Architektura dokumentacji pielęgniarskiej
-
Upload
wydzial-ds-ezdrowia-departament-polityki-zdrowotnej-urzad-marszalkowski-w-lodzi -
Category
Health & Medicine
-
view
1.978 -
download
10
description
Transcript of Architektura dokumentacji pielęgniarskiej
Architektura dokumentacji
pielęgniarskiej dr n. o zdr. Dorota Kilańska, mgr piel.
Rada e-zdrowia w Pielęgniarstwie przy Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia
Akredytowane przez ICN Centrum Badania i Rozwoju ICNP ® przy Uniwersytecie Medycznym w Łodzi
IGromadzenie danych
(Diagnoza)
IIPlanowanie
IIIRealizacja
IVEwaluacja
IGromadzenie danych
(Diagnoza)
IIPlanowanie
IIIRealizacja
Akredytowane Centrum Badania i Rozwoju ICNP ® przy Uniwersytecie Medycznym w Łodzi
Oprac. D. Kilańska
Dyrektywa 24/2011/UEW sprawie praw pacjenta w
transgranicznej opiece zdrowotnej
Zapewnienie ciągłości opieki
Stworzenie Europejskich
Ośrodków Referencyjnych
Akredytowane Centrum Badania i Rozwoju ICNP ® przy Uniwersytecie Medycznym w Łodzi
Oprac. D. Kilańska
ICNP Wersja 1.0 (2005)Standard ujednoliconego języka
pielęgniarskiegoKnowledge deficitdeficyt wiedzy
Deficit di Conoscenza
Lack of Knowledge
ICNP지식 부족
Necesidad Educativa
Manglende kunnskap
ICNP: Knowledge Deficit 10011042
Akredytowane Centrum Badania i Rozwoju ICNP ® przy Uniwersytecie Medycznym w Łodzi
Oprac. D. Kilańska
ICNP® oś „przedmiot opieki”
ICNP ® - terminologia - filar dokumentacji medycznej = standardy planu opieki (procesu pielęgnowania)
Podstawa: norma ISO 18104:2011
Amy Amhert, Claudia Bartz (ICN, Warszawa 2009)
Akredytowane Centrum Badania i Rozwoju ICNP ® przy Uniwersytecie Medycznym w Łodzi
Oprac. D. Kilańska
Osąd
Akredytowane Centrum Badania i Rozwoju ICNP ® przy Uniwersytecie Medycznym w Łodzi
Oprac. D. Kilańska
KATALOGI POJĘĆ DIAGNOZA/INTERWENCJE1. "diagnoza aktualna negatywna" -
DC_negatywna_ICNP_2013.pdf (568 KB)2. "diagnoza pozytywna" -
DC_pozytywna_ICNP_2013_www.pdf (593 KB)"OSIE PODSTAWOWE"3. "Działania" (A)
"Interwencje" (I)2. "Lokalizacja" (L)3. "Czas" (T)4. "Klient" (C)5. "Środki" (M)6. "Osąd" (J)7. „Przedmiot opieki” (F) – przeglądarka ICN
http://icnp.stemos.com/index.php/pl/2013/
SŁOWNIK ICNP - wersje językowe
Akredytowane Centrum Badania i Rozwoju ICNP ® przy Uniwersytecie Medycznym w Łodzi
Oprac. D. Kilańska
E-DOKUMENTACJA PIELĘGNIARSKA - PROJEKT
Rada ds. e- zdrowia w pielęgniarstwie (przewodnicząca – dr Dorota Kilańska) przy CSIOZ - Centrum Systemów
Informacyjnych Ochrony Zdrowia – ZESPOŁY ROBOCZE:
ZESPÓŁ DS. ELEKTRONICZNEGO REKORDU PACJENTA
(pracuje nad: schematem dokumentacji, ustalaniem rodzaju dokumentów
wchodzących w skład dokumentacji pielęgniarskiej oraz nad tworzeniem tej
dokumentacji dla różnych obszarów pielęgniarstwa)
Zespół ds. ICNP® (opracowuje diagnozy wraz z
interwencjami pielęgniarskimi dla różnych obszarów pielęgniarstwa ,
które będą zgodne z klasyfikacją ICNP).
