Apuntes de Medicina Intensiva

Pontificia Universidad Católica de Chile

Facultad de Medicina

Programa de Medicina Intensiva

Apuntes de Medicina Intensiva

Reanimación Cardiopulmonar

Dr. José Miguel Mardónez

Dr. Manuel Chacón

Introducción

El paro cardiorespiratorio (PCR) es el cese de la actividad mecánica cardíaca. Se

diagnostica por la ausencia de conciencia, pulso y ventilación. La totalidad de las medidas

que se implementan para revertir este escenario se denomina Reanimación Cardiopulmonar

(RCP), distinguiéndose dos niveles de complejidad creciente y consecutiva: el soporte vital

básico y el soporte vital avanzado. Es importante tratar de establecer la causa que condujo

al paro y su pronóstico a la brevedad posible. Esto ayudará a decidir la intensidad y

continuidad de las maniobras. A pesar de los avances tecnológicos, el pronóstico global del

PCR es malo y no se ha modificado en los últimos cuarenta años. Este capítulo tiene por

objeto revisar algunos aspectos fisiopatológicos, diagnóstico, manejo y pronóstico del paro

cardiorespiratorio intrahospitalario.

Consideraciones Preliminares

El PCR es un síndrome clínico. A veces es súbito e inesperado y aunque no hay una

relación temporal precisa, se produce por lo general dentro de la primera hora de

presentación de síntomas. En otras, la condición basal del paciente lo sitúan en un nivel de

riesgo previsible. De una revisión colectiva de la literatura de estos últimos treinta anos, es

poca la evidencia existente en relación con la predictibilidad y pronóstico del PCR intra

hospitalario. Esta falta de información no nos permite establecer sistemáticamente de

antemano qué paciente tendrá un mejor o peor pronóstico. La toma de decisiones debe ser

hecha en una base individual, caso a caso, por quien este mas familiarizado tanto con la

condición específica del paciente, como con su voluntad previa.

Aspectos Fisiopatológicos del PCR

El colapso circulatorio desencadenado por el paro cardíaco produce una reducción

dramática en el transporte de oxígeno a la célula. A escala celular y en especial en el

cerebro y miocardio, esta reducción produce un cambio de metabolismo aeróbico a

anaeróbico lo que resulta en la producción de 2 moléculas de ATP por unidad de glucosa y

ácido láctico (comparado con las 38 moléculas que produce la vía aerobia). En los primeros

5 minutos después del paro cardíaco las reservas de ATP celular se han agotado. Una

pequeña cantidad de energía se obtiene por vía de la adenil-kinasa, en la que dos

moléculas de ADP reaccionan para producir un ATP y un AMP. El AMP a su vez es

convertido en adenosina, la misma que tiene efectos deletéreos, deprimiendo la conducción

a través del nodo atrio-ventricular y produciendo además vaso dilatación arteriolar. Las

bombas iónicas ATP dependientes se pierden, produciéndose la depleción intracelular de

potasio y magnesio, la inactivación de los canales de Na+ y la activación de los canales

lentos de Ca2+. Este último al no poder ser bombeado eficientemente al citosol interfiere

con la producción mitocondrial de ATP y activa la respuesta inflamatoria celular.

A nivel miocárdico, el consumo de oxígeno cae con el paro. En la fibrilación ventricular se

estima en un 30-40% de las demandas pre-paro. La presión de perfusión coronaria, es decir

la gradiente entre la presión diastólica aórtica y la presión diastólica de aurícula derecha ha

demostrado ser tanto en modelos animales como humanos, el mejor valor predictor

hemodinámico de retorno a una circulación espontánea. Con el masaje cardíaco externo se

alcanza entre un 5 y un 10% del flujo miocárdico basal, elevándose a cerca de un 40% de la

condición pre paro con el uso de drogas vasopresoras (adrenalina).

Por lo que hemos señalado, es fácil entender la importancia que tiene el tiempo en el éxito

de las maniobras, como así también lo desfavorable del escenario. De una situación de bajo

consumo de oxígeno, reservas energéticas disminuídas y producción de energía poco

eficiente, queremos llevar a nuestro paciente a un mayor consumo mediante el

restablecimiento de la actividad mecánica con medidas que no alcanzan ni el 50% de lo

basal.

Diagnóstico

El enfoque al diagnóstico es clínico fisiopatológico. El PCR se produce por alguna de las

siguientes vías o por una combinación de ellas.

1. Hipoxemia.

2. Alteración cardíaca.

3. Trastornos electrolíticos.

4. Transporte inapropiado de oxígeno.

Hipoxemia

Ya sea por insuficiencia ventilatoria de causa central o neuromuscular, obstrucción de la vía

aérea y las de origen pulmonar, la falta de oxígeno con la respuesta adrenérgica asociada

conduce al PCR.

Alteración Cardíaca

Por falla de bomba, por ejemplo secundaria a isquemia o infarto miocárdico, por trastornos

eléctricos, bradi y taquiarritmias que produzcan compromiso hemodinámico y trastornos

mecánicos que obstruyen la circulación como el neumotórax a tensión, tamponamiento

cardíaco o TEP masivo.

Trastornos electrolíticos

En el paciente crítico se observan graves alteraciones del ritmo por trastornos en los niveles

de potasio, magnesio y calcio. Como parte de la RCP deben medirse precozmente estos

elementos y tratar empíricamente ante la sospecha clínica.

Transporte Inapropiado de oxígeno:

Debemos recordar que en el transporte de oxígeno intervienen varios factores, el débito

cardíaco, la hemoglobina y la saturación de oxígeno de la misma.

Manejo

Generalidades

El objetivo inicial de las maniobras de RCP es restablecer la circulación

espontánea. Esto se logra implementando las medidas que nos permitan

obtener la mejor presión de perfusión coronaria y oxigenación. Hecho el

diagnóstico de paro, inconsciencia, ausencia de pulso y apnea, es

fundamental establecer el ritmo en el que se encuentra el paciente.

Existen cuatro ritmos básicos:

1. Taquicardia ventricular sin pulso.

2. Fibrilación ventricular.

3. Asistolía. 4. Actividad eléctrica sin pulso.

La importancia de establecer con prontitud el ritmo esta íntimamente

ligada a la efectividad de las medidas y consecuentemente al pronóstico.

Los ritmos de mejor pronóstico son la taquicardia ventricular sin pulso y la

fibrilación ventricular. Ambos se manejan igual y en ambos el éxito de la

intervención es inversamente proporcional al tiempo que uno retrase la

desfibrilación. Dicho de otra manera, mientras más precoz sea la

desfibrilación, mayor probabilidad de retorno a circulación espontánea. En

un paciente en PCR, nada debe retrasar el diagnóstico del ritmo, ni

siquiera el manejo de la vía aérea.

Masaje Cardíaco

Como se señaló, con el masaje cardíaco externo, en el mejor de los casos

se logra entre un 5 a un 10% del flujo coronario basal. De gran

controversia en las últimas décadas ha sido el mecanismo de flujo que se

logra con el masaje. La ecocardiografía transesofágica ha demostrado

que con la compresión externa de los ventrículos se logra el cierre de las

válvulas aurículo ventriculares (bomba cardíaca) sin embargo algunos

elementos de la bomba torácica facilitan el flujo cerebral. Se ha

demostrado la existencia de válvulas funcionales en las venas yugulares y

subclavias que evitarían la transmisión de presiones positivas intra

torácicas a la circulación cerebral manteniendo una gradiente de presión

arterio-venosa que facilita el flujo anterógrado. Independientemente de

cual sea el mecanismo de flujo y basado en observaciones

experimentales, pareciera que la relación óptima para un ciclo

compresión-descompresión es de un 50%, siendo la recomendación

actuale del Consejo Europeo de Reanimación la de mantener una

frecuencia de 100 masajes por minuto. Indudablemente que el mejor

débito cardíaco y flujo coronario se logra con el masaje cardíaco interno.

Este debe reservarse a situaciones puntuales y en manos de personal

bien entrenado. Modelos matemáticos, con valores que reproducen la

fisiología de un paciente adulto de 70kg. sin deformaciones torácicas,

permiten estimar que el débito cardíaco generado por el masaje cardíaco

a tórax cerrado es de aproximadamente 1,3L/min y 25mmHg de presión

de perfusión sistémica, mientras que la compresión y descompresión

activas (Cardiopump AMBU) más el masaje abdominal interpuesto genera

3,1L/min y 58mmHg.

Desfibrilación

Los monitores desfibriladores actuales, tienen todos la secuencia 1-2-3

claramente especificada:

1= encendido

2= seleccionar la dosis de carga

3= descarga de dosis seleccionada.

Es útil recordar:

El operador maneja la derivación con las paletas inicialmente.

Automáticamente se enciende en NO SINCRONIZADO para desfibrilar

y que en caso de cardioversión eléctrica debe sincronizarse.

El dispositivo de sensibilidad permite aumentar o disminuir la amplitud

del registro. (Útil cuando se quiere diferenciar entre una fibrilación

ventricular fina y una asistolía)

Sea sensible con la piel del paciente y generoso con el gel.

Antes de desfibrilar ordene al resto del equipo que se aleje del paciente.

Es la medida más efectiva para reanimar un paciente en taquicardia

ventricular sin pulso o fibrilación ventricular. Úselo.

Vías de Admnistración de Drogas

La vía de elección es la vía venosa. Si se dispone de un acceso venoso

central, este es de elección por la rápida llegada de las drogas al corazón.

Si el acceso es periférico, las drogas deben ser " empujadas " con 20 cc

de solución fisiológica y el brazo levantado. No usar vías venosas por

debajo del diafragma. Han habido resultados contradictorios con la vía

endobronquial pero en general debe usarse de 2 a 2.5 veces la dosis

endovenosa y diluídas en 10 a 20 ml de solución salina. Algunos autores

continúan preconizando la vía intra cardíaca, pero las complicaciones

potenciales de esta técnica ( taponamiento cardíaco, laceración coronaria,

necrosis miocárdica y neumotórax) sumado a la necesidad de suspender

el masaje mientras se aplica, la contraindican.

Adrenalina

La epinefrina es una catecolamina endógena con efecto alfa y beta

adrenérgico. Es considerada la droga vasoactiva de elección en el paro

cardíaco. Varios trabajos experimentales han comparado la epinefrina con

otras drogas agonistas "puras" como la fenilefrina, methoxamine y

últimamente la vasopresina no observándose mayor diferencia. En los

últimos años la dosis de epinefrina de 1mg cada 3-5 minutos ha sido

cuestionada. Esta dosificación data de 1963, de las observaciones

experimentales y clínicas de Pearson y Redding, en que la mayoría de

sus pacientes en fibrilación ventricular, adultos y niños, eran resucitados

con dosis de 1mg.

En una reunión de Consenso de la American Heart Association en 1992,

con la evidencia disponible se concluyó:

1. La mortalidad es alta a pesar de la dosis de epinefrina

2. La mayoría de los pacientes que sobrevivieron respondieron a la

desfibrilación y por lo tanto no recibieron epinefrina.

3. No se objetivaron efectos deletéreos de las dosis elevadas de epinefrina.

Por lo tanto se recomienda una dosis de 1mg cada 3-5 minutos y se

sugiere considerar como candidatos para dosis altas ( 5mg o 0,1mg/kg) a

aquellos pacientes en los que el régimen estándar fracase.

Antiarrítmicos

El Consejo Europeo de Resucitación considera que los antiarrítmicos

tienen un uso limitado. En relación con la lidocaína, consideran que puede

aumentar tanto el umbral como la energía necesaria para una

desfibrilación exitosa, asociándose además a un aumento significativo de

las asistolías post desfibrilación. Concluyen también que los otros

antiarrítmicos como los beta bloqueadores, amiodarona y bretylium, si

bien podrían tener efectos teóricos benéficos, no existe suficiente

evidencia clínica que avale su uso rutinario.

La AHA(American Heart Association) continúa considerando a la lidocaína

y al bretylium como drogas IIa, es decir drogas aceptables, probablemente

útiles. Fundamentan esta recomendación en varios trabajos clínicos y

experimentales. Quizás uno de los argumentos de mayor peso, sea el

hecho de que algunos episodios de aparente fibrilación ventricular

refractaria, sean la representación mas bien de una rápida recurrencia de

la arritmia antes que una persistencia de la misma. Se recomienda usar la

lidocaína en un bolo inicial de 1,5mg/kg. Repitiendo cada 3-5 minutos

hasta una dosis total de 3mg/kg.

El ARREST Trial (Amiodarone in the Out-of-hospital Resuscitation of

Refractory Sustained Ventricular Tachyarrythmias) publicado a fines de

este del presente año, randomizó 504 pacientes con PCR en taquicardia

ventricular o fibrilación ventricular que no respondieron a tres

desfibrilaciones, a Amiodarona 300 mg. o placebo. Los resultados

demostraron:

1. Mayor sobrevida en el grupo tratado con amiodarona.

2. El uso precoz de la amiodarona producía mejor respuesta. 3. El 50% de los que sobrevivieron no quedaron con déficit neurológico.

Atropina

Se piensa que durante el paro existe un tono parasimpático elevado como

consecuencia de la estimulación vagal producida por la intubación, la

hipoxia y acidosis del cuerpo carotídeo. La atropina es el tratamiento de

elección en la bradicardia sintomática a dosis de 0,5mg cada 5 minutos

según necesidad. Bloquea la acción de la acetil-colina sobre los nodos

sinusal y A-V, aumentando la frecuencia cardíaca y la conducción A-V. La

asistolía es una arritmia casi siempre fatal y pareciera que la atropina

tendría un valor limitado en este contexto. La recomendación es no

pasarse de la máxima dosis vagolítica de 3mg o de 0,04mg/Kg. El

protocolo de manejo de asistolía que a continuación presentaremos

recomienda en el adulto una dosis única inicial de 3mg.

Lecturas recomendadas

1. Peter Safar, Nicholas G. Bircher, Don Yealy, Basic and Advanced Life Support. In Principles and Practice of

Emergency Medicine. 4TH ed. Lea Febiger, 1998.

2. A Standardized Curriculum of the Basic Principles of Critical Care. Society of Critical Care Medicine. Páginas

15 a 26. 1996.

3. David V. Skinner, Richard Vincent, Cardiopulmonary Resuscitation. 2nd ed. Oxford Handbooks in Emergency

Medicine. 1997.

4. Jon L. Jenkins, Joseph Loscalzo, G. Richard Braen, Cardiopulmonary Resuscitation IN Manual of Emergency Medicine. 3rd ed. Little Brown and Co. 1995.





Sepsis y Shock Séptico

Dr. Alberto Dougnac L.

Introducción

Uno de los avances conceptuales más significativos alcanzados en los últimos años en

relación a la sepsis y sus complicaciones posteriores, es la introducción del concepto de

Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS), definido como aquel cuadro clínico

que se caracteriza por presentar al menos dos de los siguientes criterios:

1. Temperatura >38º C ó < 36º C;

2. Frecuencia cardíaca > 90 latidos por minuto;

3. Frecuencia respiratoria superior a 20 por minuto ó PaCO2 < 32 mm Hg;

4. Recuento de leucocitos > 12.000 por mm3 ó < 4.000 por mm3 ó más de 10% de elementos inmaduros.

Figura 1. Respuesta del huésped.

Conceptualmente éste traduce una participación activa del huésped frente a procesos que

coaccionan destrucción celular o ante la invasión por organismos patógenos. Hoy sabemos

que el huésped es capaz de montar una respuesta activa, inespecífica frente a injurias de

origen infeccioso o no infeccioso, liberando sustancias que actuando en forma local son

responsables de mantener la homeostasis, pero en caso de ser sobrepasadas son capaces

de inducir una respuesta sistémica desencadenando cuadros de SRIS, sepsis o shock (fig.

1).

Dentro de la patogénesis de la respuesta inflamatoria, Bone identifica tres etapas: La

primera se caracteriza por la producción local de mediadores inflamatorios en respuesta a la

injuria, los cuales actuando en forma autocrina o paracrina inician la respuesta inflamatoria

local. Activan el sistema Monocito- Macrófago, sistema retículo endotelial, cascada de la

coagulación y sistema del Complemento, restableciendo la homeostasis y favoreciendo los

procesos de reparación tisular. La segunda etapa está marcada por el paso de pequeñas

cantidades de mediadores a la circulación, los cuales actuando en forma endocrina,

incrementan los fenómenos defensivos locales, estimulan la síntesis de proteínas de fase

aguda y factores de crecimiento a la vez que induce la producción y liberación de

antagonistas endógenos de la inflamación. La tercera, se caracteriza por una reacción

sistémica masiva determinada por el paso de gran cantidad de mediadores inflamatorios a

la circulación (citoquinas, prostaglandinas, bradicininas, etc.), determinando una activación

sostenida y generalizada de la cascada inflamatoria con pérdida de integridad

microcirculatoria y daño de órganos a distancia.

Desde el punto de vista clínico, la etapa I de Bone se caracteriza por fenómenos

inflamatorios locales, la etapa II por la presencia de signos clínicos y de laboratorio que

ponen de manifiesto la activación sistémica de la cascada inflamatoria (SRIS) y la etapa III

por presentar además de los anteriores signos, alteración del funcionamiento de diversos

órganos o sistemas. Resulta muy importante insistir que estos fenómenos pueden originarse

por noxas de origen infeccioso (bacterias, virus, hongos, etc.), o no infeccioso (trauma,

grandes quemados, pancreatitis, etc.).

Entenderemos por Sepsis, a la respuesta sistémica a la infección, o en otras palabras, como

aquel Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica que resulta como consecuencia de un

proceso infeccioso demostrado.

Activación del sistema Monocito-Macrófago

La endotoxina (LPS) es uno de los estímulos más poderosos y mejor estudiados en la

activación del sistema inflamatorio. Es un lipopolisacárido compuesto, formado por un

componente antigénico variable (cadena O específica más un oligosacárido) y por una

porción mas o menos constante denominada Lípido A. Esta última es una molécula

estructuralmente compleja, compuesta por un componente hidrofílico (azúcar) y otro

lipofílico (ácido graso). El Lípido A es el responsable de gatillar la respuesta del huésped

frente a infecciones por gérmenes Gram (-). Como señaláramos anteriormente, cuando este

proceso es activado en forma local, participa en el control de la infección y en la activación

de los mecanismos de reparación. Cuando la endotoxina invade el torrente circulatorio, se

une a una variada gama de proteínas (albúmina, lipoproteínas, complemento, etc)

destacando sin embargo una especial afinidad por una proteína ligante específica (proteína

de fase aguda de síntesis hepática) denominada proteína ligante de lipopolisacáridos (LBP).

Este complejo LPS-LBP entra en contacto con el monocito a nivel sanguíneo o con el

macrófago a nivel tisular, produciendo la activación celular (fig. 2). Esta interacción es

mediada por un receptor específico de membrana (CD14) presente en células

inmunocompetentes, el cual al ser activado transmite la señal al intracelular a través de una

proteína de transmembrana (TLR4 para Gram negativos y TLR2 para Gram positivos) las

cuales inducen la activación de mediadores intracelulares (proteína kinasas y NFk b ) que

inician los procesos de transcripción génica para TNFa , el cual es sintetizado en forma de

pre-proteína, que posteriormente es clivada a nivel citoplasmático para finalmente ser

excretada como TNFa maduro.

Figura 2. Activación del sistema

Monocito-Macrófago.

Luego de la activación, los fenómenos de transcripción y traslación sufren un fenómeno de

up regulation lo que permite que grandes cantidades de TNFa sean secretadas en cuestión

de minutos, alcanzando su nivel sérico máximo alrededor de las 2 horas, para desaparecer

de la circulación entre las 4 y 6 horas. Con posterioridad a su activación, el monocito-

macrófago entra en un período refractario de 12 a 24 horas de duración debido a un

fenómeno de down regulation de estos mismos procesos.

En su gran mayoría, los efectos biológicos atribuidos a TNFa son derivados de la acción de

la molécula sobre receptores de membrana (TNF-R1 y TNF-R2) presente en casi todas las

células de la economía. Ambos receptores existen también en forma soluble en el plasma

ejerciendo un antagonismo competitivo concentración dependiente con los receptores de

membrana. Otros efectos son atribuibles a la activación de la cascada inflamatoria,

amplificando y propagando su efecto.

Entre sus acciones más importantes podemos destacar:

1. Estimula la síntesis de IL-1, IL-6, IL-8, leucotrienos, tromboxano A2 y prostaglandinas.

2. Estimula la producción de monocitos e induce su activación

3. Activa la cascada de la coagulación y sistema del complemento.

4. Induce la activación del endotelio, promoviendo la aparición de moléculas de adhesión.

http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/MedicinaIntensiva/Figuras/Image2.jpg

5. Produce alteración del tono vascular y altera su permeabilidad.

6. Incrementa la producción de PMN por la médula ósea, estimula su marginación y pasaje

transendotelial y estimula su degranulación.

7. Estimula la síntesis a nivel hepático de proteínas de fase aguda. 8. Estimula el catabolismo proteico y la gluconeogénesis, entre otras.

Luego de la síntesis de TNFa aparece en el plasma otra citoquina pro-inflamatoria, la IL-1,

que es liberada por el monocito o macrófago en respuesta al estímulo de TNFa y LPS. Se

conocen tres isoformas: IL-1a , IL-1ß e IL-1 receptor antagonista (IL-1RA). Las dos primeras

son biológicamente activas, en tanto que IL-1RA, si bien carece de actividad biológica por sí

misma, al inhibir la actividad de las otras IL-1 bloqueando la unión con sus receptores, se la

clasifica dentro del grupo de citoquinas antiinflamatorias.

IL-1a e IL-1ß se sintetizan a partir de genes distintos y tienen secuencias de aminoácidos

diferentes, sin embargo están estructuralmente relacionadas, actúan sobre receptores de

superficie comunes y comparten su actividad biológica. La mayor parte de IL-1a permanece

en el citosol en forma de precursor o es transportada a la superficie celular en donde ejerce

una acción de tipo paracrina. IL-1ß en cambio es liberada activamente a la circulación (vida

media de 6 a 8 minutos) en donde ejerce su acción sobre dos tipos de receptores de

membrana. Los receptores tipo I se encuentran presentes en la mayoría de las células y

aparentemente serían los más importantes en traducir la acción de IL-1. Los tipo II, se

encuentran en neutrófilos, monocitos, linfocitos B y células de médula ósea. En condiciones

normales existirían receptores solubles en diferentes fluidos, los cuales ejercerían un

antagonismo competitivo con los receptores de membrana tipos I y II.

La participación de IL-1 (a y ß) como mediadores de la cascada inflamatoria parece bien

fundamentada. Su administración reproduce cuadros de SRIS, sepsis, shock y muerte. El

uso de antagonistas específicos previenen ó atenúan estas respuestas. Finalmente, se han

detectado concentraciones plasmáticas muy superiores a las normales en cuadros de SRIS

y sepsis. Su efecto biológico la cataloga como una interleuquina proinflamatoria. Dentro de

sus efectos más importantes destacan:

1. Estimula la síntesis de TNFa , IL-6, IL-8, PGE2, Leucotrieno B4, además de su propia

síntesis.

2. Induce la producción de GMCSF, incrementando el número de células precursoras de la

médula ósea.

3. Estimula la marginación de neutrófilos activados.

4. Estimula la expresión de genes para colagenasas y fosfolipasas que participan en los

mecanismos de daño celular.

5. Aumenta las concentraciones plasmáticas de Factor Activador Plaquetario (PAF),

favoreciendo la actividad procoagulante endotelial.

6. Estimula la síntesis de proteínas de fase aguda.

7. Estimula la liberación de hormonas hipofisiarias.

8. Produce fiebre, anorexia y alteraciones hemodinámicas por inducción de síntesis de Oxido Nítrico.

La tercera citoquina en aparecer después de la injuria es la IL-6. Es una fosfoglicoproteína

que se sintetiza rápidamente por tejidos injuriados, sistema monocito-macrófago activado,

endotelio activado y fibroblastos. Su transcripción y liberación se incrementa en respuesta a

TNFa e IL-1. Sus efectos más importantes se ejercen a nivel de células inmunológicamente

activas y a nivel hepático. Entre los primeros destacan el ser un factor diferenciador de

linfocitos B, linfocitos T citotóxicos, células plasmáticas y médula ósea. Junto a TNFa

estimulan la activación de PMN. A nivel hepático estimula la síntesis de proteínas de fase

aguda, las cuales protegen al huésped de una reacción inflamatoria generalizada. Sus

concentraciones séricas son extraordinariamente variables, sin embargo en nuestra

experiencia se encuentran significativamente más elevadas en pacientes con cuadros

clínicos más severos y en aquellos pacientes que posteriormente fallecen. Estos niveles

persisten elevados por varios días, constituyéndose a nuestro juicio en un excelente

marcador pronóstico, pues traduciría fielmente la magnitud de la injuria (fig. 3 y 4).

Figura 3.

Cinética de liberación de citoquinas según

sobrevida.

Figura 4.

Relación entre mortalidad y nivel inicial de

IL6.

La síntesis y liberación de TNFa e IL-1 son en general autolimitados, si bien nuevos

estímulos pueden perpetuar su acción. Sin embargo, existen otras citoquinas que participan

activamente en la perpetuación del proceso inflamatorio. Esta nueva clase de citoquinas que

en conjunto reciben el nombre de quemoquinas, son poderosos quimiotácticos y activadores

de neutrófilos, capaces de ocasionar daño celular y disfunción de órganos secundaria. Se

distinguen dos familias según la disposición de sus aminoácidos iniciales: CXC y CC. La

mejor estudiada de este grupo es la IL-8, perteneciente a la familia CXC, que actúan

preferentemente sobre neutrófilos, ejerciendo una poderosa acción quimiotáctica,



estimulando su degranulación, induciendo fenómenos de up regulation de moléculas de

adhesión y formación de lípidos bioactivos.

IL-8 puede ser producida en la mayoría de las células de la economía (células endoteliales,

fibroblastos, células epiteliales, neutrófilos, etc.), por acción de TNFa e IL-1, sin embargo su

principal fuente de producción es el sistema monocito-macrófago, pudiendo ser activado no

sólo por TNFa e IL-1, sino también por IL-3, IL-7, complejos inmunes, bacterias, virus e

incluso por caídas de la presión parcial de oxígeno. Una vez producidas, su acción es

prolongada debido a que son resistentes a la inactivación por proteolisis y a la

desnaturalización, además de retardar su aclaramiento al unirse a compuestos constitutivos

de los tejidos. La producción de IL-8 puede esperarse como resultado de procesos de

origen infeccioso, isquémicos, traumáticos y en todos aquellos en que se incrementen los

niveles de TNFa e IL-1. En todos estos casos son las responsables de la acumulación de

neutrófilos y de la persistencia de los fenómenos inflamatorios más allá de la presencia de

otras citoquinas.

La familia CC presentan un amplio espectro de acción, actuando sobre monocitos, basófilos,

eosinófilos e incluso linfocitos.

Además de las citoquinas aquí mencionadas, existen una variada gama de mediadores que

intervienen activamente en esta compleja red de la inflamación (IL-10, interferón g , BPI,

eicosanoides, PAF, etc.), cuyo análisis en profundidad va más allá de los objetivos del

presente capítulo, pero que se encuentran detalladamente analizados en la literatura.

Activación del Endotelio

El endotelio juega un papel fundamental en la fisiopatología de la sepsis y sus

complicaciones ya que es un activo participante del proceso inflamatorio a la vez que es el

órgano blanco de muchos de los mediadores derivados de él. Su acción se refleja a tres

niveles fundamentales:

a. Regula la microvasculatura adecuando el aporte de nutrientes a las demandas metabólicas

tisulares a través de la producción de factores vasoactivos (NO, endotelina, etc.).

b. Modula la coagulación: 1. Actividad procoagulante:

2. Producción de factor tisular procoagulante.

3. Inhibición del activador del plasminógeno.

4. Actividad anticoagulante:

5. Constituye una barrera a las vías procoagulantes (colágeno, factor VIIa, factor Von

Willebrand).

6. Inhibe proteínas procoagulantes: factor Xa y VIIIa.

7. Regula la fibrinolisis: Proteínas C, S, trombomodulina, urokinasa, TPA.

c. Favorece fenómenos de rolling, adhesión y migración celular.

Estos fenómenos son debidos a que diversos estímulos (en donde destacan TNFa e IL-1)

activan al endotelio vascular, el cual expresa a nivel de membrana celular moléculas de

superficie que favorecen los fenómenos de rolling, adhesión a la pared endotelial,

penetración de la pared vascular y migración trans endotelial (fig. 5). Tres familias de

moléculas de adhesión son responsables de estos fenómenos. La primera, la familia de las

selectinas está compuesta por la selectina E (ELAM 1), selectina L (L ECAM) y la selectina

P (GMP-140); la segunda, la superfamilia de las inmunoglobulinas (IGSF) compuesta

principalmente por VCAM-1 (molécula de adhesión intercelular); y la tercera, la familia de las

integrinas (CD11 y CD18).

Figura 5.

Interacción célula-célula durante

la inflamación.

La interacción inicial entre leucocitos y endotelio estaría mediada por el grupo de las

selectinas, las cuales establecerían un contacto laxo con glicoproteínas del PMN activado,

permitiendo su desaceleración del torrente circulatorio y un acercamiento al endotelio.

Posteriormente se produce una unión estrecha entre receptores específicos del PMN y

endotelio mediada por integrinas e inmunoglobulinas (fig. 6). Una vez producido este

contacto, el neutrófilo activado libera enzimas proteolíticas, radicales superóxidos y

citoquinas que originan daño endotelial, para posteriormente migrar a través del endotelio

participando en el proceso inflamatorio de órganos y tejidos.

Figura 6.

Aplanamiento celular

como una deformación

del citoesqueleto ligada a

CD-11b.

Shock séptico



Desde el punto de vista funcional entendemos por shock, aquella condición en que existe

una falla del sistema circulatorio para mantener una perfusión adecuada que satisfaga las

demandas de oxígeno y otros nutrientes de los tejidos.

Desde el punto de vista clínico, la Conferencia de Consenso de 1991, establece criterios

bien precisos para el diagnóstico de shock séptico, entendiendo como tal a aquel cuadro de

sepsis que curse con hipotensión (Presión arterial sistólica < 90 mm Hg ó caída de más de

40 mm Hg con respecto a la basal en ausencia de otras causas conocidas de hipotensión),

resistente a la administración de fluidos y que se acompañe de signos clínicos de mala

perfusión (acidosis láctica, oliguria, alteración del estado de conciencia, etc.). Aquellos

pacientes que se encuentren bajo terapia inotrópica o vasopresora pueden no presentar

hipotensión al momento de la medición.

Desde el punto de vista fisiopatológico debemos considerar que en el shock séptico (al igual

que en otros tipos de shock), las manifestaciones clínicas y de laboratorio estarán

determinadas por el comportamiento de los tres principales factores que influyen en el

patrón hemodinámico del enfermo: la pre-carga, la contractilidad y la post-carga.

En el shock séptico no reanimado (adecuada reposición de volumen), la pre-carga suele

estar disminuída como consecuencia de la transudación de líquido intravascular al espacio

insterticial. Este fenómeno resulta como consecuencia de la vasoconstricción post-capilar

inducida por catecolaminas liberadas como respuesta fisiológica al stress (presente en todo

tipo de shock). A este factor, se adiciona la pérdida de volumen intravascular producida por

exudación resultante de la alteración de la permeabilidad endotelial inducida por el

fenómeno inflamatorio (séptico). En esta etapa, el perfil hemodinámico suele ser mixto:

hipovolémico-cardiogénico (precarga baja, contractilidad disminuída y resistencias

periféricas elevadas). Una vez que se ha repuesto el volumen requerido, aparece el patrón

séptico clásico: pre-carga normal, débitos cardíacos elevados y resistencia periférica baja.

Sin embargo, hay que destacar que aproximadamente un 10% de los cuadros de shock

séptico grave cursan con patrones de tipo cardiogénico pese a una adecuada reposición de

volumen y uso de drogas vasoactivas.

El segundo elemento a tener en consideración es la contractilidad. Cunnion y Parrillo en una

extensa revisión de la literatura y derivado de sus propias experiencias, demuestran la

existencia de grados variables de depresión de la contractilidad miocárdica (disminución de

la fracción de eyección) en cuadros de sepsis y shock séptico. Esta depende de la

severidad del cuadro y del momento de las determinaciones en la evolución del mismo,

siendo en general un fenómeno precoz y reversible en aquellos pacientes que sobreviven.

Paralelamente, los pacientes presentan una dilatación de sus cavidades (aumento de los

volúmenes de fin de diástole y sístole), las cuales tienden a normalizarse en la fase de

recuperación del shock. En la génesis de esta depresión se han involucrado al TNFa e IL-1

por un efecto mediado por Oxido Nítrico (NO), aunque el mecanismo exacto aún no ha sido

del todo aclarado.

Finalmente, el tercer componente a considerar es la post-carga, la cual está determinada

principalmente por el tono vascular de los vasos de resistencia (arteriolas). Desde hace

años se ha acumulado evidencia experimental y clínica que establece la existencia de una

alteración del tono vascular en pacientes que cursan con un cuadro de sepsis o shock

séptico. Esta alteración se caracteriza por una disminución de la respuesta vasoconstrictora

a catecolaminas a la vez que por una excesiva vasodilatación. Múltiples investigaciones

sugieren que una excesiva liberación de NO sería el mayor determinante de este fenómeno.

El Oxido Nítrico presenta una variada gama de efectos biológicos, sin embargo nos

concentraremos en los relacionados con el tono vascular. El NO es sintetizado por una

familia de enzimas conocidas como Oxido Nítrico Sintetasa (NOSs). Se reconocen tres

isoformas: NOS neuronal, la NOS inducible (presente en monocitos, macrófagos, células

musculares lisas, células endoteliales, fibroblastos, miocitos cardíacos, hepatocitos y

megacariocitos y que se expresa cuando estas células son estimuladas por endotoxinas o

por citoquinas inflamatorias) y la NOS endotelial o constitutiva, calcio dependiente y que se

expresa continuamente. Estas enzimas catalizan la oxidación del aminoácido L-arginina en

L-citrulina + NO. Este radical libre de vida media corta (3 - 30 segundos), producido por el

endotelio como consecuencia de la acción de citoquinas proinflamatorias, difunde a las

células musculares lisas de los vasos arteriales reaccionando con el grupo Heme de la

Guanilato ciclasa, activándola y aumentando la producción de GMPc que ejerce un efecto

vasodilatador. Los bloqueadores de la NOS o de NO no poseen un efecto vasoconstrictor

directo sino que revierten la hipotensión, a través de la remoción del tono vasodilatador

mediado por NO.


