ÁREAS  DE  APLICACIÓN  

CLÍNICA  DE  LA  TERAPIA  DE  CONDUCTA  

AREAS  DE  APLICACIÓN  CLINICA  DE  LA  TERAPIA  DE  CONDUCTA    •  Algunas  alteraciones  pueden  tratarse  suficientemente  con  fármacos  específicos,  pero  suele  ser  más  eficaz  cuando  se  emplea  en  combinación  con  la  terapia  de  conducta  o  la  terapia  de  conducta  cogni:va.    En  algunos  casos  la  intervención  comportamental  es  suficiente  y  adecuada  y  no  requiere  medicación,  que  puede  dar  lugar  a  complicaciones  y  efectos  secundarios  no  deseados.  

A.  FOBIAS  ESPECIFICAS:       •  Son  temores  intensos,  irracionales  y  paralizadores.  

Puede  ser  a  animales,  ambientes  naturales,  situaciones.  Clasificado  en  el  DSM-­‐IV  como  un  :po  de  trastorno  de  ansiedad.  

A.1.  Desensibilización  sistemática    Joseph  Wolpe   argumentó   que   el  miedo   irracional   caracterís:co  de   las   fobias   es   una   respuesta   condicionada   frente   a   objetos   o  situaciones   temidas.   Como   respuesta   contraria   al   miedo  encontró   la   relajación.   La   técnica   consiste   en   generar  relajamiento   frente   al   esNmulo   por   medio   de   imágenes  mentales,  o  en  vivo.  No  se  debe  de  exponer   repen:namente   la  máxima  reacción  de  pánico  en  toda  su  intensidad  debe  de  ser  un  procedimiento  sistemá:co.    

A.1.  Desensibilización  sistemática    •  Primera  Fase:  Terapeuta  ayuda  hacer  un  listado  de  diez  a  vein:cinco  situaciones   relacionadas   con   los   esNmulos   temidos   que   producen  malestar,  y  luego  ordenarlos  jerárquicamente  desde  la  menos  temida  a  la  más  temida.    

•  Segunda  Fase:  Relajación  muscular  consistente  en  tensar  y  relajar  los  dis:ntos   grupos   musculares   hasta   lograr   un   estado   de   relajación  profunda.  Tras  varias  sesiones  se  consigue   la  relajación  profunda  en  pocos  minutos.    

•  Tercera   fase:   Se   da   al   paciente   instrucciones   para   que   imagine   la  primera   escena   (la  menos   temida),   se   relaje   durante   unos   15   o   30  segundos  y  luego  vuelva  a  imaginarse  la  escena.    Se  repite  el  proceso  para  avanzar  luego  a  la  siguiente  escena.  Si  se  experimenta  ansiedad,  -­‐lo  cual  indican  levantando  la  mano-­‐,  se  regresará  a  la  escena  previa,  o  a  insertar  otra  de  intensidad  intermedia.    

•  Cuando   se   logra   imaginar   la   úl:ma   escena   de   la   jerarquía  tranquilamente,   la  persona  esta   lista  de  enfrentarse  realmente  a   los  objetos  temidos  sin  experimentar  malestar.      

•  Los   refuerzos   posi:vos   que   reciben   suelen   ser   suficientes   para  mantener  las  nuevas  respuestas.  Aunque  se  u:lizan  imágenes  puede  ser   realizada   en   vivo,   esto   se   u:liza   cuando   el   paciente   :ene  dificultad  para  imaginar  escenas.  

A.2.  Implosión:    •  El  afrontamiento  genera  la  ex:nción.      •  Cuando  el  paciente  se  expone  a  los  esNmulos  temidos  sin  poder  escapar;  y  no  se  producen  las  consecuencias  aversivas,  la  respuesta  de  miedo  se  ex:nguirá.    

•  Se  lleva  a  cabo  tanto  en  vivo  como  a  través  de  la  imaginación,  se  suele  preferir  la  primera,  ambas  son  igualmente  eficaces.      

