3 o più PVC in successione si parla di TV; quando la TV dura per più di 30 sec, è definita TV sostenuta

Se una PVC cade sull’onda T può determinare la comparsa di TV o FV

A volte anche le PVC che cadono dopo l’onda T possono determinare TV

Complessi Ventricolari Prematuri (PVC)Complessi Ventricolari Prematuri (PVC)

PVC monomorfe: Rientro dallo stesso focus Intervallo tra il precedente

battito sinusale e la PVC (Intervallo di accoppiamento) costante

PVC polimorfePVC polimorfe:: Intervallo di accoppiamento Intervallo di accoppiamento

e morfologia QRS variabilie morfologia QRS variabili Originano da siti diversiOriginano da siti diversi Originano dallo stesso sito Originano dallo stesso sito

con conduzione ventricolare con conduzione ventricolare variabilevariabile

Complessi Ventricolari Prematuri (PVC)Complessi Ventricolari Prematuri (PVC)PVC monomorfe

Bigeminismo: Dopo ogni battito regolare è

presente una PVC

Trigeminismo:Trigeminismo: Dopo ogni 2 battiti regolari Dopo ogni 2 battiti regolari

il terzo è una PVCil terzo è una PVC

Quadrigeminismo:Quadrigeminismo: Dopo 3 battiti regolari il Dopo 3 battiti regolari il

quarto è una PVCquarto è una PVC

Bigeminismo

Trigeminismo

Quadrigeminismo

Complessi Ventricolari Prematuri (PVC)Complessi Ventricolari Prematuri (PVC)

QRS: Non ha una normale morfologia

Durata > 0,12 sec

Onda P: Onda P sinusale usualmente nascosta

dal QRS, dal segmento ST o dall’onda T della PVC

La presenza di un’onda P sinusale (quando non visibile) può essere dedotta dalla comparsa di una pausa compensatoria

Riassunto dei criteri ECG:

TV non sostenuta

Complessi Ventricolari Prematuri (PVC)Complessi Ventricolari Prematuri (PVC)TrattamentoTrattamento

Pz asintomatico con FC e PA normaliPz asintomatico con FC e PA normali FC troppo bassaFC troppo bassa FC troppo altaFC troppo alta Bassa gittataBassa gittata

Nessun trattamentoNessun trattamentoAlgoritmo Bradiaritmie

Algoritmo PEA

Algoritmo tachicardia a complessi larghi

Sono presenti complessi QRS normali?

Se il pz ha complessi QRS di normale morfologia, ma non ha polso, è presente una forma di attività elettrica senza polso (PEA) e deve essere trattato immediatamente

L’attività elettrica senza polso (PEA) è caratterizzata dalla presenza di una qualsiasi attività elettrica diversa da TV o FV, ma non è palpabile un polso a livello di alcuna arteria

Analisi dell’ECG: domanda 1Analisi dell’ECG: domanda 1

Riassunto dei criteri ECG:

Qualunque ritmo o attività elettrica che non è in grado di generare un polso palpabile

Attività elettrica senza polso (PEA)Attività elettrica senza polso (PEA)

Attività elettrica senza polso (PEA)Attività elettrica senza polso (PEA)

TrattamentoTrattamento

È presente un’onda P ? Molte aritmie sono caratterizzate dall’assenza o da un aspetto anomalo dell’onda P.

Fibrillazione Atriale Flutter Atriale

Analisi dell’ECG: domanda 2Analisi dell’ECG: domanda 2

Può derivare da multiple aree di rientro all’interno dell’atrio o da multipli foci ectopici Segnali elettrici disorganizzati e molto rapidi tra i complessi QRS (onde di fibrillazione) Onda P non individuabile Ritmo irregolare Può presentarsi come forma parossistica o cronica

