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DFZ 10 · 2013 Der Freie Zahnarzt 10 · 2013 · 74-81 · s12614-013-1650-7 · © Springer- Verlag Berlin Heidelberg 2013

Arbeitsschutz und Hygiene in der Zahnarztpraxis

CME

RedaktionDr. Norbert Grosse, FrankfurtProf. Dr. Bilal Al-Nawas, MainzDr. Wolfgang Bengel, HeiligenbergDr. Lutz Laurisch, Korschenbroich

Dieser CME-Beitrag ist nach den Leitsätzen der Bundeszahn-ärztekammer zur zahnärztlichen Fortbildung einschließlich der Punktebewertung von BZÄK/DGZMK erstellt. Pro Fort-bildungseinheit können 2 CME-Punkte erworben werden.

M. Hajek | München

Zusammenfassung

Arbeitsschutz und Infektionsschutz sind in unterschied-lichen Regelwerken gesetzlich verankert. Im Bereich des Schutzes der Beschäftigten vor biologischen Arbeits-stoffen in der Zahnarztpraxis sind primär die Vorgaben der Biostoffverordnung zu beachten. Darüber hinaus fordert das Arbeitsschutzgesetz (ArbSchG) aber auch die Einhaltung des allgemeinen Stands der Hygiene. Der wis-senschaftlich gesicherte Stand der Hygiene findet sich in den Empfehlungen der Kommission für Krankenhaus-hygiene und Infektionsprävention (KRINKO) des Robert Koch-Instituts (RKI) mit unterschiedlichen Empfehlungs-graden. Arbeitsschutz und allgemeine Infektionsschutz-maßnahmen haben Berührungspunkte.

Schlüsselwörter

Arbeitsschutzgesetz - Infektionsschutz - KRINKO-Richtlinien - Persönliche SchutzausrüstungBiologischer Arbeitsstoff

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LernzieleNach Absolvieren dieser Lerneinheit,

D kennen Sie die Grundaufgaben aus dem Arbeitsschutz-gesetz (ArbSchG).

D wissen Sie, was Gefährdungsbeurteilung bedeutet. D kennen Sie das Schutzstufenkonzept der Biosto�verordnung.

D kennen Sie die Bedeutung der Empfehlungen der Kommis-sion für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) des Robert Koch-Instituts (RKI).

D erkennen Sie, dass Arbeitsschutz und allgemeine Hygiene eng miteinander verbunden sind.

EinleitungDie Anforderungen an den Arbeitsschutz und an die Hygiene sind in Deutschland in unterschiedlichen Rechtsnormen gere-gelt und somit auf den ersten Blick anscheinend nicht unmittel-bar miteinander verbunden. Auch sind die Ziele der jeweiligen Regelwerke unterschiedlich. Die Vorschri�en des Arbeitsschut-zes zielen auf die Gesundheit und Sicherheit der Beschä�igten ab, während die Vorgaben im Bereich der Hygiene grundsätz-lich dem Schutz der Patienten und im weiteren Sinne auch der Gesunderhaltung der Allgemeinbevölkerung durch Vermeidung von übertragbaren Krankheiten dienen. Als etwas irritierend wird häu�g auch empfunden, dass in Deutschland das sog. duale Arbeitsschutzsystem existiert, dessen Wurzeln in der histori-schen Entwicklung des Arbeitsschutzes liegen. So sind einerseits rechtliche Au�agen in Form von Gesetzen und Verordnungen bindend und andererseits die durch die Berufsgenossenscha�en sowie kommunale und auch Landesunfallversicherungsträger als zuständige Unfallversicherungsträger vorgegebene Unfall-verhütungsvorschri�en zu beachten. Ebenso können Praxis-kontrollen sowohl von den regionalen Gewerbeaufsichtsämtern als auch von den technischen Aufsichtpersonen der zuständigen Berufsgenossenscha� durchgeführt werden.

Im Bereich der Hygiene ist zunächst festzustellen, dass es ein Hygienegesetz im eigentlichen Sinne auf Bundesebene nicht gibt; wohl aber ein Infektionsschutzgesetz [1], das grundsätzlich der Verhütung übertragbarer Erkrankungen dient und u. a. Betrei-bern von Einrichtungen des Gesundheitswesens eine Mitwir-kungsp�icht und hohe Eigenverantwortung auferlegt. Dieses Gesetz sieht auch vor, dass Maßnahmen zu Verhütung, Erken-nung, Erfassung und Bekämpfung von nosokomialen Infek-tionen und Krankheitserregern mit Resistenzen, insbesonde-re Regelungen u. a. der hygienischen Mindestanforderungen an Bau, Ausstattung und Betrieb medizinischer Einrichtungen durch Landesrecht zu regeln sind. Zuständig für die Kontrolle der Einhaltung sind die Gesundheitsämter.