•  Exponer  al  paciente  al  miedo  en  grado  máximo,  pero  habrá  ocasiones  en  que  se  aplica  la  exposición  gradual  a  dis:ntos  niveles  de  intensidad,  si  el  malestar  desborda  al  paciente.  

A.3.  Modelado  Participante:    •  Los  terapeutas  escenifican  dis:ntos  abordajes  de  los  esNmulos  temidos  y  por  ello  se  denomina  modelado.  

•   Ambos  paciente  y  terapeuta,  par:cipan  en  la  situación  temida  

•  Se  aplica  gradualmente.    •  Ejemplo:  Miedo  a  acercarse  a  la  jaula  de  un  canario.  Terapeuta  lo  hace  y  paciente  imita  la  conducta.    

•  A  una  distancia  de  tres  metros,  luego  dos,  llegar  a  la  jaula,  para  luego  abrir  la  jaula  y  tocar  al  canario.  

A.4.  Abordajes  sin  exposición:    •  Todas  las  anteriores  son  terapias  basadas  en  la  exposición,  porque  implican  enfrentarse  en  vivo  o  través  de  la  imaginación  a  los  esNmulos  temidos.    

•  La  terapia  cogni:va,  sin  necesitar  exposición,  reduce  la  verosimilitud  de  estas  autoafirmaciones,  lo  cual  elimina  o  al  menos  reduce  significa:vamente  el  miedo.    

B.  TRASTORNO  DE  PANICO    Y  AGORAFOBIA:      

•  Agorafobia:  Miedo  a  estar  en  público,  personas  no  se  atreven  a  dejar  su  casa,  y  experimentan  miedo  intenso  a  estar  en  lugares  públicos.  

•  Sienten  falta  de  aire  y  dificultades  al  respirar  •  Sientne  que  el  edificio  puede  atraparlos  •  Sienten  que  la  gente  se  puede  descontrolar  

Tratamiento:      

•  B.1.  Exposición  en  vivo:  Organizar  salidas  breves  del  hogar  –  que  luego  se  prolongan  en  :empo.  

•  B.2.Tratamientos  Cogni?vo-­‐conductuales  porque  se  incluye  un  componente  comportamental  integrado  por  la  exposición  a  las  situaciones  temidas  y  también  un  componente  cogni:vo  consistente  en  modificar  sus  creencias  irracionales  sobre  los  ataques  de  pánico.  

•  B.3.  Técnicas  de  parada  de  pensamiento:  Reducen  la  intensidad  de  las  crisis  

C.  TRASTORNO  DE  ANSIEDAD  GENERALIZADO:    

•  Experimentar  ansiedad  generalizada  en  acontecimientos  potenciales  o  reales  los  cuales,  la  mayoría  de  personas  los  considera  triviales,  carentes  de  importancia  o  muy  improbables.    

•  Interfiere  en  todos  los  aspectos  de  su  vida  co:diana  y  frecuentemente  también  se  experimentan  dificultades  para  dormir.  

Tratamiento:    •  Combinación  de  cogni:va  y  comportamental  será  lo  más  eficaz    

•  C.1.Exposición:  entrenamiento  en  relajación,  inicio  de  preocupación  como  es:mulo  para  empezar  a  relajarse.      

•  C.2.Terapias  Cogni?vas:  se  emplean  para  reba:r  y  modificar  las  creencias  acerca  de  la  importancia  o  la  probabilidad  de  que  sucedan  determinados  acontecimientos.    

•  C.3.Aceptación:  darse  cuenta  que  preocuparse  o  no  hacerlo,  no  modifica  la  probabilidad  de  que  se  produzcan  sucesos  no  deseados,  es  decir,  que  se  digan  a  sí  mismos  que  la  preocupación  no  :ene  ningún  efecto  sobre  lo  que  nos  preocupa.  

D.TRASTORNO  OBSESIVO-­‐COMPULSIVO:    •  Tener  pensamientos  repe::vos,  denominados  obsesiones.  Sen:rse  forzado  a  realizar  acciones  inú:les  repe::vas,  denominadas  compulsiones  o  padecer  ambos  componentes.    