Akredytowane Centrum Badania i Rozwoju ICNP ® przy Uniwersytecie Medycznym w Łodzi
Oprac. D. Kilańska
Praca z e-dokumentacją klienta/ pacjenta
Schemat kompleksowej dokumentacji w oddziale szpitalnym w wersji elektronicznej
karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej(na podstawie oprac. Rady
ds. e-pielęgniarstwa CSIOZ, autor E. Orawczak)
1_Karta_Wywiadu Pielęgniarskiego.pdf
Karta Oceny Stanu
Pacjenta
Plan Opieki
Pielęgniarskiej
Raport pielęgnia
rski
Wypis pacjenta
odpowiedzi na zadawane pytania posiadają możliwość wyboru z dostępnych opcji
wypełniona w dniu przyjęcia na oddział i uaktualniana co najmniej 1x w trakcie dyżuru
diagnozy, interwencje + potwierdzenie
ich wykonania, utworzone w
dniu przyjęcia i uaktualniane z listy diagnoz
z pełnym procesem
pielęgnowania zgodnie z klasyfikacją
ICNP ®np. Karta ADL
jako wyciąg z Karty Oceny Stanu Pacjenta
(tworzony i drukowany samoczynnie z zaznaczonych punków Karty Oceny Stanu Pacjenta)
+ karta wskazówek pielęgniarskich
większość
danych
przechodzi
automatyc
znie z
Karty
Wywiadu
Karty ocen i
pomiarów zgodna z ICNP ®
Lista diagnoz
pielęgniarskich
Akredytowane Centrum Badania i Rozwoju ICNP ® przy Uniwersytecie Medycznym w Łodzi
Oprac. D. Kilańska
ICNP PRE-COORDINATED NURSING DIAGNOSIS/OUTCOMES &
INTERVENTIONS1. ICNP Diagnozy/Wyniki HERE
2. ICNP Interwencje: HERE
KATALOGI ICNP3. Piel. Środowiskowe : HERE
4. Opieka Piel. nad dziećmi z HIV i AIDS: HERE
5. Wrażliwe wskaźniki opieki pielęgniarskiej: HERE
6. Zarządzanie bólem w pediatrii: HERE
7. Opieka Paliatywna: HERE
8. Przestrzeganie zaleceń terapeutycznych przez
jednostkę i rodzinę: HERE
9. ICNP to SNOMED CT tabela porownawcza dla diagnoz, interwencji i wyników HERE
KATALOGI W OPRACOWANIU ICNP
10. Hospitalized Adult Mental Health Client: HERE
11. Hospitalized Paediatric Client: HERE
12. Post-Surgical Total Hip Replacement: HERE
13. Pressure Ulcer Prevention: HERE
14. Special Care Nursery: HERE
Katalogi ICNP ®International Classification for
Nursing Practice (ICNP®)
Akredytowane Centrum Badania i Rozwoju ICNP ® przy Uniwersytecie Medycznym w Łodzi
Oprac. D. Kilańska
Źródła
DOKUMENTACJ A wiedza o stylu życia, poziom samoopieki
BADANIE FIZYKALNE uczeńrodzice/opiekunowie CELpielęgniarka rodzinna
BADANIE PODMIOTOWE WYWIAD nauczycieleuczniowiespołeczność lokalna
BADANIE PRZEDMIOTOWE rodzina1. chorobie (wg. OLD CARD)
METODY 2. przeszłości
oglądanie 3. stanie zdrowia
osłuchiwanie 4. wydolności opiekuńczo-pielęgnacyjnej rodziny
opukiwanie bad. palpacyjne
oprac. Dorota Kilańska
ADMINISTRACYJ NA (szkolna)INNA
identyfikacja problemów (ucznia):
1) zdrowotnych
PROCES PIELĘGNOWANIA
terminologia z KLASYFIKACJ I ICNP ®
zachowania prozdrowotne (gotowość do zmiany)
2) szkolnych
3) społecznychkorelacja ze stanem zdrowia
wiedza o chorobie i umiejętności radzenia sobie z objawami, rozpoznawania powikłań i reakcji na pogorszenie stanu zdrowia, samopielęgnacji
INFORMACJE o:
PLAN OPIEKI
MEDYCZNA
IVEwaluacja wyników
(czy się udało?, dlaczego nie?, co należy zmienić?)
IGromadzenie
danych Diagnoza
IIPlanowanie:
(działania i interwencje pielęgniarskie wg ICNP
(R)
IIIRealizacja
planu opieki (działań i
interwencji)
Terminologia ze słownika ICNP ®
Akredytowane Centrum Badania i Rozwoju ICNP ® przy Uniwersytecie Medycznym w Łodzi
Oprac. D. Kilańska
1. Karta wywiadu2. Karta Oceny stanu pacjenta3. Plany opieki pielęgniarskiej4. Raport Pielęgniarski5. Wskazówki dla pacjenta
6. Przykład - Portugalia
Wzory dokumentacji opracowane przez Radę w CSIOZ
Akredytowane Centrum Badania i Rozwoju ICNP ® przy Uniwersytecie Medycznym w Łodzi
Oprac. D. Kilańska
Dziękujemy za uwagę