Eine Übersicht über die unterschiedlichen Regelwerke sowie einige für die Zahnarztpraxis relevante Vorschri�en und Emp-fehlungen können »Tab. 1 in nichtabschließender Weise ent-nommen werden.

Arbeitsschutz der BeschäftigtenDas ArbSchG [2] verp�ichtet grundsätzlich jeden Arbeitgeber – unabhängig von der Anzahl seiner Mitarbeiter – zu einer ganzen Reihe von Maßnahmen, die alle dem Schutz der Beschä�igten vor Unfall und berufsbedingter Beeinträchtigung der Gesund-heit dienen sollen. Alle Maßnahmen folgen prinzipiell dem Minimierungsprinzip, d. h. potenzielle Gefährdungen sollen

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auf ein Niveau reduziert werden, sodass sich Gefährdungsfakto-ren möglichst nicht oder möglichst selten und möglichst gering auf die Gesundheit der Mitarbeiter auswirken können. Dazu ist es erforderlich, Klarheit über Quellen negativer Einwirkungen und die damit verbundenen Gefährdungsfaktoren zu gewinnen. Derartige Einwirkungen können sich aus physikalischen, chemi-schen oder mikrobiologischen Faktoren ergeben. Ebenso zählen neben technischen Faktoren auch folgende Aspekte als Quellen möglicher gesundheitsschädigender Faktoren:

D grundsätzliche Bewältigbarkeit der Arbeitsaufgabe, D Arbeitsorganisation, D Ausbildungsstand und D soziale Interaktion.

Auf Grundlage einer systematischen Erfassung sind Maßnah-men – möglichst an der Quelle – zu ergreifen, die einen hinrei-chenden Schutz der Beschä�igten und eine menschenwürdige Arbeitssituation garantieren. Die erkannten Gefährdungen und die getro�enen Maßnahmen sind ab 10 Mitarbeitern in einer Gefährdungsbeurteilung zu dokumentieren; die Wirksamkeit der Maßnahmen ist regelmäßig zu überprüfen. Nichthinrei-chende Schutzmaßnahmen sind durch besser geeignete zu erset-zen; Änderungen in den Regelwerken sind umzusetzen. Somit ist eine ständige Verbesserung der Arbeitssituation auch unter

Berücksichtigung des jeweils aktuellen Stands der Technik und der Erkenntnisse anzustreben.

Hilfreich bei der Entwicklung von geeigneten Maßnahmen sind die zahlreichen berufsgenossenscha�lichen Vorschri�en, Regeln und Informationen, da sie den aktuellen Stand der Tech-nik und Erkenntnisse widerspiegeln. Es gilt das Vermutungs-prinzip: Sind die einschlägigen Regeln und Empfehlungen umge-setzt, darf daraus geschlossen werden, dass der Arbeitsschutz den gesetzlichen Anforderungen genügt und die mögliche Gefähr-dung auf das aktuell geringstmögliche Maß begrenzt wurde.

Den Mitarbeitern sind geeignete Arbeitsanweisungen zu geben und sie sind in den erforderlichen Maßnahmen zur Sicherheit und dem Gesundheitsschutz nachweislich zu unterweisen. Die Beschä�igten ihrerseits sind gemäß § 15 ArbSchG verp�ichtet, nach ihren Möglichkeiten sowie entsprechend der Unterweisung und Weisung des Arbeitgebers an ihrer Sicherheit und Gesund-heit mitzuwirken sowie die bereitgestellte persönliche Schutzaus-rüstung (PSA) auch bestimmungsgemäß zu verwenden.

Gleichartige Tätigkeiten von Beschä�igten mit gleichem Risi-kopro�l können in der Gefährdungsbeurteilung zusammenge-fasst werden. So lassen sich im Regelfall folgende Tätigkeitsbe-reiche bereits grob voneinander abgrenzen:

D Durchführung zahnärztlicher Behandlung und Assistenz, D Au�ereitung von Instrumentarium, D Rezeptions- und Abrechnungs-/Verwaltungstätigkeit,

T1 Regelwerke

Normen Arbeitsschutz Hygiene

Gesetzlich Berufsgenossenschaftlich

1. Ebene Grundgesetz

Arbeitsschutzgesetz (ArbSchG)Mutterschutzgesetz (MuSchG)Jugendarbeitsschutzgesetz (JArbSchG)

Siebtes Buch Sozialgesetzbuch (SGB VIII)

Infektionsschutzgesetz (IfSG)

2. Ebene Verordnungen Berufsgenossenschaftliche Vor-schriften (BGV)

Verordnungen der Länder zu Hygiene und Infektionsprävention in medizinischen Ein-richtungen (MedHygV)

Beispiele

Biostoffverordnung (BioSoffV) Berufsgenossenschaftlliche Vor-schrift A1 (BGV A1)

Gefahrstoffverordnung (GefS-toffV)

Deutsche Gesetzliche Unfallversi-cherung Vorschrift 2 (DGUV V2)

