BA II 2 - 04.15

Arbeitsbescheinigung nach 312 Drittes Buch Sozialgesetzbuch (SGB III)

Kundennummer2

Bitte beachten Sie: Diese Bescheinigung ist eine Urkunde, zu deren Ausstellung der Arbeitgeber auf Verlangen der Arbeitnehmerin/des Arbeitnehmers oder der Agentur fr Arbeit verpflichtet ist ( 312 SGB III). Dies trifft selbst dann zu, wenn noch ein Arbeitsgerichtsverfahren anhngig ist. Die Arbeitsbescheinigung ist grundstzlich der Arbeitnehmerin/dem Arbeitnehmer auszuhndigen. Wer eine Tatsache nicht, nicht richtig, nicht vollstndig oder nicht rechtzeitig bescheinigt oder eine Arbeitsbescheinigung nicht oder nicht rechtzeitig aushndigt, handelt ordnungswidrig ( 404 Abs. 2 Nr. 19 SGB III). Auerdem ist sie/er der Bundesagentur fr Arbeit zum Ersatz des daraus entstan-denen Schadens verpflichtet ( 321 SGB III). Die Bundesagentur fr Arbeit ist berechtigt, zur berprfung der Angaben Grundstcke und Geschfts-rume des Arbeitgebers whrend der Geschftszeit zu betreten und Einsicht in die Lohn-, Melde- oder vergleichbare Unterlagen des Arbeitgebers zu nehmen ( 319 SGB III). Eine unvollstndig ausgefllte Arbeitsbescheinigung erfordert Rckfragen oder eine Rckgabe zur Ergnzung. Achten Sie deshalb bitte darauf, dass alle Felder ausgefllt werden. Die Hinweise bei den Fragen sollen Ihnen das Ausfllen erleichtern. Etwaige nderungen oder Ergnzungen der Eintragungen besttigen Sie bitte mit Unterschrift. Informationen zur Erstellung der Bescheinigung per EDV erhalten Sie bei der Agentur fr Arbeit. Diese Bescheinigung ist auch in das Internet eingestellt (www.arbeitsagentur.de).

1. Angaben zu den betrieblichen Daten des Arbeitgebers

Name:

Strae:

Anschriftenzusatz: Hausnummer:

Postleitzahl: Ort:

Ansprechpartner Entgelt:

Telefonnr.: E-Mail:

Ansprechpartner Personal (wenn vom Ansprechpartner Entgelt abweichend):

Telefonnr.: E-Mail:

2. Angaben zu den persnlichen Daten der Arbeitnehmerin/des Arbeitnehmers

Familienname:

Vorname:

Strae: Hausnummer:

Anschriftenzusatz:

Postleitzahl: Wohnort:

Rentenversicherungsnummer (wenn nicht bekannt, Geburtsdatum):

2.1 Lohnsteuerabzugsmerkmale im Lohnsteuerabzugsverfahren zu Beginn des Jahres, in dem das Beschftigungsverhltnis endete

Jahr: Lohnsteuerklasse: ggf. Faktor: Zahl der Kinderfreibetrge:

Hinweis: Hat das Arbeitsverhltnis im laufenden Jahr begonnen, bitte Eintragungen bezogen auf den Beginn des Arbeitsverhltnisses vornehmen.

Erfolgten spter nderungen? Ja Nein

Wenn ja: mit Wirkung ab: Lohnsteuerklasse: ggf. Faktor: Zahl der Kinderfreibetrge:

3. Angaben zum Beschftigungsverhltnis (bei den Fragen 3.1 - 3.3 sind Angaben fr die letzten 5 Jahre vor dem Ende des Beschftigungsverhltnisses erforderlich)

3.1 Die Arbeitnehmerin/Der Arbeitnehmer war innerhalb der letzten 5 Jahre beschftigt

von: bis: zuletzt als:

letzter Beschftigungsort:

3.2 Das Arbeitsverhltnis hat geendet zum:

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3.3 Hat die Arbeitnehmerin/der Arbeitnehmer fr eine Zeit kein Arbeitsentgelt erhalten? Ja NeinWenn ja: Fr jeden der folgenden Zeitrume wurde die Zahlung von Arbeitsentgelt unterbrochen

(bitte jeweils gesamten Unterbrechungszeitraum eintragen).

von: bis: Grnde:

von: bis: Grnde:

von: bis: Grnde:

von: bis: Grnde:

Grnde: Krankheit ohne Lohnfortzahlung, Krankheit des Kindes, Mutterschaft, Pflegezeit nach 2 oder 3 Abs. 1 Satz 1 PflegeZG, Pflegeuntersttzungsgeld, Elternzeit, Erwerbsminderungs-Rente auf Zeit, Zivildienst, Wehrdienst, Wehrbung, freiwilliger Wehrdienst nach dem 30.06.2011, unbezahlter Urlaub, sonstige unbezahlte Fehlzeit, Aussteuerung, Freistellung seitens des Arbeitgebers oder wegen Insolvenz.