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Reposición de Fluídos

Dr. Guillermo Bugedo T.

Introducción

La reposición de volumen en pacientes críticos ha experimentado cambios significativos en

los últimos veinte años que se han traducido en disminución de la morbimortalidad de estos

pacientes . Gran parte de estos avances tienen más relación con cambios en la actitud por

parte de los médicos y a guías más estrictas en la política transfusional, que a la generación

de nuevos tipos de fluídos. Estos avances son fácilmente apreciables en la reanimación

inicial de pacientes hipovolémicos o traumatizados que ingresan a Unidades de Urgencia,

donde se observa mayor agresividad en el aporte de fluídos no sanguíneos en el intento de

recuperar rápidamente a los pacientes del estado de shock. Más dificil es evaluar la

reposición de volumen en pacientes críticos hospitalizados, en quienes el efecto a largo

plazo de las distintas soluciones es enmascarado por las complejas alteraciones

fisiopatológicas propias de estos pacientes.

En el presente capítulo, analizaremos algunos conceptos fisiológicos básicos de la

regulación del agua corporal, los diferentes tipos de soluciones disponibles para la

reanimación, y reseñaremos la reanimación en urgencia y la reposición de volumen en

pacientes críticos hospitalizados, especialmente aquellos con alteraciones de la

permeabilidad vascular.

A. REGULACION DEL AGUA CORPORAL Y DEL VOLUMEN CIRCULANTE EFECTIVO

El agua corporal total corresponde aproximadamente al 60% del peso del individuo. De éste,

las dos terceras partes comprenden el compartimento o líquido intracelular (LIC), y una

tercera parte el líquido extracelular (LEC). El LEC es el volumen que más nos interesa en

términos de reposición de volumen, por cuanto es el encargado de la perfusión tisular, si

bien, en ocasiones, el médico puede modificar la tonicidad de los fluídos para utilizar el LIC

en la restauración de la perfusión tisular. El LEC consta de dos compartimentos, el fluído

intersticial y el volumen intravascular (VIV). El volumen de sangre, a su vez, está dado por la

suma del VIV y la masa de glóbulos rojos, siendo de aproximadamente 70 a 80 ml/Kg en un

adulto sano.

La mantención de una perfusión tisular adecuada es fundamental para el metabolismo

celular normal. El volumen circulante efectivo (VCE) se refiere a aquella fracción del LEC

que está en el sistema arterial (700 ml en un hombre de 70 Kg) y que está efectivamente

perfundiendo los tejidos. Este volumen es sensado por los cambios de presión en los

baroreceptores arteriales (seno carotídeo y arteriola aferente glomerular), más que por

alteraciones del flujo o del volumen, y es regulado fundamentalmente a través de cambios

en la excreción de sodio a nivel renal.

El VCE varía, en condiciones normales, en forma directa a cambios en el LEC. Ambos

dependen del balance de sodio, ya que éste es el responsable de mantener el agua en el

LEC. Como resultado, la regulación del balance de sodio y la mantención del VCE son

funciones íntimamente ligadas en clínica. Así, en un sujeto normal, frente a una carga de

sodio se produce una expansión del LEC y del VCE, mientras la pérdida de sodio produce lo

contrario.

En algunas situaciones, sin embargo, el VCE puede ser independiente del LEC, el volumen

plasmático o, incluso, del débito cardíaco (tabla 1). En la insuficiencia cardíaca, por ejemplo,

se produce un aumento del LEC, lo que aparece como una respuesta apropiada, ya que el

incremento que produce en las presiones intracavitarias, al distender el volumen de fin de

diástole ventricular, aumenta la contractilidad y tiende a restaurar el flujo y la presión

sistémica.

En otras situaciones, como la sepsis o la cirrosis hepática, el VCE es independiente del

débito cardíaco. En la sepsis, cuadro en que existe una alteración profunda de la

permeabilidad vascular, el VCE está disminuído a pesar de un aumento del LEC, a veces

muy marcado, que se manifiesta en edema intersticial. No obstante, la gran caída en la

resistencia vascular sistémica tiende a aumentar el débito cardíaco a pesar de la

disminución del VCE (tabla 1).

Tabla 1. Relación entre volumen circulante efectivo

(VCE), líquido extracelular (LEC) y débito cardíaco.

En condiciones normales, el riñón es el regulador primario del balance de sodio y de

volumen, variando la excreción de sodio urinario de acuerdo a los cambios en el VCE. No

obstante, existen otros mecanismos involucrados, especialmente cuando se trata de

restaurar en forma aguda la perfusión tisular, como es la estimulación del sistema nervioso

simpático. La aldosterona (retiene sodio) y el péptido natriurético auricular (ANP, excreta

sodio), aunque no las únicas, son las hormonas más ligadas al balance de sodio a nivel

renal. En situaciones de sobrecarga de sodio por aumento en la ingesta, se llega

necesariamente a un aumento en la excreción de sodio urinario. A su vez, una restricción en

el aporte de sodio aumenta la reabsorción renal de éste. El uso de diuréticos, al inhibir la

reabsorción de sodio en diversos sitios del nefrón, dificulta la estimación clínica del VCE.

En suma, el VCE refleja la perfusión tisular y puede ser independiente de los parámetros

hemodinámicos. Siendo una entidad de medición compleja en la práctica clínica, el

diagnóstico de disminución del VCE puede ser planteado, en ausencia de patología renal o

terapia diurética, cuando se encuentra una concentración de sodio urinario menor a 15-20

mEq/l, que revela retención renal del ión.

Diferencia entre osmoregulación y regulación de volumen

En el estudio de la regulación de volumen es necesario destacar la importancia de la

osmoregulación, ya que ésta es fundamental en los desplazamientos de agua desde el

intracelular hacia el extracelular y viceversa. La osmolaridad plasmática está determinada

por la relación entre los solutos (básicamente sodio, cloro y otros iones) y el agua corporal.

El LEC, en cambio, está determinado por la cantidad absoluta de sodio y agua.

Los mecanismos que determinan la osmolaridad plasmática son distintos a aquellos

envueltos en la regulación del volumen, si bien existe una relación estrecha entre ambos.

Los cambios en la osmolaridad plasmática, determinada primariamente por la concentración

de sodio, son sensados por osmoreceptores ubicados en el hipotálamo. Estos afectan la

ingesta y excreción de agua a través del mecanismo de la sed y de la secreción de hormona

antidiurética (ADH). La disminución en la osmolaridad plasmática inhibe fuertemente la

secreción de ADH, eliminándose agua libre por la orina. Lo contrario ocurre en situaciones

de hiperosmolaridad, en que el aumento en la permeabilidad de los tubos colectores del

riñón inducido por la ADH produce reabsorción de agua libre.

Sin embargo, la secreción de ADH también es modulada por receptores de volumen,

produciéndose una potenciación o inhibición de la respuesta a los cambios en la

osmolaridad. La disminución del volumen circulante potencia la liberación de ADH en un

estado de hiperosmolaridad, pero puede bloquear en cambio la inhibición de ADH inducida

por una disminución en la osmolaridad plasmática (fig. 1). Un caso frecuente en clínica y

que ilustra esta interacción, es lo que ocurre en ciertas situaciones de hipovolemia. La

disminución del VCE estimula intensamente la secreción de ADH, lo que aumenta la

reabsorción de agua libre en los túbulos distales y tiende a producir hiponatremia. Este

intento de restaurar la volemia es potenciado por la disminución del aporte de agua a los

segmentos distales del nefrón, secundario a la disminución de la filtración glomerular y al

aumento en la reabsorción tubular proximal de sodio y agua. Dicho de otro modo, en

situaciones de hipovolemia y a pesar del estímulo hipoosmolar, la ADH permanece elevada

perpetuando la hiponatremia en esta condición.

En resumen, el volumen intracelular o LIC, el cual es fundamental para un funcionamiento

celular normal, está determinado básicamente por la osmolaridad y los cambios en el

balance de agua. La excreción de sodio no es afectada primariamente, a menos que haya

cambios en el volumen circulante. El manejo de la osmolaridad en los fluídos, en especial

en la concentración de sodio, afecta la relación entre el LEC y el LIC produciendo

desplazamientos extremadamente rápidos entre ambos compartimientos. Así, el uso de

fluídos hipertónicos puede ser extremadamente útil en situaciones de shock hipovolémico

en Unidades de Reanimación y Urgencia, al producir un desplazamiento masivo de volumen

desde el LIC hacia el LEC restaurando rápidamente el intravascular.

B. CRISTALOIDES Y COLOIDES

Efectos osmóticos de los fluídos

Los fluídos, de acuerdo a sus efectos osmóticos, son definidos en

términos de osmolaridad, osmolalidad, presión osmótica, tonicidad, y

presión coloido-oncótica. Las partículas osmóticamente activas (POA)

atraen agua a través de una membrana semipermeable hasta alcanzar un

equilibrio. El organismo mantiene la osmolaridad tanto en el intracelular

como en el extracelular a través de cambios en el agua corporal. La

osmolaridad se refiere al número de POA por litro de solución, mientras la

osmolalidad lo define por kilogramo de solvente. En el plasma, la

osmolaridad real puede ser estimada de acuerdo a la siguiente fórmula,

que pretende sumar los efectos de todas las POA:

osmolalidad= (Nax2)+(Gluc/18)+(BUN/2,3)

mEq/l mg% mg%

El sodio (Na), que es el principal catión extracelular, es multiplicado por

dos para incluir los aniones (básicamente cloro). La glucosa (Gluc)

adquiere gran importancia en situaciones de hiperglicemia pudiendo

llegar, en casos extremos, al coma hiperosmolar. En estos casos, cada 62

mg% de aumento en el nivel de glicemia arrastrará suficiente agua desde

el LIC para reducir la natremia en 1 mEq/l. La terapia con insulina, al

disminuir la glicemia elevará la concentración de sodio en forma paralela.

La urea (BUN), por su capacidad de penetrar fácilmente a las células, no

es un soluto efectivo y no produce desplazamientos de agua entre los

compartimientos intra y extracelular.

La proporción de la actividad osmótica atribuíble a las proteínas del

plasma es sorprendentemente pequeña, algo más de 1 mOsm/Kg, sin

embargo, es esencial en determinar el equilibrio de fluídos entre los dos

compartimientos del LEC, ésto es el líquido intersticial y el volumen

plasmático. En el lecho capilar existe un virtual equilibrio entre los

osmoles (mayoritariamente sodio y cloro) de plasma e intersticio, excepto

las proteínas. Como la concentración de proteínas a nivel capilar excede

aquella del intersticio, la presión coloido-oncótica (PCO), vale decir la

presión osmótica ejercida por las proteínas del plasma, es fundamental

para mantener el volumen intravascular. El valor de la PCO se estima en

24 mmHg, de los cuales el 80%, esto es 19 mmHg, es ejercido por la

albúmina plasmática, y el resto por fibrinógeno y otras globulinas.

La relación entre la filtración neta desde el espacio vascular hacia el

intersticio y las presiones oncóticas e hidrostáticas, que gobierna el

desplazamiento de fluídos a nivel capilar, está expresada por la ley de

Starling:

Q=kA [(Pc - Pi) + s (pi - pc)]

dónde Q= filtración de líquido, k= coeficiente de filtración capilar, A= área

de la membrana capilar, Pc= presión hidrostática capilar, Pi= presión

hidrostática intersticial, s= coeficiente de reflección para la albúmina, pi=

presión coloido-oncótica intersticial, y pc= presión coloido-oncótica capilar

(plasmática).

Cuantitativamente, la presión hidrostática capilar y la presión coloido-

oncótica plasmática son los más importantes, si bien el valor exacto de

estos parámetros en sujetos sanos es incierto. Es necesario considerar

que éste es un fenómeno dinámico, variando los valores entre el lecho

capilar arterial y venoso. En el primero hay tendencia a la salida de líquido

desde el capilar al intersticio, mientras en el lado venoso se produce

reabsorción de éste. En todo caso, existe consenso que la gradiente

resultante es levemente positiva, vale decir existe una filtración neta de

fluído desde el capilar hacia el intersticio, el cual es reabsorbido por el

drenaje linfático evitando la formación de edema a nivel tisular.

Si la permeabilidad de la membrana capilar es normal, los fluídos que

contienen coloides tienden a expandir más el intravascular que el

intersticial. En general, 1 gramo de coloide mantiene alrededor de 20 ml

de agua en el intravascular (20-25 ml por gramo de dextran, 14-15 ml por

gramo de albúmina, 16-17 ml por gramo de hetastarch). Sin embargo, en

presencia de alteraciones de la permeabilidad vascular, como en la

sepsis, la situación puede ser muy diferente.

Tonicidad de los fluídos

La tonicidad de un fluído describe los solutos osmóticamente activos en

una solución. Los solutos efectivos están restringidos a un

compartimiento, LIC o LEC, y son capaces de ejercer una fuerza osmótica

para el movimiento de agua entre ellos. La tonicidad del plasma no puede

ser medida, pero si estimada en base al contenido de sodio y glucosa. La

urea cruza libremente las membranas celulares, de modo que no es un

soluto efectivo. La glucosa, al ser rápidamente metabolizada en el

organismo a CO2 y H2O, es osmóticamente activa sólo en forma

transitoria. De este modo, la administración de líquidos con una tonicidad

diferente a la del plasma originará desplazamientos de agua entre el LEC

y el LIC, produciendo cambios en el volumen celular. Si administramos un

líquido hipotónico, p.e. suero glucosado 5%, existe paso de agua desde el

LEC hacia el LIC, produciéndose edema intracelular (tabla 2). En cambio,

la administración de soluciones hipertónicas producirá un paso de agua

desde el LIC a LEC, con la consiguiente deshidratación celular.

Tabla 2. Efectos sobre la distribución del agua corporal a los 30 min de la

administración de un litro de diferentes fluídos. Entre paréntesis, el efecto

a las 6 horas para la albúmina y la sangre. (Abreviaciones: ACT, agua

corporal total; LEC, líquido extracelular, LIC, líquido intracelular; VIV,

volumen intravascular; SF, suero fisiológico).

La mantención del volumen celular es crítico para el funcionamiento

celular normal. Las alteraciones osmóticas en el medio extracelular

inducen cambios en el volumen de las células, las que rápidamente

aumentan o disminuyen su tamaño. Frente a estos cambios, se activan

mecanismos que tienden a revertir la situación, básicamente la ganancia o

pérdida de solutos osmóticamente activos como iones inorgánicos (sodio,

potasio y cloro) y pequeñas moléculas orgánicas llamadas osmolitos.

Estos mecanismos reguladores son los encargados de mantener el

volumen celular en estados patológicos asociados a alteraciones crónicas

de la osmolaridad.

Cristaloides

Los cristaloides son el fluído de reanimación de primera línea en todos los

ambientes clínicos. Independiente de la causa que origina una

hipovolemia, ya sea absoluta o relativa, los cristaloides pueden iniciarse

en forma rápida y segura. Cualquier solución isotónica es capaz de

restaurar el volumen intravascular, de expandir el LEC, y de mantener o

mejorar el flujo urinario. De bajo costo y no tóxicos en el corto plazo, los

cristaloides son el fluído de elección en el tratamiento inicial.

Los sueros fisiológico y Ringer lactato son los cristaloides más usados en

clínica. Si bien este último es ligeramente hipotónico (tabla 3), en la clínica

se comportan y son considerados ambos como líquidos isotónicos. Al ser

infundidos por vía intravascular se produce una rápida distribución en el

LEC, aumentando tanto el intravascular como el intersticio. De este modo,

su efecto es transitorio y a las dos horas no más del 20% del volumen

infundido se encuentra en el intravascular. En pacientes con

permeabilidad normal, como en el perioperatorio de cirugía menor a

moderada, esta situación no genera grandes problemas. Sin embargo, en

pacientes con grandes cambios de volumen, alteración de permeabilidad

(sepsis, SDRA o gran quemado) o con reserva cardiovascular disminuída,

el uso de grandes cantidades de soluciones isotónicas puede llevar a

problemas posteriores.

Tabla 3. Características de cristaloides y coloides usados en reanimación en nuestro país.

La principal crítica al uso de las soluciones isotónicas deriva de su rápida

distribución al LEC, lo que significa que en ocasiones el efecto

hemodinámico es muy transitorio o que puede facilitar la formación de

edema tisular. Este último se produce en forma difusa en el organismo, es

mayor en los puntos declives y, además, está asociado a diversos

problemas. Al aumentar la distancia entre el capilar y las células, se

produce una disminución en la tensión de oxígeno tisular que puede ser

crítica en pacientes en shock. A nivel pulmonar, el edema intersticial

asociado al uso de grandes volúmenes de reanimación produce un

deterioro de la oxigenación. El incremento de peso del paciente, reflejo del

líquido acumulado, se ha asociado a una mayor mortalidad en Unidades

de Cuidados Intensivos. Sin embargo, la real importancia clínica de todos

estos problemas es aún materia de controversia. Más importante parece

ser el conocimiento y uso juicioso de las distintas soluciones ponderando

beneficios, costos y efectos adversos.

Por su escaso efecto expansor del intravascular, las soluciones

hipotónicas no tienen cabida en la reanimación del paciente en shock

(tabla 2). Su principal indicación está en el manejo de la diabetes insípida

y en situaciones de deshidratación crónica e hiperosmolaridad. La

solución glucosada 5%, si bien tiene una osmolaridad de 280 mOsm/l, al

ser rápidamente metabolizada se comporta clínicamente como una

solución hipotónica. La glucosa 5% asociada a NaCl (1 a 4 g/l) y a KCl (1

a 2 g/l, dependiendo de la kalemia), y en volúmenes diarios totales que

van de 1 a 3 litros, es una de los fluídos de reposición preferidos por los

clínicos en pacientes imposibilitados de alimentarse por vía enteral, así

como en el período perioperatorio. Frente a situaciones de ayuno

prolongada esta reposición se irá complementando con glucosa

hipertónica, aminoácidos y lípidos, así como oligoelementos y vitaminas.

Las soluciones hipertónicas (NaCl 3 a 7,5%) producen un desplazamiento

de agua desde el LIC al LEC, produciendo una mejoría casi inmediata de

los parámetros hemodinámicos con menor volumen infundido en

comparación a las soluciones isotónicas. Más aún, este efecto puede ser

prolongado en el tiempo asociando coloides en su administración. Sin

embargo, el menor requerimiento de volumen no asegura una menor

producción de edema tisular, pudiendo incluso producir problemas de

hipernatremia, hiperosmolaridad, hipercloremia o edema pulmonar de

aparición más tardía, por lo que su uso está restringido al manejo inicial

de pacientes traumatizados, en shock hipovolémico, y en Unidades de

Urgencia. En pacientes con edema cerebral traumático, el uso de

soluciones hipertónicas puede ser una ventaja al inducir hipernatremia y

disminución de la masa celular y de la presión intracraneana. Por otra

parte, en pacientes con trastornos crónicos de la osmolaridad, la

corrección rápida de la hiponatremia con soluciones hipertónicaspuede

producir mielinolisis pontina y daño cerebral irreversible.

Coloides

Los soluciones coloídeas o coloides, también llamados expansores del

plasma, expanden primariamente el volumen intravascular por períodos

más prolongados que los cristaloides (tabla 4). Esta situación es

particularmente clara en pacientes con permeabilidad del lecho vascular

normal, en quienes han realizado estudios para determinar la capacidad

oncótica y la duración clínica de los distintos coloides. El tamaño de los

poros vasculares es de aproximadamente 65 Å, con lo cual

macromoléculas con peso molecular (PM) >10.000 daltons encuentran

dificultades para cruzar al intersticio y ejercen de este modo una

diferencia de presión oncótica que atrae agua al intravascular. A nivel

glomerular, la inulina (PM 5.200) filtra libremente hacia el sistema tubular,

en cambio la mioglobina (PM 17.000) sólo lo hace parcialmente. La

albúmina (PM 69.000) debido al gran tamaño y a su carga eléctrica

negativa, que dificulta aún más su paso a través de los poros vasculares,

filtra en cantidades mínimas.

Tabla 4. Características clínicas de los coloides.

La capacidad de mantener el volumen administrado en el espacio

intravascular depende del PM y, como se ha mencionado, de la

permeabilidad vascular. Mientras mayor sea el tamaño de la molécula

mayor será su efecto sobre la PCO y más tiempo permanecerá en el

organismo hasta ser excretada o metabolizada. Sin embargo, a diferencia

de la albúmina, los coloides sintéticos son suspensiones con moléculas de

tamaños y pesos moleculares diferentes, y el PM que se describe es el

PM promedio de las distintas moléculas. Así, la real capacidad oncótica

de un coloide estará dada, más que por su peso molecular, por el número

de moléculas con PM mayor a 20.000 o 30.000 daltons.

La gran ventaja del uso de coloides con respecto a los cristaloides está en

su mayor capacidad de mantener el volumen intravascular. A igual

volumen de solución infundida habría mejores parámetros hemodinámicos

y menor edema intersticial. Sin embargo, en pacientes con permeabilidad

vascular aumentada los coloides filtran con mayor facilidad hacia el

extravascular, pudiendo ejercer presión oncótica en ese compartimiento,

incrementar el edema intersticial y hacer más difícil su manejo. En

pacientes con insuficiencia respiratoria grave, el uso de coloides puede

significar un deterioro grave en los parámetros de oxigenación.

Por mucho tiempo el expansor plasmático más usado fue el plasma fresco

congelado, sin embargo, cuando se conocieron sus problemas éste dejó

de ser indicado para la expansión del volumen intravascular y, hoy en día,

su uso se limita a defectos hemostáticos. El desarrollo tecnológico

permitió la producción industrial de albúmina humana como expansor

plasmático, la cual es considerada el coloide ideal por excelencia debido a

su larga permanencia en el intravascular y ausencia de efectos adversos

importantes. Sin embargo, su elevado costo ha llevado al desarrollo de

otras macromoléculas de origen vegetal y animal que son los llamados

coloides sintéticos. Estos, a diferencia de la albúmina, son moléculas

polidispersas, vale decir de diferentes pesos moleculares, pero con

capacidades oncóticas similares y de bastante menor costo.

Albúmina

La albúmina es la proteína más abundante en el compartimiento

extracelular, con un pool total de aproximadamente 5 g/Kg. El 30-40% se

encuentra en el intravascular, y el resto en el intersticio con una

distribución heterogénea en los diferentes órganos. La albúmina

representa el 50% de la síntesis proteica hepática (aproximadamente 0,2

g/Kg/día), y es responsable del 70 a 80% de la PCO del plasma. El

fraccionamiento de las proteínas plasmáticas y la preparación industrial de

albúmina ha sido desarrollado en los últimos veinte años. La albúmina

preparada comercialmente en Chile es hiperoncótica (Albúmina 20%, 10 g

en frasco de 50 ml), y aumenta el intravascular cuatro veces en relación al

volumen administrado, pudiendo hacerse isooncótica (3 a 5%) si se diluye

en algún cristaloide. Luego de su fraccionamiento del plasma humano, la

albúmina es pasteurizada, de modo que no existe posibilidad de

transmisión de enfermedades virales, sin embargo, sí puede producirse

reacciones alérgicas por la presencia de pirógenos.

La albúmina humana es el expansor plasmático natural contra el cual los

coloides sintéticos son comparados. A diferencia de éstos, la albúmina

posee una característica única cual es ser una solución monodispersa, o

sea todas las moléculas son del mismo tamaño (69.000 Da). Su vida

media es de 18 horas, y la duración clínica de 6 a 12 horas dependiendo

de la patología subyacente. La gran ventaja del uso de albúmina y otros

coloides con respecto a los cristaloides está en su mayor capacidad de

mantener el volumen intravascular. A igual volumen de solución infundida

habría mejores parámetros hemodinámicos y menor edema intersticial.

Sin embargo, en pacientes con permeabilidad vascular aumentada, los

coloides filtran con mayor facilidad hacia el extravascular, pudiendo

ejercer su presión oncótica en ese compartimiento e incrementar el

edema intersticial.

A pesar de que la albúmina al 3-5% es considerada por muchos como el

"coloide ideal", su uso es restringido por el alto costo de la solución. Como

sustituto plasmático sólo es extensamente usada en Estados Unidos,

debido a que escasos coloides sintéticos han sido aprobados por la FDA.

En Europa, en cambio, la gran diversidad de coloides sintéticos

disponibles, hacen a éstos los sustitutos del plasma ideales por su bajo

costo en comparación a la albúmina.

Aparte de su efecto expansor plasmático, la albúmina también ha sido

usada para corregir el edema secundario a hipoalbuminemia crónica,

como pacientes desnutridos, o aquellos portadores de insuficiencia

hepática o sindrome nefrósico.

Coloides sintéticos

A diferencia de la albúmina, los coloides sintéticos son suspensiones con

moléculas de tamaños y pesos moleculares diferentes. Las sustancias

más usadas son las gelatinas, los dextranos y los almidones (tabla 4).

Dextranos

La molécula del dextrán o dextrano es un polisacárido

monocuaternario de origen bacteriano. Las principales

soluciones disponibles son de PM promedio de 70.000,

60.000 o 40.000 Da, ésta última la más usada en Chile

(Dextrán-40). Su uso como expansor del plasma va en

franca disminución debido a sus efectos adversos,

principalmente aquellos relacionados con la

coagulación, siendo reemplazados en favor de

almidones y gelatinas.

Después de su infusión, la eliminación del dextrán

ocurre por diversas vías, siendo la más importante la vía

renal. La aparición de una insuficiencia renal

oligoanúrica es una complicación más bien excepcional

y se ha descrito con el uso de dextrán-40 al 10%. Si

bien el poder oncótico es alto, 1 gramo de dextrán

puede retener hasta 30 ml de agua, su duración es

bastante limitada y no va más allá de 3 a 4 horas.

Después de una perfusión de dextrán-40, la mitad es

eliminada a las dos horas y a las seis horas sólo un

20% permanece en el intravascular.

El dextrán tiene propiedades antitrombóticas

importantes, al alterar la adhesividad plaquetaria y

deprimir la actividad del factor VIII. Las anormalidades

de la hemostasia inducida por los dextranos son

similares a las observadas en la enfermedad de von

Willebrand. Por lo general, se observa un aumento en el

tiempo de sangría después de la administración de más

de 1,5 g/Kg de dextrán. Además, los dextranos

disminuyen la viscosidad sanguínea favoreciendo la

circulación. Así, más que como expansor plasmático, es

usado por sus efectos reológicos y antitrombóticos en

situaciones de bajo flujo a nivel microcirculatorio, como

revascularización de extremidades en pacientes

diabéticos, manejo de vasoespasmo cerebral, y

prevención de trombosis venosa profunda.

El dextrán también puede producir liberación de

histamina y reacciones anafilácticas severas. El estudio

de Laxenaire en Francia mostró una incidencia similar

de reacciones anafilácticas que las gelatinas, sin

embargo, los casos graves fueron más frecuentes. La

posibilidad de bloquear estas reacciones inmunológicas

con el uso de su hapteno (dextrán 1.000 Da) es cierta,

por lo que su uso es recomendado previo al uso de

cualquier dextrano.

Gelatinas

Las gelatinas son obtenidas por degradación del

colágeno de origen animal. A través de diversos

procesos es posible obtener gelatinas fluídas

modificadas o gelatinas con puentes de urea, ambas

con PM promedios de 35.000 Da. Las características

clínicas de ambas son similares de modo que

hablaremos brevemente de ellas en forma genérica.

Su poder oncótico es menor a la albúmina y su vida

media en el intravascular relativamente corta, de 2 a 3

horas, siendo eliminadas rápidamente por filtración

glomerular. Si bien existe filtración hacia el intersticio,

básicamente no está descrita su acumulación en el

organismo. Esto, asociado a la escasa incidencia de

efectos a nivel renal o de la coagulación, permite que no

haya dosis límites establecidas para las gelatinas. No

obstante, como se mencionó, el poder oncótico y la

duración en el intravascular es bastante modesto e

inferior a la albúmina, los dextranos y los HES de PM

alto e intermedio (tabla 4).

El estudio de Laxenaire identificó cuatro variables

asociadas a reacciones anafilactoídeas por el uso de

coloides: antecedentes de alergia medicamentosa, sexo

masculino, y el uso de dextranos y gelatinas. Si bien los

problemas alérgicos con las gelatinas son frecuentes,

éstos rara vez son severos.

En conclusión, el uso de las gelatinas es apta para la

mayoría de las situaciones clínicas que requieran de

una reposición o expansión del volumen plasmático. Si

bien su efecto oncótico es más débil y de menor

duración que los otros sustitutos plasmáticos, no se le

reconocen efectos adversos sobre la función renal y

coagulación. Por este motivo no existe una dosis

máxima que no debe ser sobrepasada y, junto a los

HES de PM medio, son los coloides sintéticos más

usados en la actualidad en nuestro país y en Europa.

Hidroxietilalmidones (HES)

Los almidones son polímeros naturales de glucosa

derivados de la amilopectina, generalmente

provenientes del maíz o trigo. Las soluciones de

almidón natural son muy inestables en el plasma al ser

rápidamente metabolizadas por las amilasas. La

hidroxietilación o esterificación en diversas posiciones

de la molécula permite retardar esta hidrólisis

confiriéndole una gran estabilidad a la solución. Los

almidones más estables y usados en clínica son los

hidroxietilalmidones (HES, por su nombre en inglés

hydroxyethyl starch), y a ellos nos referiremos a

continuación.

Las características fundamentales que determinan la

actividad oncótica y la duración de los HES que usamos

en clínica son el número de moléculas y su peso

molecular (PM), y el grado y tipo de hidroxietilación. La

actividad coloídea u oncótica depende primariamente

del número de moléculas en la solución y su PM.

Originalmente, el PM fue considerado el factor principal

para describir las características clínicas de los HES.

Sin embargo, el número de moléculas y el tipo de

sustitución con radicales hidroxietilos son más

importantes para definir el comportamiento de los HES.

Al ser moléculas polidispersas, o sea de diferentes

pesos moleculares, el PM sólo refleja el PM promedio y

no habla de la dispersión en el tamaño de las

moléculas. De hecho, el número de moléculas es

fundamental en la actividad oncótica de los HES, ya que

a igual concentración el número de moléculas, que es

inversa al PM promedio de la solución, determinará la

actividad oncótica del HES.

La cinética de los almidones mejora con la adición de

radicales hidroxietilos, prolongando así su vida media.

El grado de sustitución molar de un HES está

determinado por el número de unidades de glucosa

hidroxietiladas dividada por las unidades de glucosa

presentes. Mientras mayor sea el número de unidades

hidroxietiladas, mayor es el grado de sustitución y

mayor la vida media de la molécula en el plasma,

variando el grado de sustitución de 0,4 a 0,7. Un grado

de sustitución de 0,5 indica que hay 5 unidades

hidroxietiladas por cada 10 moléculas de glucosa.

Además, la hidroxietilación ocurre en diversos sitios de

la molécula de glucosa, siendo la posición en el carbono

2 la más frecuente y la más resistente a la hidrólisis. De

este modo, el tipo de sustitución también influye en la

vida media del HES, lo cual se identifica por el radio

C2/C6. Mientras mayor sea este radio, vale decir más

moléculas hidroxietiladas en el carbono 2 que en el

carbono 6, más lenta será la metabolización del HES.

Diferentes moléculas y de diversos orígenes han sido

utilizadas en varios países. Al no existir un consenso

universal, lo más apropiado es definir los HES de

acuerdo a su PM y al grado de sustitución molar, los

cuales representan en forma bastante adecuada las

características farmacokinéticas de los HES. En

Estados Unidos, el HES 450/0,7 (Hespan® o

Hetastarch®) es el único aprobado por la FDA y el que

presenta la mayor incidencia de efectos adversos

posee, especialmente a nivel de la coagulación.

Además, su monopolio conlleva un alto costo que lo

hace comparable a la albúmina en este aspecto. En

Europa, en cambio, varios HES de PM intermedio (200

a 300 KDa) han sido usados como sustitutos

plasmáticos, siendo de mucho menor costo y con un

perfil clínico muy superior al Hetastarch®. En nuestro

país, el HAES-steril® (HES 200/0,5) comparte estas

características de bajo costo, actividad oncótica

prolongada y escasos efectos adversos.

Poco después de la administración de una solución de

HES, la distribución de las moléculas circulantes se

hace menos dispersa y el PM promedio más pequeño

que en la solución in vitro. Esto se produce porque las

moléculas con un PM menor a 50.000 Da son

rápidamente eliminadas por excreción renal y las

moléculas más grandes parcialmente hidrolizadas por la

amilasa. Esto explica también la corta vida media de las

gelatinas, rápidamente eliminadas por vía renal debido

a su menor PM.

El patrón de cambio en las soluciones de HES de PM

intermedio es similar, disminuyendo el PM in vivo a 70 a

120 KDa en las primeras horas después de la infusión.

La hidrólisis limitada de las moléculas aumenta su

número e incrementa el efecto osmótico ya que, como

se dijo, éste es proporcional al número de moléculas

circulantes. La relación C2/C6 del HES circulante

también aumenta ya que las moléculas con sustitución

C2 resisten más la hidrólisis.

En cuanto a la duración del efecto expansor de los HES,

la tasa de hidroxietilación es fundamental en su vida

media. Así, los HES de alto peso molecular, con grados

de sustitución de 0,7, tienen una duración superior a las

24 horas. Algunas de las moléculas de mayor tamaño

pueden incluso permanecer varios días en la

circulación, existiendo el riesgo de acumulación de

éstas frente a dosis repetidas de HES de alto peso

molecular. Los HES de PM intermedio, como

HAESsteril® (200/0,5) tienen una vida media plasmática

entre 4 y 6 horas y una duración clínica que puede

alcanzar las 12 horas, con escaso riesgo de

acumulación. Para moléculas de PM intermedio pero

con mayor grado de sustitución (HES 200/0,62),

también llamados de eliminación retardada, la duración

puede alcanzar a 18 o 24 horas.

A la fecha, el mecanismo preciso de eliminación aún es

materia de debate. El rol del sistema reticuloendotelial

en fagocitar las moléculas más grandes está descrito

para los HES de alto PM y alto grado de sustitución,

como el HES 450/0,7. Para las moléculas de PM

intermedio (p.e. HAESsteril®) y PM pequeño la

eliminación renal tiene un rol primordial y no se produce

acumulación de éstas en el organismo.