Mutterschutzrichtlinienverord-nung (MuSchRiiV)

3. Ebene Regeln Regeln Empfehlungen des Robert Koch-Instituts (RKI)

Beispiele

Technische Regel für biologische Arbeitsstoffe 250 (TRBA 250)

Berufsgenossenschaftliche Regel A1 (BGR A1)

Infektionsprävention in der Zahnheilkunde – Anforderungen an die Hygiene

Technische Regel für biologische Arbeitsstoffe 400 (TRBA 250)

BG Regel 190 Hautschutz Empfehlungen zur Händehygiene

Technische Regel für Gefahrstoffe 401 (TRGS 401)

Anforderungen der Krankenhaushygiene und des Arbeitsschutzes an die Hygienebekleidung und persönliche Schutzausrüstung

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D Röntgen, D Tätigkeiten im zahntechnischen Labor und D allgemeine Reinigungstätigkeiten.

Entsprechend den einzelnen Tätigkeitsbereichen lassen sich auch Gefährdungsschwerpunkte ableiten: Während im Bereich der Verwaltungstätigkeiten überwiegend Gefährdungen durch Bildschirmarbeit entstehen mit möglicherweise konsekutiven Haltungsschäden, überwiegen im Bereich des zahntechnischen Labors die Gefährdungen durch Gefahrsto�e und Stäube. Im Bereich der Behandlung und der Au�ereitung überwiegt die Gefährdung durch biologische Arbeitssto�e und Gefahrsto�e. Für den Bereich der Behandlung stellt auch die Körperhaltung eine mögliche Gefahrenquelle mit nichtunerheblichen Auswir-kungen dar. Einzelne Gefährdungen sind bereichsübergrei-fend wie z. B. die Gefährdung durch elektrischen Strom oder Brandgefährdung.

Gefährdung durch biologische Arbeitssto�eWie in allen Einrichtungen der medizinischen Versorgung besteht auch in Zahnarztpraxen das potenzielle Risiko mit bio-logischen Arbeitssto�en in Kontakt zu kommen. Biologische Arbeitssto�e sind im Sinne der Verordnung über Sicherheit und Gesundheitsschutz bei Tätigkeiten mit biologischen Arbeits-sto�en (Biosto�verordnung – BioSto�V, [3]) Mikroorganismen, einschließlich gentechnisch veränderter Mikroorganismen, Zell-kulturen und humanpathogene Endoparasiten, die beim Men-schen Infektionen, sensibilisierende oder toxische Wirkungen hervorrufen können (BioSto�V § 2). Ebenso zählen Agenzien, die transmissible, spongiforme Enzephalopathien auslösen kön-nen zu den biologischen Arbeitssto�en. Grundsätzlich lassen sich somit folgende Spezies den biologischen Arbeitssto�en zuordnen:

D Bakterien, D Viren, D Pilze, D Endoparasiten und D Prionen.

Die BioSto�V unterscheidet zwischen sog. gezielten Tätigkeiten und nichtgezielten Tätigkeiten mit biologischen Arbeitssto�en.

In der Zahnarztpraxis liegen grundsätzlich nichtgezielte Tätig-keiten vor, da die Tätigkeit des Zahnarztes nicht unmittelbar auf den Erreger an sich ausgerichtet ist, sondern auf die Behand-lung des Patienten. Dabei kann es aber indirekt zum Kontakt mit Krankheitserregern kommen, die z. B. im Speichel, in der Atemlu� oder im Blut des Patienten vorhanden sein können.

Die erforderlichen baulichen, technischen, persönlichen und arbeitsablau�ezogenen Schutzmaßnahmen werden durch ein Risikogruppen- und Schutzstufenkonzept vorgegeben.

Die Risikogruppe de�niert sich durch eine Einstufung des Erregers hinsichtlich seiner Gefährlichkeit. Diese wird nach fol-genden Kriterien vorgenommen:

D Wahrscheinlichkeit der Auslösung einer Krankheit beim Menschen,

D Erkrankungsschwere, D Möglichkeit der Vorbeugung, D Möglichkeit einer e�ektiven Behandlung im Erkrankungs-fall und

D Wahrscheinlichkeit der Ausbreitung in der Bevölkerung.

Je problematischer ein Erreger sich nach obigen Kriterien dar-stellt, desto höher ist die Risikogruppe. Insgesamt existieren 4 Risikogruppen; der Gruppe 4 als höchster Risikogruppe müs-sen erfreulicherweise nur wenige Erreger wie z. B. Ebola-Virus, Marburg-Virus etc. zugeordnet werden. Eine Zuordnung kann mithilfe der Technischen Regeln für Biologische Arbeitssto�e (TRBA), erstellt vom Ausschuss für Biologische Arbeitssto�e (ABAS) und bekannt gegeben vom Bundesministerium für Wirt-scha� und Arbeit im Gemeinsamen Ministerialblatt, hier insbe-sondere der TRBA 460, 462, 464 und 466 vorgenommen werden.