Fibrillazione AtrialeFibrillazione Atriale

Fibrilazione Atriale

F.C. Ritmo Onde P Intervallo PR QRS

A: 350 bpmA: 350 bpmV: VariabileV: Variabile

VariabileVariabile FibrillatorieFibrillatorie Non Non rilevabilerilevabile

< 0,12< 0,12

Frequenza: La frequenza atriale non è

valutabile La frequenza ventricolare è

usuakmente 160-180 bpm

Ritmo: Ritmo ventricolare irregolare Onde di defibrillazione

+ QRS regolare

Onda P:Onda P: Assenza onde PAssenza onde P Attività elettrica caotica o Attività elettrica caotica o

onda di defibrillazioneonda di defibrillazione

Intervallo QRS:Intervallo QRS: Normale a meno di Normale a meno di

conduzione ventricolare conduzione ventricolare aberranteaberrante

Ampiezza dell’onda R varia Ampiezza dell’onda R varia irregolarmenteirregolarmente

Fibrillazione AtrialeFibrillazione AtrialeRiassunto dei criteri ECGRiassunto dei criteri ECG

BAV III BAV III gradogrado

e/o ritmo e/o ritmo giunzionale giunzionale accelleratoaccellerato

Fibrillazione AtrialeFibrillazione AtrialeTrattamentoTrattamento

Algoritmo tachiaritmie a complessi stettiAlgoritmo tachiaritmie a complessi stetti

Onde P che si susseguono rapidamente o con caratteristico aspetto a “dente di sega” È il risultato di un circuito di rientro all’interno dell’atrio Onde di flutter evidenti in DII, DIII e aVF Frquentemente associato a valvulopatia mitralica o tricuspidale, a cuore polmonare

cronico o acuto ed a coronaropatia

Flutter AtrialeFlutter Atriale

Flutter Atriale

F.C. Ritmo Onde P Intervallo PR QRSA:220-430 A:220-430 bpmbpmV:<300bpmV:<300bpm

Regolare o Regolare o VariabileVariabile

A dente di A dente di segasega

Non Non rilevabilerilevabile

< 0,12< 0,12

Frequenza: Frequenza Atriale: 220-350

bpm La frequenza ventricolare è

usualmente 110-170 bpm

Ritmo: Ritmo atriale regolare Ritmo ventricolare regolare

se BAV costante Ritmo ventricolare

irregolare se BAV variabile

Onda P:Onda P: Onde di flutter in DII, DIII e aVFOnde di flutter in DII, DIII e aVF Se conduzione 2:1 o 1:1 è difficile Se conduzione 2:1 o 1:1 è difficile

individuare le onda di flutter:individuare le onda di flutter: Il massaggio del seno carotideo Il massaggio del seno carotideo

o adenosina e.v. o adenosina e.v.

Intervallo PR:Intervallo PR: Normale Normale

Intervallo QRS:Intervallo QRS: Normale a meno di conduzione Normale a meno di conduzione

ventricolare aberranteventricolare aberrante

Flutter AtrialeFlutter AtrialeRiassunto dei criteri ECG

Flutter AtrialeFlutter AtrialeTrattamentoTrattamento

Algoritmo tachiaritmie a complessi strettiAlgoritmo tachiaritmie a complessi stretti

Quale è la relazione tra onde P e complessi QRS ? Nell’ECG normale ogni complesso QRS è preceduto da un’onda P

e l’intervallo di tempo tra i due è <0,20 secondi I blocchi cardiaci sono ritmi causati da una alterata conduzione

dell’impulso attraverso il nodo AV.

Analisi dell’ECG: domanda 3Analisi dell’ECG: domanda 3

Blocchi atrioventricolariBlocchi atrioventricolari

Rispetto al grado di bloccoRispetto al grado di blocco Blocchi parzialiBlocchi parziali

BAV 1° gradoBAV 1° grado BAV 2° grado (tipo 1 BAV 2° grado (tipo 1

e 2), blocco 2:1 e e 2), blocco 2:1 e blocchi avanzati (3:1 blocchi avanzati (3:1 o più)o più)

BAV 3° grado o BAV 3° grado o completocompleto

Rispetto al sito di bloccoRispetto al sito di blocco Nodo AVNodo AV InfranodaleInfranodale SottonodaleSottonodale