•  Obsesiones  o  preocupaciones  solo  por  un  aspecto  concreto.  •  Suelen  producirse  conjuntamente  porque  las  primeras  generan  ansiedad  que  solo  se  reduce  realizando  la  ac:vidad  compulsiva.    

•  Ejemplo:  Como  toqué  una  cosa  me  siento  lleno  de  gérmenes,  entonces  me  siento  obligado  a  lavarme,  pero  no  estoy  seguro  si  logré  quitarme  los  gérmenes,  y  me  vuelvo  a  lavar,  pero  se  repite  el  ciclo  de  duda  obsesiva  y  compulsión.  

Tratamiento:    

•  D.1.  Exposición  in  vivo  combinada  con  la  prevención  de  la  respuesta:  El  paciente  prac:ca  el  comportamiento  (tocar  algo  sucio)  pero  sin  el  ritual  compulsivo.  Con  esto  se  incrementa  la  ansiedad  hasta  ex:nguirse  por  falta  de  consecuencias.  Debe  ser  un  Abordaje  gradual    

•  D.2.  Cogni?va:  Analizar  las  verbalizaciones  que  los  pacientes  hacen  de  sí  mismos  y  que  les  ayudan  a  mantener  estas  obsesiones  para  luego  trabajarlas  con  guia  de  pensamientos  irracionales.    

•  D.3  Aceptación:  Lograr  que  la  persona  asuma  que  los  pensamientos  no  controlan  poderosa  y  ciegamente  su  conducta.    

E.  TRASTORNO  DE  ESTRÉS  POST-­‐TRAUMÁTICO:    •  Disminuida  capacidad  para  funcionar  debido  a  los  acontecimientos  previos,  como  un  abandono,  una  guerra,  un  terremoto  o  situaciones  trauma:zantes  y  estresantes  que  con:nuamente  se  reviven  y  generan  sen:mientos  de  ansiedad.  Ejemplo:  Soldados  tras  regresar  de  la  guerra.  

Tratamiento:    

•  E.1.  Exposición  vicaria  (acompañada)  a  largo  plazo  frente  al  acontecimiento  que  ha  causado  el  problema:    

•  Puede  darse  mediante  imaginación,    •  hablando  en  terapia  sobre  el  acontecimiento  traumá:co,  escribiendo  sobre  él,  o  haciendo  ambas  cosas.    

•  Los  procedimientos  cogni:vos  podrían  beneficiar  

F.  DEPRESION:    

•  Sen:miento  de  tristeza  relacionado  con  pérdidas  pasadas  aunque  puedan  ser  recientes.  

•  Todos  nos  hemos  sen:do  deprimidos  mas  de  alguna  vez  y  el  sen:miento  se  supera  con  rela:va  facilidad  porque  encontramos  reforzadores  con  los  cuales  compensar  la  pérdida.    

•  Cuando  la  depresión  se  vuelve  crónica  se  puede  pensar  que  se  carece  de  reforzadores  significa:vos.  Otra  forma  de  verlo  es  que  se  perdió  algo  que  se  siente  que  se  valora  demasiado  o  es  muy  significa:vo,  y  es  di^cil  compensar  la  pérdida.  

Tratamiento:    •  F.1.Terapias  Conductuales:  Exponerse  a  situaciones  que  hicieran  más  probable  el  refuerzo,  (acudir  a  fiestas,  desarrollar  aficiones,  leer  libros,  ir  al  cine  o  prac:car  algún  deporte)  involucrando  a  otras  personas  del  entorno.    

•  Esta  terapia  perdió  terreno  frente  a  las  cogni:vas  en  los  80`s  pero  en  los  90`s  volvió  a  surgir,  ya  que  la  cogni:va  siempre  ha  añadido  una  intervención  comportamental  y  el  añadir  tareas  conductuales  aumenta  la  probabilidad  de  refuerzos  con:ngentes  o  ac:vación  comportamental.  