In der zahnärztlichen Praxis relevant sind im Wesentlichen die blut- und körperf lüssigkeitsübertragbaren Hepatitis-B- und Hepatitis-C-Viren sowie das Humane Immunde�zienz-Virus (HIV; im Verletzungsfall) der Gruppe 3 (eingeschränkt jedoch durch fehlende Lu�übertragung), Tuberkulose (Grup-pe 3) sowie die Erreger von Masern, Mumps, Röteln, Windpo-cken und Keuchhusten (Gruppe 2).

Typischerweise saisonal zu berücksichtigen sind In�uenza-viren. In der Regel nicht zu berücksichtigen sind Erreger von Gastroenteritiden, da sich hier keine arbeitsrelevanten Über-tragungswege �nden. Eine Ausnahme stellt die aerosolbeding-te Übertragung beim Erbrechen eines z. B. an einer Norovirus-infektion akut erkrankten Patienten dar.

Entsprechend der höchsten festgestellten Risikogruppe kann die erforderliche Schutzstufe im Rahmen der Gefährdungs-beurteilung unter Berücksichtigung der Tätigkeit, der Über-tragungswege und -häu�gkeiten sowie der Dauer und Art der Exposition festgelegt werden. In der Zahnarztpraxis wird dies für die Behandlungs- und Au�ereitungsräume in der Regel die Stufe 2 (Basisschutzmaßnahmen mit besonderen Desinfektions-

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verfahren und Notwendigkeit von PSA) sein. Zur Gefährdungs-beurteilung ist der Sachverstand der Fachkra� für Arbeitssicher-heit und des Betriebsarztes hinzuzuziehen.

Die aus der Stufe abgeleiteten Maßnahmen sind umzuset-zen und zu dokumentieren. Die TRBA 250 [4] beschreibt not-wendige Schutzmaßnahmen, ohne jedoch rechtlich bindend zu sein; auch hier gilt das Vermutungsprinzip. Sind die erforderli-chen Maßnahmen eingehalten, ist der Arbeitsschutz angemes-sen umgesetzt. Die BioSto�V gibt unmittelbar weitere Schutzmaßnahmen vor, die auch in der TRBA 250 näher beschrieben werden:

D regelmäßige Unterweisung der Beschä�igten über mögli-che Gefährdungen und Schutzmaßnahmen sowie

D Maßnahmen der arbeitsmedizinischen Vorsorge und Mög-lichkeit des Impfangebots bei impfpräventablen Erkran-kungen zulasten des Arbeitgebers.

Empfehlungen des Robert Koch-InstitutsDas RKI ist ein selbstständiges wissenscha�lich ausgerichtetes Bundesinstitut (obere Behörde des Bundes) im Geschä�sbe-reich des Bundesministeriums für Gesundheit. Entsprechend dem Au�rag aus § 23 IfSG [1] ist am RKI eine Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) ein-gerichtet: Diese erstellt „Empfehlungen zur Prävention noso-komialer Infektionen sowie zu betrieblich-organisatorischen und baulich-funktionellen Maßnahmen der Hygiene in Kran-kenhäusern und anderen medizinischen Einrichtungen. Die Empfehlungen der Kommission werden unter Berücksichtigung aktueller infektionsepidemiologischer Auswertungen stetig wei-terentwickelt und vom Robert Koch-Institut verö�entlicht …“ Somit werden in den Empfehlungen der KRINKO die erforder-lichen Hygienemaßnahmen abgebildet und auf dem aktuellen Stand der Erkenntnisse gehalten.

Für die Zahnarztpraxis relevant ist vorrangig die Empfeh-lung „Infektionsprävention in der Zahnheilkunde – Anforde-rung an die Hygiene“. Ungeachtet dieser berufsgruppenspezi-�schen Empfehlung sind aber auch die bereichsübergreifenden und detaillierteren Empfehlungen zur „Händehygiene“ [5], die „Anforderungen an die Hygiene bei der Reinigung und Desin-fektion von Flächen“ [6], die „Anforderungen an die Hygiene bei der Au�ereitung von Medizinprodukten“ [7] und viele andere mehr von Bedeutung.

Charakter der "Empfehlungen"Eine Empfehlung ist der Wortbedeutung nach zunächst unver-bindlich; es kann davon abgewichen werden. Normativen Cha-rakter erhalten die Empfehlungen durch die Medizinhygiene-verordnungen der einzelnen Länder. So sieht z. B. die Bayerische Verordnung zur Hygiene und Infektionsprävention in medizini-schen Einrichtungen (MedHygV, [8]) vor, dass „… die dem jewei-ligen Stand der medizinischen Wissenscha� … entsprechenden Voraussetzungen für die Einhaltung der allgemein anerkannten Regeln der Hygiene und Infektionsprävention gescha�en und die nach dem Stand der medizinischen Wissenscha� erforder-lichen Maßnahmen getro�en werden … Die Einhaltung des Stands der medizinischen Wissenscha� wird vermutet, wenn jeweils die verö�entlichten Empfehlungen der … Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention … beachtet worden sind“.