Hinweis: Freistellungen, fr die versicherungspflichtiges Wertguthaben ausbezahlt wird, sind nicht als Unterbrechungszeit einzutragen.

4. Angaben zur Beitragspflicht

4.1 Wurde die/der Beschftigte als arbeitslosenversicherungsfreie/r Arbeitnehmerin/Arbeitnehmer gefhrt? Ja Nein

Wenn ja: von: bis: von: bis:

4.2 War die Arbeitnehmerin/der Arbeitnehmer zuletzt in der gesetzlichen Rentenversicherung versichert? Ja Nein

Wenn ja: Die Arbeitnehmerin/Der Arbeitnehmer gehrte wegen ihrer/seiner Beschftigung der Knappschaftlichen Rentenversicherung an (knappschaftlicher Beitragssatz). Ja Nein

5. Angaben zur Beendigung des Beschftigungs-/Arbeitsverhltnisses (Angaben sind auch erforderlich, wenn ein befristetes Arbeitsverhltnis vorzeitig beendet wurde)

5.1 Das Arbeitsverhltnis wurde gekndigt/beendet am zum

durch den Arbeitgeber Aufhebungsvertrag die Arbeitnehmerin/den Arbeitnehmer Tarifvertrag oder kraft Gesetzes

Wenn durch den Arbeitgeber:Die Kndigung/Beendigung erfolgte schriftlich. Ja Nein

Wie wurde die Kndigung zugestellt?

Es handelt sich um eine betriebsbedingte Kndigung gem. 1 a KSchG mit Abfindungsangebot: Hinweis: Im Kndigungsschreiben muss angegeben sein, dass die Kndigung auf dringende betriebliche

Erfordernisse gesttzt wird und die Arbeitnehmerin/der Arbeitnehmer bei Verstreichen lassen der Klagefrist eine Abfindung beanspruchen kann.

Ja Nein

Die Arbeitnehmerin/Der Arbeitnehmer hat Kndigungsschutzklage innerhalb der Frist gem. 4 KSchG erhoben: Ja Nein

Vertragswidriges Verhalten der Arbeitnehmerin/des Arbeitnehmers war Anlass: Ja Nein

Wenn ja: Die Arbeitnehmerin/Der Arbeitnehmer war wegen desselben Verhaltens bereits abgemahnt worden: Ja Nein

Datum der Abmahnung:

Vor oder nach der Kndigung wurden zustzliche Vereinbarungen getroffen (z.B. Abwicklungsvertrag): Ja Nein

Eine Sozialauswahl wurde vorgenommen: Ja Nein

entfllt bei personenbedingter KndigungHinweis: Diese Tatsachenerklrung durch den Arbeitgeber bewertet nicht, ob eine Sozialoauswahl vorzuneh-

men war oder die Sozialauswahl den Vorschriften des KSchG entspricht.

Wenn ja: Die Sozialauswahl wurde von der Agentur fr Arbeit geprft (Sammelentscheidung): Ja Nein

Wenn ja: von der Agentur fr Arbeit

Bei Lsung des Arbeitsverhltnisses durch Aufhebungsvertrag oder Kndigung durch die Arbeitnehmerin/den Arbeitnehmer:

Der Arbeitgeber htte das Arbeitsverhltnis gekndigt: Ja Nein

Wenn ja: am: zum:

betriebsbedingt: Ja Neinwegen vertragswidrigen Verhaltens: Ja Nein

5.2 Das Arbeitsverhltnis war befristet: Ja Nein

Das Arbeitsverhltnis war bei Abschluss des Arbeitsvertrages befristet bis zum:

Der befristete Arbeitsvertrag wurde abgeschlossen am:

Wurde der befristete Arbeitsvertrag verlngert: Ja Nein

Wenn ja: Verlngerung am:

Verlngerung bis:

Die Befristung erfolgte schriftlich: Ja Nein

Die befristete Beschftigung war fr mindestens 2 Monate vorgesehen und eine Mglichkeit der Weiterbeschftigung wurde durch den Arbeitgeber bei Abschluss des Vertrages in Aussicht gestellt.