Ritardo o interruzione della conduzione dell’impulso dall’atrio ai Ritardo o interruzione della conduzione dell’impulso dall’atrio ai ventricoliventricoli ClassificazioneClassificazione

BAV di I gradoBAV di I grado Ritardo di passaggio dell’impulso dall’atrio ai ventricoliRitardo di passaggio dell’impulso dall’atrio ai ventricoli

Blocchi atrioventricolariBlocchi atrioventricolari

Blocco AV di primo grado

Onde P Intervallo PR QRS Caratteristiche

Identiche prima di ogni QRS Ritmo regolare

Alcuni impulsi sono condotti Alcuni impulsi sono condotti ed altri sono bloccatied altri sono bloccati

Progressivo allungamento Progressivo allungamento dell’intervallo PR finchè un dell’intervallo PR finchè un impulso resta completamente impulso resta completamente bloccatobloccato

Blocchi atrioventricolariBlocchi atrioventricolari

Blocco AV di secondo grado (Wenckebach)

Conduzione intermittente

Progressivo allungamento

Onde P Intervallo PR QRS Caratteristiche

QRS bloccato in pattern ripetitivo

BAV di II grado tipo II BAV di II grado tipo II Alcuni impulsi sono Alcuni impulsi sono

condotti ed altri sono condotti ed altri sono bloccatibloccati

L’intervallo PR non si L’intervallo PR non si allunga prima del battito allunga prima del battito non condottonon condotto

Blocchi atrioventricolariBlocchi atrioventricolari

Blocco AV di secondo grado tipo II

BAV di III grado BAV di III grado Nessun impulso è condotto dagli atrii ai ventricoliNessun impulso è condotto dagli atrii ai ventricoli

Blocchi atrioventricolariBlocchi atrioventricolari

Blocco AV di terzo grado

Onde P Intervallo PR QRS Caratteristiche

Normali Nessuno Variabile Dissociazione tra P e RS

Blocchi atrioventricolariBlocchi atrioventricolari

TrattamentoTrattamento

Complessi GiunzionaliComplessi GiunzionaliIn alcuni pazienti il tessuto di conduzione vicino al nodo AV prende il In alcuni pazienti il tessuto di conduzione vicino al nodo AV prende il sopravvento sulla funzione di segnapassisopravvento sulla funzione di segnapassiQuesti pazienti hanno:Questi pazienti hanno:

• frequenza cardiaca bassa (40-60 bpm)frequenza cardiaca bassa (40-60 bpm)• complesso QRS invertitocomplesso QRS invertito• onde P retrograde in DII e DIIIonde P retrograde in DII e DIII

Complessi Giunzionali di scappamentoComplessi Giunzionali di scappamento

Se il nodo AV non viene depolarizzato dall’impulso sinusale Se il nodo AV non viene depolarizzato dall’impulso sinusale entro 1,0-1,5 sec, genererà un impulso chiamato entro 1,0-1,5 sec, genererà un impulso chiamato complesso complesso giunzionale di scappamento giunzionale di scappamento

Complessi giunzionali di scappamento

F.C. Ritmo Onde P Intervallo PR QRS

Regolare Invertite, assenti o dopo QRS

Complessi GiunzionaliComplessi GiunzionaliTrattamentoTrattamento

Una terapia specifica è di rado necessaria se non Una terapia specifica è di rado necessaria se non eventualmente quella in rapporto con un eventualmente quella in rapporto con un sovradosaggio digitalicosovradosaggio digitalico

Tachicardia sinusaleTachicardia sinusale

Aumento della frequenza di scarica del nodo del senoAumento della frequenza di scarica del nodo del seno

Tachicardia Sinusale

F.C. Ritmo Onde P Intervallo PR QRS

Regolare Identiche. prima di ogni QRS

Tachicardia sinusaleTachicardia sinusaleTrattamentoTrattamento

Non trattare mai la tachicardia sinusale , ma le Non trattare mai la tachicardia sinusale , ma le cause della tachicardia sinusalecause della tachicardia sinusale