Das Land Baden-Württemberg verp�ichtet die Leiter von Ein-richtungen dazu, die „… betrieblich-organisatorischen und bau-lich-funktionellen Voraussetzungen für die Einhaltung der all-gemein anerkannten Regeln der Hygiene nach dem jeweiligen Stand der Wissenscha� sicherzustellen … Fachliche Grundlage hierfür bilden … die Empfehlungen der Kommission für Kran-kenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) …“ [9].Das Land Brandenburg ist hier noch restriktiver. In § 2 (Anfor-derungen an Bau und Betrieb medizinischer Einrichtungen) der MedHygV Brandenburg heißt es lapidar: „Die Empfehlungen der … Kommission zur Krankenhaushygiene und Infektions-prävention beim Robert-Koch-Institut sind einzuhalten …“ [10].

Anhand dieser Beispiele wird deutlich, dass die Verbindlich-keit der Empfehlungen landesspezi�sch von einer Vermutungs-wirkung bei Einhaltung der Empfehlungen bis hin zur eindeu-tigen Verp�ichtung reicht. Die Vermutungswirkung erscheint primär liberaler; es dür�e jedoch z. B. im Ha�ungsfall schwierig werden, wenn andere Maßnahmen als die beschriebenen getrof-fenen wurden, diese Maßnahmen als den gesicherten Stand der medizinischen Wissenscha� entsprechend zu beweisen. Inso-fern muss angeraten werden, die Empfehlungen der KRINKO nicht als unverbindlich zu betrachten. Insbesondere die in den Empfehlungskategorien IA, IB und IV eingestu�en Maßnah-men gelten als wissenscha�lich abgesichert bzw. durch allge-mein geltende Rechtsvorschri�en vorgegeben [11]. Maßnah-men der Kategorie II basieren auf hinweisenden Untersuchun-gen oder Studien und müssen durch streng plausible theoreti-sche Ableitungen nachvollziehbar sein, während Maßnahmen

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der Kategorie III als nicht gesichert gelten und deswegen weder empfohlen noch als falsch betrachtet werden können.

Schnittstelle Arbeitsschutz und HygieneIm § 4 ArbSchG [2] wird explizit für die Umsetzung von Schutz-maßnahmen auch die Beachtung des Stands der Hygiene gefor-dert. Insofern sind gesicherte Maßnahmen, wie sie im Bereich der MedHygV, basierend auf den Empfehlungen der KRINKO, gefordert sind, auch für den Bereich des Arbeitsschutzes ver-bindlich. Ebenso verweist auch die TRBA 250 auf die Richtli-nien des RKI.

Maßnahmen der Hygiene sind somit unmittelbar auch für die Beschä�igten Maßnahmen des Arbeitsschutzes.

Die KRINKO-Empfehlung „Anforderungen der Kranken-haushygiene und des Arbeitsschutzes an die Hygienebekleidung und persönliche Schutzausrüstung“ [12] setzt sich unmittelbar mit den Grundlagen unterschiedlicher Schutzziele bei eventu-ell gleichen Maßnahmen auseinander.

Berührungspunkte ergeben sich auch in anderer Richtung Durch geeignete Arbeitsschutzmaßnahmen können auch Schutz-ziele der Vermeidung übertragbarer Erkrankungen leichter erreicht werden. So können konsequente Hautschutz- und Haut-p�egemaßnahmen, wie sie in der TRGS 401 [13] beschrieben sind, dazu führen, dass nicht nur allergische oder chemisch-toxisch bedingte Hauterkrankungen, sondern auch Infektionen der Haut durch Verhinderung arbeitsbedingter Vorschädigung vermieden werden können, die ihrerseits gemäß der KRINKO-Empfehlung „Händehygiene“ [5] zur Unterlassung operativer Tätigkeiten zwingen würden.

Die Bereiche Arbeitsschutz und Hygiene sind in vielfältiger Weise miteinander verbunden. An zwei speziellen Beispielen wird nun auf die Verknüpfungen eingegangen.

ArbeitskleidungBei der zu tragenden Arbeitskleidung in einer Zahnarztpraxis liegen nicht selten Irritationen über die begri�iche Zuordnung vor. Eine Zuordnung der Begri�e kann jedoch anhand der im Folgenden beschriebenen Schutzziele der jeweiligen Kleidung getro�en werden.