Después de analizados las características físico-

químicas y farmacokinéticas queda claro que no todos

los HES tienen los mismos efectos clínicos. Para fines

prácticos, los HES son definidos por su PM y su grado

de sustitución, siendo los HES de PM intermedio los

más usados en Europa y, a nuestro juicio, los más

adecuados para la expansión del volumen intravascular.

Existen múltiples datos referentes a la magnitud y

duración del efecto expansor del plasma de los HES.

Los sujetos estudiados varían de voluntarios normales a

pacientes con grandes trastornos de la permeabilidad

vascular, lo que dificulta la interpretación de los datos.

Ciertos modelos utilizados, como el shock séptico, el

shock hemorrágico y la circulación extracorpórea alteran

profundamente la permeabilidad capilar y, por

consiguiente, el volumen de distribución de los

sustitutos plasmáticos. La volemia inicial y la existencia

de una eventual depleción proteica también influye

directamente en los resultados. Finalmente, la

concentración, el volumen y la velocidad de infusión de

la solución son otros factores a considerar en la

conducta del HES en el organismo y, en particular, su

capacidad de expandir el volumen intravascular.

Según estos conceptos, el efecto clínico de los HES

debe evaluarse en las diversas situaciones clínicas, ya

que cada una presenta una respuesta particular frente

al aporte de estas soluciones. En este número

analizaremos el caso de pacientes sometidos a

anestesia y cirugía, para continuar con otras situaciones

clínicas como trauma, reanimación o sepsis en

publicaciones futuras.

Se ha demostrado que no todos los HES tienen la

misma repercusión sobre la coagulación y,

eventualmente, la posibilidad de producir

complicaciones hemorrágicas. Varios estudios han

mostrado que los HES de PM alto (HES 450/0,7,

Hespan® o Hetastarch®) producen aumento del tiempo

de sangría, disminución en el tiempo de protrombina y

disminución del factor VIII coagulante y von Willebrand.

Así, como los dextranos, los HES de PM alto producen

un defecto similar a la enfermedad de von Willebrand.

Estos efectos son menores y transitorios si el HES

450/0,7 es usado en cantidades moderadas, esto es

menor a 20 ml/Kg o 1.500 ml/día. Sin embargo, varios

casos clínicos reportados de hemorragia perioperatoria

asociadas al uso de HES 450/0,7 han sembrado un

temor injustificado al uso de HES de PM intermedio.

Diversos estudios han mostrado que los efectos de los

HES sobre la coagulación son producidos por las

moléculas de gran tamaño, las cuales son difíciles de

eliminar, y que están presentes en los HES de PM alto y

alto grado de hidroxietilación. El efecto de los HES de

PM intermedio y bajo grado de hidroxietilación (HES

200/0,5) sobre la coagulación es prácticamente nulo y

no sería causa de problemas hemorragíparos.

El riesgo de reacciones anafilactoídeas es bajo, similar

al que se presenta a la albúmina, y de magnitud leve. El

riesgo de estas reacciones se ha estimado 4 a 6 veces

menor que las gelatinas y dextranos. Regularmente se

observa un aumento de las amilasas séricas, que no

tiene relevancia clínica.

No hay datos que sostengan un efecto adverso de los

HES sobre la función renal. Sin embargo, hay que

señalar que el sindrome de insuficiencia renal aguda

hiperoncótica, inicialmente descrito con los dextranos,

puede suceder con cualquier agente coloídeo

hiperoncótico. El mecanismo de esta complicación es

por un aumento de la presión coloido-oncótica

plasmática que se opone a la presión de filtración

hidrostática glomerular, y también se ha descrito para la

albúmina, gelatinas y HES. La mayoría de estos

pacientes presentan también otros factores de riesgo

como deterioro previo de la función renal y estados de

hipoperfusión.

¿Coloides o cristaloides?

A la fecha, no existen estudios randomizados, prospectivos y

multicéntricos que comparen diferentes soluciones de reanimación y que

muestren ventajas de alguna en términos de morbilidad o mortalidad.

Datos derivados de pequeñas casuísticas en humanos y otros

provenientes de estudios en animales han sido usados para argumentar

los beneficios de una u otra solución. En general, es aceptado que se

requiere más volumen de cristaloides, de 3 a 6 veces, que de coloides

para lograr una misma meta fisiológica. Sin embargo los coloides son más

caros y tienen más reacciones adversas potenciales. De este modo, el

real costo-beneficio del uso de los coloides versus cristaloides es

discutido y debe evaluarse para cada situación en particular. Lo más

importante es identificar los efectos fisiológicos que se desea obtener, y

utilizar con criterio las distintas soluciones para lograr esas metas.

C. CONCEPTOS CLINICOS SOBRE LA REPOSICION DE VOLUMEN

El ambiente clínico es fundamental en la elección de los fluídos a reponer. El paciente en

shock hipovolémico que ingresa al Servicio de Urgencia presenta un cuadro

fundamentalmente distinto al del paciente que está séptico en la Unidad de Tratamiento

Intensivo. Estos últimos presentan alteraciones de la permeabilidad vascular alterando

significativamente la farmacodinámica de las soluciones, por lo que los conceptos de

reanimación de volumen no son siempre intercambiables entre estas dos situaciones. Así,

no es dificil comprender que la mayoría de los estudios clínicos sobre reposición de volumen

provengan del campo de la Medicina de Urgencia y las recomendaciones clínicas sean más

claras en este tipo de pacientes. Sin embargo, el límite entre un paciente agudo (i.e.

politraumatizado) y uno crónico (i.e. séptico) no siempre es claro, haciéndose muchas veces

difuso en el tiempo. Más aún, la reanimación inicial puede ser un factor fundamental en las

alteraciones posteriores de la permeabilidad de un determinado paciente.

El principal objetivo de la reposición con volumen es mantener o restaurar la perfusión

tisular. Es básico comprender que cualquier solución puede lograr este objetivo y ninguna

en especial ha demostrado disminuir la mortalidad. De este modo, la elección del agente

debe basarse en factores que involucren, además del costo y de las características propias

del fluído, la magnitud y velocidad con que se presenta el déficit de volumen.

En segundo lugar, es necesario evaluar el tipo de paciente. Los sujetos sanos, con

mecanismos de compensación intactos, pueden tolerar por períodos más prolongados

situaciones de hemorragia o hipovolemia y aceptar grandes aportes de volumen. En

presencia de insuficiencia cardíaca, en cambio, el aporte de volumen debe hacerse en

forma mucho más cuidadosa. En pacientes con deterioro previo de la función renal o

hepática, pequeñas caídas del transporte de oxígeno tisular por hipovolemia pueden

desencadenar insuficiencia renal o hepática, respectivamente. La reanimación en ellos es

más enérgica y con monitorización más estricta.

Finalmente, es importante evaluar el efecto del trauma o de la patología basal sobre la

regulación del agua corporal y el comportamiento de los distintos fluídos. Los pacientes

sépticos -en que existe una alteración importante de la permeabilidad vascular- tienen un

aumento del LEC con un VCE normal o disminuído; la vida media de los coloides en ellos

está considerablemente disminuída. En pacientes con falla respiratoria el aporte excesivo de

volumen puede ser deletéreo en términos de oxigenación. En pacientes con patología

neurológica, el manejo de la osmolaridad juega un rol fundamental en el aporte de volumen.

En todos estos casos, el uso de coloides versus cristaloides aún es tema de debate.

a. Trauma y Urgencia

La meta final del tratamiento del shock es salvar la vida del paciente, por

lo que todos los conceptos de reanimación no tienen sentido si no hay

simultáneamente un intento de pesquiza y corrección de la causa que

motiva el shock. Sin embargo, en el corto plazo, el objetivo de la

reanimación inicial es restaurar el transporte de oxígeno y la perfusión

hacia los tejidos. El transporte de oxígeno (DO2) es función del débito

cardíaco (DC), el que se intenta optimizar con la terapia de fluídos, y del

contenido arterial de oxígeno (CaO2):

DO2 = CaO2 * DC

A su vez, el CaO2 está determinado por el nivel de hemoglobina y por la

oxigenación de la sangre arterial, de acuerdo a la siguiente fórmula:

CaO2 = (Hb*1,34*SatO2) + (PaO2*0,003)

De modo que junto a la reanimación con fluídos es fundamental el manejo

simultáneo de los eventuales problemas respiratorios y de vía aérea que

puedan existir. Luego, se intenta estimar las pérdidas sanguíneas para

elevar el nivel de hemoglobina a límites aceptables. Es importante señalar

que los pacientes con hemorragia activa pueden tolerar niveles bajísimos

de hemoglobina, no así de volemia. Los pacientes en shock hemorrágico

presentan asistolía y paro cardíaco secundario a la hipovolemia, y no por

anemia. En la situación aguda, una vez considerada la gravedad y rapidez

de la instalación del shock se hace urgente reponer las pérdidas

estimadas con cristaloides o coloides, pero no necesariamente con

sangre, para expandir el volumen intravascular.

Sin embargo, antes de iniciar activamente la reposición de fluídos es

necesario considerar la presencia de un foco hemorrágico no controlado .

Está relativamente claro en la literatura que la reanimación agresiva en

esta situación puede aumentar el sangramiento y la mortalidad. De este

modo, en ciertas ocasiones pareciera aconsejable realizar una

reanimación limitada, sin llevar las cifras de presión arterial a valores

normales, hasta lograr el control definitivo de la hemorragia. El uso de

suero hipertónico en volúmenes pequeños ha demostrado ser capaz de

restaurar el débito cardíaco sin retornar la presión a valores normales.

Nuestra conducta en la reanimación de urgencia es el uso de cristaloides

como primera línea en la reposición del VEC y del VIV. Son baratos,

restauran satisfactoriamente el VIV y promueven el flujo urinario. Las

soluciones hipertónicas (suero fisiológico 3%) las reservamos en el

subgrupo de pacientes con trauma cerebral, en quienes pudieran tener

beneficios en términos de sobrevida. Los coloides los usamos en forma

más limitada debido a su elevado costo. Como regla general, cada 1,5 a 2

litros de cristaloides adicionamos 500 ml de coloides isooncóticos. La

cantidad total de fluídos a usar dependerá de cada situación clínica, pero

en general los requerimientos de volumen en los paciente con trauma

exceden considerablemente las pérdidas estimadas. El tiempo que el

paciente permanece en shock es crítico en su pronóstico, ya que en este

período se activan mecanismos que conducen al desarrollo del sindrome

de disfunción orgánica múltiple. De este modo, una vez descartado un

foco hemorrágico no controlado, se debe ser agresivo en el aporte de

volumen hasta recuperar al paciente del estado de hipotensión y shock.

En segundo lugar, estimamos las pérdidas sanguíneas para restaurar la

capacidad de transporte de oxígeno. Si bien el nivel de hemoglobina que

asegura un adecuado transporte de oxígeno se ha fijado arbitrariamente

en 10 g%, no hay una evidencia sólida que apoye esta cifra. De hecho, en

sujetos sanos con volemia normal, el transporte de oxígeno no se altera

con niveles de hemoglobina de 7 a 15 g%. Por otra parte, las

transfusiones de glóbulos rojos y otros hemoderivados son caras y tienen

efectos adversos, desde reacciones alérgicas hasta transmisión de

enfermedades virales graves. Existen una serie de mecanismos que

protegen de la hipoxia tisular por caída del nivel de hemoglobina, como el

aumento del débito cardíaco por disminución de la viscocidad, mayor

extracción de oxígeno por los tejidos y, en forma más tardía, redistribución

del flujo sanguíneo hacia los tejidos más nobles. Todos estos mecanismos

requieren de la mantención de una volemia normal o aumentada, de modo

que la reposición de volumen debe hacerse enérgicamente. Niveles de

hemoglobina de 2 a 4 g% (hematocritos de 6 a 10%), en cambio, están

regularmente asociados a metabolismo anaeróbico y falla cardiovascular.

Así, en el paciente sin patología asociada que mantiene una volemia

adecuada, nuestra conducta es no transfundir a menos que el nivel de

hemoglobina caiga a 6 a 7 g% (hematocritos de 18 a 21%), sabiendo que

en estos extremos de anemia el margen de seguridad es menor. La

situación no es tan clara si el paciente está sintomático (hipotensión,

oliguria, compromiso de conciencia) o tiene patología cardiovascular

asociada.

Los inótropos, en general, no tiene lugar en la reanimación inicial.

Además, sus efectos adversos, básicamente derivados de la estimulación

beta-adrenérgica, aumentan en situaciones de hipovolemia. En forma

transitoria, los agentes alfa-adrenérgicos (adrenalina, noradrenalina,

efedrina) pueden utilizarse para aumentar la presión de perfusión en

casos de shock profundo o anafiláctico.

Otra aspecto importante en urgencia es la monitorización de la reposición

de volumen. En estas circunstancias, creemos que lo más importante son

los parámetros clínicos: conciencia, pulso, presión arterial, perfusión

periférica y diuresis. La monitorización de la presión venosa central se

difiere para cuando la situación de emergencia está controlada. Más

importante es canular buenas vías venosas periféricas para infundir

volumen con rapidez. Frente a trauma cervical o torácico, la instalación de

una vía venosa infradiafragmática es aconsejable.

b. Sepsis y otros cuadros asociados a alteraciones de la permeabilidad vascular

En los últimos veinte años, ha habido una amplia controversia sobre el

uso de cristaloides y coloides en los cuadros asociados a alteraciones de

la permeabilidad vascular. A la fecha, aún no existe un estudio

prospectivo y randomizado que permita concluir con certeza que el uso de

cristaloides o de coloides, o de un coloide en particular, sea el fluído de

elección en la sepsis. La gran diversidad de cuadros asociados a una

permeabilidad capilar alterada (tabla 5), así como la presencia de

disfunción en diferentes parénquimas, complica la obtención de un grupo

homogéneo para la realización de estudios clínicos sobre reposición de

volumen en estos pacientes . La mayoría han sido realizados en pacientes

quirúrgicos o traumatizados, estos últimos habitualmente en shock

hipovolémico, poblaciones que son distintas a la de los pacientes sépticos

y cuyos resultados no son necesariamente extrapolables a esta última

condición. La complejidad del manejo de estos pacientes, que involucra

inótropos y vasopresores, soporte ventilatorio y drogas sedantes,

antibióticos y procedimientos quirúrgicos de diversa magnitud, hace aún

más difícil establecer dos grupos absolutamente homogéneos en que la

única variable sea el tipo de fluído. Por otro lado, se hace

extremadamente difícil mantener la misma solución de reemplazo por

períodos prolongados, limitándose la mayoría de los estudios a infusiones

por pocas horas o, a lo máximo, un par de días. Finalmente, los criterios

de evaluación de la terapia en estudio incluyen generalmente parámetros

fisiológicos (presiones intracardíacas, DO2, VO2, pHi), siendo las

casuísticas demasiado pequeñas como para evaluar parámetros clínicos

de mayor relevancia, como morbilidad y mortalidad. Los estudios

experimentales también son heterogéneos, tanto en el tipo y severidad del

modelo shock, así como en la dosis, concentración, volumen y duración

de infusiones. De este modo, y a pesar de años de polémica, aún no ha

sido posible llegar a conclusiones definitivas sobre la elección del fluído

ideal para la reanimación de los pacientes sépticos.

Tabla 5.

Estados patológicos asociados a un aumento de la permeabilidad

vscular.

Sepsis

Shock séptico

SDRA

Embolia amniótica

Anafilaxis

Aspiración

Quemaduras

Coagulación intravascular diseminada

Intoxicación por drogas (salicílicos, cocaína, narcóticos)

Daño por inhalación

Ahogamiento por inmersión

Trauma cerebral

Pancreatitis

Tromboembolismo pulmonar

Politraumatismo

Los cuadros asociados a alteración en la permeabilidad vascular o capilar

presentan, como regla general, un déficit absoluto o relativo del VIV, tanto

por pérdida de la PCO plasmática como por vasodilatación del lecho

venoso. Diferentes mediadores, entre los cuales destacan las endotoxinas

y las citokinas, estas últimas proteínas liberadas por los macrófagos, son

responsables de las alteraciones observadas en la sepsis severa y el

shock séptico. Uno de estos mediadores, la interleuquina-2 (IL-2), ha sido

usada como agente quimioterápico en pacientes con tumores

metastásicos. En ellos, la administración de IL-2 induce un cuadro de

aumento de la permeabilidad vascular caracterizado por taquicardia,

hipotensión y oliguria, del todo similar al observado en la sepsis.

Recientemente, Pockaj y colaboradores estudiaron 107 pacientes

sometidos a este tratamiento, de los cuales 76 cumplieron dos ciclos.

Para mantener la presión arterial, la mitad de los pacientes fue reanimado

con suero fisiológico, mientras el otro recibió albúmina 5%. Si bien los

pacientes que recibieron solución fisiológica tuvieron más oliguria y, como

era de esperar, una mayor caída en el nivel de albúmina plasmática, no

hubo diferencias en la incidencia de hipotensión, aumento de peso, uso

de vasopresores, estadía hospitalaria y respuesta clínica del paciente. Sin

embargo, la reanimación con albúmina tuvo un costo 40 veces mayor a la

con suero fisiológico. Esta cifra es absolutamente concordante con los

precios en nuestro hospital, situándose los coloides sintéticos en un nivel

intermedio y de 20 a 30 veces el costo de los cristaloides. Diversos

autores recomiendan el uso de albúmina 3 a 5%% (isooncótica) como el

coloide ideal para la expansión de volumen plasmático. Sin embargo,

como se ha mencionado, no hay bases clínicas sólidas para sostener esta

afirmación. Como en los otros casos, el uso juicioso de cristaloides y

coloides, considerando el estado del VIV y del VCE, el grado de edema

intersticial y la PCO del paciente, es más importante que la elección de un

agente específico.

La determinación de la precarga de acuerdo a las presiones venosa

central o de arteria y capilar pulmonar es fundamental en la cantidad de

fluídos a reponer. En pacientes sanos o sépticos estables, la

monitorización de la presión venosa central puede ser suficiente. En

pacientes en shock séptico, con apoyo ventilatorio y uso de drogas

vasoactivas para mantener la circulación, así como en aquellos con

patología cardiovascular, creemos que el cateter de Swan-Ganz ofrece

ventajas significativas para dirigir el tratamiento hemodinámico y

respiratorio. Sin embargo, la utilidad de este tipo de cateteres ha sido

puesto en duda a raíz de un estudio reciente en cerca de 6.000 pacientes

críticos admitidos a Unidades de Cuidados Intensivos en cinco hospitales

de Norteamérica. Cuando se comparó los pacientes de similar patología y

gravedad, aquellos que fueron monitorizados con cateter de arteria

pulmonar tuvieron más mortalidad y mayores costos hospitalarios. Este

estudio llevó a una conferencia de consenso en que se revisó la utilidad

del cateter de arteria pulmonar en diversas situaciones clínicas. Esta

concluyó que, en pacientes con sepsis, no está claro que el uso del

cateter de arteria pulmonar mejore el pronóstico. En la práctica, en el

shock séptico, administramos cristaloides isotónicos y coloides sintéticos

isooncóticos en relación 1:1 o 2:1 hasta lograr una presión de capilar

pulmonar (PCP) de 10 a 18 mmHg, presiones de perfusión adecuadas e

índice cardíaco sobre 2,5 l/min/m2, iniciando precozmente vasopresores,

con PCP cercanas a 8 o 10 mmHg. En pacientes con patología

cardiovascular, en ocasiones hay que llegar a una PCP de 20 mmHg o

más para lograr un índice cardíaco suficiente para evitar la hipoxia tisular.

El uso de vasopresores en la sepsis merece especial mención en este

capítulo, por cuanto el manejo de fluídos se ve directamente afectado con

su uso. La excesiva vasoplejia del lecho venoso produce un efecto

semejante al de un tercer espacio. Produce un estado de hipovolemia

relativa que en ocasiones significa no poder obterner presiones de

perfusión adecuadas a pesar de grandes aportes de volumen. Existen

varios estudios en la última década que han mostrado que el uso de

vasopresores en el shock séptico, básicamente noradrenalina, puede

tener un efecto benéfico sobre la hemodinamia del paciente,

disminuyendo los requerimientos de volumen y preservando la función

renal. Así, una vez optimizada la volemia, con una PCP cercana a 10

mmHg, iniciamos precozmente vasopresores para mejorar las presiones

de perfusión sin sobrecargar de volumen al paciente, lo que pudiera poner

en riesgo su función respiratoria. El uso de azul de metileno u otros

antagonistas del óxido nítrico, el mediador final de la vasoplejia de la

sepsis, también pueden ser de utilidad para revertir esta situación.

Monitorización de la reanimación:

Así como la hiperlactacidemia es clave en el diagnóstico

de hipoperfusión o shock, el seguimiento del nivel de

lactato arterial es el standar para evaluar la efectividad

de la reanimación. La caída normal del lactato arterial

es de 0,5 mEq/h o una disminución en un 50% en 12

horas. De no seguir este patrón, el clínico debe

sospechar que la reanimación no ha sido suficiente, que

el foco no ha sido tratado o controlado, o la presencia

de una insuficiencia hepática con incapacidad de

metabolizar adecuadamente el ácido láctico.

Shoemaker, en estudios retrospectivos y luego

prospectivos, demostró en pacientes quirúrgicos críticos

que incrementando el índice cardíaco sobre 4,5

l/min/m2, el transporte de oxígeno sobre 600 ml/min/m2

y el consumo de oxígeno sobre 170 ml/min/m2, en base

a volumen e inótropos, lograba disminuir la mortalidad

en forma significativa. Muchos autores han expandido

estas recomendaciones a toda la población de

pacientes críticos, incluidos aquellos con sepsis. Sin

embargo, lograr estas metas de reanimación en

pacientes con reserva cardiovascular limitada es muy

difícil o, en ocasiones, imposible. En pacientes

portadores de cardiopatía coronaria, al inducir isquemia

miocárdica, el uso de inótropos puede ser deletéreo.

Además, no existen estudios randomizados y

prospectivos que revelen un beneficio concluyente al

maximizar los parámetros hemodinámicos. Al contrario,

un estudio multicéntrico reciente de Gattinoni y

colaboradores, y que incluyó pacientes portadores de

sepsis, demostró que la persecución de estas metas

supranormales de reanimación no se asociaba a una

mejoría en la sobrevida. Más aún, en un 55% de esos

pacientes fue imposible lograr las metas propuestas. En

resumen, no es nuestra conducta intentar llevar los

parámetros hemodinámicos a niveles suprafisiológicos

en los pacientes sépticos.

En los últimos años se ha desarrollado la tonometría

para la medición de la PaCO2 gástrica y la estimación

del pH intramucoso (pHi) gástrico para la determinación

de isquemia esplácnica. La PaCO2 gástrica ha

demostrado ser el marcador más precoz de

hipovolemia, shock e isquemia esplácnica, lo cual

puede ser extremadamente útil para iniciar precozmente

medidas terapeúticas pertinentes. En pacientes

sépticos, la utilizamos de regla para titular las dosis de

vasopresores que, eventualmente, pueden producir

vasoconstricción e isquemia esplácnica. La reciente

introducción de la tonometría continua y el hecho de ser

mínimamente invasiva ofrece ventajas significativas

como elemento de monitorización de la terapia de

reanimación en Medicina Intensiva.

Sindrome de distress respiratorio del adulto

En pacientes hipotensos con falla respiratoria, el clínico debe balancear el

potencial beneficio de expandir el volumen intravascular y mejorar la

perfusión tisular contra el efecto deletéreo de la sobrehidratación sobre el

pulmón, causando o agravando un edema pulmonar. De este modo, el

manejo de los fluídos en el sindrome de distress respiratorio del adulto

(SDRA) ha sido materia de debate a lo largo de los últimos años. Esta

controversia se centra no sólo en el tipo de fluídos a usar y en qué meta

lograr, sino también en el impacto de estas medidas en la sobrevida del

paciente.

Frente a un aumento en la permeabilidad vascular pulmonar, como en el

SDRA, la presión hidrostática es el principal determinante del paso de

fluídos al espacio alveolar. Existe abundante evidencia en animales

sometidos a daño pulmonar, que la mantención de presiones de llene

bajas se asocia a menor edema pulmonar, menos agua pulmonar

extravascular y mejor intercambio gaseoso.

Varios estudios clínicos retrospectivos y prospectivos recientes sugieren

que el balance hídrico positivo está asociado a una mayor mortalidad.

Además, los esfuerzos tendientes a lograr un balance negativo,

básicamente con el uso de furosemida en infusión en dosis de hasta 0,7

mg/Kg/h, tendrían una mejoría en la sobrevida. En este sentido, el uso de

vasopresores puede ayudar a disminuir el aporte de volumen

conservando la presión de perfusión. Desafortunadamente, ningún estudio

es lo suficientemente grande para demostrar un impacto significativo del

balance hídrico sobre la mortalidad.

Más importante que la elección entre un coloide o cristaloide para manejar

la PCO plasmática en el paciente que está cursando un SDRA, es lograr

un balance hídrico negativo. Es nuestra conducta mantener la presión de

capilar pulmonar más baja que sea compatible con un débito cardíaco y

una perfusión tisular adecuados. El uso de diuréticos o, en caso de

fracaso, de técnicas dialíticas continuas parece plenamente justificado

para lograr esta meta.


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Efectos de las catecolaminas sobre la perfusión esplácnica en la sepsis*

Dr. Glenn Hernández P.

Dr. Vinko Tomicic F.

Introducción

El papel del intestino y de la translocación bacteriana en el paciente crítico fue analizado

recientemente en esta revista. El flujo sanguíneo insuficiente y la hipoxia tisular participarían

como importantes cofactores en la alteración de permeabilidad de la mucosa intestinal. Este

aumento de permeabilidad daría lugar a la absorción de mediadores proinflamatorios a

través de la pared, amplificando y perpetuando el síndrome de respuesta inflamatoria

sistémica (SIRS) y /o el síndrome de disfunción orgánica múltiple (SDOM).

En general, la adecuación del flujo depende de las demandas metabólicas de los tejidos y

de la capacidad de éstos, para extraer el oxígeno disponible. Cambios adaptativos en las

necesidades metabólicas locales y regionales, además de la redistribución del flujo, tienen

considerable impacto en la perfusión y entrega de oxígeno tisular.

En situaciones de shock cardiogénico e hipovolémico, el flujo sanguíneo global está

disminuido y las demandas metabólicas son normales. La vasoconstricción esplácnica es el

primer mecanismo que actúa en defensa del volumen y flujo sanguíneo, permitiendo su

redistribución, preferencialmente hacia el corazón y el cerebro. Esta vasoconstricción, una

vez establecida, puede permanecer incluso después de la restauración del volumen

sanguíneo circulante, siendo la explicación más clara de la hipoperfusión visceral

prolongada que se observa en este tipo de shock.

En la sepsis, en cambio, existe un hipermetabolismo mantenido a nivel tisular especialmente

en la región esplácnica, en el contexto de un flujo sanguíneo global normal o aumentado.

Cuando el flujo no alcanza a compensar la elevada demanda metabólica, debido a una mala

distribución de éste o a problemas de extracción, se puede producir hipoxia regional, aún en

presencia de un transporte de oxígeno supranormal.

En los últimos años, ha habido importantes avances en la comprensión de la modulación del

flujo intestinal, en el monitoreo de la perfusión esplácnica y en el efecto regional de las

diferentes drogas vasoactivas utilizadas en la reanimación. A partir de ello, se ha postulado

que podría prevenirse el desarrollo del SDOM, mediante una más precoz y adecuada

recuperación del flujo regional y optimizando el uso de las diferentes drogas vasoactivas

para ejercer un efecto protector a este nivel.

El objetivo de la presente revisión es analizar los avances en el monitoreo del flujo intestinal,

discutir la fisiopatología de la hipoperfusión esplácnica en la sepsis y el shock séptico, y

evaluar detalladamente, el impacto de las drogas vasoactivas en este territorio.

Monitoreo de la perfusión esplácnica

La perfusión esplácnica puede ser evaluada a través de mediciones del flujo sanguíneo y

por medio de marcadores de la oxigenación tisular.

Los métodos de medición del flujo regional pueden ser directos e indirectos. Entre los

primeros, podemos mencionar la flujometría doppler y electromagnética y las técnicas con

microesferas. Sin embargo estas técnicas no son aplicables al lado de la cama del enfermo.

Entre los métodos indirectos, podemos citar el aclaramiento de verde de indocianina (CVI).

Este se efectúa administrando un bolo único del indicador a nivel de la vena cava inferior y

recogiendo luego muestras seriadas de sangre a nivel arterial y venoso suprahepático. Las

muestras son procesadas mediante espectrofotometría y con los resultados, se puede

obtener la extracción hepática fraccional del indicador. Su principal desventaja es la

imposibilidad de separar el flujo sanguíneo intestinal del hepático.

Por otra parte, la diferencia entre la saturación venosa suprahepática (ShvO2) y la

saturación venosa mixta (SvO2) cuando se encuentra aumentada puede significar una

mayor extracción esplácnica del transporte de oxígeno (DO2). La disminución selectiva en la

ShvO2 parece ser un marcador de deterioro de la oxigenación esplácnica.

Otro método indirecto es la tonometría gástrica, en la cual se mide la producción de CO2

por parte de la mucosa, asumiendo que la pCO2 del fluido gástrico se encuentra en

equilibrio con la pCO2 del líquido intersticial. La isquemia o hipoxia aumenta la producción

de CO2 local, el que difunde al lumen. Con el valor de la pCO2 gástrica más el bicarbonato

arterial, se puede calcular el pH intramucoso gástrico (pHi), aplicando la ecuación de

Henderson-Hasselbalch. Como alternativa se puede calcular la gradiente entre la pCO2

luminal gástrica y la pCO2 espirada o arterial. Un marcado gradiente a favor de la primera,

es muy sugerente de isquemia regional. Se ha demostrado isquemia esplácnica mediante

esta técnica en diversos modelos de endotoxemia, sepsis bacterémica y peritonitis.

Consideraciones fisiopatológicas acerca de la perfusión esplácnica en sepsis o shock séptico

Se han descrito diversas alteraciones histológicas a nivel del tracto gastrointestinal, tales

como edema mucoso y submucoso, atrofia de las vellosidades, así como necrosis y

apoptosis de los enterocitos, en modelos experimentales de sepsis o shock séptico. Esto se

asociaría a un aumento de permeabilidad de la mucosa intestinal con pérdida de su función

de barrera, lo que facilitaría procesos como la traslocación bacteriana, la absorción de

endotoxina luminal y eventualmente, la producción de citoquinas proinflamatorias a nivel de

la pared intestinal. Estos mediadores podrían absorberse por vía translinfática o portal para

luego de ser modulados a nivel hepático (en el caso portal), pasar a la circulación sistémica

y actuar como elementos amplificadores o perpetuadores del síndrome de respuesta

inflamatoria sistémica (SIRS) y/o de disfunción multiorgánica (SDOM).

La isquemia esplácnica jugaría un rol protagónico en la inducción de las alteraciones

estructurales y funcionales previamente señaladas en la sepsis. Se ha especulado que ello

resultaría de una reducción absoluta del flujo mesentérico, de un cortocircuito de oxígeno

(O2) debido a un mecanismo de contracorriente arteriovenosa a nivel de la base de la

vellosidad, o de un aumento de la demanda de O2 en el contexto de una disminución de la

capacidad de extracción de la mucosa.

Es difícil obtener datos confiables de la perfusión esplácnica en la sepsis o el shock séptico

en humanos y mucha de la información disponible viene de animales. El flujo mesentérico

típicamente disminuye en modelos porcinos de shock endotóxico; sin embargo, hay

considerable variación entre estudios, dependiendo de la especie usada, el tipo de insulto,

el método de anestesia y los patrones hemodinámicos resultantes. La perfusión mesentérica

aumenta significativamente en modelos de peritonitis en rata o de administración de bajas

dosis de endotoxina en ratones; empero el flujo mesentérico típicamente disminuye cuando

el insulto séptico es más agudo o masivo.

Los estudios clínicos han mostrado que el flujo hepatoesplácnico y el consumo de O2

(VO2), aumentan significativamente en pacientes sépticos, pese a lo cual puede haber

hipoxia de la mucosa. Mediciones tonométricas simultáneas en estómago, intestino delgado

y sigmoides, muestran una disminución del pH intramucoso durante la bacteremia. El pHi

declina invariablemente antes que la presión arterial o el pH sistémico se deterioren.

El pHi disminuye en la sepsis, pese a un consumo de oxígeno esplácnico mantenido o

aumentado. Esta isquemia esplácnica se asocia experimentalmente a aumentos en la

permeabilidad de la mucosa. La isquemia esplácnica inducida por oclusión parcial de la

arteria mesentérica superior no provoca tanto aumento de permeabilidad. En la sepsis

habría por tanto, factores adicionales a la isquemia contribuyendo a los cambios de

permeabilidad. Experimentos recientes demuestran que el pHi cae rápidamente después de

la inducción de peritonitis fecal, a pesar de mantenerse el DO2 o incluso aumentar el VO2.

Ello sugiere que el metabolismo celular de oxígeno puede estar perturbado en la sepsis,

evidenciándose isquemia esplácnica tonométrica pese a una pO2 tisular normal. En el

shock hemorrágico también baja el pHi, pero en tal caso, se asocia a una caída en la

tensión tisular de O2.

La caída del pHi en la sepsis experimental puede explicarse al menos en parte por una

reducción del DO2, aunque en adición, el intestino sería incapaz de aumentar la extracción

de O2 y quizás de utilizar el O2 extraído. Esto puede llevar a hiperpermeabilidad de la

mucosa por mecanismos pobremente entendidos.

En el shock séptico ocurren también severas alteraciones microcirculatorias siendo el

endotelio un blanco preferencial para diversas citoquinas. A ese nivel, las citoquinas inducen

acciones procoagulantes y proinflamatorias, resultando en cambios trombóticos, adhesión

leucocitaria e hiperpermeabilidad. La activación de enzimas endoteliales produce grandes

cantidades de óxido nítrico y prostaciclina, que pueden contribuir a la vasoplejia.

La hiporeactividad vascular durante la sepsis puede tener variaciones regionales como por

ejemplo, en la respuesta vasoconstrictora a noradrenalina después de exposición a

endotoxina o interleuquina-1 (IL-1). La respuesta a noradrenalina está deprimida en conejos

a nivel de aorta, arterias pulmonares y carótidas, pero está preservada en la circulación

renal y mesentérica.