 •  F.2.  Terapia  Cogni?va  de  Beck:  debido  a  las  creencias  básicas  que  man:enen  el  paciente  y  los  cuales  influyen  en  la  manera  de  abordar  los  acontecimientos  vitales  hacen  que  aparezca  el  comportamiento  deprimido.  Principal  componente  de  los  pensamientos  distorsionados  es  la  reestructuración  cogni:va.    

G.  CONSUMO  EXCESIVO  DE  ALCOHOL:    •  Diferencia  entre  bebedor  problemá:co  y  alcohólico.  •  Problemá:co:  problemas  sociales,  laborales  y  médicos  importantes  como  resultado  del  consumo  excesivo  de  alcohol.    

•  Alcohólico:  a  lo  anterior,  además  dependencia.  

Tratamiento:    •  G.1.  AA  como  apoyo  social,  exitos  notables.  Los  12  pasos.  •  G.2.  Terapias  de  conducta:  Estas  han  logrado  que  la  persona  aprenda  a  beber  con  moderación.  Establecer  obje:vos  para  controlar  los  esNmulos  disparadores,  aprender  habilidades  en  la  solución  de  problemas,  evitar  situaciones  de  alto  riesgo,  par:cipar  en  la  autoobservacion  para  detectar  las  consecuencias  que  man:enen  el  consumo  excesivo,  prac:car  esas  tareas  en  casa.    

•  Son  ú:les  componentes  adicionales  como:  entrevista  mo:vacional,  habilidades  de  afrontamiento,  contrato  de  con:ngencias,  estrategias  para  prevenir  recaídas.      

•  Hay  que  admi:r  que  en  general  los  programas  comportamentales  para  el  tratamiento  del  alcoholismo  solo  han  tenido  resultados  modestos.  

H.  OBESIDAD  Y  TRASTORNOS  DE  LA  ALIMENTACION:    •  Bulimia  nerviosa,  anorexia  nerviosa,  trastorno  de  ingesta  excesiva  y  obesidad.    

•  En  las  dos  primeras,  las  personas  están  desnutridas  y  obsesionadas  con  la  delgadez,    

•  Diferencia:  En  la  Bulimia  después  de  atracones  la  persona  vomita  o  toma  laxantes,  en  la  Anorexia  la  persona  no  come.  Ingesta  excesiva:  la  persona  puede  mantener  un  peso  adecuado  o  excesivo    

•  En  la  obesidad  el  exceso  de  peso  pone  en  riesgo  la  salud.    

Tratamiento:    •  H.1:  Secuencia  de  intervenciones  comportamentales  y  cogni?vas  Bulimia  y  anorexia,  resistentes  al  tratamiento,  con  ciertos  avances.  Reforzar  el  :empo  sin  atracones  y  por  alimentarse  adecuadamente  con  un  horario  establecido.  El  cogni:vo  se  dirige  hacia  las  creencias  irracionales  acerca  de  la  comida,  el  peso  y  la  apariencia.    

•  H.2  Tratamientos  cogni?vos  y  conductuales:  menos  eficaces  en  la  anorexia  que  en  la  bulimia.  (Posiblemente  debidos  a  la  dismorfia)  

•  H.3:  Los  tratamientos  comportamentales  son  eficaces  para  que  logren  reducir  su  peso.  Obje:vo  lograr  cambios  en  es:lo  vida  a  largo  plazo,  hábitos  alimen:cios,  ejercicio  y  ac:tudes  hacia  ambos.    

•  No  en  la  reducción  de  calorías  sino  elección  de  alimentos  adecuados.  Autoobeservacion,  control  del  es:mulo,  cambiar  la  tasa  de  ingesta,  contratos  comportamentales,  estrategias  de  prevención  de  recaídas.  

 

J.  PROBLEMAS  DE  PAREJA:    

•  Cuando  una  o  dos  personas  que  man:enen  una  relación  in:ma  no  se  sienten  sa:sfechas  en  la  misma.    