» BerufskleidungDiese Kleidung dient keinem besonderen Schutzzweck. Sie wird von den Beschä�igten während der Dauer der Arbeit getragen. Sie kann vom Arbeitgeber gestellt werden, wenn z. B. durch ein-heitliche Polo-Shirts mit Praxislogo ein einheitliches Bild im

Sinne der Corporate Identity vermittelt werden soll. Die Rei-nigung ist üblicherweise durch den Beschä�igten zu veranlas-sen. Ausnahme: Berufskleidung, die durch Krankheitserreger kontaminiert wurde, ist wie Schutzkleidung zu behandeln; die Reinigung ist dann vom Arbeitgeber zu veranlassen.

» SchutzkleidungDiese Kleidung dient primär unter dem Aspekt des Arbeits-schutzes dem Schutz des Beschä�igten vor äußeren gesund-heitsschädigenden Ein�üssen bei bestimmten Tätigkeiten. Sie gehört zur PSA. Gemäß der PSA-Benutzungsverordnung [14] ist diese vom Arbeitgeber auszuwählen, zu bescha�en und dem Beschä�igten zur Verfügung zu stellen. Notwendige Instand-haltungsmaßnahmen und Reinigung obliegen dem Arbeitgeber.

» Hygiene- oder BereichskleidungDiese Kleidung wird aus Infektionsschutzgründen zur Vermei-dung der Einbringung von Krankheitserregern z. B. in Steril-bereiche getragen. Ein klassisches Beispiel ist der sterile Opera-tionskittel. Auch Kleidung zur Vermeidung der Kontamination der Berufskleidung mit Erregern und somit der eventuellen Wei-tergabe übertragbarer Erkrankungen ist dieser Gruppe hinzu-zurechnen, die im infektiologischen Sinn als Schutzkleidung bezeichnet wird. Notwendige Reinigungs- und Au�ereitungs-maßnahmen entsprechend geregelter Verfahren obliegen dem Arbeitgeber.

Der Begri� Schutzkleidung wird bedauerlicherweise, je nach Betrachtungsweise aus Richtung des Arbeitsschutzes oder der Hygiene, teilweise für unterschiedliche Schutzziele verwendet. Eine strenge Trennung ist häu�g gar nicht möglich oder sinnvoll, da bei geeigneter Auswahl der Schutzausrüstung oder Bereichs-kleidung beide Schutzziele miteinander vereinbart werden kön-nen. So erfüllt z. B. ein mit einem �üssigkeitsdichten Vlies im Brust-Bauch-Bereich ausgestatteter steriler Einmal-Operations-kittel in der Regel beide Ziele, sowohl den Schutz des Behand-lers als auch den Schutz des Patienten bei operativen Eingrif-fen. Flüssigkeitsdichte Schürzen, wie sie beispielsweise bei der Instrumentenau�ereitung (Vorreinigung oder manuelle Reini-gung und Desinfektion) getragen werden sollen, dienen allein dem Schutz des Beschä�igten als PSA.

Im Rahmen der Gefährdungsbeurteilung sollte immer geprü� werden, ob bei Notwendigkeit der Erfüllung beider Schutz ziele bei bestimmten Tätigkeiten diese durch geeignete Auswahl gleichzeitig abgedeckt werden können.

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SchutzhandschuheDer Einsatz von Schutzhandschuhen in der Zahnarztpraxis:

D dient unterschiedlichen Schutzzielen (Wer ist zu schützen?) und

D schützt vor unterschiedlichen Einwirkungen (Wovor ist zu schützen?).

Unsterile Handschuhe dienen vorrangig dem Schutz des Trägers als PSA; sterile Einmal-Handschuhe sowohl dem Träger als auch dem Patienten und fallen unter das Medizinproduktegesetz. Handschuhe werden bei der Patientenbehandlung als Schutz vor Infektionskrankheiten und vor chemischen Einwirkungen z. B. durch phosphorsäurehaltige Ätzgels getragen, während im zahntechnischen Labor nur die chemische Einwirkung z. B. durch Methacrylsäuremethylester (MMA) relevant sein sollte. Weiterhin sind die au�retenden mechanischen Belastungen des Handschuhs und die voraussichtliche Tragezeit bei der Auswahl zu berücksichtigen.

Übliche Handschuhmaterialien sind Latex, Nitrilkautschuk und Polyvinylchlorid (PVC), Handschuhe aus Polyäthylen, Butylkautschuk und Neopren haben für den zahnärztlichen Bereich keine wesentliche Bedeutung. Alle Materialien haben Vor- und Nachteile. Eine Kurzsynopsis (»Tab. 2), basierend auf der S1-Leitlinie „Anforderungen an Handschuhe zur Infektions-prophylaxe im Gesundheitswesen“ des Arbeitskreis „Kranken-haus- & Praxishygiene“ der Arbeitsgemeinscha� der Wissen-scha�lichen Medizinischen Fachgesellscha�en (AWMF, [15]), zeigt auf, dass es den Universalhandschuh für alle Tätigkeits-bereiche in einer Zahnarztpraxis nicht gibt.