Bradicardia sinusaleBradicardia sinusale

Riduzione della frequenza di scarica del nodo del senoRiduzione della frequenza di scarica del nodo del seno

Bradicardia Sinusale

F.C. Ritmo Onde P Intervallo PR QRS

Regolare Identiche. prima di ogni QRS

Tachicardia sopraventricolare parossisticaTachicardia sopraventricolare parossistica

È una sindrome clinica, caratterizzata da È una sindrome clinica, caratterizzata da ripetuti episodi di ripetuti episodi di tachicardiatachicardia con insorgenza improvvisa e durata da alcuni secondi con insorgenza improvvisa e durata da alcuni secondi a molte orea molte ore

TPSV

F.C. Ritmo Onde P Intervallo PR QRS

Regolare Anormali. prima di ogni QRS

Ritmi da Pacemaker Ritmi da Pacemaker La maggior parte degli stimolatori oggi in uso sono a La maggior parte degli stimolatori oggi in uso sono a domanda:domanda:

Si attivano quando la frequenza del paziente scende al di Si attivano quando la frequenza del paziente scende al di sotto di un limite prefissatosotto di un limite prefissato

Quindi un tracciato normale può presentare sia battiti sinusali, Quindi un tracciato normale può presentare sia battiti sinusali, sia battiti da pacemaker sia battiti da pacemaker

Esempio di Ecg di paziente con pacemaker DDD (bicamerale) con elettrocateteri in stimolazione UNIPOLARE (Spikes di elevato voltaggio)

Ritmi da Pacemaker Ritmi da Pacemaker

Esempio di Ecg di paziente con pacemaker DDD (bicamerale) con elettrocateteri in stimolazione BIPOLARE (Spikes di basso voltaggio)

Ritmi da Pacemaker Ritmi da Pacemaker

Pacemaker bicamerale

Esempio di ECG in paziente con pacemaker TRICAMERALE (QRS stretto senza morfologia a tipo BBS) con elettrocateteri in stimolazione BIPOLARE (Spikes di basso voltaggio)

Ritmi da Pacemaker Ritmi da Pacemaker

EP lab CSS

Shockbifasico

Evoluzione delle tecniche di impianto

Posizione dei cateteri nelle 2 proiezioni fondamentaliPosizione dei cateteri nelle 2 proiezioni fondamentali

AP OAD

Anatomia e radiologia di unAnatomia e radiologia di unimpianto bicameraleimpianto bicamerale

Posizione raccomandata del tipPosizione raccomandata del tip

Bandamoderatrice

Chi può utilizzare il sistema di telesoccorso

• Chi soffre di disturbi cardiaci• Chi è ad alto rischio (persone in sovrappeso o

sotto stress, fumatori, diabetici, ecc.)• Chi ha un’elevata pressione sanguigna• Chi desidera avere un ruolo attivo nella

gestione della propria salute• Chi è affetto da insufficienza cardiaca (CHF)

118

Il Centro di Monitoraggio registra i dati clinici in un database a disposizione degli attori coinvolti

Monitor Centre 365 giorni365 giorni

24 ore su 2424 ore su 24Con personale sanitario autorizzato

Cardiologo + Infermiere specializzato

Consulenza e rassicurazione

Trasmissione dati

Utente

Medico di fiducia (cardiologo, medico di

famiglia...)Ospedale

Collegamento e trasmissione dei dati al sistema d’emergenza

Contatto con il medico di fiducia

TelePress™

Centro di

Monitoraggio

Home Care Center™

TeleWeight™TelePulse™

Un servizio studiato per gli abbonati affetti da insufficienza cardiaca può rilevare in modo semplice dati personali importanti, senza interferire con la routine quotidiana

Il sistema tiene sotto controllo il peso, la pressione sanguigna, il livello di saturazione dell‘ossigeno nel sangue e le pulsazioni

In caso di deviazioni dai valori standard che potrebbero rivelarsi rischiose, il sistema fa scattare l’allarme presso il Centro di Monitoraggio, in modo tale che l‘abbonato possa essere contattato dal nostro personale sanitario e dal suo medico di fiducia

Il futuro vicino