El flujo esplácnico está deprimido en el shock séptico no reanimado, pero puede estar

preservado o incluso aumentado durante el shock hiperdinámico reanimado con fluídos. En

un estudio clínico en sepsis hiperdinámica, el flujo esplácnico se encontró elevado en

comparación con voluntarios sanos o pacientes con trauma. El VO2 esplácnico sin

embargo, aumentó en forma desproporcionada por sobre el aumento de DO2, exponiendo a

la mucosa al riesgo de isquemia. Más aún, las alteraciones microvasculares de la sepsis

disminuyen la perfusión de la mucosa, y por tanto, reducen el DO2 a la porción

metabólicamente más activa del intestino .

La perfusión al intestino puede ser descrita como dos lechos vasculares paralelos que

irrigan la mucosa y la muscularis. Aunque la resistencia vascular en estas regiones es

relativamente pequeña comparada con la resistencia mesentérica total, pequeños cambios

en la relación de resistencias, pueden tener un impacto relevante en el flujo de la mucosa o

de la muscularis. La redistribución de flujo juega un importante papel en asegurar el aporte

de O2 a la mucosa, debido a las evidentes diferencias intrínsecas en la tasa metabólica

entre la mucosa y la muscularis.

¿Qué rol tiene el DO2 en la injuria mucosa de la sepsis? Una línea de evidencias apunta

hacia el DO2 como elemento central. En apoyo a esa noción, está la observación de que la

capacidad local del intestino para ajustar su extracción en respuesta a cambios del DO2,

está disminuída en modelos experimentales de sepsis. La deficiencia de extracción es por

un defecto en la distribución de la perfusión dentro de la mucosa, coexistiendo regiones con

un DO2 inadecuado, junto a otras regiones que reciben exceso de flujo con respecto a su

demanda metabólica. Si la sepsis incapacita a la mucosa para ajustar su densidad capilar, o

alterar la distribución de la perfusión entre la mucosa y la muscularis en respuesta a

cambios en el DO2 intestinal, las células en las regiones más pobremente perfundidas serán

susceptibles a injuria hipóxica, siempre que el DO2 sistémico o regional se deprima.

Vallet observó que una infusión de lipopolisacárido (LPS) en un modelo experimental, causa

una aguda disminución del gasto cardíaco (GC) y de la presión arterial media (PAM), y que

el DO2 y VO2 intestinal disminuyen subsecuentemente. Estos cambios se asociaron a una

disminución de la tensión de O2 en la mucosa y muscularis. Durante la resucitación con

fluídos, la pO2 tisular dentro de la muscularis retornó a lo basal, pero la pO2 de la mucosa

permaneció en niveles hipóxicos, sugiriendo que la perfusión de la mucosa no se recuperó

con la misma extensión que la muscularis.

La injuria de la mucosa entérica en la sepsis, podría ser también una manifestación de

injuria histotóxica no relacionada a DO2, eventualmente afectando la capacidad de utilizar el

O2 a nivel celular. Se ha reportado repetidamente que la sepsis induce alteraciones de la

homeostasis gastrointestinal incluso en situaciones con adecuados índices de resucitación.

Whithworth demostró que el tono vasoactivo entre las pequeñas arterias intestinales está

desbalanceado en un modelo de sepsis hiperdinámica en ratas. Las arteriolas de tercer

orden que terminan como arteriola central de la vellosidad estaban más vasocontraídas que

las arteriolas de primer y segundo orden, afectando el flujo de la mucosa. Esto ha sido

demostrado con la técnica de laser doppler flujometría .

La hipoperfusión tisular local durante la endotoxemia podría resultar en otras palabras, de

una falla del tejido vascular para responder normalmente a estímulos metabólicos

vasodilatadores y compensar la relación perfusión/demanda. Podría ocurrir una

vasocontricción focal inapropiada como un mecanismo potencial de hipoxia tisular local,

incluso en presencia de vasodilatación sistémica.

Efecto de las drogas vasoactivas sobre la perfusión esplácnica en la sepsis

Diversos estudios clínicos y experimentales han ensayado el uso de agentes vasoactivos en

la prevención o reversión de la isquemia esplácnica durante la sepsis. En esta sección se

revisan los datos disponibles sobre el uso de catecolaminas y su impacto sobre la perfusión

esplácnica en la sepsis o el shock séptico.

Dopamina

Estimula preferencialmente receptores dopaminérgicos y puede inducir

una vasodilatación arteriolar selectiva en el territorio esplácnico en dosis

bajas (1- 2.5 mg/kg/min). Esto ha llevado a su uso empírico con fines

protectores esplácnicos en forma muy amplia y casi rutinaria en muchos

contextos clínicos, sin una demostración clara de su utilidad y pese a que

la droga tiene capacidad vasoconstrictora, incluso en dosis bajas. Existe

muy poco sustento en la literatura para esta práctica clínica e incluso los

trabajos más recientes, alertan acerca de un eventual efecto negativo en

la capacidad de extracción de O2 por la mucosa (tabla Nº 1).

Tabla 1. Efecto de Dopamina sobre flujo esplácnico o pH intramucoso.

La terapia con bajas dosis de dopamina aceleró el desarrollo de isquemia

intestinal en un modelo porcino de shock. Esto estuvo relacionado a una

menor extracción de O2 en la circulación mesentérica, un efecto explicado

probablemente por vasoconstricción precapilar redistribuyendo flujo desde

la mucosa. Giraud estudió el efecto de dopamina en un modelo canino y

fue capaz de objetivar un aumento del flujo sanguíneo en la arteria

mesentérica superior y en la muscularis del intestino, con una disminución

del flujo sanguíneo a la mucosa acompañado por una disminución del

VO2 esplácnico. Un estudio reciente en pacientes sépticos, sugirió que

dopamina aumenta el VO2 esplácnico y los cortocircuitos arteriovenosos

funcionales .

Meier-Hellmann demostró que contrariamente a lo señalado en los

estudios anteriores, la adición de dopamina en dosis de 2.8-3.0 mg/kg/min

sobre una terapia previa con noradrenalina en la sepsis, aumenta la

saturación venosa suprahepática por sobre la saturación venosa mixta de

O2, lo que sugiere una mejoría selectiva de la perfusión esplácnica.El

mismo grupo postuló que el efecto de dopamina sobre el flujo esplácnico

dependería del nivel previo de la fracción esplácnica del DO2 global; ésto

explicaría la gran variación individual en la respuesta.

Dopexamina

Es una catecolamina semisintética con características estructurales y farmacológicas

similares a la dopamina. Tiene un efecto predominante de tipo dopaminérgico (DA-1) y

también actividad sobre los receptores adrenérgicos b1 y b2. Podría inducir un aumento del

flujo esplácnico en pacientes con falla cardíaca congestiva y un rol protector de la

circulación esplácnica. La droga podría tener una ventaja sobre dopamina al no poseer

efectos sobre los receptores a adrenérgicos, por lo que no tendría propiedades

vasoconstrictoras. La mayoría de los autores postula que dopexamina, podría aumentar el

flujo esplácnico y redistribuirlo hacia la mucosa en vez de a la muscularis (tabla Nº 2) .

Tabla 2. Efecto de Dopexamina sobre el flujo esplácnico o pH intramucoso.

Smithies reportó que dopexamina eleva el pHi gástrico en pacientes sépticos, pese a no

aumentar el DO2 global o el flujo esplácnico medido con la técnica del aclaramiento de

verde indocianina. Esto puede representar un efecto preferencial de dopexamina en la

perfusión de la mucosa gástrica. Trinder sin embargo, no logró reproducir estos resultados.

Otros trabajos como los de Takala en el posoperatorio de cirugía cardíaca tampoco han

logrado demostrar un efecto protector esplácnico de dopexamina .

En conclusión, algunos investigadores recomiendan el uso de dopexamina para mejorar la

oxigenación esplácnica; no obstante, es evidente que los estudios acerca de un potencial

efecto protector de esta droga son incompletos y la evaluación de sus efectos ha sido

parcial.

Dobutamina

Es una catecolamina semisintética con efecto predominantemente b1 y

b2. Se utiliza especialmente en el shock séptico para optimizar el DO2

luego de reestablecida una presión de perfusión básica con dopamina o

noradrenalina (tabla Nº3).

Tabla 3. Efecto de Dobutamina sobre el flujo esplácnico o pH intramucoso.

Neviere reportó los efectos favorables de bajas dosis de dobutamina en el

flujo de la mucosa gástrica e intestinal en un modelo de shock endotóxico

resucitado en cerdos, a pesar de que no logró revertir completamente la

acidosis intramucosa .

El efecto beneficioso de dobutamina en la acidosis intramucosa gástrica

de pacientes sépticos con o sin lactacidemia, ha sido demostrado por

Gutierrez. Dobutamina en dosis de 5 o 10 mg/kg/min, mejoró el pHi

independientemente del nivel de lactacidemia en su experiencia. En otro

estudio en pacientes sépticos, dobutamina en dosis de 5 mg/kg/min,

normalizó el pHi y aumentó desproporcionadamente el flujo de la mucosa

gástrica medido por laser doppler flujometría, por sobre el aumento del

DO2 sistémico. Otros estudios recientes apoyan estos hallazgos.

Radermacher observó que dobutamina produce un aumento paralelo del

gasto cardiaco y del DO2 esplácnico sin afectar el VO2, en doce

pacientes con shock séptico.

Noradrenalina

Es un fuerte vasopresor a través de la estimulación a adrenérgica, con

sólo un moderado efecto b1 y b2. Esta droga ha sido utilizada

ampliamente para el tratamiento del shock séptico con la intención de

restaurar la presión arterial. Estaría indicada si la presión de perfusión no

puede ser mantenida adecuadamente con sustitución de volumen y/o

dopamina.

Los efectos de noradrenalina sobre la hemodinamia y el transporte de

oxigeno global en los pacientes críticos han sido extensamente

estudiados; empero sus efectos sobre el flujo sanguíneo y el transporte de

oxígeno regional, han sido evaluados sólo recientemente.

Muchos autores han demostrado un aumento en el débito urinario en

pacientes con shock séptico tratados con noradrenalina. Sin embargo, se

debe enfatizar que estos pacientes presentaban una marcada disminución

de la presión arterial. El principal mecanismo de la mejoría de la función

renal en dichos estudios, es el aumento de la presión de perfusión a un

nivel apropiado.

Los efectos de noradrenalina sobre el lecho esplácnico han sido

inconsistentes (tabla Nº4). Marik reportó efectos benéficos de

noradrenalina sobre la oxigenación esplácnica en pacientes sépticos, en

comparación a dopamina. En los pacientes tratados con noradrenalina

encontró un aumento del pHi y más bien, una disminución de éste, con

dopamina.

Tabla 4. Efecto de Noradrenalina sobre el flujo esplácnico o pH intramucoso.

Adrenalina

Estimula principalmente a los receptores b adrenérgicos en bajas dosis

(0.005-0,02 mg/kg/min), induciendo vasodilatación periférica y un aumento

de la frecuencia y contractilidad cardíaca. A medida que la dosis es

aumentada, los efectos a adrenérgicos son más prominentes,

observándose un aumento en la resistencia vascular, en la presión

sanguínea y un efecto variable sobre el gasto cardíaco, que depende de

la capacidad del miocardio para mantener un volumen de eyección frente

a una postcarga aumentada. Moran reportó un aumento en el DO2 y VO2

en pacientes con shock séptico, al ser tratados con 0.25 mg/kg/min de

adrenalina. Estos efectos sistémicos tienen sin embargo, un

comportamiento variable sobre la perfusión esplácnica, la que puede

verse comprometida o beneficiada.

Meier-Hellmann comparó el efecto de la combinación dobutamina-

noradrenalina frente a adrenalina sola en sepsis. Observó una

disminución de la saturación venosa suprahepática sugerente de isquemia

esplácnica, con adrenalina. Al cambiar el esquema biasociado a

adrenalina sola, titulada hasta obtener la misma PAM, ésta disminuyó la

perfusión esplácnica. Levy confirmó los hallazgos descritos en un estudio

aleatorio. Observó un aumento en los niveles de lactato y una disminución

del pHi, al agregar adrenalina a pacientes en shock séptico que no

respondieron a volumen más dopamina. Esto se corrigió al cambiar a la

combinación de noradrenalina-dobutamina, sugiriendo un efecto deletéreo

de la adrenalina sobre la perfusión de la mucosa gástrica. Este grupo

demostró también que la adición de 5 mg/kg/min de dobutamina sobre

adrenalina en el shock séptico, mejora selectivamente la perfusión de la

mucosa gástrica medida por laser doppler flujometría, sin modificar las

variables hemodinámicas sistémicas.

Conclusiones

De las experiencias anteriores, podría desprenderse que la mejoría selectiva de la perfusión

esplácnica con drogas vasoactivas en la sepsis, es clínicamente factible en algunas

circunstancias. Drogas como dopexamina y dobutamina en bajas dosis tendrían este

potencial. Existen dudas acerca del efecto benéfico o deletéreo de dopamina o

noradrenalina. Los resultados contradictorios con diversas catecolaminas, sugieren la

necesidad de evaluar su efecto sobre la perfusión esplácnica con técnicas como la

tonometría en casos de shock séptico complejo. Ello con el fin de buscar la combinación de

drogas o de dosis que optimize el flujo esplácnico y evite efectos deletéreos.

La mejoría en la perfusión de la mucosa gástrica y por ende de la mucosa intestinal, puede

eventualmente transformarse en una meta de resucitación apropiada en el paciente crítico.

Esto podría teóricamente prevenir las secuelas de la isquemia esplácnica en la sepsis como

el aumento de permeabilidad y pérdida de la función de barrera gastrointestinal con la

consiguiente absorción de mediadores proinflamatorios, los que podrían perpetuar la falla

multiorgánica. Esto no ha sido todavía demostrado clínicamente, aunque es una hipótesis

atractiva.


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Monitorización Hemodinámica

Dr. Patricio Giacaman

Dr. José Miguel Mardonez

Introducción

El paciente crítico se encuentra a menudo en un ambiente clínico y fisiológico cambiante. La

selección e interpretación de los parámetros a monitorizar, son de utilidad solamente

cuando van asociados a un razonamiento clínico de la condición del paciente, basado en los

elementos de la historia clínica, examen físico y otros auxiliares diagnósticos. Es

fundamental comprender que los monitores no son terapéuticos y que jamás deben separar

al clínico del lado del paciente.

La monitorización hemodinámica del paciente crítico tiene cuatro propósitos básicos:

1. Alertar: Según la condición del paciente y el nivel de monitorización, le avisa al clínico

cualquier deterioro en la función medida.

2. Diagnóstico Continuo: Permite observar el comportamiento y cambios del paciente en una

condición determinada.

3. Pronóstico: La observación de las tendencias en los parámetros observados en la evolución,

ayuda a establecer pronóstico.

4. Guía terapéutica: Facilita la evaluación y corrección de las medidas terapéuticas implementadas.

La monitorización incluye tanto técnicas no invasivas como invasivas, que van desde la

medición manual del pulso y presión arterial, hasta la medición del Débito Cardíaco (DC) y

de las presiones intracardíacas mediante cateterizaciones. En este capítulo describiremos

las indicaciones, las variables hemodinámica y su interpretación, los métodos de

monitorización y sus complicaciones.

Manifestaciones Clínicas

Los signos y síntomas asociados a compromiso hemodinámico con frecuencia son

evidentes y varían desde la disfunción cardíaca que se expresa con taquicardia, la aparición

de ruidos pulmonares, yugulares ingurgitadas, soplos, frotes, galope y edema periférico,

hasta el colapso cardiovascular y shock profundo con alteración del sensorio, pulsos

disminuídos o ausentes, piel pálida, fría y sudorosa, arritmias, e hipotensión. Es importante

consignar que existe un grupo de pacientes en los que sus mecanismos de autorregulación

sostienen todos los parámetros vitales hasta estadios avanzados de shock. Es en este

grupo donde la sospecha clínica juega un rol anticipatorio, que puede establecer una clara

diferencia en la evolución y pronóstico del paciente.

Algunas Indicaciones de Monitorización Hemodinámica

Deben monitorizarse aquellos pacientes que por su condición clínica desarrollan estados de

bajo Débito Cardíaco. La magnitud e intensidad de la monitorización variará según la

patología, sus antecedentes patológicos y factores de riesgo.

A. Estados de bajo débito.

1. Hipovolemia: deshidratación, hemorragia, quemaduras, trauma.

2. Shock: Séptico, cardiogénico, neurogénico, distributivo o anafiláctico.

3. Alteraciones de la función cardíaca: Insuficiencia Cardíaca Congestiva,

miocardiopatías o Infarto Miocárdico.

B. Pacientes en riesgo de desarrollar bajo débito.

1. Pacientes con antecedentes cardio-pulmonares que van a ser sometidos a cirugía

mayor.

2. Cirugía de revascularización coronaria o cirugía cardíaca. 3. Cirugía abdominal mayor.

Monitorización no invasiva

Oximetría de pulso

Por muchos considerado hoy en día como el quinto signo vital, la

monitorización continua es un método simple que mide la saturación

funcional de la oxihemoglobina. Mide además la frecuencia cardíaca y

puede ser aplicada según el tipo de sensor, en un dedo de mano o pié y el

pabellón auricular. La lectura puede verse afectada en estados de mala

perfusión periférica y dar lecturas erróneas. Para evitar esto, si el oxímetro

le permite, hay que observar que la curva dada en la pantalla, tenga la

clásica curva de presión arterial. Además debemos observar que la

frecuencia cardíaca del registro digital del oxímetro, corresponda a la

frecuencia cardíaca observada en el monitor ECG. Como el principio de la

oximetría de pulso es la diferencia en la absorción de luz entre

oxihemoglobina y hemoglobina reducida, cualquier substancia que coloree

la sangre como el azul de metileno puede dar resultados erróneos.

Registro Automatizado de Presión Arterial

Los aparatos de registro automatizado, miden presión sistólica, diastólica

y media, siendo esta última la medición más precisa. La precisión de su

registro se ve afectada en estados de mala perfusión y en arritmias. Hay

que recordar que al igual que en el registro manual, el mango de presión

debe ser el apropiado para la circunferencia de la extremidad del

paciente. No debe usarse en extremidades con riesgo de isquemia y

donde existan fístulas A-V. El mango apropiado puede colocarse en el

antebrazo, pierna y muslo.

Monitorización Invasiva

Variables Hemodinámicas y su Interpretación

A- Precarga: Es la carga o volumen que distiende el ventrículo izquierdo

antes de la contracción o sístole. La precarga está determinada por el

volumen de sangre al final del período de llenado ventricular. Su medición

se realiza con el catéter de Swan Ganz y corresponde a la presión de

oclusión de la Arteria Pulmonar. La presión venosa central y la presión de

aurícula derecha expresan el retorno de sangre al lado derecho del

corazón.

Algunas condiciones en las que la precarga está disminuída son:

1. Hipovolemia por hemorragia, deshidratación, vómito, diarrea, exceso de

diuréticos.

2. Taquicardia por lo general mayor de 120 por minuto, disminuye los

tiempos de llenado ventricular.

3. Vasodilatación con la consecuente disminución del retorno venoso como

puede verse en la hipertermia y estados de permeabilidad endotelial, con

disminución del volumen circulante efectivo, como en la sepsis o anafilaxia.

Condiciones o estados en los que la precarga está aumentada son:

1. Vasoconstricción, por estimulación simpática endógena o exógena e

hipotermia.

2. Hipervolemia, por sobrecarga de volumen o en Insuficiencia Renal

oligoanúrica. 3. Insuficiencia Cardíaca Congestiva.

B- Postcarga: Es la resistencia a la eyección ventricular. En el lado

derecho se expresa como la Resistencia Vascular Pulmonar (RVP) y en el

lado izquierdo como la Resistencia Vascular Periférica (RVS). Mientras

mayor sea la postcarga menor será el débito cardíaco, de igual manera

mayor será la presión de aurícula derecha. Algunas condiciones que

disminuyen la postcarga son la vasodilatación por sepsis, hipertermia,

hipotensión y drogas vasodilatadoras. Mientras que está aumentada

cuando hay vasoconstricción, hipovolemia, hipotermia, hipertensión,

estenosis aórtica entre otros.

C- Resistencia arterial sistémica: Se obtiene del cálculo de la Presión

Arterial Media (PAM), Presión Venosa Central (PVC) y Débito Cardíaco

(DC).

PAM - PVC

RVS = ---------------- x 80

DC

La presión arterial es un reflejo indirecto de la postcarga. Sin embargo

como ya se mencionó los métodos no invasivos frecuentemente en el

paciente crítico, no permiten estimar con precisión la verdadera presión

arterial. En condiciones de intensa vasoconstricción, la P.A. a menudo es

menor que la obtenida por métodos invasivos.

Es importante tener en cuenta que la Postcarga no es estimada

íntegramente por la Resistencia Vascular ya sea pulmonar o sistémica. La

resistencia está también influenciada por la viscosidad de la sangre y la

resistencia valvular.

D- Débito o gasto cardíaco: Es el producto de la frecuencia cardíaca (FC)

por el volumen sistólico de eyección (VS) en litros por minuto.

DC = FC x VS

A menos que exista un shunt intracardíaco, el débito cardíaco derecho e

izquierdo es básicamente el mismo. Para realizar la medición del débito

es necesario insertar un catéter de Swan Ganz (ver más adelante) La

decisión de medir el DC está dada por la sospecha de un déficit en la

oxigenación tisular por alteraciones en la función cardíaca. Es importante

recordar que los cambios en el DC a menudo son un síntoma del

problema más que el problema mismo.

Condiciones que disminuyen el Débito Cardíaco.

1. Mal llene ventricular por hipovolemia.

2. Mal vaciamiento ventricular por alteraciones en la contractilidad o

valvulopatías (tricúspide o aórtica)

3. Aumento de la RVS por hipertensión, vasoconstricción, insuficiencia mitral, defectos septales entre otros.

Condiciones que aumentan el Débito Cardíaco.

1. Aumento de la demanda de oxígeno como el ejercicio.

2. Enfermedades hepáticas y tirotoxicosis.

3. Embarazo.

4. Dolor, temor, ansiedad. (ojo)

5. Respuesta a inflamación sistémica precoz con disminución de las RVS.

E- Volumen Sistólico de Eyección (VS) (Stroke Volume) e Indice Sistólico

de Eyección (IS): Corresponde al volumen de sangre eyectado con cada

latido. En un corazón disfuncionante lo primero en caer es el volumen

sistólico o índice sistólico (IS) o (Stroke Index). Inicialmente se puede

mantener dentro de parámetros normales o sin cambio, por mecanismos

compensadores. Es uno de los parámetros más importantes en la

monitorización invasiva.

DC (ml/min.)

VS = ----------------

FC (min.)

VS

IS = ----

SC

SC = superficie corporal

Factores que determinan el volumen sistólico de eyección (recuerde que

cualquier factor que afecte el volumen sistólico modificará el Débito

Cardíaco).

1. Precarga.

2. Postcarga. 3. Contractilidad.

F - Contractilidad: No es más que la habilidad del músculo cardíaco para

contraerse. Mientras más se alargue la fibra muscular mayor será la

fuerza de contracción y volumen de sangre eyectada (Ley de Frank -

Starling). Como es evidente existe una relación directa entre contractilidad

y Débito Cardíaco. La contractilidad está aumentada por estimulación

simpática endógena o por catecolaminas exógenas como la Dobutamina,

Adrenalina y Dopamina. A su vez se encuentra disminuída en

enfermedades que afecten al músculo cardíaco, hipoxemia, acidosis y por

acción de drogas con efecto inotrópico negativo. La contractilidad no

puede ser medida pero si inferida a partir del volumen o índice sistólico.

Presión Arterial Directa (línea arterial)

La instalación de una línea arterial está indicada como ya se mencionó en

estados donde la monitorización invasiva es poco precisa. Además

cumple con el objetivo de una monitorización continua y permite obtener

muestras de sangre arterial repetida sin recurrir a múltiples punciones.

Según algunos autores debería instalarse una línea arterial en todo

paciente al que se le vayan a analizar los gases arteriales > de 4 veces en

24 horas, disminuyendo el riesgo de complicaciones. Las arterias de

elección son la radial, axilar o femoral. Algunos autores promueven la

elección de arterias centrales como la axilar y femoral en algunas

condiciones circulatorias de intensa vasoconstricción. Esto se debería a la

intensa constricción de las arterias musculares que generaría gradientes

de hasta 50 mmHg entre la arteria radial y las arterias axilar y femoral.

Entre las complicaciones observadas con la instalación de LA se

describen: hematomas, trombosis arterial, isquemia distal,

pseudoaneurismas arteriales, fístulas A-V e infección. La mayor parte de

estas complicaciones pueden obviarse con la selección de la arteria a

puncionarse, la técnica apropiada y el manejo posterior de enfermería. El

Gasto Cardíaco es directamente proporcional al área bajo la curva de

presión. Las oscilaciones negativas de la curva, particularmente en

pacientes ventilados con presión positiva, son un buen indicador del

estado del déficit de volumen intravascular.

Presión Venosa Central

En pacientes en los que se sospecha una pérdida de volumen la

monitorización de la PVC es una guía útil para la reposición de volumen.

La PVC por si sola no es un indicador de hipovolemia, pudiendo estar

normal o incluso elevada en pacientes con mala función ventricular

izquierda. La PVC por lo tanto no refleja el estado de volumen circulante,

mas bien indica la relación entre el volumen que ingresa al corazón y la

efectividad con que este lo eyecta. Aunque la medición aislada puede no

tener ningún valor, las mediciones seriadas en pacientes con buena

función ventricular izquierda pueden guiar la reposición de volumen. De

utilidad diagnóstica en situaciones clínicas como el neumotórax a tensión

y el tamponamiento cardíaco el signo de Kussmaul es muy evidente en el

registro de la curva.

La colocación de catéteres venosos centrales no solamente cumple con

una función de monitorización (Presión Venosa Central) si no además nos

permite según el diámetro y la longitud del mismo, aportar volumen,

administrar drogas irritativas ya sea por su osmolaridad o ph, alimentación

parenteral, hemodiálisis o bien la inserción de catéteres por su lumen

como el catéter de Swan Ganz o marcapasos endocavitarios. Las vías de

elección son las yugulares internas y externas, el abordaje sub-clavicular

de la subclavia y las venas femorales. La punta del catéter debe quedar

alojada en la vena cava superior, confirmándose su ubicación mediante

una RX de tórax. Entre las complicaciones que pueden producirse está la

punción arterial y la formación de hematomas que en el caso del cuello

pueden producir obstrucción de vía aérea. La formación de hematomas

por desgarro de la vena subclavia o punción de la arteria, como es obvio

no son compresibles, formándose hematomas extrapleurales visibles en la

RX de Tórax de control. El neumotórax es la complicación mas frecuente

aún en manos experimentadas y se produce solamente en las punciones

yugulares internas y subclavia. El abordaje izquierdo de la yugular interna

y subclavia pueden lesionar el conducto torácico produciendo un

Quilotórax. Por último la infección del catéter es frecuente cuando no se

respeta la técnica estéril.

Cateter de Swan Ganz

Como ya se mencionó, el catéter de Swan Ganz nos permitirá analizar el

perfil hemodinámico de un paciente y caracterizar la etiología de su

hipotensión y/o hipoperfusión. Este debe ser insertado por un médico que

conozca tanto la técnica, las complicaciones como la interpretación de los

parámetros que se derivan de su instalación. (Ver tabla 1 y 2)

Al avanzar el SW-G por la circulación central, podemos medir las

presiones auriculares y ventriculares derechas, las presiones de la Arteria

Pulmonar, la Presión de enclavamiento pulmonar o "el capilar pulmonar"

(Ver Figuras 1). Por termodilución se puede estimar el Débito Cardíaco.

Entre las complicaciones descritas están: arritmias, daño valvular,

lesiones de la Arteria pulmonar entre otras.

Figura 1: Curvas de presión y su relación con ECG

RA= Aurícula Derecha, RV= Ventrículo Derecho, PA= Arteria Pulmonar,

PAW= Enclavamiento


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Introducción a la Ventilación Mecánica


Introducción

La epidemia de poliomielitis en Dinamarca en 1952 marcó el comienzo de la ventilación

mecánica (VM) con presión positiva. Hasta entonces, sólo tenía uso clínico la ventilación

con presión negativa, la cual se había popularizado con el famoso "pulmón de fierro" de

fines de los años 20. Este consistía en un gran tambor en el cual se introducía el paciente

quedando sólo su cabeza al exterior y un compresor generaba una presión negativa en el

interior que facilitaba el flujo de aire a los pulmones. En 1953, Lassen describe el uso de la

ventilación con presión positiva en 250 pacientes afectados de polio, llevada a efecto por

alumnos e internos de medicina con máquinas de anestesia, lo que redujo la mortalidad de

80% a 40% en aquellos pacientes que presentaban insuficiencia respiratoria y requerían

soporte ventilatorio. Desde entonces el uso de la VM con presión positiva ha ganado en

popularidad y complejidad, mientras la VM con presión negativa está hoy limitada a un

seleccionado grupo de pacientes, habitualmente portadores de patologías crónicas. En este

artículo nos referiremos sólo a aspectos de la VM con presión positiva y su uso en pacientes

con insuficiencia respiratoria.

Clasificación de la ventilación mecánica

Existen muchas clasificaciones desde la aparición de la ventilcaión con presión positiva. La

más usada por mucho tiempo fue aquella que se refería a la variable que determinaba el

cambio de la fase inspiratoria a la espiratoria. Esto dividió a los ventiladores en aquellos de

presión y de volumen, según si la fase inspiratoria terminaba al lograrse una presión o un

volumen predeterminado respectivamente. Sin embargo, esta clasificación es

absolutamente insuficiente para la nueva generación de ventiladores, todos con

microprocesadores incorporados, los cuales permiten una manipulación casi total del ciclo

respiratorio.

La clasificación actual considera no el ventilador sino el tipo de soporte ventilatorio, y si éste

es aplicado durante la inspiración, la espiración, o todo el ciclo respiratorio. El mayor detalle

en la nomenclatura actual se aplica a la fase inspiratoria, por ser entonces cuando ocurre la

mayor parte del trabajo respiratorio. Determinamos así la variable física que determina la

INICIACION, la LIMITACION y el CICLAJE de la fase inspiratoria. Básicamente, son cuatro

las variables físicas que utilizamos para evaluar el flujo de gases: VOLUMEN, FLUJO,

PRESION y TIEMPO.

Sólo como ejemplo para ver como se uiliza esta nomenclatura que puede resultar algo

complicada para quienes que no trabajan en Unidades de Cuidados Intensivos,

nombraremos la ventilación controlada por volumen (VCV): iniciado por tiempo o presión,

limitado por volumen, ciclado por volumen o tiempo; la ventilación controlada por presión

(VCP): iniciado por tiempo o presión, limitado por presión, ciclado por presión o tiempo; y la

presión de soporte (PS o presión asistida): iniciado y limitado por presión, ciclado por flujo

(fig 1). La gran mayoría de los modos ventilatorios pueden ser derivados de estos tres

modos básicos. Así, la ventilación mecánica intermitente (IMV), uno de los modos más

usados, puede realizarse con una mezcla de las anteriores (p.e. PS+VCV).

Figura 1.

Gráfico que muestra la presión y el flujo durante tres modalidades distintas. A la

izquierda tenemos ventilación controlada por volumen (VCV), con un flujo fijo y

cuadrangular; al centro, la ventilación controlada por presión (VCP), con su típìco

flujo desacelerativo y variable; y a la derecha la ventilación con presión de soporte

(PS), limitada por presión y ciclada cuando el flujo del paciente cae al 25% del flujo

máximo.

Durante la fase espiratoria también se pude dar asistencia externa. La más ampliamente

difundida es la presión positiva al final de la espiración (PEEP), que se consigue aplicando

una resistencia en la válvula espiratoria. Su principal utilización es en pacientes con

disminución de la distensibilidad estática pulmonar, ya que al producir un aumento la

capacidad residual funcional, a través del reclutamiento de unidades alveolares, mejora el

intercambio gaseoso y disminuye el trabajo respiratorio.

Otra clasificación bastante utilizada en clínica es aquella de soporte ventilatorio total y

parcial. Si bien es una distinción práctica que utilizamos frecuentemente en la clínica, sus

límites son ambiguos, ya que un mismo patrón ventilatorio, incluso en un mismo paciente,

puede ser en un momento un soporte parcial y en otro total. Por ejemplo, un SIMV con

volumen corriente de 600 ml y frecuencia respiratoria de 8x', es un soporte ventilatorio

parcial en un paciente con patología séptica, pero si le relajamos produciendo una apnea

farmacológica, ese mismo modo pasará a ser un soporte total.

Efectos fisiológicos de la ventilación mecánica

Para entender mejor la VM es importante recordar un par de hechos; primero, los

ventiladores NO son ni deben ser llamados "respiradores", son sólo un soporte ventilatorio y

no intercambian gases a diferencia de los oxigenadores utilizados en circulación

extracorpórea. Segundo, la VM no es curativa per se sino que, como ya se mencionó, es un

soporte frente a un cuadro reversible o potencialmente reversible; si su indicación es

perentoria, ésta no debe postergarse, pero tampoco debe prolongarse innecesariamente

una vez que ha revertido la causa originaria que llevó a instituir la VM.

Mencionaremos los efectos fisiológicos más importantes a nivel pulmonar y cardíaco, pero

hay otros sistemas que también son o pueden verse afectados como renal, cerebro o lecho

esplácnico y alteraciones metabólicas derivadas de estos compromisos.

A nivel pulmonar la VM tiende a aumentar la ventilación al espacio muerto e hipoventilar en

las zonas con mayor perfusión sanguínea debido a las diferencias de distensibilidad de los

alvéolos, llevando a alteraciones V/Q, sobredistensión de alvéolos hiperventilados y

atelectasias en las zonas hipoventiladas (fig 2). Estas alteraciones son de poca

trascendencia clínica en pacientes con pulmón sano y son corregidas, al menos

parcialmente, con el uso de volúmenes corrientes grandes (8 a 12 ml/Kg) o la adición de

PEEP. Sin embargo, en pacientes con patología pulmonar pueden ser de mayor importancia

y requerir de monitoreo y tratamiento más agresivos. La ventilación espontánea es

fisiológicamente más ventajosa al permitir una mayor ventilación en las zonas mejor

perfundidas, no obstante ésto no es válido para retardar la instalación de la VM cuando ésta

está indicada como veremos más adelante. Sin embargo, debe hacerse todos los efuerzos

posibles para mantener al paciente en un soporte ventilatorio parcial (fig 2.)