Für Behandlungstätigkeiten am Patienten und für nur kurz dauernde Desinfektionsmaßnahmen mit verdünnten Flächen-desinfektionsmitteln kann nach wie vor der Latexhandschuh (puderfrei, möglichst weniger als 30 μg Protein/g im Handschuh-material) zur Anwendung kommen, sofern keine Latexallergie vorliegt. Alternativ kann auch Nitrilmaterial verwendet werden. Für Tätigkeiten in zahntechnischen Laboren sowie zur Au�erei-tung von Medizinprodukten – hier allerdings mit höherer Mate-rialstärke als verbessertem Durchstichschutz – als auch für den Umgang mit unverdünnten Desinfektionsmitteln bietet sich der Nitrilhandschuh an. Grundsätzlich sind jedoch beim Umgang mit Chemikalien die Herstellerangaben im Sicherheitsdaten-blatt des Gefahrsto�s wegweisend.

Die Desinfektion von Einmalhandschuhen, die gemäß der KRINKO-Empfehlung „Infektionsprävention in der Zahnheil-kunde – Anforderung an die Hygiene“ unter den Vorausset-zungen, dass nachweislich der Handschuh gegenüber dem zur Anwendung kommenden Desinfektionsmittel beständig ist, keine Perforation aufweist und nur mit Speichel in Berührung kam, möglich ist, kann aus Arbeitsschutzsicht nicht empfohlen werden. Üblicherweise kommen hierfür in der Zahnarztpraxis Händedesinfektionsmittel zur Anwendung. Diese sollten aus Hautschutzgründen rückfettend sein. Ein auf der Handschuh-außenseite verbleibender Fett�lm setzt allerdings – insbesonde-re im Zusammenspiel mit Speichel – die Rutschhemmung beim Festhalten von Instrumenten herab, sodass ein Mehraufwand an Haltearbeit erforderlich wird, der ergonomisch ungünstig ist.

SchlussfolgerungenDer Infektionsschutz für Patienten einerseits und Beschä�igte andererseits gewinnt auch vor dem Hintergrund zunehmender

Resistenzentwicklungen immer mehr an Bedeutung. Sowohl im Bereich der Hygiene als auch im Bereich des Arbeitsschutzes hat es in den letzten Jahren erhebliche Veränderungen gegeben, und es ist auch zu erwarten, dass weitere Veränderungen fol-gen werden. Beide Bereiche unterliegen der Veränderung allein schon deswegen, weil sie sich auf den Stand der Erkenntnisse oder wissenscha�lichen Absicherung stützen.

Als problematisch können sich beide Bereiche im Ha�ungs-fall erweisen. Eine rechtssichere Umsetzung wird zwangsläu�g mehr oder weniger begrenzte �nanzielle oder zeitliche Ressour-cen erfordern. Auch im moralisch-ethischen Bereich wird es im Schadensfall nicht zu vertreten sein, gegen aktuelle Erkenntnis-se oder Vorgaben gehandelt zu haben.

Fazit für die Praxis D Bereits aufgrund der Komplexität der einzelnen unter-schiedlichen Regelwerke zu Arbeitsschutz und Hygiene sind niedergelassene Zahnärzte als für die Umsetzung Ver-antwortliche erheblich gefordert und belastet. Verknüp-fungen oder Berührungspunkte zwischen den einzelnen Regelwerken sind nicht ohne Weiteres erkennbar.

D Fachliche Hilfestellungen für die Bewältigung der Aufga-ben bieten die Zahnärztekammern, Sicherheitsfachkrä�e, Betriebsärzte und Hygienefachkrä�e. Es wird empfohlen, diese Hilfestellungen in Anspruch zu nehmen.

Literatur und DownloadsDas vollständige Literaturverzeichnis kann bei der Red aktion angefordert werden: larisa.maleskou@springer.com.

» Matthias Hajek studierte von 1982–1989 an der Universi-tät Regensburg und an der Technischen Universität München Medizin.

» Bis 2010 war er als angestellter Facharzt für Arbeitsmedizin in der betriebsärztlichen Betreuung von überwiegend durch die Berufs-genossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege (BGW) versicherten Unternehmen tätig.

» Seit 2010 übt er eine selbstständige Tätigkeit auf Honorarbasis aus. Seit 2011 ist er Leiter der Stelle für Arbeitssicherheit und betriebsärztliche Betreuung der Bayerischen Landeszahnärztekammer. Er verfügt über die Zusatzqualifikationen Fachkraft für Arbeitssicherheit und Hygiene-beauftragter Arzt.

Interessenkonflikt: Matthias Hajek ist Leiter der Stelle für Arbeits-sicherheit und Betriebsärztliche Betreuung der Bayerischen Landes-zahnärztekammer und bezieht dafür ein Honorar. Das vorliegende Manuskript enthält keine Studien an Menschen oder Tieren.