Ja Nein

5.3 Es handelt sich um eine unwiderrufliche Freistellung durch den Arbeitgeber mit tatschlicher Weiterzahlung des Arbeitsentgelts:

Ja Nein

Wenn ja: Die Freistellung erfolgte einvernehmlich: Ja Nein ab:

*S2*

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6. Angaben zur wchentlichen Arbeitszeit

Die vereinbarte durchschnittliche regelmige Arbeitszeit betrug: Stunden/Woche

Die vereinbarte durchschnittliche regelmige Arbeitszeit hat sich in den letzten 42 Monaten des Beschftigungsverhltnisses gendert:

Ja Nein

Wenn ja, (s. Hinweise zum Vordruck "Arbeitsbescheinigung"):

Grund fr eine nderung der regelmigen Wochenarbeitszeit:

Beginn der Arbeitszeitnderung: genderte wchentliche Arbeitszeit: Stunden/Woche

Wenn nochmalige nderung innerhalb der letzten 42 Monate:

Grund fr eine nderung der regelmigen Wochenarbeitszeit:

Beginn der Arbeitszeitnderung: genderte wchentliche Arbeitszeit: Stunden/Woche

Die durchschnittliche Arbeitszeit einer/eines vergleichbaren Vollzeitbeschftigten betrug: Stunden/Woche

7. Angaben zum Arbeitsentgelt

Abrechnungszeitrume der letzten 12 Monate

(Teilmonate zu Beginn oder am Ende des Beschftigungs-

verhltnisses - sofern beim Ausscheiden abgerechnet)

Das Entgelt wurde in folgendem Rechtskreis erzielt

(ohne Entsendung) West = alte BL u. ehem. Westteil

Berlins Ost = neue BL u. ehem. Ostteil

Berlins

Sozialversicherungs- pflichtiges

Bruttoarbeitsentgelt

- Betrag in EUR -

Fiktives Bruttoarbeitsentgelt, das ohne Bercksichtigung von Sonderregelungen

beitragspflichtig gewesen wre

(mit Einmalzahlungen) - Betrag in EUR -

8. Zustzliche Angaben zum oben bescheinigten Arbeitsentgelt 8.1 Wurden zustzlich zum bescheinigten Arbeitsentgelt beitragspflichtige Einmalzahlungen geleistet? Ja Nein

Einmalig gezahltes Sozialversicherungsbruttoentgelt

- Betrag in EUR -im Abrechnungszeitraum

8.2 Zusatzangaben nur fr Heimarbeiterinnen/Heimarbeiter fr die bescheinigten AbrechnungszeitrumeAnzahl der zu beanspruchenden Urlaubstage je Kalenderjahr: Anzahl der bescheinigten tatschlichen Urlaubstage:

Im bescheinigten Bruttoarbeitsentgelt enthaltenes Urlaubsentgelt: Betrag EUR

zuletzt gezahlt: bei Urlaubsantritt als lfd. Entgeltzuschlag

*S3*

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8.3 Wurde das Arbeitsentgelt wegen einer Vereinbarung gem. 3 Abs. 1 Satz 1 des PflegeZG oder aufgrund von Zeiten nach dem Familienpflegegesetz vermindert:

Ja Nein

Wenn ja: von: bis:

von: bis:

9. Leistungen im Zusammenhang mit der Beendigung des Arbeits-/Beschftigungs- bzw. Heimarbeitsverhltnisses

9.1 Wurden Leistungen im Zusammenhang mit der Beendigung des Arbeits-/Beschftigungs-bzw. Heimarbeitsverhltnisses gezahlt oder besteht hierauf noch ein Anspruch:

Ja Nein

ist ungewiss, Grund:

Hinweis: Wenn Frage 9.1 mit "nein" beantwortet wurde, dann sind unter den Fragen 9.2 bis 9.5 keine Angaben zu machen.

9.2 Wurde das Arbeitsentgelt ber das Ende des Beschftigungsverhltnisses hinaus gezahlt bzw. ist noch zu zahlen: Ja NeinWenn ja: fr die Zeit bis einschlielich:

9.3 Wurde eine Urlaubsabgeltung wegen der Beendigung des Beschftigungs-/Arbeits-/Heimarbeitsverhltnisses gezahlt bzw. ist noch zu zahlen:

Ja Nein

Wenn ja: Wre der noch zustehende Urlaub im Anschluss an das Arbeits-/Beschftigungsver-hltnis genommen worden, htte er nach den gesetzlichen/(tarif-)vertraglichen Bestimmungen gedauert bis einschlielich:

9.4 Wurde eine Abfindung, Entschdigung oder hnliche Leistung wegen der Beendigung des Beschftigungs-/Arbeits- bzw. Heimarbeitsverhltnisses gezahlt bzw. ist noch zu bezahlen:

Ja Nein

Wenn ja: Hhe der Leistung:

(Hhe Brutto - auch bei Nettoabfindung - ohne Betrge, die der Arbeitgeber fr die Rentenversicherung der Arbeitneh-merin/des Arbeitnehmers nach 187a Abs. 1 SGB VI oder vergleichbare Beitrge fr berufsstndische Versorgungsein-richtungen aufwendet, wenn das Arbeitsverhltnis frhestens mit Vollendung des 55. Lebensjahres der Arbeitnehmerin/des Arbeitnehmers beendet worden ist.)