Figura 2.

Esquema que representa la ventilación espontánea

(panel superior) y la ventilación con presión

positiva (VPP, panel inferior). Durante la ventilación

espontánea, tanto la ventilación como la perfusión

es mayor en las zonas dependientes (inferiores o

dorsales) del pulmón. produciéndose la mejor

relación V/Q. Durante la VPP, la tendencia al

colapso en las zonas dependientes del pulmón,

hace que la ventilación se dirija preferentemente a

las zonas no dependientes. Este efecto es

aminorado con el uso de PEEP y de soporte

ventilatorio parcial, vale decir, el paciente mantiene

su actividad diafragmática, favoreciendo el flujo

hacia las bases.

El efecto más ampliamente descrito a nivel cardiovascular es la caída del débito cardíaco.

Esta es primariamente debida a la disminución del retorno venoso que se produce por la

ventilación con presión positiva y es más importante en pacientes hipovolémicos, con

distensibilidad pulmonar normal y con el uso de PEEP. Esta respuesta puede ser revertida

en la mayoría de los pacientes, al menos parcialmente, con el apoyo de volumen o

inótropos. Sin embargo, hay sujetos con reserva cardiovascular disminuída que toleran mal

el uso de PEEP y el manejo se hace bastante más dificil, requiriendo monitoreo y cuidados

de alta complejidad.

Indicación de ventilación mecánica

Falla ventilatoria primaria

También llamada falla de bomba, la indicación de VM en la falla

ventilatoria primaria se basa en una PaCO2 > 50 mmHg con un pH < 7.30.

La PaCO2 depende básicamente de la producción de CO2 e inversamente

de la ventilación alveolar:

Si suponemos una producción de CO2 (VCO2) constante, cualquier

aumento de la PaCO2 deberá necesariamente ser por una disminución del

volumen minuto (VM) o por un aumento del espacio muerto (VEM). Las

causas más frecuentes están listadas en la tabla 1.

Cabe destacar que en la LCFA la indicación de VM no está dada por el

nivel de PaCO2, sino por la aparición de acidosis o de compromiso de

conciencia progresivos.

Falla ventilatoria secundaria

En este caso, la falla ventilatoria es consecuencia de la fatiga de la

musculatura respiratoria, la que se produce por un aumento en el trabjo

ventilatorio producto de aumentos en la resistencia o elastancia del

pulmón (fig 3).

Figura 3

Aumentos en la presión hidrostática

(congestión pulmonar) llevan a un cierre de

la vía aérea en zonas dependientes del

pulmón, favoreciendo la aprición de

atelectasias. Este efecto es exacerbado por

la posición supino, la distensión abdominal,

la parálisis diafragmática y, en casos de

SDRA, por alteraciones del surfactante

pulmonar.

La fatiga ocurre cuando las demandas de energía son superiores al

aporte, llevando a una depleción del contenido de glicógeno diafragmático

y metabolismo anaeróbico con producción de ácido láctico. Algunas de las

causas que llevan a la fatiga diafragmática están nombradas en la tabla 1.

La instauración de la VM debe hacerse antes de llegar a la fatiga. Cuando

ésta se produce, el paciente está habitualmente en malas condiciones,

taquicárdico, sudoroso y frío por mala perfusión periférica, con aleteo

nasal, retracción costal y uso de musculatura accesoria; puede haber

ascenso diafragmático y signos de obstrucción bronquial difusa. La

hipercapnia y acidosis son elementos tardíos y la respiración paradojal

antecede en pocos minutos al alza de la PaCO2 por lo que es necesario

disponer de parámetros más precoces al inicio de la fatiga (tabla 2).

Hay que recalcar que la indicación de VM no se basa en un parámetro

aislado, sino que es el contexto clínico del paciente el que prima. Así no

se va a instaurar la VM en un paciente con insuficiencia respiratoria

secundaria a una carcinomatosis pulmonar; por otra parte en pacientes

con shock séptico sin compromiso respiratorio, podemos someterlo a VM

para economizar el consumo de O2 diafragmático que puede llegar hasta

un 20% del total, en favor de otros órganos.

Complicaciones de la ventilación mecánica:

Por definición, toda complicación durante la VM es una complicación grave por cuanto todas

ellas, al comprometer la ventilación, pueden producir la muerte del paciente. Las podemos

clasificar en:

Complicaciones derivadas de los sistemas mecánicos

Se refiere a problemas con válvulas, mangueras, fuente de gases,

conecciones, etc., y es tal vez la primera causa de complicaciones

evitables. Para prevenir las consecuencias desastrosas que pudieran

tener se requiere de monitores y alarmas apropiados, un chequeo

periódico de la máquina y un personal altamente competente y entrenado

que sea capaz de detectar oportunamente estas complicaciones.

Complicaciones derivadas de la vía aérea artificial

Le sigue en frecuencia a los problemas mecánicos. Puede ocurrir durante

la intubación (trauma, aspiración de contenido gástrico, arritmias, etc.),

durante la VM propiamente tal (malposición u obstrucción del tubo,

extubación accidental, etc.) o posterior a la extubación (compromiso de

los reflejos de la vía aérea y secuelas laringotraqueales principalmente).

Infección pulmonar

Ocurre en hasta más del 60% (habitualmente 30%) de los pacientes con

VM prolongada, con una mortalidad entre 50 y 80%. El diagnóstico es

complejo y se basa en tres aspectos clínicos: signos de sepsis

(taquicardia, fiebre, leucocitosis), desgarro purulento, y Rx Tórax con una

sombra pulmonar compatible y persistente en el tiempo. El aislamiento de

un gérmen patógeno merece un comentario especial ya que es dificil

distinguir cuando un gérmen es patógeno de cuando está sólo

colonizando la vía aérea. Se ha demostrado que sobre el 70% de los

pacientes en las unidades de cuidado intensivo tiene su faringe y vía

aérea colonizada por gérmenes Gram (-), Gram (+) y hongos, siendo los

principales patógenos en la neumonía nosocomial.

Barotrauma

Es una complicación grave, cuya mortalidad en VM alcanza un 10-35% y

aumenta al haber retardo diagnóstico. El barotrauma engloba una serie de

patologías (enfisema intersticial alveolar, enfisema subcutáneo,

pneumomediastino, pneumoperitoneo y pneumotórax) que tienen en

común la presencia de aire fuera de las vías aéreas.

Si bien se ha asociado a un aumento en las presiones de vía aérea, uso

de PEEP y disminución con ciertos modos de VM, no hay nivel de presión

o modo de VM que nos asegure que no vaya a ocurrir, por lo que es una

complicación que debe ser tenida en cuenta siempre frente a cualquier

desadaptación del paciente, aumento en las presiones de vía aérea o

hipoxia sin origen claro.

Hoy en día, la génesis del barotrauma está bastante más estudiado,

especialmente en pacientes con falla respiratoria grave, y es uno de los

componentes básicos del daño inducido por la ventilación mecánica.

Liberación de ventilación mecánica

El weaning, también llamado destete, es la desconección del paciente del ventilador del cual

ha estado dependiente. Es un proceso que se lleva a cabo sin mayores dificultades,

cumpliendo ciertos requisitos, en la gran mayoría de los pacientes; sin embargo, existe un

pequeño grupo, 10 a 20%, que ya sea por haber estado en VM prolongada o tener un

compromiso de la reserva pulmonar, requiere de un tratamiento más gradual, con ejercicios

ventilatorios progresivos y apoyo de broncodilatadores como la aminofilina.

Para iniciar el destete se requiere regresión parcial o total del cuadro que llevó a instaurar la

VM, estabilidad hemodinámica y una FiO2² 0,5 con PEEP ² 5 en sus parámetros de apoyo

ventilatorio. Los criterios ventilatorios para desconectar al paciente de la VM son, en

general, los opuestos a aquellos de conección (tabla 2).


1. Bernard GR, Artigas A, Brigham KL et al. Report of the American-European consensus conference on ARDS:

definitions, mechanisms, relevant outcomes and clinical trial coordination. Intensive Care Med 1994; 20: 225-

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2. Hall JB, Wood LDH. Liberation of the patient from mechanical ventilation. JAMA 1987; 257: 1621-1628.

3. Shapiro BA. Respiratory Care: Specific Clinical Syndromes. En: Anesthesia, 2nd edition. Editado por RD

Miller. Churchill Livingstone 1986, pp 2215-2228.

4. Shapiro BA, Harrison RA, Kacmarek RM, Cane RD. Clinical Application of Respiratory Care. Year Book

Medical Publishers, Inc. Chicago 1985.

5. Slutsky AS. Consensus conference on Mechanical Ventilation. Chest 1993; 104: 1833-1859. 6. West JB. Respiratory Physiology -the essentials. The Williams & Wilkins Co. Baltimore 1979.





Ventilación Mecánica en el Síndrome de Distres respiratorio del Adulto


Introducción

Desde su primera descripción, hace más de 30 años, el sindrome de distrés respiratorio del

adulto (SDRA) sigue siendo una entidad fisiológicamente compleja, de alta mortalidad y que

se presenta al clínico como un desafío terapeútico. El pronóstico y su evolución depende del

origen y la gravedad del insulto inicial, del estado inmunitario del paciente y de la presencia

o desarrollo de otros órganos en falla. Todos estos factores son difíciles de modificar en el

curso de la enfermedad. Con la probable excepción del uso de esteroides en la fase tardía,

múltiples drogas (anticuerpos antimediadores, prostaglandinas, ibuprofeno, ketoconazol,

etc) han sido utilizadas sin éxito en estudios clínicos en un intento de modificar la evolución

del sindrome. Sin embargo, en lo que sí ha habido un avance notable es en la ventilación

mecánica (VM) y en el soporte ventilatorio de estos pacientes a tal punto que hoy podemos

afirmar, casi con certeza, que la terapia ventilatoria influye positiva o negativamente en la

evolución y pronóstico de estos pacientes y, en el presente artículo, trataré de

fundamentarlo.

Es difícil precisar donde está o cuál es el factor de la terapia ventilatoria en que se establece

el cambio en la evolución de la enfermedad. Más bien parece ser un proceso secuencial que

obedece tanto a avances en los equipos disponibles para apoyar la ventilación como a una

mejor comprensión de la fisiopatología de la enfermedad. El impresionante avance de la

tecnología en los últimos años, en particular la informática, ha sido sin duda un pilar

fundamental en este proceso. Los conceptos de pulmón de niño (baby lung) y de daño

inducido por la ventilación mecánica (DIVM o VILI, ventilator induced lung injury) son en

gran parte fruto de la tomografía axial computarizada (TAC), la cual nos ha permitido gozar

de elegantes estudios morfológicos, principalmente por grupos europeos, que nos muestran

los efectos mecánicos del soporte ventilatorio sobre el pulmón. Al mismo tiempo, la nueva

generación de ventiladores microprocesados, cada vez más sofisticados sin ser complejos,

incorporan estos conceptos y nos permiten una manipulación total del ciclo ventilatorio,

adaptando la máquina a las necesidades del paciente y no viceversa. El resultado final es

que hoy sabemos que la terapia ventilatoria influye en la evolución del paciente con

insuficiencia respiratoria aguda (IRA), pudiendo agravar la falla respiratoria o retardar la

curación del pulmón dañado. Sin embargo, también puede influir positivamente en la

evolución del SDRA al aplicar ciertos principios básicos de lo que hoy conocemos como

estrategia ventilatoria protectora, que consiste en evitar o disminuir el impacto nocivo de la

ventilación con presión positiva (VPP) sobre el tejido pulmonar.

Fisiopatología del SDRA

Para entender cómo debemos ventilar y a la vez proteger el pulmón durante esta grave

enfermedad, es indispensable repasar las bases fisiopatológicas del proceso para terminar

con una descripción práctica del soporte ventilatorio a la luz de la evidencia clínica actual.

Tomografía axial computarizada

A principios de los ochenta, Gattinoni y col. iniciaron sus estudios con TAC de tórax en

pacientes con falla respiratoria, permitiendo estudiar aspectos morfológicos del pulmón

durante la enfermedad hasta entonces desconocidos. El área del pulmón en los cortes

obtenidos en la TAC generan una imagen (figura 1) que puede ser segmentanda en

pequeños cuadros (voxels) y analizada cuantitativamente por su densidad media. La

densidad del tejido pulmonar oscila entre 0 (líquido) y -1000 (gas) unidades de Hounsfield

(HU), siendo -500 HU la densidad de un voxel que contiene 50% aire y 50% tejido. Un voxel

compuesto mayoritariamente de alvéolos sobredistendidos posee una densidad entre -900 a

-1000 HU, mientras densidades de -500 a -100 y -100 a +100 corresponden a tejidos

pobremente aireados y no aireados, respectivamente. Así, la morfología pulmonar puede

ser finamente analizada mediante un histograma de densidades o por la relación gas/tejido

de un determinado segmento del pulmón.

Figura 1.

TAC de tórax en paciente con mediastinitis y SDRA primario (pulmonar). Se aprecia

la heterogeneidad de las lesiones y el mayor compromiso del pulmón izquierdo. Este

sólo a niveles de presión superiores a 25 cmH2O empieza distenderse. El pulmón

derecho presenta un claro gradiente gravitacional y recluta a sólo 10 cmH2O. El

paciente fue manejado con toracotomía y drenajes, manteniéndose 72 horas con

ventilación diferencial con PEEP de 10 y 20 cmH2O en el pulmón derecho e

izquierdo, respectivamente, teniendo una evolución favorable.

Concepto de baby lung

En uno de sus estudios clásicos, Gattinoni introdujo el término de "pulmón de niño" (baby

lung) para describir las alteraciones morfológicas del pulmón en el curso del SDRA. Si bien

los infiltrados algodonosos bilaterales en la radiografía de tórax nos muestran una patología

difusa y homogénea, la TAC revela una enfermedad altamente heterogénea de acuerdo a la

distribución de las alteraciones anatómicas (figura 1). Así, existen zonas relativamente

normales y otras con gran colapso alveolar, fundamentalmente en las zonas dependientes

del pulmón, las cuales son refractarias al uso de PEEP y permanecen colapsados durante

todo el ciclo ventilatorio. Factor importante en el desarrollo de este colapso es la presión

hidrostática del intersticio pulmonar, el cual se comporta como una columna de líquido cuya

presión hidrostática va aumentando en las zonas dependientes (dorsales y basales) del

pulmón. Por este mecanismo, en un paciente sano bajo anestesia general tienden a

producirse atelectasias de decúbito, pero el tejido pulmonar atelectásico no va más allá de

un 5 a 10%. En el SDRA, en cambio, la presión hidrostática del pulmón congestivo es

mucho mayor la que, asociada a alteraciones cualitativas y cuantitativas del surfactante y a

destrucción alveolar, hace que el tejido colapsado sea un 50 o 70% del tejido pulmonar,

dependiendo de la severidad de la enfermedad.

El intercambio gaseoso en el SDRA se realiza en las zonas normalmente aireadas,

habitualmente no más allá del 30% del tejido pulmonar, y en zonas colapsadas con ZEEP

pero reclutadas con el uso de niveles variables de PEEP, de acuerdo a la presión

hidrostática subyacente. De este modo, la disminución de la distensibilidad en el SDRA

representa un pulmón con una menor superficie de intercambio y no un pulmón rígido. Esta

es la base del concepto de "pulmón de niño", y de aquí nace el principio básico de la terapia

ventilatoria actual que hace referencia a la ventilación con volúmenes corriente pequeños

para evitar un daño por sobredistensión en las zonas sanas.

Análisis de la curva presión volumen

Los cálculos de distensibilidad propuestos por Suter hace casi dos décadas para optimizar

el mejor nivel de PEEP hoy día son insuficientes para guiar la terapia ventilatoria, ya que la

distensibilidad calculada es una variable dependiente tanto del volumen corriente (Vt) como

del nivel de PEEP empleado. La curva estática presión volumen (P-V) es independiente de

estas variables, pudiendo analizar en forma más certera la mecánica pulmonar y guiar la

terapia ventilatoria. El punto de inflexión inferior (Pii) revela una zona de cambio en la

distensibilidad secundario a una optimización del reclutamiento alveolar y que podría

corresponder al mejor nivel de PEEP. El punto de inflexión superior (Pis), en cambio, que

generalmente oscila entre 25 y 30 cmH2O, refleja el paso a una zona de menor

distensibilidad, probablemente por sobredistensión alveolar (figura 2). Sin embargo, el

análisis de la curva P-V no siempre es fácil de hacer en clínica, varía en función del tiempo y

su interpretación clásica ha sido puesto en duda a la luz de nuevos modelos matemáticos.

Figura 2.

Representación gráfica de 15 curvas presión-volumen obtenidas en 12 pacientes portadores de

SDRA. Las cruces representan las medias ± D.S. de volumen (ml) y presión (cmH2O) para los puntos

de inflexión inferior y superior. El punto de inflexión superior, si bien se alcanzó en volúmenes muy

variables de acuerdo a la distensibilidad del paciente, se asoció a una presión de vía aérea de con

bajo coeficiente de variación y siempre menor a 30 cmH2O (de Bugedo G, y col. Paciente Crítico

Chile 1998; 14: 36-41.).

Dambrosio y col. evaluaron con TAC nueve pacientes con SDRA en su fase precoz, cuya

curva presión-volumen demostró que la presión de meseta (Pm) obtenida con Vt de 10

ml/Kg superaba el Pis. Obtuvieron imágenes en ZEEP (presión 0 al final de inspiración),

PEEP (13 cmH2O), y durante una pausa inspiratoria al insuflar con el Vt de 10 ml/Kg y luego

a un Vt corregido de 8 ml/Kg, éste de modo de caer dentro de la zona de distensibilidad

óptima en la curva P/V (bajo el Pis). El uso de PEEP indujo un gran reclutamiento alveolar,

el cual aumentó al ventilar con el Vt de 8 ml/Kg. Sin embargo, el uso de Vt de 10 ml/Kg,

sobre el Pis, no mejoró significativamente el reclutamiento en relación al Vt de 8 ml/Kg y

aumentó las zonas sobredistendidas. Este estudio, además de elegante, es fundamental

para avalar el significado del Pis en la curva P-V y demostrar la presencia de

sobredistensión con Pm superiores a 25 o 30 cmH2O. Además, muestra que el

reclutamiento persiste durante todo el ciclo ventilatorio y no finaliza al fijar el PEEP en el Pii.

Daño inducido por la ventilación mecánica

La relación entre la ventilación con presión positiva (VPP) y el barotrauma macroscópico ha

sido reconocido desde los primeros tiempos de la ventilación mecánica. Sin embargo, en los

últimos quince años se ha detectado una forma más sutil de barotrauma secundaria a la

sobredistensión alveolar y que produce infiltración intersticial leucocitaria, aumento de la

permeabilidad y edema pulmonar. Múltiples estudios experimentales han mostrado que la

ventilación con presión positiva y presiones pico de 30 a 50 cmH2O inducen un daño severo

e irreversible sobre la función pulmonar, en lo que ha sido llamado daño inducido por la

ventilación mecánica (DIVM). Uno de los estudios clásicos es aquel de Dreyfuss y col que

demostró que barotrauma y volutrauma son el mismo problema. En resumen, ventiló ratas

con diversas modos: un primer grupo las ventiló con bajas presiones sobre la vía aérea, las

cuales sirvieron de grupo control; un segundo grupo las ventiló con altas presiones,

logrando también un Vt elevado; el tercer grupo fue ventilado con presión negativa de modo

de lograr un Vt elevado, similar al grupo anterior; y a un cuarto grupo se le practicó un

vendaje torácico de modo de dificultar la ventilación, con lo cual se producían altas

presiones en la vía aérea y el Vt era pequeño y similar al grupo control. Los resultados

mostraron mayor daño pulmonar en los grupos ventilados con Vt alto, el cual es

consecuencia de una presión transpulmonar elevada y no de la presión que uno observa en

la vía aérea. De este modo, volumen-trauma o barotrauma es equivalente mientras se

considere la presión transpulmonar (presión pleural menos presión en la vía aérea). El uso

de PEEP en varios estudios ha mostrado disminuir este daño secundario a la ventilación

mecánica.

El DIVM es hoy ampliamente reconocido en clínica y los objetivos de la terapia ventilatoria

han variado en consecuencia. Si bien el DIVM aparece principalmente secundario a Vt

elevados y altas presiones sobre la vía aérea también lo es debido a las fuerzas de tensión

producidas en la confluencia de alvéolos atelectásicos y normales. El tópico del colapso

pulmonar y el reclutamiento alveolar ha asumido gran importancia en los años recientes

debido a la inquietud de que este colapso pudiera impedir o retardar la curación del pulmón

edematoso y disminuir la resistencia al estrés que significa la VM.

Hace casi 30 años, Mead y col. estimaron las fuerzas a que eran sometidas las paredes

alveolares en la conjunción de alvéolos distendidos y aquellos colapsados. De su trabajo

concluyó que la magnitud de estas fuerzas podía ser estimada con la siguiente ecuación:

Pef = Pap x (V1/V2) 2/3

Vale decir, la presión efectiva (Pef) sobre cada alvéolo resulta de la presión aplicada sobre

las vías aéreas (Pap) multiplicada por la relación entre el volumen de los alvéolos

adyacentes (V1/V2) elevado a 2/3. Si asumimos una relación entre el volumen de un alvéolo

expandido y otro colapsado de aproximadamente 10:1, al aplicar una presión de 30 cmH2O

sobre las vías aéreas la tensión en el alvéolo colapsado será equivalente a aplicar sobre él

una presión efectiva de ¡140 cmH2O!. Esto es concordante con el hecho que los quistes y

bulas observados en pacientes con SDRA prolongado -secundario a DIVM- están

preferentemente lozalizados en las zonas dorsales, donde predominan las atelectasias, y no

en las zonas ventrales, como cabría esperar si el problema mayor fuera la sobredistensión.

Estudios clínicos

En 1990, Hickling describe 50 pacientes con SDRA a quienes ventiló

limitando las presiones de vía aérea a 30 cmH2O y logrando, en

promedio, volúmenes corrientes cercanos a 5 ml/Kg y una elevación en la

PaCO2 a 62 torr, ambos hechos revolucionarios para entonces. A pesar

de ser un estudio retrospectivo, la mortalidad obtenida por Hickling con el

uso de "hipercapnia permisiva" fue de 16%, bastante menor a las cifras

reportadas de 40 a 60%. Estas observaciones clínicas fueron avaladas

por la abundante evidencia experimental acerca del DIVM y motivó varios

estudios prospectivos y randomizados.

En los últimos dos años, han aparecido cuatro estudios randomizados y

prospectivos que comparan dos estrategias ventilatorias: una ventilación

mecánica convencional con volúmenes corrientes superiores a 10 ml/Kg y

una estrategia ventilatoria protectora que consiste, fundamentalmente, en

limitar los volúmenes y las presiones aplicadas sobre la vía aérea y

permitir hipercapnias moderadas. De ellos, sólo el estudio de Amato

mostró una disminución en la mortalidad con la estrategia protectora y que

los llevó a terminar anticipadamente el estudio. ¿Cómo explicar estos

resultados tan dispares? La respuesta parece estar en la forma de

aplicación del PEEP. Mientras los otros estudios utilizaban niveles

similares de PEEP en ambos grupos de acuerdo a un algoritmo

secuencial, Amato fijó el PEEP sobre el punto de inflexión en la curva

presión-volumen, de modo que su grupo en estudio recibió 16 cmH2O de

PEEP mientras el grupo control sólo 9. De este modo, el optimizar el

reclutamiento alveolar con un adecuado nivel de PEEP parece ser mucho

más importante que evitar la sobredistensión producida por el uso de

volúmenes corrientes elevados. No obstante, acaba de ser presentado en

la American Thoracic Society (ATS) los resultados de un estudio

prospectivo, randomizado y multicéntrico patrocinado por el National

Heart, Lung & Blood Institute (NHLBI), que fue suspendido al evaluar los

primeros 800 pacientes ya que la mortalidad disminuyó en un 25% (de 40

a 30%) al aplicar Vt de 6 ml/Kg en relación a un grupo ventilado con Vt de

12 ml/Kg, y que genera nuevas interrogantes y perspectivas en términos

de soporte ventilatorio.

La ventilación mecánica, ¿promotor del SDOM?

Parece convincente la teoría que la apertura y colapso repetido de las

zonas atelectásicas con cada ciclo ventilatorio retarda la curación del

tejido pulmonar dañado o, en ocasiones, es capaz de inducir daño

alveolar. Más allá de este problema mecánico o biofísico, existe también

evidencia de un daño bioquímico secundario al dereclutamiento alveolar,

si se me permite usar este término (figura 3). En perros instilados con

bacterias por vía intratraqueal, el uso de PEEP previno la bacteremia y el

daño pulmonar inducidos por la ventilación mecánica con altas presiones

sobre la vía aérea. Más recientemente, Ranieri y col. mostraron que el uso

de altos niveles de PEEP (12±2 cmH2O) disminuyó la concentración de

citokinas en lavado broncoalveolar en pacientes con SDRA, mientras la

ventilación convencional (PEEP 6±1 cmH2O ) producía un aumento de

ellas. De este modo, al inducir un daño biofísico y bioquímico, la

ventilación mecánica puede tener un rol fundamental en la activación de

mediadores proinflamatorios y en el desarrollo del sindrome de disfunción

orgánica múltiple.

Figura 3.

Esquema que ilustra los factores asociados al soporte ventilatorio que pueden influir en el desarrollo

del sindrome de disfunción orgánica múltiple (SDOM). En línea punteada se representa los

mecanismos involucrados en el daño pulmonar inducido por la ventilación mecánica.

Estrategia ventilatoria protectora en el SDRA.

Antes de continuar quisiera hacer un paréntesis para una mejor comprensión de este

capítulo. En primer término, y después de analizados los conceptos fisiopatológicos y a la

luz de la evidencia clínica reciente, pareciera apropiado reformular los objetivos de la

ventilación mecánica en los pacientes con SDRA, así como los métodos para llevarla a

cabo. La optimización del reclutamiento alveolar para mejorar la oxigenación y disminuir el

trabajo ventilatorio es clave en el éxito de nuestra terapia, así como el proteger al pulmón de

los efectos deletéreos de la presión positiva sobre las vías aéreas. Diversas medidas

terapeúticas pueden ser utilizadas para lograr estos objetivos, las cuales pueden ser

englobadas en lo que llamamos estrategia ventilatoria protectora, pues intenta optimizar el

reclutamiento alveolar sin producir mayor daño al tejido pulmonar.

En segundo lugar, existe una conferencia de consenso entre sociedades europeas y

norteamericanas, realizada en 1993, que delínea las recomendaciones clínicas de soporte

ventilatorio en diferentes patologías, las cuales son ampliamente aceptadas y usadas como

referencia. Fundamentalmente, en el SDRA, recomiendan lograr una oxigenación aceptable

(SatO2 > 90%) y mantener la Pm <35 cmH2O (si fuese necesario limitando el Vt hasta 5

ml/Kg), sin hacer sugerencias precisas en cuanto al PEEP, la FiO2 o la PaCO2. Más aún,

otorga bastante libertad en los modos de proceder en la terapia ventilatoria. De este modo,

los conceptos aquí expresados reflejan los criterios y algoritmos usados en nuestra Unidad,

según entendemos una estrategia ventilatoria protectora en el curso del SDRA.

Ventilación con presión positiva no invasiva (VPPNI)

Un problema importante relacionado a la ventilación con presión positiva

es la manipulación de la vía aérea. El uso de tubos endotraqueales altera

varios mecanismos de defensa naturales contra la infección, como son la

función mucociliar y la tos. Estos tubos también pueden producir daño

directo a nivel de los cartílagos aritenoides así como a la mucosa

laringotraqueal. La ventilación con presión positiva no invasiva (VPPNI)

con el uso de mascarilla nasal o facial permite aplicar soporte ventilatorio

inspiratorio o espiratorio sin necesidad de intubar al paciente.

Si bien la VPPNI tiene un uso aceptado en pacientes crónicos o con LCFA

reagudizada, su uso en patología aguda se ha expandido notoriamente en

los últimos 10 años, y hoy es parte del algoritmo de manejo de la

insuficiencia respiratoria (figura 4). Recientemente, Antonelli y col.

evaluaron 64 pacientes con IRA y que cumplían criterios de intubación, de

los cuales 32 de ellos fueron manejados inicialmente con VPPNI. Los

resultados fueron impresionantes, pudiendo la VPPNI rescatar al 70% de

estos pacientes de la necesidad de intubación y con una disminución

significativa en la incidencia de neumonía nosocomial y de estadía en UTI.

Pacientes con falla respiratoria aguda, neumonía, atelectasias

posoperatorias, estridor laríngeo post-tiroidectomía o pacientes

recientemente extubados son candidatos a beneficiarse con esta técnica.

Con el advenimiento de nuevos equipos y mascarillas más cómodas y

funcionales, un número importante de pacientes que antes eran intubados

hoy son rescatados con la VPPNI. El compromiso de conciencia, la

presencia de estómago lleno o anastomosis intestinales, la inestibilidad

hemodinámica o la mala tolerancia a la técnica nos llevarán a la

intubación del paciente y a continuar nuestra terapia ventilatoria en forma

convencional.

Figura 4

Paciente con mascarilla facial y BiPAP.

Soporte ventilatorio convencional (Falla respiratoria leve).

Una vez intubado el paciente, habitualmente comenzamos nuestro

soporte ventilatorio con ventilación controlada por volumen con un

volumen corriente de 8 a 10 ml/Kg, con frecuencia respiratoria de 10 a 15

ciclos por minuto, tiempo inspiratorio de 25 a 35%, fracción inspirada de

oxígeno superior a 0.6 y niveles bajos de PEEP. Estos parámetros rara

vez producirán sobredistensión o presiones Pm mayores a 25 o 30

cmH2O en pacientes con SDRA leve. Dentro de los primeros 30 minutos,

evaluamos y estabilizamos la situación general del paciente en términos

hemodinámicos, con el apoyo de volumen o vasopresores, y de sus

parámetros ventilatorios, intentando adaptar la máquina a las necesidades

del paciente. La elección del esquema de sedación a utilizar puede ser

determinante en algunos aspectos de su evolución, de modo que debe ser

pensado tranquilamente mientras nos apoyamos en forma transitoria en

bolos endovenosos de opiáceos, benzodiacepinas o relajantes

musculares si fuese necesario. En este período, incrementamos

paulatinamente el PEEP y llevamos la FiO2 a 0.6 o menos, intentando

mantener la PaO2 sobre 70 mmHg o la SatO2 sobre 90%. Podemos hacer

maniobras de reclutamiento alveolar aumentando transitoriamente y por

períodos breves el nivel de PEEP a 15 o 20 cmH2O, o ventilando con Vt

de 15 a 20 ml/Kg, a modo de suspiros. Estos procedimientos de

reclutamiento no tienen una base clínica sólida, pero son ampliamente

aceptados para reclutar alvéolos y optimizar la ventilación desde los

primeros minutos.

Una vez estabilizado el paciente desde el punto de vista hemodinámico y

ventilatorio, medimos gases arteriales y presiones de vía aérea para

cálculos de distensibilidad y optimizar los parámetros del ventilador. Con

estos datos, podemos calcular el índice de oxigenación (I.Ox.) para

evaluar la severidad de la falla respiratoria y dirigir la terapia:

I.Ox. = PVA x FiO2 x 100 / PaO2

donde, PVA es la presión media de vía aérea, FiO2, la fracción inspirada

de oxígeno, y PaO2, la presión de oxígeno en sangre arterial. Además de

considerar los parámetros más importantes que influyen en la oxigenación

(PVA y FiO2), el I.Ox. ha demostrado valor pronóstico y nos orienta hacia

la terapia a emplear en nuestros pacientes (figura 5). Indices menores a

10 nos hablan de un SDRA leve a moderado y habitualmente no hay

necesidad de limitar volúmenes o presiones, ya que con Vt 8 o 10 ml/Kg la

Pm se sitúa bajo 20 a 25 cmH2O. Sólo bajos niveles de PEEP, 3 a 10

cmH2O, y de oxígeno (FiO2<0.6) son necesarios, y rara vez hay

problemas de hipercapnia. Este tipo de ventilación es apropiada para la

mayoría de los pacientes posoperados, sépticos o con edema pulmonar

de tipo cardiogénico, o aquellos intubados por problemas neurológicos,

pacientes que tiene algún grado de disfunción pulmonar pero sin llegar al

SDRA clásico. Un soporte ventilatorio parcial aparece la mejor opción

para optimizar la función ventilatoria e iniciar precozmente el destete. La

presión de soporte (PS), con o sin ventilación mecánica intermitente

(IMV), permiten una óptima adaptación al ventilador por su alto flujo, el

cual se regula a la necesidad del paciente. La ventilación controlada por

volumen (VCV) con flujo inspiratorio entre 30 a 60 lpm o tiempo

inspiratorio 25 a 35%, incluída la pausa inspiratoria, también puede ser

apropiada.

Estrategia ventilatoria protectora (Falla respiratoria moderada a severa)

La falla respiratoria puede presentarse severa desde un principio o,

muchas veces, estar marcada por un cambio en la evolución del enfermo,

como un deterioro en la distensibilidad o un aumento sutil pero progresivo

en los requerimientos de oxígeno, y que pasa desapercibida a los ojos del

clínico. Estos pacientes son los más expuestos al DIVM y en quienes una

estrategia ventilatoria protectora, en el sentido de infringir el menor daño

con nuestra ventilación mientras mantenemos la oxigenación durante el

período de recuperación del pulmón, puede tener beneficios. Esta

estrategia no restringe las modalidades ventilatorias, mientras se cumpla

los principios básicos de mantener un adecuada oxigenación (SatO2 >

85%) y minimizar las presiones en la vía aérea. La monitorización

hemodinámica y ventilatoria permanente del paciente es fundamental para

detectar los pacientes de mayor riesgo y optimizar precozmente nuestra

terapia. Desde el punto de vista ventilatorio, el grupo de pacientes con

SDRA grave está marcado por el requerimiento de altos niveles de

presión, PVA superior a 10 cmH2O, o de oxígeno, FiO2 mayor a 0,6, lo

que se traduce en I.Ox. superior a 10 o 12. En general, estos pacientes

requieren PEEP superiores a 10 cmH2O y la Pm tiende a sobrepasar los

25 cmH2O con Vt de 10 ml/Kg o mayores.