•  Más  interacciones  nega:vas  que  posi:vas.    •  Comentaros  sarcás:cos  u  hos:les  que  reciben  ironía  y  hos:lidad  que  conduce  a  la  ruptura  de  la  comunicación  o  de  la  relación.    

Tratamiento:    •  CONJUNTO  DE:  •  a)  Inves:gación  de  intercambios  posi:vos:  Aumentar  las  conductas  que  agraden  al  otro,  manifestaciones  de  afecto,  respeto,  muestras  de  aprecio.    

•  b)  Entrenamiento  en  comunicación:  Expresar  pensamientos  y  sen:mientos  sobre  lo  que  le  gusta  y  aprecia  de  la  otra,  lo  que  siente,  aprender  a  escuchar.    

•  c)  Entrenamiento  en  solución  de  problemas:  La  pareja  aprende  a  u:lizar  sus  habilidades  de  comunicación  para  iden:ficar  y  resolver  de  modo  sistemá:co  los  conflictos  de  la  relación.    

•  d)  Planificar  la  generalización:  Pacientes  aprenden  a  observar  su  relación  para  solución  de  conflictos  que  aprendieron  en  terapia.  En  la  Terapia  comportamental  integrada  de  parejas,  incluyen  ejercicios  y  procedimientos  de  aceptación,  para  enseñar  a  respetar  las  respuestas  emocionales  mutuas.  

 

K.  DISFUNCION  SEXUAL:    

•  Dificultad  para  mantener  erección,  eyaculación  precoz,  vaginismo,  dispaurenia,  inhibición  del  orgasmo,  deseo  sexual  bajo.    

•  La  ansiedad  juega  un  papel  importante.    

•  Hombres:  profecía  autocumplida  y  experimentarán  dificultades  porque  su  principal  temor  es  experimentar  dificultades  (autoobservación).      

•  En  mujeres  se  puede  temer  a  la  relación  sexual  por  diversas  razones.    

Tratamiento:    •  K.1:  Programas  de  exposición  resultaran  adecuados.  Es:mulación  mutua  agradable  en  un  ambiente  tranquilo  sin  expecta:vas  ni  presiones  de  tener  que  llegar  al  coito.      

•  Si  el  problema  está  en  el  orgasmo,  es  frecuente  recomendar  a  las  mujeres  que  se  es:mulen  manualmente  para  que  aprendan  a  iden:ficar  y  explicar  las  sensaciones  per:nentes.      

•  El  obje:vo  no  es  el  rendimiento  sino  el  poder  experimentar  placer.    

•  Tomar  en  cuenta  enfermedades,  desavenencias,  es:los  de  vida  y  envejecimiento.  Tomar  en  cuenta  u:lización  de  fármacos.  

•  En  logoterapia  se  u:liza  intención  paradójica.  

 

L.  HABITOS  REPETITIVOS  Y  TICS:    

•  Morderse  las  uñas,  los  labios,  sonar  los  nudillos,  tocarse  el  pelo,  arrancarse  el  pelo,  aclararse  la  garganta,  :cs  musculares  y  tartamudez.    Son  compulsiones  pero  no  se  acompañan  de  pensamientos  obsesivos.    

Tratamiento:    •  L.1:  Inversión  del  habito:    •  La  persona  aprende  a  iden:ficar  y  describir  a  conducta  problemá:ca.  

•  Aprende  y  prac:ca  diariamente  una  respuesta  incompa:ble  que  compita  con  el  :c  o  el  habito,  no  solo  frente  al  espejo  si  no  en  la  vida  co:diana,  para  emi:rla  inmediatamente  después  de  haber  realizado  la  conducta  problemá:ca  involuntariamente.    

•  Con  el  fin  de  mo:varle,  la  persona  revisa  la  incomodidad  que  le  causa  el  :c,  registra  y  hace  gráficos  de  los  avances  y  cuenta  con  alguien  que  le  aporte  refuerzos  por  seguir  el  tratamiento  adecuadamente.