Matthias HajekArbeitsmedizinischer Dienst HajekZypressenweg 981377 MünchenMatthias.Hajek@amd-hajek.de

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Teilnehmen und Punkte sammeln auf springerzahnmedizin.de

Erreger werden hinsichtlich ihrer Ge-fährlichkeit in Risikogruppen einge-stuft. Welcher der folgenden Erreger wird der Gruppe 4 als höchster Risikogruppe zugeordnet?

òHepatitis-B-Virus òHepatitis-C-Virus òHumanes Immundefizienz-Virus òVaricella-zoster-Virus òMarburg-Virus

Ab welcher Mitarbeiterzahl muss eine Gefährdungsbeurteilung durchgeführt werden?

ò0 ò1 ò10 ò20 ò50

Welcher der folgenden Stoffe wird im Sin-ne der Biostoffverordnung nicht den bio-logischen Arbeitsstoffen zugeordnet?

òViren òBakterien òPrionen òMykotoxine òPilze

Welcher der folgenden Punkte bleibt bei der Gefährdungsbeurteilung und Zu-ordnung einer Tätigkeit zu einer Schutz-stufe gemäß der Biostoffverordnung unberücksichtigt?

òÜbertragungsweg òRisikogruppe/n des/der Erreger òArt der Tätigkeit òGramverhalten des Erregers òDauer der Exposition

Welche/s der folgenden Verordnungen/Gesetze beschreibt notwendige Schutz-maßnahmen, ohne jedoch rechtlich bin-dend zu sein?

òArbeitsschutzgesetz òBiostoffverordnung

òGefahrstoffverordnung òTRBA 250 òMedizinhygieneverordnung des jeweili-gen Bundeslandes

Von welcher der folgenden Maßnahmen ist der Arbeitgeber beim Umgang mit bio-logischen Arbeitsstoffen in der Zahnarzt-praxis befreit?

òDie Mitarbeiter regelmäßig nachweislich zu unterweisen. òArbeitsmedizinische Vorsorgemaßnah-men zu veranlassen. òDie Maßnahmen so zu wählen, dass die Schutzstufe 4 erreicht wird. òSchutzimpfungen bei impfpräventablen Erkrankungen und beruflicher Kontakt-möglichkeit mit dem Erreger zu seinen Lasten anzubieten. òGeeignete Schutzausrüstung auszuwäh-len und bereitzustellen.

Welche der folgenden Aussagen zu den KRINKO-Empfehlungen des RKI trifft zu?

òDie Verbindlichkeit der Empfehlung steigt mit dem numerischen Grad der Empfeh-lungskategorie an. òEmpfehlungen der Kategorien IA, IB und IV gelten als wissenschaftlich abgesichert bzw. in anderen Rechtsnormen gefordert. òMaßnahmen der Kategorie III sind allge-mein empfohlen und werden als verbind-lich betrachtet. òEs sind nur die wissenschaftlich abgesi-cherten Kategorien I und II zu beachten. ò In Zahnarztpraxen ist nur die Empfehlung „Infektionsprävention in der Zahnheil-kunde – Anforderung an die Hygiene“ re-levant.

Welcher der folgenden Punkte gilt bei der Auswahl von Schutzhandschuhen und dem Umgang damit?

òUnsterile Einmalhandschuhe sollten vor jeder Anwendung am Patienten desinfi-ziert werden.

òVinylhandschuhe sind elastischer als Nitril kautschukhandschuhe. òZur Instrumentenaufbereitung sollten möglichst dünne Handschuhe verwendet werden. òDie Desinfektion mit rückfettenden Hände desinfektionsmitteln von unperfo-rierten Einmalhandschuhen, die nur mit Speichel in Berührung kamen, kann un-abhängig von der Herstellerfreigabe aus ergo nomischen Gründen nicht empfoh-len werden. òEs genügt für alle Tätigkeiten in einer Zahnarztpraxis einen Universalhandschuh bereitzustellen.

Welche der folgenden Aussagen zur beruf-lich getragenen Kleidung trifft zu?

òBerufskleidung ist in jedem Fall vom Mit-arbeiter selbst zu reinigen. òPersönliche Schutzausrüstung wird vom Mitarbeiter beschafft, denn sie dient per-sönlichen Zwecken. òAn die Aufbereitung von Bereichs- oder Hygienekleidung werden keine besonde-ren Ansprüche gestellt. òBerufskleidung, die mit Krankheitserre-gern kontaminiert wurde, ist wie Schutz-kleidung zu betrachten; die Reinigung ob-liegt dem Arbeitgeber. òKleidung, die sowohl den Patienten als auch den Träger der Kleidung schützt, gibt es nicht.

Welche Schutzstufe wird in der Regel in der Zahnarztpraxis für die Behandlungs- und Aufbereitungsräume festgelegt?

òStufe 1 òStufe 2 òStufe 3 òStufe 4 òStufe 5

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