El PEEP es fundamental en asegurar un reclutamiento alveolar adecuado,

aumentar la capacidad residual funcional y mejorar la oxigenación (figuras

2 y 5). El nivel de PEEP lo vamos modificando según la FiO2 y la

oxigenación, de acuerdo al protocolo de estudio de la NHBLI (apéndice).

Básicamente, desde un PEEP mínimos de 5 cmH2O y una FiO2 de 0,3 se

va modificando en forma alterna uno de los parámetros de modo de

mantener la PaO2 mayor a 70 mmHg o la SatO2 sobre 90%. Una de las

ventajas de este protocolo es que da una pauta de ascenso secuencial en

la FiO2 y el PEEP, evitando situaciones de pacientes con SDRA grave

ventilados con 5 cmH2O de PEEP y FiO2 de 1,0 que, a nuestro juicio, es

inapropiado. Además, se llega rápidamente a PEEP de 10 y 14 cmH2O

con FiO2 de 0.5 y 0.7, respectivamente. Esto contrasta con el concepto

que imperaba en los 80, de usar el mínimo PEEP para mantener la

saturación sobre 90% con FiO2 menor a 0,6 o 0,7. Hoy día existe

consenso en utilizar altos niveles de PEEP en el SDRA grave, de 10 a 18

cmH2O, pero no en la forma de titularlo.

Figura 5

TAC de tórax en paciente con SDRA secundario (extrapulmonar) a politraumatismo, con

gran gradiente gravitacional y atelectasias de decúbito. El uso de PEEP aumenta

dramáticamente la capacidad residual funcional al reclutar alvéolos. Nótese el

desplazamiento del mediastino junto a la excursión pulmonar hacia caudal.

La respuesta del paciente al uso de PEEP depende de varios factores.

Gattinoni mostró que aquellos pacientes con SDRA de origen pulmonar

(básicamente neumonía) poseen importantes zonas del pulmón

totalmente consolidadas que se manifiesta por una disminución en la

distensibilidad pulmonar y una pobre respuesta al PEEP (figura 2). En

cambio, aquellos pacientes con sepsis de origen abdominal, que llamó

SDRA extrapulmonar, con gran edema intersticial y alveolar y una

disminución en la distensibilidad torácica, presentan una buena respuesta

al PEEP (figura 5). Si bien simplística, en el sentido de dicotomizar la

enfermedad, este estudio nos muestra que no todos los cuadros de SDRA

responden del mismo modo a la aplicación del PEEP.

El tiempo de evolución de la enfermedad es también un factor a

considerar. Durante las fases iniciales del SDRA, altos niveles de presión

y de PEEP son necesarios para distender y reclutar los alvéolos

colapsados. Hacia la segunda semana, en cambio, la matriz de colágeno

pulmonar se va debilitando y el riesgo de barotrauma aumenta, de modo

que sólo niveles bajos de PEEP son. Otras terapias coadyuvantes, como

los cambios de posición y el manejo de fluídos, al disminuir el colapso

alveolar pueden también afectar los requerimientos de PEEP.

El volumen corriente se ajusta según las presiones en la vía aérea y el

nivel de pH y de PaCO2. No es infrecuente que Vt de 10 ml/Kg produzcan

Pm sobre 25 o 30 cmH2O. En este caso, podemos hacer un doble juego:

primero, aumentamos nuestro umbral de Pm a 30 o 35 cmH2O (vs 25 en

pacientes con pulmón sano), especialmente en aquellos casos de SDRA

extrapulmonar, mientras optimizamos la sedación y descartamos factores

que puedan estar produciendo un deterioro brusco en la distensibilidad,

como neumotórax, atelectasia masiva o intubación monobronquial. Luego,

comenzamos a disminuir el Vt a 8 ml/Kg hasta un mínimo de 5 o 6 ml/Kg.

Esto conlleva necesariamente incrementos en la PaCO2, por lo que

podemos aumentar la frecuencia respiratoria a 15 o 20 ciclos por minuto,

de modo de mantener la ventilación minuto pero sin realizar grandes

esfuerzos por corregirla mientras ésta se mantenga bajo 60 mmHg y el pH

esté sobre 7,25. La relación inspiración:espiración (I:E) la mantenemos en

1:3 y no la llevamos más allá de 1:1. A principios de los '90, usamos

bastante la relación inversa I:E, pero ésta funciona en base a

atrapamiento de aire y autoPEEP, el cual es complicado de medir en

estas circunstancias, por lo que hoy preferimos el uso de relación I:E

menor a 50%, con altos niveles de PEEP y Vt bajos.

Hipercapnia permisiva

La reducción del Vt necesariamente conlleva un aumento del espacio

muerto e hipoventilación alveolar.

En un estudioclínico, Roupie mostró que el 80% de los pacientes con

SDRA tenían una Pm sobre el Pis al utilizar Vt de 10 ml/Kg, reflejando

sobredistensión. La disminución del Vt a 8 ml/Kg indujo un aumento en la

PaCO2 de 44 a 77 mmHg, pero sin cambio en la oxigenación. La

hipercapnia permisiva, concepto introducido por Hickling en el manejo del

SDRA, tiene amplia aceptación en la llamada estrategia ventilatoria

protectora, sin embargo, aún hay puntos por resolver. En primer lugar, la

hipercapnia puede tener problemas hemodinámicos fundamentalmente

derivados de un aumento en la actividad catecolaminérgica y de efectos

directos del CO2 sobre la contractilidad cardíaca, pudiendo producir

taquicardia e hipertensión arterial sistémica y pulmonar. Aunque estos

efectos son en general bien tolerados, hay que evitar los cambios bruscos

en la PaCO2 y limitar la hipercapnia a 80 mmHg. Incrementos en la

PaCO2 sobre este nivel pueden ser peligrosos y el uso de Vt para lograr

Pm sobre 35 cmH2O preferible. En segundo lugar, está la necesidad de

sedar profundamente al paciente, o incluso relajar, para tolerar estos

niveles de hipercapnia. Personalmente, creo que el nivel de CO2 es el

resultado de nuestra estrategia ventilatoria y no debe buscarse como un

fin. Vale decir, mientras se ventile dentro de los parámetros fijados, la

PaCO2 no debe buscarse como una meta terapeútica. La producción o no

de hipercapnia será el resultado de nuestra ventilación y el catabolismo

del paciente y reflejará en cierto modo la gravedad del compromiso

respiratorio. Finalmente, hay que recordar que la hipercapnia, mientras no

se demuestre lo contrario, está contraindicada en pacientes con trauma

cerebral e hipertensión intracraneana.

Posición prono

La técnica de pronar a los pacientes es un procedimiento relativamente

sencillo y que mejora la oxigenación en sobre el 70 % de los pacientes.

En estudios con TAC en pacientes con SDRA se ha demostrado que la

relación gas/tejido, como índice de apertura alveolar al final de la

espiración, se optimiza en posición prono, disminuyendo el porcentaje de

tejido atelectásico. La utilidad clínica de este método está actualmente

siendo evaluada en un estudio multicéntrico europeo que enrolará 600

pacientes, los cuales serán pronados por 6 horas una vez al día. Por el

momento, parece una terapia atractiva por su bajo costo, alto rendimiento

y escasos efectos adversos, debiendo ser intentada precozmente en el

curso de la enfermedad. Entre sus problemas, al igual que la hipercapnia

permisiva, debe considerarse la necesidad de sedar profundamente o

relajar al paciente para realizar el cambio de posición. En segundo lugar,

debe conformarse un equipo de al menos tres o cuatro personas para

realizar la maniobra en forma segura, protegiendo líneas y accesos

vasculares, ojos y puntos de apoyo. Después de cierta práctica, el

procedimiento se hace bastante más fácil y los resultados pueden ser

espectaculares (figura 6).

Figura 6.

Posición prono en SDRA grave. Para pronar el paciente se requiere el apoyo de al menos 3 o 4 personas, para

proteger ojos y puntos de apoyo y evitar la desconección de tubos y catéteres (panel izquierdo). En el panel

derecho se aprecia un paciente en posición prono recibiendo simultáneamente óxido nítrico y remoción

extracorpórea de CO2.

Manejo del agua extravascular

El balance de fluídos en el SDRA es una terapia clave en el manejo de

estos pacientes. La sobrehidratación aumenta la presión hidrostática

intersticial favoreciendo el colapso alveolar en las zonas dependientes

deteriorando la oxigenación. Por su parte, la depleción excesiva de

volumen puede disminuir el débito cardíaco y el transporte de oxígeno

perférico. El uso de coloides no ofrece ventajas clínicas sobre los

cristaloides en términos de disminuir el edema pulmonar. En ausencia de

trabajos clínicos concluyentes, el conocimiento actual sugiere mantener la

mínima precarga consistente con una perfusión tisular adecuada. El uso

de diuréticos en infusión (furosemida 0,1- 0,5 mg/Kg/h) y de técnicas

dialíticas continuas puede ser beneficioso en el manejo del paciente.

Oxido Nítrico (NO)

El óxido nítrico (NO), identificado en 1987 como el "factor relajador del endotelio", al ser

administrado por vía inhalatoria produce una dilatación de la vasculatura pulmonar,

mejorando la oxigenación y disminuyendo el cortocircuito y la presión en arteria pulmonar.

Desafortunadamente, no todos los pacientes responden de igual modo al NO y estudios

clínicos randomizados tampoco han mostrado un efecto concluyente sobre la mortalidad.

Sin embargo, los pacientes que responden al NO pudieran tener una mejor evolución y en

este sentido la respuesta al NO puede ser usado con valor pronóstico. Finalmente, dentro

del concepto de estrategia ventilatoria protectora, la combinación de terapias, como NO y

posición prono, puede ser más que sólo aditiva y permitir rescatar pacientes que van camino

a la hipoxemia refractaria (figura 6).

Nuevas formas de ventilación y remoción extracorpórea de CO2 (ECCO2R)

La gran mayoría de los pacientes responden a la terapia antes descrita, mejorando la

oxigenación y revirtiéndose el cuadro de base. Sin embargo, hay pacientes que persisten en

hipoxemia refractaria y debe plantearse modalidades alternativas de ventilación. La

ventilación de alta frecuencia oscilatoria (HFOV, high frequency oscillatory ventilation) y la

ventilación líquida parcial son métodos ventilatorios que pudieran tener un rol en el manejo

de pacientes con SDRA severo (I.Ox. superior a 20 o 30), pero carecemos de experiencia

clínica en este campo y, a la fecha, no han demostrado mejoría en relación a la ventilación

convencional. En pacientes seleccionados, dado su alto costo y complejidad, la remoción

extracorpórea de CO2 (ECCO2R) puede recuperar hasta un 50% de los pacientes (figura 6).

Conclusiones

El SDRA persiste como una entidad de alta complejidad y elevada mortalidad. Una mejor

comprensión fisiopatológica, junto a un avance en las técnicas disponibles de ventilación ha

permitido observar un descenso notable en la mortalidad. La utilización de un algoritmo de

manejo secuencial de las diversas técnicas de apoyo ventilatorio, cumpliendo los principios

básicos de una estrategia ventilatoria protectora, en el sentido de infringir el menor daño con

nuestra ventilación mientras mantenemos la oxigenación durante el período de recuperación

del pulmón, es fundamental para lograr estas metas.


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Sedación y Bloqueo Neuromuscular en el Paciente Ventilado


Introducción

Las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) presentan un ambiente de permanente

movimiento, están sobrecargadas de ruidos de diverso origen y se viven situaciones

emocionales intensas que producen una carga de estrés considerable tanto a los pacientes

como también al personal que ahí labora. El paciente en ventilador es especialmente

sensible en su función psíquica y orgánica bajo estas circunstancias. Hoy día, sabemos que

la ventilación mecánica (VM) influye en la evolución y el pronóstico de los pacientes con

falla respiratoria y la disminución del trabajo ventilatorio es uno de los objetivos básicos de

ésta. De este modo, la sedación es un tema básico y fundamental en el manejo ventilatorio

del paciente, tanto aquel con escaso compromiso pulmonar, p.e. pacientes postoperados,

como aquellos con falla respiratoria catastrófica que requieren sedación profunda y

relajación neuromuscular para poder ser oxigenados en forma adecuada. Si bien es difícil

aseverar que la sedación influye directamente en la morbimortalidad, si puede hacerlo en

los costos y estadía hospitalaria.

Errores frecuentes en sedación

Es difícil comenzar este capítulo hablando de los problemas o defectos de

la sedación, pero creo que existe tal desconocimiento y temores no

fundados en este tema, que es importante partir por tomar conciencia de

éstos. Uno de los errores que más frecuentemente he observado en

diferentes UCI, incluída la propia, es el paciente con una sedación o

analgesia inadecuada o insuficiente a su situación. El paciente ventilado

está angustiado por el dolor y por el resultado vital de la

pancreatoduodenectomía a que acaba de ser sometido, le molesta el tubo

en la garganta, o está aterrado pues la última aspiración que le hicieron

reveló gran cantidad de sangre y hubo de venir el médico corriendo. En

todos estos casos, dosis pequeñas de opiáceos pudieran ser beneficiosas

sin mayores consecuencias para su pronta extubación. Es cierto que

muchas veces una explicación adecuada y tranquila al paciente basta

para estos propósitos, pero ésta no siempre está disponible o no es

efectiva si hay una causa orgánica que la motiva. Sin duda, una mayor

educación en opiáceos y relajantes en los programas actuales de

Medicina Interna, de donde provienen la mayoría de los Intensivistas en

Chile, es fundamental para mejorar estos aspectos.

Más apremiante aún me parece el concepto de trabajo respiratorio que es

débilmente manejado por el personal que labora en las UCI. Uno de los

objetivos básicos del soporte ventilatorio es reducir el trabajo ventilatorio y

permitir el reposo y la recuperación del pulmón dañado. A las puertas del

siglo XXI, con una generación de ventiladores tan versátiles como nunca

soñamos, no es infrecuente ver pacientes totalmente desacoplados del

ventilador, con una sedación inoperante y un trabajo ventilatorio

tremendamente aumentado. Lo imperdonable es que basta observar los

movimientos de la musculatura ventilatoria del paciente y las curvas de

presión y flujo en el ventilador para evaluar el trabajo ventilatorio del

paciente y hacer los cambios adecuados. El reciente estudio de la NIH

comentado en el capítulo sobre VM en el sindrome de distrés respiratorio

del adulto (SDRA), incorpora un algoritmo de aumento en el nivel de

sedación o el uso de relajantes musculares (RM) cuando la presión en la

vía aérea cae bajo el nivel de PEEP al final de la inspiración, reflejando un

gran trabajo ventilatorio por parte del paciente.

El caso opuesto, pero no menos importante, es la sedación excesiva que

puede prolongar la estadía y los costos paciente en VM. En este sentido,

al igual que la mayoría de las terapias, la sedación debe ser monitorizada

y debe buscarse metas a lograr según la patología y gravedad del

paciente. Varias escalas han sido utilizadas, siendo la de Ramsay la más

usada en ensayos clínicos de drogas. En nuestra rutina y por su

simplicidad, preferimos la evaluación clínica intentando mantener el

paciente bien adaptado al ventilador y en sopor superficial, de modo que

no retarde el destete. En pacientes con falla respiratoria severa una

sedación más profunda o incluso la relajación muscular puede ser

deseable, mientras en pacientes con edema cerebral difuso se requiere

un control electroencefalográfico para optimizar el coma barbitúrico.

El uso de drogas de corta acción es otro error frecuente, que encarece los

costos sin lograr un beneficio concreto. Esto es especialmente cierto en

pacientes que requieren ser ventilados por largo tiempo, más de 24 o 48

horas. Sin embargo, en aquellos que requieren períodos breves de

sedación, fundamentalmente pacientes postoperados, pudiera haber un

beneficio con el uso de drogas de corta acción.

Finalmente, hay que recalcar que debe hacerse todos los esfuerzos no

farmacológicos para adaptar el paciente al ventilador. La sedación

siempre es una medida de segunda línea. Si el motivo de la

desadaptación es una hipoxemia hay que descubrir el motivo de ésta y

tratarlo, independiente del uso de sedantes. Un neumotórax o una

atelectasia masiva, pueden pasar desapercibidos por horas si el paciente

es sedado profundamente para silenciar la alarma de aumento en el

volumen minuto. Un alto índice de sospecha y la evaluación clínica y

radiológica es fundamental en el diagnóstico precoz de cualquier

complicación. En ningún caso se debe sedar al paciente sin tener claro el

motivo de su desadaptación, ya sea hipoxemia, hipercarbia, acidosis, o

dolor, por nombrar los más frecuentes. La modificación en los parámetros

ventilatorios también puede ser muy útil si el trabajo ventilatorio está

aumentado porque el umbral de gatillo está inadvertidamente fijo en -20

cm H2O o el flujo inspiratorio del ventilador es insuficiente.

Efectos adversos de los sedantes

Sin duda que la sedación no es inocua y hay amplios reportes de

problemas asociados a ellas. Sin embargo, a mi juicio, los efectos

benéficos del buen uso de opiáceos asociados o no a benzodiacepinas en

el paciente ventilado exceden los problemas derivados de su

administración. En general, todos los agentes sedantes que usamos en

los pacientes en VM poseen un efecto depresor cardiovascular. La

ketamina pudiera ser una excepción, pero es raramente usada con estos

fines. El compromiso cardiovascular puede ser secundario a la droga

misma o a efectos indirectos derivados de una disminución del nivel de

catecolaminas. En pacientes con gran nivel de estrés, el uso de pequeñas

dosis de fentanyl o midazolam, drogas consideradas estables desde el

punto de vista cardiovascular, pueden producir un deterioro

hemodinámico severo. No es infrecuente la depresión cardiovascular

profunda, llegando incluso al paro cardiopulmonar, después de intubar

pacientes con gran trabajo ventilatorio o que están cayendo en fatiga. La

gran disminución del nivel de estrés por la sedación y el reposo

diafragmático, junto a la ventilación con presión positiva en un paciente

generalmente hipovolémico se juntan para producir estos desastres. Sin

embargo, en la mayoría de los pacientes, una adecuada titulación de los

sedantes más el aporte de volumen o vasopresores en dosis bajas es

suficiente para controlar la situación.

Más grave que el potencial compromiso hemodinámico con el uso de

sedantes en pacientes ventilados, me parece que es el compromiso de la

función neurológica, siendo la mayor parte de las veces resultado de una

inadecuada administración de los mismos. Una sedación excesiva puede

producir un retardo en el despertar y una prolongación en la estadía en

ventilador. En ocasiones, pudiera enmascarar síntomas como dolor o

peritonismo que pudiera dificultar el diagnóstico de una complicación al

clínico, especialmente en presencia de relajantes musculares. En

pacientes con trauma cerebral, por otra parte, una sedación insuficiente

puede aumentar el consumo de oxígeno cerebral produciendo isquemia,

mientras si es excesiva dificulta la evaluación clínica del paciente. Como

se dijo previamente, la monitorización clínica rutinaria del nivel de

sedación es obligatoria en todos los pacientes.

Beneficios generales de la sedación

Opuesto a las introducciones habituales sobre sedación, terminaré

mencionando algunos beneficios generales de la sedación durante la VM

y que son habitualmente citados en textos clásicos. Además de disminuir

el estrés, la ansiedad y el dolor, la sedación facilita el soporte y disminuye

el trabajo ventilatorio. Esto trae una disminución en las presiones de vía

aérea e intratorácicas, y en los efectos secundarios de ésta como la caída

del retorno venoso y del débito cardíaco. En pacientes críticos, la

disminución del consumo de oxígeno puede ser una ventaja teórica pero

ésto no ha demostrado un beneficio clínico consistente. En pacientes

cardiópatas, la disminución del nivel de catecolaminas puede ser

beneficiosa para disminuir el consumo de oxígeno miocárdico y la

postcarga. Finalmente pero no menos importante, hay que destacar que

todos los procedimientos invasivos, como punciones o aspiraciones,

pueden ser facilitados con una adecuada sedación. No concibo la

realización de una punción venosa central en un paciente ventilado, aún

en período de destete, sin la administración de algún opiáceo o hipnótico

de corta duración. Sin embargo, debe recalcarse que ninguna droga está

exenta de efectos adversos y previo a su uso debe hacerse todos los

intentos no farmacológicos, hablar con el paciente o modificar los

parámetros ventilatorios, para lograr una adecuada adaptación al

ventilador.

Drogas y esquemas de sedación

Opiáceos

En mi opinión, los opiáceos son la primera droga a emplear como sedante

en el paciente ventilado. Además de una potente analgesia, los opiáceos

disminuyen la angustia y producen un estado de bienestar, y tienen un

efecto depresor ventilatorio y antitusivo que es altamente deseable en

estos pacientes. Como la vida media de la mayoría de los opiáceos es

corta, su efecto desaparece rápidamente al suspender la droga y no

debiera ser motivo de prolongación del tiempo en VM (tabla 1). De hecho,

el uso de opiáceos puede ayudar a evitar la intubación traqueal de un

paciente con insuficiencia respiratoria al permitir una tos más efectiva o

facilitar la aplicación de mascarillas para la ventilación no invasiva.

Finalmente, creo que los efectos adversos de los opiáceos son

largamente superados por sus ventajas en el paciente ventilado. En

particular, uno de los efectos que mayores problemas pudiera traer en el

paciente crítico es la constipación y varios colegas me han dicho que

prefieren no usar opiáceos por este motivo. Si bien éste es un efecto

ampliamente conocido de los opiáceos, su mayor problemática está en el

manejo de pacientes con dolor crónico. En el paciente crítico, en cambio,

son tantos los factores que afectan el peristaltismo, como alteraciones en

el flujo esplácnico, alteraciones hidroelectrolíticas o ileo postoperatorio,

que es difícil atribuir un ileo adinámico sólo a los opiáceos. En nuestra

práctica diaria, rara vez los opiáceos pueden ser considerados como el

factor que dificulte la nutrición enteral y, en cualquier caso, la mayoría de

las veces responde al uso de prokinéticos, como cisaprida o lactulosa.

Benzodiacepinas

Las benzodiacepinas producen fundamentalmente sedación e hipnosis, y,

el caso de midazolam y lorazepam, una amnesia que puede ser muy

deseable. Además, lorazepam y diazepam tienen un efecto

anticonvulsivante importante. Sin embargo, no producen analgesia ni

depresión ventilatoria importante de modo que para controlar un paciente

desadaptado se debe recurrir a dosis altas de estos agentes. Esta

situación puede producir inconvenientes posteriores, como prolongación

del tiempo de despertar y de ventilación ya que algunas de estas drogas

tienen vidas media relativamente prolongadas (tabla 1). Como se dijo

previamente, la titulación de las dosis de acuerdo a un nivel de sedación

deseado o la asociación con opiáceos es fundamental para disminuir las

dosis de benzodiacepinas y evitar este tipo de problemas. El flumazenil,

un antagonista específico de las benzodiacepinas, puede revertir el efecto

de estas drogas pero su alto costo y corta vida media limitan su utilidad

clínica.

La combinación de opiáceos y benzodiacepinas es probablemente el

esquema más usado para sedación en el paciente ventilado. Se suman

los efectos benéficos deseables, disminuyendo las dosis y los costos de

cada agente. En nuestra Unidad, desde hace varios años nos hemos

familiarizado con el uso en infusión continua de lorazepam y morfina para

pacientes que requieran 24 o más horas de sedación. La infusión continua

permite ir ajustando la dosis de acuerdo a la evaluación clínica y evitar

períodos de sedación insuficiente o excesivos. Además de ser de bajísimo

costo y poder ser usadas en una sola infusión, no hay droga o

combinación de ellas que muestre un perfil superior en la mayoría de las

circunstancias. En el último tiempo, hemos encontrado una alternativa

adecuada como benzodiacepina en el midazolam, el cual en su

presentación de 50 mg logra disminuir significativamente los precios,

ofreciendo un perfil farmacológico superior a lorazepam (tabla 1). Su uso

no tiene contraindicaciones mayores y es apta tanto para pacientes con

falla respiratoria de diferente gravedad como aquellos con problemas

neurológicos. La preparación habitual que hacemos es lorazepam 20 mg

(midazolam 50 mg) y morfina 50 mg en 250 ml de solución glucosada 5%,

comenzando con 5 a 10 ml/h, esto es lorazepam 0,4 a 0,8 (midazolam 1 a

2) y morfina 1 a 2 mg/h) y ajustando según la respuesta observada,

siendo raro sobrepasar los 20 ml/h (lorazepam 1,6, midazolam 4 y morfina

4 mg/h) en un paciente de 70 Kg. La gran familiaridad con este esquema

nos ha permitido identificar dosis habituales y reconocer aquellos

pacientes que requieren una tercera droga o bloqueo neuromuscular.

En pacientes que requieren soporte ventilatorio más breve, como ventilación postoperatoria,

preferimos el uso de opiáceos en forma exclusiva, que produce una analgesia intensa, o

asociado a hipnóticos de acción más breve, como propofol (tabla 1). Esta droga también

pueden ser usadas para sedación prolongada, pero los costos son sustancialmente más

elevados. Este posee además una carga lipídica no despreciable, que puede ser aminorada

con la nueva presentación al 2%. En cualquier caso, la asociación con opiáceos disminuye

los requerimientos y costo de estos agentes.

En pacientes neurológicos, si bien la combinación de opiáceos y benzodiacepinas tiene un

perfil favorable, incluído el efecto anticonvulsivante de este último, el uso de tiopental en

dosis bajas (menor a 1 mg/Kg/h) puede ser una buena alternativa de sedación. Los

barbitúricos disminuyen la presión intracraneana y el consumo de oxígeno cerebral, pero

tienen una vida media larga y puede comprometer severamente la función cardiovascular.

En pacientes con hipertensión intracraneana refractaria o status convulsivo, el coma

barbitúrico (tiopental 2 a 4 mg/Kg/h) puede ser de última alternativa, pero requiere de control

electroencefalográfico para evaluar su efectividad.

En pacientes con delirio, las butirofenonas pueden ser de gran utilidad (tabla1). Si bien difícil

de diagnosticar esta condición en el paciente en VM, hay que considerar el uso de

haloperidol (1 a 5 mg/h) en pacientes sépticos o con problemas neurológicos que no

responden a la combinación de opiáceos y benzodiacepinas. El etomidato, hipnótico de

óptimo perfil hemodinámico, ha sido asociado a mayor mortalidad debido a que produce una

supresión de la actividad cortico-adrenal.

Bloqueo neuromuscular (NM)

El uso de relajantes musculares (RM) en UCI se remonta a fines de la década del 60, en

que el pancuronium fue usado en forma indiscrimada en bolos para adaptar los pacientes a

un ventilador poco versátil. La descripción continua y creciente de problemas asociados a su

uso, fundamentalmente bloqueo neuromuscular (NM) en estado de vigilia y miopatía aguda

con parálisis fláccida después de suspendido el relajante, junto al gran avance en la

tecnología de los ventiladores ha limitado su uso a situaciones más específicas. Hoy en día,

pese a que todavía existe bastante recelo por el uso de los RM y a que la nueva generación

de ventiladores nos permite dar un soporte ventilatorio más fisiológico y con menos

necesidad de sedantes en la mayoría de los pacientes, existen casos en que el bloqueo NM

(NM) puede tener beneficios frente a otros esquemas de sedación.

Indicaciones

Frente a la gran cantidad de problemas asociados a su uso, las

indicaciones para el uso de RM en infusión deben ser precisas y cuando

los esquemas previos no han sido efectivos. En nuestra unidad, la gran

indicación es la falla respiratoria aguda severa, en que existe altos

requerimientos ventilatorios o de oxígeno, y el paciente no está bien

adaptado pese a una infusión de lorazepam y morfina de 2 y 5 mg/h

respectivamente o equivalente. Habitualmente estos pacientes requieren

FiO2 mayor a 0,7 y PEEP mayor a 10 cmH2O, lo que se traduce en un

índice de oxigenación mayor a 15. Muchos de estos pacientes requieren

modalidades no convencionales de ventilación como hipercapnia

permisiva, posición prono, ventilación de alta frecuencia, o remoción

extracorpórea de CO2.

La segunda gran indicación es la falla respiratoria obstructiva, con altas

presiones en la vía aérea y refractaria a la sedación antes descrita. Estos

pacientes presentan el mayor riesgo de parálisis, ya que habitualmente

requieren altas dosis de corticoides para el manejo del broncoespasmo.

Antes de pensar en su relajación debe optimizarse al máximo la sedación,

el soporte ventilatorio y considerar que la presión de vía aérea no refleja la

presión alveolar de modo de no asustarse en exceso si vemos presiones

pico mayores a 40 o 50 cmH2O.

El shock séptico o cardiogénico con un trabajo ventilatorio aumentado y

alto consumo de oxígeno diafragmático también puede verse beneficiado

con el uso de relajantes para optimizar el transporte de oxígeno a otros

tejidos. El uso de sedantes, aún en dosis bajas, puede ser deletéro al

agravar la inestabilidad hemodinámica.

La tos, la desadaptación al ventilador y el forcejeo frente a las maniobras

de aspiración pueden aumentar la presión intracraneana en sujetos con

traumatismo cerebral grave. El bloqueo NM puede disminuir estas

respuestas, pero también puede dificultar la evaluación clínica del

paciente y no es recomendable como terapia rutinaria. Sin embargo, en

muchas Unidades es una de las indicaciones más frecuentes de bloqueo

NM en pacientes ventilados.

Finalmente, el tétanos ha sido citado como una indicación absoluta de

bloqueo NM. El uso concomitante de sulfato de magnesio puede disminuir

dramáticamente la espasticidad y la necesidad de RM.

Problemas derivados del bloqueo neuromuscular

Uno de los mayores temores con estas drogas es la posibilidad de

producir bloqueo NM a un paciente vigil, atento a todas las maniobras

nociceptivas y sin capacidad de responder. Los relajantes no producen

sedación ni analgesia, de modo que los sedantes previamente en uso

debe mantenerse. La combinación de opiáceos y benzodiacepinas

aseguran un estado de sedación, amnesia y analgesia que evite la

posibilidad de recordar este traumático período.

En segundo lugar, el personal debe estar plenamente al tanto cuando un

paciente está con RM, ya que los problemas de desconección o pérdida

de la vía aérea pueden ser fatales. En nuestra Unidad, se pone un letrero

a la entrada de la pieza que indica que el paciente está con RM, de modo

de tomar mayores precauciones en las maniobras de rutina, como aseo y

cambio de posiciones.

Existe otro grupo de complicaciones adscritos a la VM, pero a mi juicio no

son derivadas de ellas sino al período de inmovilización, como edema,

trombosis venosa o escaras. Las medidas correspondientes de

prevención deben ser aplicadas independiente del uso de RM en todo

paciente postrado e inmovilizado.

Figura 1.

Monitorización de la función neuromuscular. El

paciente tiene dos electrodos puestos en el recorrido

del nervio ulnar izquierdo y un sensor de aceleración

en el pulgar, conectados a un acelerógrafo (TOF-

WATCH®). La enfermera está realizando un 'tren de

cuatro' (ver texto) y observa el número de respuestas

en el visor. Una vez que se logra cierta estabilidad en

la infusión, habitualmente 6 a 12 horas después de

iniciada, este procedimiento es realizado 3 a 4 veces

al día y la infusión ajustada para mantener 1 o 2

respuestas motoras en el pulgar al 'tren de cuatro'.

Finalmente, pareciera que el bloqueo NM prolongado es el efecto más

temido, si bien éste es un término ambiguo para englobar una serie de

sindromes de debilidad muscular que aparecen en pacientes con falla

respiratoria y que han usado RM y corticoides por períodos superiores a

24 o 48 horas.

Miopatía post-relajación muscular

En la década del 70 se describen los primeros reportes de miopatía

asociada al uso de relajantes musculares, fundamentalemente casos de

cuadriplejia después del uso de pancuronium y corticoides en pacientes

obstructivos con falla respiratoria. Hoy día, el cuadro de miopatía post-RM

está bien circunscrito a una miopatía generalizada con parálisis fláccida

de las cuatro extremidades (cuadriplejia), sin compromiso sensitivo, y que

se asocia al uso de RM por más de 48 horas y de corticoides. Existen

otros sindromes de debilidad muscular en el paciente crítico que pueden

presentar problemas en el diagnóstico, como el bloqueo NM prolongado,

habitualmente por uso aminoesteroides en pacientes con falla renal, la

atrofia muscular, multifactorial, o la polineuropatía del paciente crítico.

El diagnóstico clínico no siempre es fácil y el estudio electrofisiológico es

clave, mostrando una neuropatía axonal motora, con evidencias de

necrosis de la fibra muscular y conducción sensitiva normal.

Habitualmente hay elevación de la creatinfosfokinasa plasmática. Si bien

indudablemente está asociado a aumentos en la estadía y costos

hospitalarios, la miopatía post-RM es reversible en días a semanas por lo

cual no puede ser considerada la complicación más terrible, comparada

con la pérdida de vía aérea. Sin embargo, ésta es una de las

complicaciones que más frecuentemente me han argumentado varios

colegas para no indicar RM, aumentando las drogas sedantes del sistema

nervioso central en forma indiscriminada a pesar del compromiso

hemodinámico que éstas pudieran producir. El problema está

sobredimensionado además por una confusión de términos, ya que en la

literatura se usa en forma amplia y ambigua el término prolonged

weakness para incluir otros cuadros de debilidad muscular después del

uso de RM en el paciente crítico, con lo cual la incidencia puede ser tan

alta como 70%. Así, junto a la miopatía post-RM se incluye el bloqueo NM

prolongado, el cual se ve con el uso de los aminoesteroides pancuronium

y vecuronium que tienen una alta tasa de eliminación renal (tabla 2), en

pacientes con insuficiencia renal y no siempre con monitorización de la

función NM.

Las benzilisoquinolinas, drogas de introducción más tardía, a pesar de

tener una eliminación independiente de la función renal y hepática, no

están exentas del riesgo de miopatía post-RM. En un estudio reciente de

107 pacientes asmáticos que requirió soporte ventilatorio y altas dosis de

metilprednisolona, 69 de ellos requirió RM. Veinte (29%) de estos

pacientes desarrollaron una miopatía post-RM, versus ninguno en

aquellos que no requirieron RM. La incidencia de miopatía no varió con el

relajante usado (atracurium o vecuronium) sino que estuvo asociada a un

mayor tiempo de relajación muscular (3.4 ±2.4 vs 0.6 ±0.7 días, p <

0.001). Vale decir los principales fatores asociados al desarrollo de la

miopatía post-RM son el uso de corticoides y la RM mayor a 24 o 48

horas, independiente del agente usado. De hecho, siendo ampliamente

usados los RM en anestesia este cuadro no ha sido descrito en el

ambiente perioperatorio.