Dauer der Betriebs-/Unternehmenszugehrigkeit: (auf volle Jahre nach unten abgerundet)

Jahre

Im Falle eines Aufhebungsvertrages oder der Arbeitnehmerkndigung:

Wre die Abfindung auch gezahlt worden, wenn die Kndigung durch den Arbeitgeber erfolgt wre: Ja Nein

Betrgt die Abfindung bis zu 0,5 Monatsentgelte fr jedes Jahr des Arbeitsverhltrnisses ( 1 a Abs. 2 KSchG): Ja Nein

9.5 Wird/Wurde eine Vorruhestandsleistung oder eine vergleichbare Leistung bei Beendigung des Arbeitsver- hltnisses gezahlt:

Ja Nein

Wenn ja: ab in v.H. des Bruttoarbeitsentgelts v.H.

10. Angaben zur Kndigungsfrist

10.1 Die magebende (gesetzliche, tarifvertragliche oder vertragliche) Kndigungsfrist des Arbeitgebers betrgt

Kalendertage Werktage Wochen Monate

zum Ende der Woche 15. des Monats Monatsende Ende des Vierteljahres

Ende des Halbjahre Jahresschluss ohne festes Ende

10.2 War die ordentliche Kndigung des Arbeitsverhltnisses (zeitlich begrenzt, unbegrenzt) durch den Arbeitgeber/Auftraggeber/Zwischenmeister gesetzlich oder (tarif-)vertraglich ausgeschlossen?

Ja Nein

War die ordentliche Kndigung zeitlich unbegrenzt ausgeschlossen: Ja Nein

Wenn ja: Wurde die fristgebundene Kndigung aus wichtigem Grund ausgesprochen, obwohl die ordentliche Kndigung zeitlich unbegrenzt ausgeschlossen war:

Ja Nein

10.3 War die ordentliche Kndigung (tarif-)vertragalich nur bei einer Abfindung, Entschdigung oder hnlichen Leistung zulssig:

Ja Nein

Wenn ja: Liegen gleichzeitig die Voraussetzungen fr eine fristgebundene Kndigung aus wichtigem Grund vor oder wren diese ohne beson-dere (tarif-)vertragliche Kndigungsregelung gegeben gewesen:

Ja Nein

11. Firmenstempel, Unterschrift

Firmenstempel (mit Name und Anschrift) Datum/Unterschrift des Arbeitgebers (fr Heimarbeiterinnen/Heimarbeiter auch des Zwischenmeisters

oder seiner/seines Beauftragten)

*S4*

Arbeitsbescheinigung[0]: Seite1[0]: TeilformularKopf[0]: SAVE_FLAG[0]: Kundennummer[0]:

Teilformular1[0]: Name[0]: Strae[0]: Anschriftenzusatz[0]: HausNr[0]: PLZ[0]: Ort[0]: AnsprechEntgelt[0]: Telefon1[0]: Email1[0]: AnsprechPersonal[0]: Telefon2[0]: Email2[0]:

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Teilformular5[0]: DasArbeitsverhaeltniswurde[0]: Offam1[0]: zum1[0]: Arbeitgeber[0]: OffArbeitgeber[1]: OffArbeitgeber[2]: OffArbeitgeber[3]: OffJa4[0]: OffJa4[1]: OffWiewurdedieKuendigungzugestellt[0]: Ja5[0]: OffJa5[1]: OffJa6[0]: OffJa6[1]: OffJa7[0]: OffJa7[1]: OffJa8[0]: OffJa8[1]: OffDatumderAbmahnung[0]: Ja9[0]: OffJa9[1]: OffJa10[0]: OffJa10[1]: Offentfaelltbeipersonenbedingter[0]: OffJa11[0]: OffJa11[1]: OffvonderAgenturfuerArbeit[0]: Ja12[0]: OffJa12[1]: Offam2[0]: zum2[0]: Ja13[0]: OffJa13[1]: OffJa14[0]: OffJa14[1]: OffJa15[0]: OffJa15[1]: OffAbschlusszum[0]: abgeschlossenam[0]: Ja16[0]: OffJa16[1]: OffVerlaengerungam[0]: Verlaengerungbis[0]: Ja17[0]: OffJa17[1]: OffJa18[0]: OffJa18[1]: OffJa19[0]: OffJa19[1]: OffJa20[0]: OffJa20[1]: Offab[0]:

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Teilformular11[0]: Firmenstempel[0]: Datum[0]:

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