Guías en el uso de RM

El desarrollo de una normativa es fundamental para un uso racional de

sedantes y RM en pacientes ventilados. El reciente estudio de la NIH

comentado en el capítulo sobre VM en el SDRA, incorpora un algoritmo

de aumento en el nivel de sedación o el uso de RM cuando la presión en

la vía aérea cae bajo el nivel de PEEP al final de la inspiración, reflejando

un gran trabajo ventilatorio por parte del paciente. En nuestra Unidad,

requerimientos de lorazepam y morfina de 2 y 5 mg/h, respectivamente,

en un paciente de 70 Kg con un índice de oxigenación mayor a 12 o 15 es

la indicación más frecuente de bloqueo NM. La mantención de los agentes

previos es fundamental para evitar el bloqueo vigil.

La monitorización del bloqueo NM es un método simple que nos permite

ajustar mínima dosis necesaria de relajantes, disminuyendo los costos y la

posibilidad de bloqueo NM prolongado. Sin embargo, no previene la

posibilidad de miopatía post-RM. La monitorización se realiza con un

estimulador de nervio, con el cual se realizan 4 estimulaciones

supramáximas consecutivas cada 0,5 segundos sobre el recorrido

cutáneo del nervio ulnar ("tren-de-cuatro" o train-of-four). La observación

de 1 o 2 respuestas motoras en el pulgar nos habla de un bloqueo

muscular cercano al 90% (figura 1) . Este método es simple, barato y

altamente confiable y reproducible, pero aún no es extensamente usado

en todas las UCI. Finalmente, el concepto más importante a recordar es

que se debe usar la mínima dosis necesaria de RM y evaluar la situación

clínica del paciente a diario para decidir su suspensión tan pronto como

sea posible.

Me es difícil recomendar una misma droga para todos los pacientes (tabla

2). Dentro de los aminoesteroides, el pancuronium fue el más

extensamente usado en la década del 60 y 70. De vida media larga, se

administraba en bolos y se evaluaba la necesidad de repetir las dosis al

desparecer el efecto, sin embargo su tiempo de recuperación es

demasiado variable. La taquicardia que produce puede ser un problema,

pero aún así es usado frecuentemente por períodos cortos mientras se

optimiza el soporte ventilatorio. El vecuronium y rocuronium son

aminoesteroides altamente estables desde el punto de vista

cardiovascular y tienen un prefil farmacocinético similar, siendo drogas

confiables para infusión. El atracurium produce liberación de histamina e

hipotensión cuando se administra en bolo, pero en infusión este problema

no se observa. Tal vez más importante es la taquifilaxis que se describe

con su uso continuado. Aún así, tanto el atracurium como el más reciente

cisatracurium son buenas alternativas para infusión, especialmente en

pacientes con disfunción renal. A pesar de la continua aparición de

nuevos agentes, todos los RM pueden producir miopatía post-RM y acaba

de ser descrito también para el cisatracurium.

Conclusiones

La disminución del trabajo ventilatorio y el reposo pulmonar son esenciales en la

recuperación del pulmón dañado. La sedación es fundamental en este aspecto y en nuestro

país no ha sido enfocada como debiera. Existe un desconocimiento y temor frente al uso de

narcóticos y RM, que redunda en pacientes inadecuadamente sedados y con menores

posibilidades de recuperación. En la medida que dispongamos de un algoritmo o

protocolización de su manejo, con esquemas e indicaciones claramente establecidas,

haremos un manejo más racional de los sedantes y RM, que llevará a una VM más exitosa y

con menores costos.


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Liberación del Paciente de Ventilación Mecánica

Dr. Orlando Díaz P.


Introducción

La ventilación mecánica (VM) es la base del tratamiento de apoyo de la insuficiencia

respiratoria aguda. Sin embargo, la perpetuación del soporte ventilatorio más allá de lo

necesario puede significar mayor posibilidad de infección nosocomial, atrofia de la

musculatura respiratoria y mayor estadía y costos hospitalarios. De este modo, la maniobra

de desconexión del ventilador, llevada a cabo mediante la prueba de ventilación espontánea

(PVE), debe ser pensada precoz y oportunamente en la evolución de un paciente conectado

a VM. Sin embargo, el fracaso de la extubación también posee una morbimortalidad

significativa, y no existen en la actualidad adecuados parámetros para predecir su éxito o

fracaso.

La desconexión de la VM no es otra cosa que la maniobra de ejecución del fin último de

ésta, cual es la de restaurar la respiración normal del individuo. El proceso de desconexión

del paciente del ventilador incluye en un sentido amplio dos situaciones completamente

diferentes: el retiro rápido del ventilador, que constituye la situación más frecuente, y la

discontinuación progresiva del soporte ventilatorio (destete o weaning), que se circunscribe

a aquellos pacientes difíciles de retirar del respirador. El presente artículo engloba ambas

situaciones y revisa en particular la prueba de ventilación espontánea (PVE) como maniobra

fundamental en la decisión de desconectar al enfermo del ventilador. Esta debe ser pensada

y evaluada a diario en la evolución de los pacientes. La PVE se puede realizar empleando

un tubo T, en que el sujeto queda expuesto a la presión ambiental, o manteniendo al

paciente conectado al respirador con niveles bajos de presión de soporte inspiratorio y/o

espiratorio. Al mantener al paciente conectado al respirador se puede utilizar la información

que éste despliega, lo que disminuiría el trabajo de enfermería y la manipulación sobre la

vía aérea. La posibilidad de extubación es evaluada entre 30-120 minutos después de

iniciada la PVE. Esta decisión dependerá de cómo se ha desarrollado la PVE, para lo que

son útiles parámetros clínicos tales como la frecuencia respiratoria (f), la frecuencia y el

ritmo cardiacos, la presión arterial, la saturación arterial de O2 (SaO2) y la presencia de

signos clínicos de aumento del trabajo respiratorio o de franca fatiga muscular inspiratoria.

Se ha sugerido además que índices como la presión inspiratoria máxima (PImax), la

relación entre la frecuencia respiratoria y el volumen corriente (VT) [índice f/VT] y la presión

de oclusión inspiratoria (P0.1) podrían ser empleados para predecir precozmente el

resultado de la PVE. Esto es discutible en el caso individual, pues la especificidad de cada

uno de ellos como índice predictivo se aleja bastante del 100%. Es posible que el

rendimiento de estos índices varíe de acuerdo a la enfermedad que determinó el empleo de

VM, aunque este aspecto no ha sido validado.

Se estima que un 75% de los pacientes ventilados puede ser desconectado simplemente

cuando la razón fisiológica que llevó a la VM es revertida. En otro 25%, el proceso de

desconexión induce cambios importantes en la función respiratoria y puede estar asociado a

complicaciones y fracaso. Aunque la mayoría de ellos puede ser exitosamente extubado 8 a

72 horas después, una proporción de ellos se presenta como un real problema de

desconexión y requiere de un proceso lento y planificado de días o semanas. Este último

grupo representa al paciente "difícil de desconectar", que en la literatura médica nunca ha

sido definido de una manera precisa, lo que ha determinado que no se conozca su

incidencia real. Por último, algunos pacientes nunca logran ser liberados del respirador

transformándose en el grupo "dependiente de ventilación mecánica", en su mayoría

pacientes con EPOC avanzada o enfermedades neuromusculares crónicas degenerativas.

Alrededor de un 25% de los pacientes no toleran la PVE inicial (fracaso de la PVE) o deben

ser reintubados (fracaso de la extubación) por diversos motivos después de una PVE

exitosa.

Causas de fracaso de la PVE

Las principales causas de fracaso de la desconexión pueden resumirse

en:

1. alteraciones del intercambio pulmonar de gases,

2. inestabilidad cardiovascular, y

3. falla de la bomba respiratoria. Se puede incluir una cuarta causa, más

frecuente en sujetos sometidos por tiempo prolongado a VM, que está determinada por la dependencia psicológica al ventilador.

La PVE puede desenmascarar una insuficiencia cardiaca izquierda por

tres mecanismos: El cambio brusco del régimen de presiones pleurales

positivas a uno de presiones negativas, el aumento de la liberación de

catecolaminas determinado por la respiración espontánea, y el aumento

del trabajo respiratorio elástico y/o resistivo.

Las presiones pleurales negativas aumentan la precarga y la presión de

fin de diástole ventricular izquierda, mecanismos que pueden

desencadenar una isquemia miocárdica en la medida que aumentan el

consumo de oxígeno miocárdico. La isquemia miocárdica puede precipitar

una disfunción ventricular izquierda marcada, aumento del agua

extravascular pulmonar o edema pulmonar franco. La presencia de

isquemia miocárdica no es necesaria para la aparición de falla cardiaca

izquierda en pacientes con función ventricular previamente alterada.

La falla de la bomba respiratoria es siempre el resultado de un desbalance

entre capacidad y demandas. La capacidad del sistema respiratorio para

responder a las demandas ventilatorias puede verse afectada por:

1. un compromiso del centro respiratorio, como ocurre con el empleo de

sedantes, hipnóticos, agentes anestésicos, o con el daño estructural que

se observa en algunos accidentes vasculares cerebrales, traumatismos,

cirugía o infecciones;

2. lesiones del sistema nervioso periférico, dentro de las cuales destacan

por su frecuencia las lesiones traumáticas cervicales, la polineuropatía

del paciente crítico, y las lesiones del nervio frénico en cirugía cardiaca,

particularmente por el uso local de soluciones cardioplégicas frías, o por

la disección de la arteria mamaria interna;

3. compromiso muscular respiratorio, especialmente del diafragma, como

ocurre con frecuencia después de la cirugía abdominal alta, por desuso

después de VM controlada prolongada, o como resultado de la

hiperinsuflación pulmonar en pacientes con enfermedades pulmonares

obstructivas, que coloca al diafragma en desventaja mecánica para generar fuerza.

Por otro lado, las demandas ventilatorias se encuentran frecuentemente

aumentadas en estos pacientes. La presencia de fiebre, especialmente si

está asociada a acidosis metabólica como ocurre en los estados sépticos,

impone un aumento sustancial a las demandas. Se sabe también que una

sobrecarga de hidratos de carbono en los aportes nutricionales aumenta

la demanda ventilatoria debido al aumento de la producción de CO2, pero

es improbable que sobrecargas de tal magnitud sean posibles con el

manejo nutricional actual. Un aumento de la ventilación de espacio muerto

(VD/VT) es también origen de mayores demandas, al igual que episodios

de ansiedad o dolor que puedan acompañar al proceso de desconexión.

Pero, sin duda, la causa más importante de un aumento de la demanda

está determinada por alteraciones de la mecánica del sistema respiratorio.

Estas pueden determinar aumentos de la carga inspiratoria estática

(PEEPi) y de la carga elástica o resistiva. Un aumento de la carga elástica

es el resultado de una disminución de la distensibilidad pulmonar

(ocupación alveolar por edema, material inflamatorio [neumonías] o

fibroblastos y colágeno [fibrosis pulmonar]; hiperinsuflación pulmonar

marcada) o tóraco-abdominal (distensión abdominal, obesidad, trauma,

deformidades torácicas). La carga resistiva, a su vez, puede estar

aumentada por broncoespasmo, secreciones, o alteraciones del tubo

endotraqueal (diámetro pequeño, acodamiento, oclusión por secreciones).

¿Cuándo se inicia el período de desconexión?

Muchas veces, la desconexión no tiene un inicio definido y se mezcla con

el apoyo ventilatorio del paciente, principalmente cuando se emplean

métodos de soporte parcial de la ventilación. En general, el período de

desconexión puede significar hasta el 40% del período total de VM,

pudiendo ser mayor en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva

crónica (EPOC).

Los criterios para decidir cuándo intentar la desconexión son universales

(Tabla 1) y se aplican a condiciones tan diversas como un edema

pulmonar agudo, una EPOC reagudizada o un postoperatorio en

pacientes con pulmón sano. La diferencia entre los distintos pacientes

radica en la facilidad para cumplir con los requisitos y en las posibilidades

de éxito de cada uno.

Tabla 1: Requisitos para iniciar la desconexión

1. Patología basal:

Revertida o en vías de control

2. Hemodinamia:

FC y PA estables

3. Conciencia:

Vigil y obedeciendo órdenes

4. Oxigenación:

PaO2 > 60 o SaO2 > 90 con FIO2 <0.5

5. Ventilación:

E < 12 L/min

f >10 y < 35 resp/min

VT > 5 ml/Kg

f/VT < 80 -100

P0.1 < 4 cmH2O

PIMax > 25 cmH2O

Abreviaturas: FC, frecuencia cardiaca; PA, presión arterial; E, volumen

minuto; f, frecuencia respiratoria; VT, volumen corriente; P0.1, presión de

oclusión; PIMax, presión inspiratoria máxima.

Como ya se ha dicho, la perpetuación del soporte ventilatorio más allá de

lo necesario se asocia a mayor morbilidad y costos hospitalarios, por lo

que la desconexión del ventilador debe ser evaluada a diario de modo que

ésta se realice en forma precoz y oportuna. En general, debe plantearse

cuando el motivo que llevó a la VM se ha revertido o está en vías de

control y el paciente ha disminuido sus requerimientos ventilatorios y de

oxígeno. En forma más específica, todo paciente que posea

requerimientos bajos o moderados de oxígeno (FIO2 <0.5 con PEEP <5

cmH2O) debe ser considerado para una PVE, sea ésta mediante tubo T o

con niveles bajos de presión de soporte inspiratorio y/o espiratorio, como

se verá luego. El paciente además debería cumplir con una serie de

criterios no ventilatorios que han sido definidos empíricamente (Tabla 1,

criterios 1 a 4). La reversión del cuadro que motivó la asistencia

ventilatoria es lógica y fundamental. El paciente que se intubó por una

neumonía grave requiere que ésta se encuentre controlada o en vías de

resolución antes de iniciar la desconexión. De la misma manera, sólo

podrá ser extubado en pabellón aquel paciente que haya o esté

eliminando los diversos agentes anestésicos usados. La estabilidad

hemodinámica es un término muy general ya que, en ocasiones, es

factible tener éxito en la desconexión estando el paciente aún con dosis

bajas de drogas vasoactivas. Sin embargo, cuando el compromiso

cardiovascular a participado en la decisión de conectar al enfermo al

respirador o cuando existe el antecedente clínico de insuficiencia

cardiaca, la desconexión puede hacer claudicar la función cardiovascular.

El nivel de conciencia es importante para asegurar un patrón respiratorio

estable y proteger adecuadamente la vía aérea. Es en los pacientes con

enfermedades neurológicas en quienes este aspecto es primordial, por

cuanto muchas veces los problemas del parénquima pulmonar son

mínimos y la conexión al ventilador ha sido motivada por su enfermedad

cerebral. El uso de traqueotomía debe ser considerado en estos y otros

pacientes que demuestren tener un inadecuado reflejo de la tos.

Una vez que se ha decidido que el paciente está en condiciones para

reasumir la respiración espontánea debe ser sometido a una prueba de

ventilación espontánea (PVE) para confirmarlo.

Índices pronósticos de la PVE

Una serie de variables se han empleado para intentar predecir el

resultado de la prueba de ventilación espontánea. Su medición se efectúa

habitualmente dentro de los primeros 5 minutos de desconexión,

asumiendo que las características del sistema respiratorio, incluido el

grado de activación del centro respiratorio, no varían a lo largo de la PVE.

Esto no es efectivo, como ha sido demostrado por estudios en que el valor

predictivo del patrón respiratorio tiende a mejorar a los 30 y 60 minutos, y

por evaluaciones de la mecánica respiratoria en pacientes con EPOC. En

estos últimos se ha demostrado que aquellos que fracasan la PVE

aumentan progresivamente su trabajo estático (PEEPi), y dinámico, tanto

resistivo como elástico. Cabría esperar, por lo tanto, que también el

estímulo del centro respiratorio aumente a lo largo de la PVE en los

sujetos que fracasan.

Un análisis exhaustivo de estos índices parece inapropiado, pues puede

dar la falsa sensación de que ayudan en la toma de decisiones durante la

desconexión. En la práctica, ninguno de ellos lo hace y el fracaso o éxito

de la PVE se juzga clínicamente durante su desarrollo.

Los índices que generalmente se mencionan son la ventilación minuto, la

frecuencia respiratoria, el VT, la PImax, y más recientemente, el índice

f/VT y la actividad del centro respiratorio, evaluada con la presión de

oclusión (P0.1). De ellos, los que han mostrado mejor capacidad

pronóstica son el índice f/VT y la P0.1. El punto de corte que mejor

predice éxito es un f/VT < 80 y > 100 para predecir fracaso; en el caso de

la P0.1, el éxito se asocia a valores < 4 cmH2O y el fracaso, a valores > 6

cmH2O. Desafortunadamente, la especificidad del índice f/VT ha variado

entre 11-78% y su sensibilidad, entre 67-97%. Es posible que los

resultados tan variables tengan dos explicaciones:

a. que el valor predictivo positivo (f/VT < 80 y éxito) esté influido por

fracasos imposibles de predecir (insuficiencia cardiaca congestiva,

obstrucción de vía aérea alta, aspiración de contenido gástrico o el

desarrollo de un nuevo evento respiratorio, y b. que el rendimiento dependa en parte de la enfermedad que motivó la conexión al respirador.

Los estudios de P0.1 son menos numerosos y se han efectuado

generalmente en grupos pequeños de enfermos. Sassoon y cols.

encontraron que empleando un punto único de corte de 6 cmH2O su

sensibilidad era de 97% y su especificidad de 40%. Vallverdú y cols., a su

vez, empleando un punto de corte de 4,5 cmH2O obtuvieron una

sensibilidad de 75% y una especificidad de 55%, aunque esta última

alcanzó a un 80% en pacientes con EPOC

Evaluación de la PVE

Una vez iniciada la PVE es importante la vigilancia estricta del paciente

durante toda la prueba, anotando la secuencia temporal de variables tales

como frecuencia cardiaca, ritmo cardíaco, presión arterial, SaO2 medida

con oximetría de pulso, frecuencia respiratoria y signos clínicos de

aumento del trabajo respiratorio, tales como sudoración, empleo de

músculos inspiratorios accesorios, tiraje, y respiración paradojal. Esto

permitirá establecer la tolerancia al final de ella o el fracaso durante su

desarrollo, y dejará constancia además del motivo de dicho fracaso. Los

criterios para definir fracaso empleando estos parámetros son empíricos,

aunque en general se acepta lo siguiente: taquipnea > 35 resp/min; SaO2

< 90%; FC > 140 latidos/min o un aumento mayor al 20% del valor basal;

presión arterial sistólica > 200 mmHg o bajo 80 mmHg; y la aparición de

sudoración, o agitación psicomotora. También la aparición de arritmias y

evidencias clínicas de un aumento del trabajo respiratorio nos indican que

el paciente es incapaz de asumir la respiración espontánea y que la PVE

debe ser pospuesta. En algunos casos, el registro de los eventos nos

permitirá identificar factores específicos que causaron el fracaso y,

eventualmente, tratarlos.

Métodos de desconexión

Existe controversia respecto al mejor método para llevar a cabo la

desconexión: tubo T, ventilación con presión de soporte (PSV), o

ventilación mecánica intermitente (IMV). Como es de suponer, el hecho

que haya varias alternativas es señal inequívoca que ninguna de ellas es

perfecta.

Dos estudios prospectivos multicéntricos levantaron esta controversia.

Brochard y cols. reclutaron pacientes que habían tenido una PVE fallida,

los que se distribuyeron aleatoriamente en tres grupos según el método

de desconexión: PSV, IMV o desconexiones periódicas a tubo T. A los 21

días, existía un porcentaje mayor de pacientes ventilados en los grupos

desconectados a tubo T (10/30) o IMV (16/41), comparado con aquellos

que recibieron PSV (2/26). A su vez, el tiempo de desconexión y de

estadía en UCI fue menor en este último grupo de pacientes. Un estudio

similar, realizado por Esteban y cols. en 14 hospitales de España, enroló

130 pacientes que habían fallado la PVE inicial. Los pacientes fueron

asignados aleatoriamente a recibir PSV, IMV o desconexiones únicas o

múltiples a tubo T en el día. A diferencia del estudio de Brochard, a los 14

días hubo más pacientes aún ventilados en los grupos con PSV (11/34) e

IMV (9/29) que en los grupos con desconexiones únicas (8/30) o múltiples

a tubo T (6/33).

Aunque a primera vista contradictorios, estos estudios demuestran que

una técnica de desconexión puede influenciar la velocidad con que ésta

se concreta, dependiendo de cómo se emplee. Para ilustrar este

concepto, veamos el uso de la PSV. En el estudio de Esteban, para ser

extubados, los pacientes debían tolerar 24 horas en PSV mientras en el

estudio de Brochard sólo debían ser capaces de tolerar 2 horas. Esto

puede explicar por qué los pacientes ventilados con PSV fueron

extubados antes en este último estudio. Desde el punto de vista del tubo

T, en el estudio de Brochard se requería que los pacientes toleraran 3

períodos de 2 horas en un mismo día para considerarse aptos para

extubarse, a diferencia del estudio de Esteban, que sólo exigía un período

de 2 horas. Asimismo, entre ambos estudios existen diferencias

metodológicas importantes en el uso de IMV, aunque en ambos se

demostró que esta técnica era menos eficaz que la PSV o el tubo T.

Además, el tamaño muestral de ambos estudios parece ser insuficiente,

ya que existen grupos con poblaciones muy pequeñas en que un paciente

fallido más o menos puede hacer variar radicalmente el análisis

estadístico. Reforzando nuestra opinión, lo que ambos estudios realmente

demuestran es que la aplicación inapropiada de PSV o del tubo T puede

prolongar significativamente la desconexión.

En resumen y de acuerdo a la información disponible, la desconexión

puede ser realizada con cualquiera de las técnicas mencionadas siempre

que el método de empleo sea seguido rigurosamente y teniendo presente

que todas poseen ventajas y problemas. La PSV es un método atractivo,

pues propicia un tránsito progresivo desde el soporte ventilatorio parcial a

la extubación. Por otra parte, la desconexión a tubo T tiene el beneficio de

su simplicidad, no requiere de la adherencia a un protocolo como la PSV y

su tolerancia puede determinarse clínicamente en un período que oscila

entre 30 minutos a 2 horas.

Prueba de Ventilación Espontánea

La PVE debe acercarse lo más posible a la situación del paciente cuando éste esté

ventilando sin tubo, para pronosticar si será capaz de tolerar los cambios que induce la

desconexión en la función cardiopulmonar. En este sentido, el paciente debe estar

cómodamente semi-sentado y sin mayores estímulos externos.

Tubo T. El método más antiguo y más simple de desconexión. Existe la creencia que la

desconexión a tubo T coloca al sujeto en una situación relativamente desfavorable respecto

a la ventilación espontánea sin tubo. En sujetos normales, por ejemplo, el tubo endotraqueal

es capaz de aumentar el trabajo resistivo entre un 30-250% dependiendo del diámetro del

tubo y del flujo inspiratorio. Sin embargo, la evidencia en tal sentido es contradictoria en

pacientes sometidos al proceso de desconexión. Por otro lado, el aumento de las presiones

intratorácicas negativas al emplear el tubo T puede desencadenar una insuficiencia cardiaca

izquierda por la razones previamente expuestas. La duración de la prueba antes de decidir

la extubación varía entre 30-120 min, si bien un estudio multicéntrico reciente sugiere que

bastan 30 minutos para tomar tal decisión. Cuando los pacientes fracasan la primera PVE,

Esteban y cols. han mostrado que no se requiere múltiples desconexiones diarias en los

días sucesivos (un proceso que demanda bastante labor de enfermería), sino que bastaría

un intento diario para determinar cuándo el paciente se encuentra finalmente en condiciones

de ser extubado.

PSV. La desconexión puede también llevarse a cabo con diversos grados de soporte

inspiratorio y/o espiratorio. En teoría, el uso de un soporte inspiratorio es atractivo, pues

permite mantener al paciente conectado al respirador, disminuye la necesidad de los

cuidados de enfermería y reduce el trabajo inspiratorio impuesto por el tubo traqueal usando

niveles bajos de presión de alrededor de 5-8 cmH2O. Es conveniente diferenciar el empleo

de la PSV como una modalidad de retiro progresivo de VM, como sucede en los pacientes

que han fracasado a una primera PVE, y su empleo como técnica alternativa al tubo T en la

primera PVE. En el primer caso, la PSV asume una doble función: como método de soporte

ventilatorio parcial y como modalidad de desconexión; en esta situación la PSV se reduce

progresivamente 2-4 cmH2O, al menos 2 veces al día si el paciente lo tolera, hasta que se

alcanza una presión inspiratoria de 5-8 cmH2O tras lo cual se procede a la extubación. En el

segundo caso, independientemente de la modalidad ventilatoria que el enfermo estuviese

utilizando, se le deja en PSV con una presión de 5-8 cmH2O y al cabo de 2 horas se evalúa

su tolerancia de una manera similar que al emplear el tubo T, extubándose si cumple los

criterios de una PVE exitosa (figura 1).

Figura 1:

Gráfico que muestra la presión y el flujo en la vía aérea mientras el paciente ventila con un soporte inspiratorio de

5 cmH2O y PEEP de 3 cmH2O. El paciente es observado por 1 a 3 minutos para medir volumen minuto y

frecuencia respiratoria (FR) promedios y, derivado de éstos, volumen corriente (VT) y la relación FR/VT. En el

recuadro, se observa un ciclo inspiratorio amplificado para observar la medición de la presión de oclusión

inspiratoria (p0.1), que corresponde a la presión de la vía aérea 0,1 segundos después de iniciado el esfuerzo

inspiratorio del paciente.

La ausencia de evidencia que apoye de manera definitiva alguna de estas técnicas ha

determinado que su empleo dependa más bien de preferencias personales.

Parámetros ventilatorios y no ventilatorios de desconexión.

Básicamente son tres los factores principales a evaluar durante la PVE: la

fuerza muscular, los requerimientos ventilatorios y la relación entre estos

dos, el trabajo o carga de la musculatura ventilatoria. Dependiendo de la

condición clínica y del tiempo que ha estado en ventilación, el paciente es

dejado ventilando espontáneamente por treinta minutos a dos horas, al

cabo de los cuales conectamos un ventilómetro para determinar los

requerimientos ventilatorios ("respiratory drive") del paciente. La mayoría

de los ventiladores de última generación tienen el ventilómetro

incorporado y, si se realizando la PVE en PSV o CPAP, estas mediciones

pueden hacerse sin desconectar al paciente del ventilador. Además, esta

técnica disminuye la manipulación sobre la vía aérea, lo que podría

disminuir la posibilidad de colonización e infección del tracto respiratorio.

La ventilometría es realizada durante uno a tres minutos, evaluándose

volumen minuto y frecuencia respiratoria (f) promedios del paciente (figura

1). El volumen corriente (VT) es un parámetro derivado de los anteriores,

dada su alta variabilidad de ciclo a ciclo. La ventilometría, en particular el

volumen minuto, nos habla directamente de los requerimientos

ventilatorios del paciente y de la carga a la que tiene que ser sometida la

musculatura ventilatoria. Un volumen minuto menor de 10 litro ha sido

asociado a éxito en el destete. Sin embargo, estudios prospectivos

posteriores no han demostrado un buen valor predictivo. No obstante, la

medición del volumen minuto junto a una gasometría arterial al término de

la PVE nos puede aportar información clínica relevante. Un volumen

minuto mayor de 15 litros con PaCO2 normal o aumentada nos habla de

una alta producción de CO2 (cuadro séptico o metabólico aún no

controlado) o un aumento en el espacio muerto, que necesitan ser

controlados antes de proseguir con el plan de destete. La ansiedad en un

paciente ventilado también puede aumentar el volumen minuto pero, en

general, la PaCO2 estará bajo 30 mmHg.

Mucho más importante que el volumen minuto en la desición de destete

es la medición de la frecuencia respiratoria (f) y su relación con el

volumen corriente (VT). La presencia de una respiración rápida y angosta

(rapid shallow breathing), objetivada en la relación FR/VT, es uno de los

índices más usados en clínica por su buen valor predictivo y su buena

reproducibilidad, sin requerir de la colaboración del paciente ni de

instrumentos complicados. Descrita como tal por Yang y Tobin, la relación

FR/VT ha sido probado exitosamente en diversas situaciones clínicas,

siendo el límite entre 65 y 105. A pesar de su popularidad, algunos

autores han mostrado que su valor predictivo no es tan bueno como se

pensaba inicialmente.

El trabajo respiratorio representa la carga (o post-carga) de la musculatura

ventilatoria y provee un método cuantitativo de orientar la terapia

ventilatoria, ya que lo que la VM pretende es descargar total o

parcialmente la musculatura ventilatoria. Desgraciadamente, el trabajo

respiratorio es complejo de medir en un paciente con soporte ventilatorio

parcial y que está en período de destete. Varias alternativas surgen para

estimar la carga ventilatoria en forma indirecta, partiendo por la evaluación

clínica. El uso de la musculatura accesoria, en particular del músculo

esternocleidomastoídeo, es señal clara de un trabajo ventilatorio

aumentado y puede ser fácilmente evaluada palpando el cuello. Más

específico aún es la medición de la presión de oclusión de la vía aérea

(p0.1), que es la presión observada en la vía aérea 0,1 segundos después

del inicio de un esfuerzo inspiratorio del paciente destinado a gatillar el

ciclo inspiratorio, mientras se mantiene ocluídas las válvulas inspiratoria y

espiratoria del ventilador (figura 1). La p0.1 es un índice de la activación

neuromuscular del sistema respiratorio y, por ende, del trabajo ventilatorio

del paciente. Varios estudios muestran que su valor predictivo durante la

PVE es comparable o mejor a la FR/VT, con valores discriminativos de 4,5

a 6 cmH2O. Su utilidad en el curso de la terapia ventilatoria es múltiple,

pudiendo evaluar los requerimientos ventilatorios y el grado de asistencia

ventilatoria que requiere el paciente . En algunos ventiladores de última

generación la p0.1 viene como parámetro incluído.

Luego de ver realizar la ventilometría y determinado los requerimientos

ventilatorios y el trabajo respiratorio del paciente, debemos evaluar la

capacidad del paciente de toser, que está dado por la fuerza de la

musculatura respiratoria. Esta es fundamental en las primeras horas del

destete para permitir una adecuada higiene bronquial, especialmente en

pacientes hipersecretores y obstructivos. La presión inspiratoria máxima

(PIMax) es la maniobra más sencilla y confiable de evaluar la fuerza

musculatura respiratoria y que no requiere de gran cooperación del

paciente. Para ésto, conectamos al paciente a un manómetro y ocluimos

la vía aérea por 20 a 30 segundos, mientras el paciente está en su

volumen residual (figura 2). Esta maniobra puede significar un estrés para

el paciente, especialmente si éste está muy despierto y ansioso, por lo

que si logramos un valor satisfactorio en los primeros diez a quince

segundos, la oclusión debe liberarse. Valores de -15 a -30 cmH2O han

sido sugeridos como buen predictor de destete. Sin embargo, su valor

discriminativo en forma aislada no es muy bueno por cuanto no considera

la carga ventilatoria del paciente. Si tenemos la posibilidad de graficar la

presión de la vía aérea, la relación entre el primer esfuerzo (Pin) y el

esfuerzo máximo (Pimax) después de ocluída la vía aérea, con un valor

menor a 0,3, mejora el índice predictivo de esta maniobra. La medición de

la capacidad vital también evalúa la fuerza de la musculatura ventilatoria,

pero requiere de la colaboración del paciente y su reproducibilidad no es

buena. Por ésto, su valor no se relaciona bien con los otros criterios

evaluados, de modo que no siempre la realizamos o consideramos en la

desición de destete. Otro parámetro es el flujo espiratorio máximo, pero

que requiere de un flujómetro, instrumento no siempre disponible en

clínica. No obstante, la mayoría de los ventiladores modernos pueden

desplegar esta información y así obtenerla sin necesidad de desconectar

al paciente del ventilador.

Figura 2:

Gráfico que muestra la presión y el flujo en la vía aérea mientras el paciente ventila con un soporte inspiratorio

de 5 cmH2O y PEEP de 3 cmH2O. Bruscamente, las válvulas inspiratoria y espiratoria son ocluídas al final de

la espiración, de modo de que el paciente esté en su volumen residual. El paciente irá haciendo esfuerzos

negativos tratando de gatillar el soporte inspiratorio sin conseguirlo. A los 20 a 30 segundos se alcanzará el la

presión inspiratoria máxima (PIM), que es un reflejo de la fuerza de la musculatura ventilatoria y de la

capacidad de toser del paciente.

El uso de índices que combinen diferentes parámetros aumenta el

rendimiento de cada uno por sí sólo pero requiere cálculos que a veces

son complejos y nunca son perfectos. El índice CROP (compliance,

respiartory rate, oxygenation, PIM), también descrito pot Yang y Tobin, no

fue mejor que el índice FR/VT, que es tal vez el índice más utilizado en

clínica. Gluck describió un índice que incorpora distensibilidad y

resistencia en la vía aérea, variables difíciles de medir en este período,

además de espacio muerto, PaCO2 y el radio FR/VT. Finalmente, el

índice de weaning descrito por Jabour y cols, que utiliza un índice presión-

tiempo modificado como índice de trabajo y otros cálculos, no tuvo un

buena capacidad predictiva. Además de complicados en su cáluclo e

interpretación, estos índices integrativos incorporan variables difíciles de

medir, por lo que su utilidad clínica es más que dudosa.

Existe otros parámetros, clínicos y de laboratorio, no todos bien

ojetivados, que aportan una información valiosa y son capaces por sí

sólos de hacer suspender la PVE y el destete. La aparición de taquicardia

o arritmias, hipertensión, sudoración y agitación, son signos de un alto

nivel de catecolaminas producto del estrés al que está siendo sometido el

paciente y premonitores de fatiga, debiendo abortarse la PVE. En

pacientes cardiópatas, este condición puede asociarse a isquemia

miocárdica o falla ventricular . La aparición de acidosis intramucosa

también ha sido indicado como un predictor precoz de falla de destete,

pero requiere el uso de un tonómetro gástrico.

Finalmente, hemos mencionado sólo tangencialmente la gasometría

arterial. Ya se habló de la oxigenación como prerequisito para realizar la

PVE. Si bien una caída en la oxigenación haría suspender la PVE y

contraindica el destete, ésta puede ser detectada fácilmente con la clínica

y la oximetría de pulso. Más importante es el valor de la PaCO2 y el pH en

relación a la ventilación del paciente. Sin embargo, la elevación de la

PaCO2 con acidosis respiratoria es un signo tardío de fatiga, siendo ésta

detectada precozmente con los índices ventilatorios y la mirada atenta del

paciente. De este modo, no nos parece imprescindible la gasometría

arterial durante la PVE ya que su valor es opacado por la clínica y los

parámetros ventilatorios descritos. Sin embargo, la relación entre PaCO2

y volumen minuto puede ser de utilidad en algunos pacientes.

Manejo respiratorio post extubación

El período de mayor riesgo de fracaso en el destete son las primeras 24 a

48 horas. Durante este tiempo es necesario continuar y optimizar toda la

asistencia respiratoria que se había usado previo a la desconexión, vale

decir, mantener al paciente semi-sentado, con broncodilatadores y apoyo

kinésico. Si el paciente tolera la posición supina, ésta debe ser estimulada

pues, además de mejorar la mecánica ventilatoria, puede prevenir la

aspiración y el desarrollo de neumonía. Debe anticiparse además que

ciertas funciones pueden estar alteradas en el período post-extubación.

La intubación traqueal, en especial si es prolongada, afecta la

competencia laríngea y el reflejo de deglución, condicionando el riesgo de

obstrucción de la vía aérea superior y de aspiración. La función glótica es

fundamental en el mecanismo de la tos, de modo que su disfunción, aún

cuando exista una fuerza muscular adecuada, puede alterar la capacidad

de los pacientes de toser en forma efectiva.

La obstrucción de la vía aérea en este período es altamente deletérea y

causa de fatiga respiratoria. El uso de adrenalina racémica y de

corticoides puede ser usado en casos de edema laríngeo o

broncoespasmo.

El uso de ventilación mecánica no invasiva (VMNI) puede ser de gran

ayuda en aquellos pacientes que luego de extubados muestran signos de

fracaso. La VMNI post-extubación, además de disminuir la carga

inspiratoria, puede prevenir el aumento del agua pulmonar por falla

ventricular izquierda y puede ser también útil por este mecanismo. El uso

de furosemida o inótropos en aquellos pacientes con disfunción ventricular

conocida puede ser también de gran utilidad.

Coadyuvantes a la desconexión

En pacientes que han permanecido largo tiempo en ventilación mecánica

o aquellos con patología pulmonar o neuromuscular crónica la

desconexión puede ser un proceso prolongado y difícil. En estos

pacientes varios puntos han de ser revisados y optimizados (tabla 2).

Mencionaremos algunos de ellos.

Tabla 2: Parámetros a considerar en el paciente difícil de desconectar.

Patología basal no controlada o nuevo cuadro intercurrente

o evaluar índices de control de la enfermedad de base

Problema neuromuscular

o disminución patrón respiratorio por patología SNC

o debilidad muscular primaria o secundaria

o movilizar al paciente y terapia kinésica motora

o considerar traqueotomía

Problema respiratorio intrínseco: reducir trabajo ventilatorio

o obstrucción vía aérea alta, considerar VPPNI, corticoides, traqueotomía

o disfunción glótica, considerar VPPNI, traqueotomía

o obstrucción bronquial, considerar ß-miméticos, corticoides, aminofilina

o hiperinflación dinámica en LCFA, uso PEEP

o aumento elastancia, ¿congestión pulmonar?

Problema cardiovascular

o uso dobutamina o furosemida

o isquemia miocárdica: NTG, ß-bloqueadores

Factores sicológicos

o informar al paciente sobre enfermedad y adelantos en su evolución

o uso sedantes y antidepresivos

o regulación ciclo sueño-vigilia

o permitir nutrición oral, especialmente hidratación

o permitir diarios, radio, TV

Problema nutricional

o optimizar balance proteico

o chequear aporte calórico o de hidratos de carbono

Problemas hidroelectrolíticos o corregir alteraciones Ca, P, Mg, K

La nutrición juega un rol doble en el período de desconexión. En primer

lugar, el lograr un adecuado estado nutritivo es fundamental para

optimizar el funcionamiento de la musculatura ventilatoria. En este

sentido, el nivel de albúmina plasmática es un factor a considerar en esta

etapa. Por otro lado, es largamente sabido que el aporte de altas

cantidades de hidratos de carbono está asociado a una mayor producción

de CO2. Sin embargo, el cambio de la alimentación de pacientes en

desconexión a un alto contenido graso, si bien disminuye la producción de

CO2, no ha demostrado mejorar la PaCO2 ni acelerar la desconexión en

estos pacientes. Probablemente, más importante que el uso de hidratos

de carbono o grasa sea el lograr un dieta balanceada con una ingesta

calórica moderada.

El bienestar psicológico después de una estadía prolongada en VM es

fundamental en la recuperación de estos pacientes. En este sentido, el

apoyo familiar, la regulación del ciclo sueño-vigilia, y la mejoría del

ambiente puede ser importante. En pacientes muy ansiosos,

especialmente aquellos que han requerido altas dosis de opiáceos o

benzodiazepinas durante su conexión al ventilador, el apoyo con

antidepresivos o sedantes puede ser beneficioso.


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Embolía Pulmonar

Dr. Max Andresen

Introducción

El diagnóstico y tratamiento de la embolía pulmonar requiere de una aproximación

interdisciplinaria, que combine tanto especialidades médicas, quirúrgicas y radiológicas. A

pesar de los importantes avances la mortalidad y recurrencia permanecen aún altas.

El tromboembolismo de origen venoso es el más frecuente, pero existen otras causas que

incluyen aire, médula ósea, líquido amniótico, tumores, etc. La embolía pulmonar aparece

en un amplio rango de expresión clínica; desde incidentales, sin importancia clínica, hasta la

muerte súbita.

El lecho vascular pulmonar retiene mecánicamente las partículas sólidas que en

condiciones fisiológicas penetran al sistema venoso. Cuando éstas son de mayor tamaño

y/o muy abundantes se produce una oclusión vascular patológica llamada embolía.

Etiología

El 90% de las embolías pulmonares se originan de trombos en las venas profundas de las

extremidades inferiores. Las venas distales a las poplíteas generan, por su menor diámetro,

trombos de pequeño tamaño que revisten menos peligro. Sin embargo, las trombosis

distales silentes pueden extenderse a las venas del muslo y dar origen a embolías

clínicamente significativas. Ocasionalmente los trombos pueden provenir de las venas

uterinas, prostáticas, renales, de extremidades superiores o de las cavidades derechas del

corazón. La trombosis venosa es favorecida por 3 factores que fueron descritos por Virchow

en el siglo pasado:

Ectasia venosa producida, por ejemplo, por insuficiencia cardíaca, insuficiencia venosa,

inmovilización de extremidades, reposo en cama, obesidad embarazo, etc.

Daño de la capa íntima de los vasos por traumatismos, quemaduras, cirugía local,

infecciones.

Aumento de la coagulabilidad, en el puerperio, cirugía mayor, cáncer, uso de

anticonceptivos, síndromes de hipercoagulabilidad (déficit de proteínas C y S, de

antitrombina III, resistencia a la proteína C activada, síndromes antifosfolípidos e

hiperhomocisteinemia). Respecto de ciertos factores que determinan hipercoagulabilidad

(trombofilia) se sabe que estos pueden ser hereditarios o adquiridos. Los defectos

hereditarios más importantes son las deficiencias de antitrombina III, proteína C y proteína

S, la presencia de factor V von Leyden, mutaciones del gen de la protrombina, la

hiperhomocisteínemia de causa hereditaria, defectos del plasminógeno y las

disfibrinoginemias. Condiciones adquiridas que predisponen a la trombosis son síndromes

antifosfolípidos (con presencia de antifosfolípidos y/o anticoagulantes lúpicos), cáncer,

quimioterapia del cáncer, embarazo y post parto, uso de anticonceptivos orales, cirugía

mayor, trauma e inmovilidad prolongada. Otras situaciones constitutivas de riesgo adquirido

de trombosis son las superficies protésicas valvulares o arteriales, el síndrome nefrótico, la

hiperviscocidad, las insuficiencias cardíacas, hepáticas, renal, los síndromes

mieloproliferativos y la hemoglobinuria paroxística nocturna.

Las pruebas diagnósticas para el diagnóstico de trombofilia son de alto costo por lo que

deben conocerse bien sus indicaciones. Idealmente se recomienda efectuar su estudio en

un tiempo alejado del cuadro de trombosis y en ausencia de tratamientos anticoagulantes.

A pesar que existe la predisposición genética, ésta puede explicar un quinto de los casos de

embolía pulmonar y por lo tanto la identificación de otros factores de riesgo es crítica. El

hábito de fumar y la presión arterial alta se identifican como factores de riesgo asociados a

embolía pulmonar. Sin embargo, no hay asociación observada entre embolía pulmonar y

altos niveles de colesterol o diabetes. El riesgo de embolía pulmonar en mujeres usuarias

de contraceptivos orales es aproximadamente tres veces más alto que las que no los

utilizan. Las neoplasias pueden generar trombina o sintetizar varios factores

procoagulantes. Ocasionalmente cánceres no sospechados se identifican en pacientes con

trombosis venosa recientemente diagnosticada. La cirugía predispone los pacientes a

embolía pulmonar, hasta un mes post operatorio. Ciertos estudios han demostrado que el

25% de las embolías pulmonares ocurren entre el día 15 y 30 post operatorio y el 15% fue

detectado más allá de 30 días del post operatorio.

Lo anterior determina variadas categorías de riesgo que actúan sinérgicamente en aumentar

la incidencia de embolía. La tasa de mortalidad para embolía pulmonar continúa siendo alta.

En el registro internacional cooperativo de embolía pulmonar en 2.454 pacientes la

mortalidad a 3 meses fue de 17,5%. De todos los pacientes que fallecerán por embolía, 2/3

sobreviven menos de 30 minutos y cerca del 90% sólo algunas horas. Este grupo de

enfermos generalmente no alcanza a recibir tratamiento alguno, salvo que el diagnóstico

sea muy precoz, por lo que la profilaxis de la TVP es fundamental para disminuir la

mortalidad. Otro estudio más reciente demostró que la incapacidad de alcanzar una

anticoagulación efectiva dentro de las primeras 24 horas aumenta en 15 veces el riesgo de

recurrencia de la embolía y con ello la posibilidad de muerte.

En el pulmón, los émbolos pueden ocluir parcial o totalmente las arterias en las que se

impactan. El tamaño del vaso ocluído, el estado previo del pulmón y el sistema

cardiovascular son elementos muy importantes en el perfil de gravedad del cuadro. En

algunos casos los émbolos se pueden alejar de los vasos periféricos finos sin observarse

manifestaciones clínicas inmediatas. Sin embargo, pueden llevar por recurrencia a una

hipertensión pulmonar crónica. La velocidad de reabsorción espontánea de los émbolos sin

tratamiento no ha sido estudiada en el hombre; bajo tratamiento con heparina una tercera

parte de los defectos de perfusión ha desaparecido a los 5 días, la mitad a los 14 y las 3/4

partes a los 3 meses. Ocasionalmente los trombos pueden organizarse dando origen

también a hipertensión pulmonar crónica.

Los efectos fisiopatológicos de la embolía pulmonar son básicamente de 2 tipos:

respiratorios y hemodinámicos.

Efecto Respiratorio

Las principales consecuencias respiratorias son: aumento del espacio

muerto alveolar, broncocontricción, taquipnea e hipoxemia. Más

tardíamente puede haber pérdida del surfactante pulmonar e infarto

pulmonar. La consecuencia inmediata a la oclusión arterial es el aumento

del espacio muerto, ya que continúan ventilándose alveolos sin perfusión.

Si la oclusión no es completa habrá perfusión insuficiente para el grado de

ventilación, creándose un área en que las relaciones VQ son elevadas.

Ninguna de las dos alteraciones causa hipoxemia. Recientemente se ha

demostrado que la hipocarbia resultante induce una contracción de los

ductus alveolares con disminución del tamaño del área hipoperfundida.

Además las plaquetas del trombo liberan mediadores que pueden producir

broncocontricción localizada, lo que podría interpretarse como una

tentativa compensatoria, ya que reduciría la ventilación del territorio no

perfundido. Otra alteración constante es la taquipnea, con un leve

aumento del volumen corriente probablemente debido a una estimulación

de receptores J del territorio alterado, produciendo hiperventilación que

causa leve o moderada caida de la PCO2. Es corriente, pero no

constante, la existencia de hipoxemia que se atribuye a varios

mecanismos:

Exceso de perfusión de los territorios alveolares no afectados, por

derivación de la sangre desde las áreas ocluídas. Este mecanismo

determina la aparición de zonas con relaciones VQ bajas y cobra mayor

importancia si el pulmón no afectado posee daño previo

Reducción del débito cardíaco debido a insuficiencia cardíaca derecha.

Esto aumenta la extracción periférica de oxígeno, disminuye el contenido

de oxígeno en la sangre que retorna al pulmón y magnifica el efecto en las

zonas con relaciones VQ bajas

Cortocircuito intra o extra pulmonar que frecuentemente observado y es

debido a edema, colapso alveolar o apertura del framen oval por aumento

de la presión de aurícula derecha con cortocircuito anatómico de derecha

a izquierda. Este último fenómeno solo se produce con gran hipertensión

pulmonar. En los casos de embolías pequeñas o moderadas, en lecho

vascular previamente normal, este fenómeno no alcanza a ser significativo

o pueden ser totalmente compensados por hiperventilación. Por lo tanto

una Pa O2 normal no descarta una embolía pulmonar. En cambio la

diferencia alveolo-arterial suele ser más sensible ya que la

hiperventilación compensatoria incluso la acentúa.

La producción de surfactante por los neumocitos puede disminuir,

conduciendo a diferentes grados de atelectasias del territorio

comprometido, determinando signos radiográficos de disminución de

volumen, evidentes a las 24 horas de isquemia. Al contrario de otros

territorios vasculares, como el coronario o el cerebral, el infarto pulmonar

es una consecuencia muy infrecuente de la obstrucción vascular. Esto se

debe a que el pulmón recibe 3 fuentes de oxígeno: las de las vías aéreas,

las de la arteria pulmonar y la circulación bronquial.

Efectos Hemodinámicos

Respecto de los efectos hemodinámicos, la reducción mecánica leve o

moderada del lecho vascular no modifica significativamente la resistencia

del circuito pulmonar, pero cuando excede un 50% se produce un brusco

incremento de la resistencia y de la presión. Al factor mecánico del

émbolo se suma el efecto vasoconstrictor de las aminas liberadas por las

plaquetas del trombo (serotonina). Si la obstrucción supera en cambio el

60-75% de la circulación pulmonar, se desencadena un corazón pulmonar

agudo con disminución brusca del débito cardíaco. En este caso la

presión del circuito pulmonar deja de reflejar la magnitud del evento

embólico debido a que la caída del débito cardíaco se acompaña

simultáneamente de una reducción de la presión de arteria pulmonar. El

aumento de la post carga del ventrículo derecho incrementa sus

requerimientos de oxígeno que se hace críticamente dependiente de la

perfusión coronaria. Por lo tanto, si se reduce el débito sistémico puede

producirse isquemia ventricular derecha, mayor caída del débito y

arritmias. Cabe destacar que en los pacientes que son sometidos a

ecocardiografía el hallazgo de hipokinesia del ventrículo derecho se

asocia con el doble de mortalidad a los 14 días y con 1,5 veces más

mortalidad a los 3 meses que los pacientes sin hipokinesia. Un estudio

con 1.001 pacientes con embolía pulmonar y disfunción ventricular

derecha demostró que la mortalidad aumentaba en la medida que la falla

ventricular derecha empeoraba.

Podemos resumir, por tanto, que la resultante del aumento del espacio

muerto y la redistribución del flujo, lo cual crea áreas de disminución de la

relación VQ, determina las alteraciones de intercambio gaseoso y la

estimulación de receptores irritantes determina hiperventilación alveolar.

La broncocontricción por su parte aumenta la resistencia de la vía aérea y

el edema pulmonar disminuye la compliance pulmonar. En la medida que

la post carga ventricular derecha aumenta también lo hace la tensión de la

pared ventricular derecha, la cual determina dilatación, disfunción e

isquemia del ventrículo derecho.

Manifestaciones clínicas

La detección certera de la embolía pulmonar permanece aún difícil y el diagnóstico

diferencial es muy extenso y comprende desde procesos infecciosos, asma, infarto agudo al

miocardio, edemas pulmonares, ansiedad, disección aórtica, neumotórax, etc. La embolía

pulmonar puede acompañar, pero también semejarse, a otras enfermedades

cardiopulmonares, por lo tanto el sobrediagnóstico es tan frecuente como el subdiagnóstico.

La estrategia óptima es una integración en la aproximación diagnóstica que incluye: Historia

metódica, examen físico apropiado y test selectivos apropiados. Respecto de la historia se

deben buscar detalles, historia familiar de trombosis venosa, factores coexistentes, factores

de riesgo ambientales e influencia hormonal. La disnea es el síntoma más frecuente de la

embolía pulmonar y la taquipnea es el signo más frecuente. La presencia de cianosis,

generalmente nos indica una embolía pulmonar masiva. El hallazgo de dolor pleurítico, tos o

hemoptisis generalmente sugieren una embolía pulmonar cercana a la pleura.

En el examen físico, los hallazgos de disfunción ventricular derecha incluyen: ingurgitación

de las venas del cuello con onda V y un componente pulmonar acentuado del segundo ruido

cardíaco, soplo sistólico en el borde esternal izquierdo bajo que aumenta la intensidad

durante la inspiración. Estos síntomas pueden estar oscurecidos por obesidad o por

alteraciones torácicas que aumentan el diámetro anteroposterior. Generalmente los

síntomas visibles son de baja sensibilidad y poca especificidad, por lo tanto debe existir una

alta sospecha clínica.

La disnea súbita y el shock poseen una elevada especificidad, pero su baja sensibilidad le

resta valor predictivo. En los casos en que el TEP se presenta como disnea de causa

desconocida, los pacientes generalmente presentan un cuadro de disnea súbita, taquipnea

y taquicardia; el electrocardiograma y la radiografía son frecuentemente normales. Frente a

esta situación debe plantearse una embolía de magnitud submasiva a masiva,

especialmente si se acompaña de hipoxemia (o sospechar presencia de una enfermedad

cardiopulmonar de base). Frente a la presencia de hemoptisis y/o dolor pleurítico debe

pensarse en embolías submasivas, especialmente si existen al menos 3 de las 4

manifestaciones siguientes: dolor pleurítico, disnea, hemoptisis e infiltrado radiográfico.

Puede haber también fiebre, flotes pleurales y leucocitosis obligando al diagnóstico

diferencial con neumonía.

El shock es la manifestación característica de la embolía masiva, los pacientes presentan

generalmente algún grado de compromiso de conciencia, sensación de angustia, disnea

marcada, dolor torácico opresivo que incluso hace sospechar infarto agudo al miocardio,

acentuación del segundo ruido y signos de shock.

Laboratorio

La radiografía de tórax tiene como principal objetivo descartar otras enfermedades que

pueden dar una sintomatología similar. La embolía suele no producir imágenes radiográficas

y cuando las produce son inespecíficas. Anormalidades pueden incluir oligohemia focal y

engrosamiento de la arteria pulmonar. Las anormalidades de los gases arteriales,

particularmente en ausencia de alteraciones radiográficas, constituyen todavía elementos

válidos en la sospecha diagnóstica. La presencia de hipoxemia es útil para valorar la

gravedad del proceso debiéndose tener presente que cuando esta es inferior a 60 mm Hg,

en ausencia de enfermedad pulmonar previa, sugieren embolía pulmonar masiva. El

electrocardiograma es frecuentemente normal y ocasionalmente puede mostrar signos de

sobrecarga derecha con inversión de la sonda T en la pared interior, especialmente en las

derivaciones de V1 a V4. Esto es probablemente por un cambio recíproco que refleja

isquemia infero posterior debido a compresión de la arteria coronaria derecha por el

ventrículo derecho, como resultado de la sobrecarga de presiones. La aparición de un

bloqueo de rama derecha reciente o fibrilación auricular es infrecuente.

La presencia de factores de riesgo para la trombosis venosa o condiciones coexistentes, el

hallazgo de disnea inexplicada, disconfort torácico o síncope indican una moderada o alta

sospecha de embolía pulmonar. Sin embargo, si la sospecha es baja el ensayo de Elisa del

dímero D y la ultrasonografía venosa pueden ser útiles. Dado que el dímero D carece de

especificidad y los niveles de dímero D están elevados en pacientes por ejemplo con infarto

agudo al miocardio, neumonía, falla cardíaca o cáncer y también en aquellos que han sido

sometidos a cirugía, éste examen es útil para pacientes que se presentan a urgencias o

cuando el médico ha excluído otras enfermedades sistémicas. El dímero D es un producto

de degradación de la fibrina que se eleva en la embolía pulmonar. Estudios han demostrado

que valores de dímero D menores de 500 ng/ml, a través del método de Elisa, tienen un

valor predictivo negativo cercano al 100%; cuando se complementa este examen con eco

doppler de extremidades inferiores, la posibilidad de un evento tromboembólico es

extremadamente baja. Sería razonable entonces considerar baja la probabilidad clínica de

embolía pulmonar cuando los valores de dímero D son bajos.

Cintigrama pulmonar

La realización del cintigrama pulmonar de ventilación/perfusión, con

perfusión normal o con alta probabilidad, es un examen que da una

razonable exactitud para descartar esta enfermedad o para iniciar

medidas terapéuticas. Desafortunadamente estos resultados se obtienen

sólo en 1/4 de los casos, de tal manera que la mayoría de los pacientes

quedan sin diagnóstico preciso luego de este examen. En este grupo se

ha propuesto realizar una ecografía doppler color de las venas de

extremidades inferiores en busca de fuente embólica. Si el resultado es

positivo, se inicia tratamiento, en cambio si el resultado es negativo se

indica una angiografía pulmonar o puede repetirse el estudio doppler color

de extremidades inferiores en los días siguientes. El rendimiento de la

ecotomografía doppler color de las extremidades inferiores, en pacientes

con embolía pulmonar demostrada angiográficamente, varía entre un 5 a

un 29% por lo que en la mayoría de los casos no se demuestra TVP con

este método.

Angiografía

La angiografía pulmonar sigue siendo el estándar de referencia para el

diagnóstico de embolía pulmonar. A pesar de la baja mortalidad y

morbilidad relacionada a este procedimiento, es una herramienta de

diagnóstico en general poco utilizada. Es por esto que una alternativa

importante es la introducción de la tomografía computada helicoidal o

angio TAC pulmonar como examen no invasivo, capaz de evaluar

directamente el árbol vascular pulmonar, con excelente rendimiento

diagnóstico que permite entregar en forma rápida y segura información

fundamental para el proceso de toma de decisiones (fig. 1). Este examen

permite evaluar los vasos sanguíneos durante la fase de opacificación

máxima quedando registrada la arteria pulmonar, sus ramas principales,

las ramas lobulares y segmentarias. La angio TAC es altamente sensible,

específicamente en la detección de trombos hasta el nivel secundario,

presentando una sensibilidad y especificidad de aproximadamente 90%,

con un valor predictivo positivo que alcanza prácticamente el 100%.

Además, da la posibilidad de explorar otros órganos intratorácicos como el

pulmón, pleura, corazón o mediastino que pueden ser útiles para el

diagnóstico diferencial. Como limitación importante es el aprendizaje de

esta técnica. Hay que conocer que entre un 5 y un 10% los angio TAC

resultan no diagnósticos o de rendimiento limitado, siendo la limitación

más importante la detección de trombos subsegmentarios aislados. Su

sensibilidad baja hasta un 63% cuando se consideran estos vasos. Sin

embargo la gravitación de esta limitante es controvertida demostrándose

una incidencia de 5,6% de embolía de ramas segmentarias o periféricas.

Siendo aparentemente baja la frecuencia de este tipo de embolías, cobran

gran importancia en los pacientes con baja reserva cardiopulmonar en los

cuales pueden ser motivo de descompensación. La angio TAC, por lo

tanto, tendría gran importancia en aquellos pacientes con sospecha

clínica de embolía pulmonar con una hemodinamia estable y con

radiografía de tórax anormal, reservándose la cintigrafía pulmonar para

aquellos pacientes en que la radiografía de tórax inicial es normal,

especialmente en los que vienen de la comunidad y poseen reserva

cardiopulmonar normal.

Figura 1

Angio

TAC que

revela un

trombo

oclusivo

en el

tronco de

la arteria

pulmonar

derecha

y

trombos

menores

en la

arteria

pulmonar

izquierda

(flechas).

La angiografía pulmonar es el examen de primera elección en el paciente

hospitalizado con hemodinamia comprometida o con claros factores de

riesgo o alta sospecha clínica de embolía pulmonar. Este procedimiento

además poseee un rol terapéutico muy importante en los casos de

embolía pulmonar masiva, que aunque represente el 3 a 4% del total de

embolía pulmonar, tiene una mortalidad que bordea el 60 a 70% (fig. 2).

Figura 2.

En el panel superior se aprecia una obliteración masiva de la arteria pulmonar izquierda. A la

derecha, después del tratamiento con Urokinasa y fragmentación mecánica del trombo hay

reperfusión total y caída de la presión media de arteria pulmonar de 43 a 22 mmHg. (Gentileza Dr

Mario Fava, Radiología, U. Católica)

En el TEP masivo el súbito aumento de la resistencia pulmonar es

determinado por la obstrucción al flujo producida por el émbolo.

Convencionalmente se considera que el émbolo debe obstruir sobre el

50% para ser rotulado de TEP masivo. Este grupo de pacientes en

general no está en condiciones de ser sometido a los tradicionales

métodos de evaluación diagnóstica utilizadas para el tromboembolismo

pulmonar. Se hace engorroso el cintigrama de ventilación-perfusión y por

lo tanto cobra alta importancia la angiografía pulmonar. En la actualidad la

realización de este examen involucra una mortalidad de 0,5% y morbilidad

de 1%. Respecto de la ecocardiografía cabe destacar que alrededor del

40% de los pacientes que son sometidos a ecocardiografía tienen

anormalidades al ventrículo derecho. El ecocardiograma transtorácico es

particularmente útil en pacientes críticamente enfermos en que se

sospecha embolía pulmonar. Puede identificar sobrecarga de presión de

ventrículo derecho, como también infarto al miocardio, disección de la

aorta o derrame pericárdico, los cuales pueden similar embolía pulmonar.

La combinación de test no invasivos puede ser muy útil. Por ejemplo, la

presencia de un dímero D normal y un examen ultrasónico de las

extremidades inferiores puede casi excluir la embolía pulmonar, mientras

que un ecocardiograma que muestre hipokinesia ventricular derecha

combinada con hallazgos positivos de la ultrasonografía de las

extremidades inferiores es virtualmente patognomónico de embolía

pulmonar.

Tratamiento

La heparina constituye la piedra fundamental del manejo. Esta acelera la acción de la

antitrombina III y por lo tanto previene la formación de trombos adicionales, permitiendo la

fibrinolisis endógena para así disolver parte del coágulo. La terapia inicial con

anticoagulantes orales y no con heparinas puede intensificar la hipercoagulabilidad e

incrementar la frecuencia de tromboembolismo venoso recurrente. En ausencia de

contraindicaciones, como hemorragia gastrointestinal activa, los pacientes con una

moderada o alta sospecha de embolía pulmonar deben recibir anticoagulación intensiva con

heparina durante el proceso diagnóstico. La recomendación es de heparina no fraccionada

5.000 uds. a 10.000 uds. seguidas de una infusión contínua inicialmente a dosis de 18

u/kg/h, pero no excediendo a 1.600 u/h. Esto determina generalmente un tiempo TTPK

terapéutico entre 60 a 80 segundos. La heparina sin anticoagulación oral es usada a través

del embarazo para el manejo de la embolía pulmonar. La heparina también es usada en

períodos más prolongados en algunos pacientes con trombosis venosa asociada a cáncer

metastásico dado que la anticoagulación oral generalmente falla en la prevención de

trombosis recurrente.

La administración de heparinas de bajo peso molecular se han mostrado tan seguras y

efectivas como la heparina no fraccionada en tratamiento de pacientes con embolía

pulmonar y hemodinámicamente estables. Los cumarínicos pueden ser iniciados en forma

segura una vez que el tiempo de tromboplastina parcial activada se ha prolongado. Se

recomienda una infusión intravenosa de heparina por lo menos 5 días antes de iniciar la

terapia con cumarínicos orales. En general el INR debe ser alrededor de 3 después del alta

hospitalaria y el riesgo de complicaciones de sangramiento y eventos tromboembólicos

pueden ser minimizados teniendo un control centralizado del monitoreo clínico de la

anticoagulación.

El tratamiento óptimo de anticoagulación después de embolía pulmonar permanece aún

desconocido. Un tratamiento de 6 meses previene más recurrencias que un período de 6

semanas entre los pacientes con un primer episodio de embolía pulmonar. Un tratamiento

de por vida debe considerarse en pacientes con embolía pulmonar recurrente si el riesgo de

sangramiento mayor es bajo. Como alternativa de tratamiento en los pacientes con embolía

pulmonar masiva está la trombolisis que puede ser salvadora en pacientes con embolía

pulmonar masiva, shock cardiogénico o inestabilidad hemodinámica dando en general una

ventana de 14 días para determinar una efectividad en la administración de esta terapia.

Controversia persiste respecto del uso de terapias trombolíticas en pacientes con presión

arterial estable y función ventricular derecha normal documentada por ecocardiografía.

Análisis multivariado sugieren que aquellos pacientes que fueron inicialmente tratados con

trombolisis más anticoagulación tuvieron mejor evolución que aquellos que fueron

inicialmente tratados sólo con anticoagulación. Sin embargo, el potencial beneficio debe ser

balanceado entre el riesgo de hemorragia mayor, lo cual aumenta especialmente con la

edad y el índice de masa corporal. Si la intervención agresiva con trombolisis está

contraindicada o no fue exitosa, podría considerarse la embolectomía a través de catéteres

transvenosos o embolectomía quirúrgica abierta. La fragmentación percutánea de un trombo

y su dispersión con el uso de catéteres o con balones de angioplastía es un método, en

general, fácil de implementar para un radiólogo entrenado. La embolectomía pulmonar con

uso de catéteres especiales también es factible de realizar pudiendo reducir la obstrucción,

pero esta técnica aún no está bien desarrollada. El efecto hemodinámico que produce la

fragmentación es la dispersión de los fragmentos hacia ramas más periféricas. Debe

considerarse además que existe un potencial sinergismo de esta terapia de fragmentación

con la terapia trombolítica.

Este método es altamente útil en pacientes con contraindicación de terapia trombolítica. Los

filtros que se instalan en la vena cava inferior, generalmente bajo las venas renales, son

capaces de detener las embolías pulmonares generadas de las venas profundas de la pelvis

o de las extremidades inferiores. Se plantea la posibilidad de instalar un filtro cuando existe

una contraindicación formal de anticoagulación, en pacientes que han presentado

complicaciones secundarias a anticoagulación, por fracaso de tratamiento anticoagulante

(vale decir, repetición de embolización durante un período de tratamiento anticoagulante

efectivo) y más controvertido, pero posible de realizar, en pacientes que tienen una reserva

cardiopulmonar insuficiente, bajo el principio de que la repetición de cuadros de embolía

pulmonar determinaría altas probabilidades de fallecimiento. El proceso de inserción del

filtro es generalmente mínimamente invasivo, de bajo riesgo y determina buenos resultados

en el largo plazo.


1. Goldhaber SE. Pulmonary Embolism. N Engl J Med 1998; 339: 93-104.

2. The PIOPED investigators. Value of the Ventilation/Perfusion scan in acute pulmonary embolism: results of the

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Disfunción y Falla Orgánica Múltiple

Dr. Alberto Dougnac L.

Introducción

Para introducirnos en este tema, me parece interesante hacer una breve reseña histórica y

de paso un reconocimiento a algunos de quienes fueron los iniciadores de los grandes

avances logrados en los últimos años en el conocimiento de los procesos fisiopatológicos

subyacentes en los cuadros de Disfunción Multiorgánica (MOD) y Falla Orgánica Múltiple

(FOM).

En 1973 Tilney y cols. describe por primera vez un síndrome clínico caracterizado por la

falla progresiva y secuencial de múltiples órganos que se producía en el período post

operatorio de pacientes operados de un Aneurisma Abdominal roto. La secuencia se

originaba generalmente con falla circulatoria, seguida precozmente de falla ventilatoria y

más tardíamente por falla hepática, gastrointestinal y metabólica. Dos años mas tarde,

Arthur Baue al analizar autopsias de pacientes sometidos a períodos de reanimación

prolongada en Unidades de Cuidados Intensivos, establece la existencia de elementos

anatomo-patológicos comunes en aquellos que cursaron con falla de múltiples órganos.

Propuso que dichas alteraciones se encontrarían relacionadas unas con otras, pero su

mecanismo era en ese entonces aún desconocido. En 1985, Goris et al. establece la

existencia de cuadros de FOM en pacientes cuya patología inicial era tanto de origen

infeccioso (sepsis intra abdominal) como no infeccioso (politraumatizados). La similitud en la

incidencia, severidad y secuencia de aparición de la Falla Multiorgánica en ambos grupos,

pese a la diferencia en la presencia de infección asociada, lo hace concluir que la infección

no es una condición indispensable para el desarrollo de FOM. Plantea la existencia de una

activación masiva de mediadores de la inflamación como consecuencia del daño tisular. Un

año mas tarde el mismo Goris es capaz de inducir cuadros de "sepsis" y FOM mediante la

inyección de Zymosán intraperitoneal en animales de experimentación (sustancia química

que activa el sistema del Complemento y subsecuentemente toda la cascada inflamatoria),

en ausencia de infección.

Fisiopatología

Hasta la fecha gran cantidad de estudios clínicos y de laboratorio han acumulado suficiente

evidencia de la existencia de una participación activa de la cascada inflamatoria en la

génesis de cuadros de Disfunción ó Falla Orgánica Múltiple. Es así como noxas de origen

infeccioso ó no infeccioso son capaces de iniciar el proceso inflamatorio, activando vías

comunes que a manera de respuesta inespecífica, permiten al huésped reaccionar frente a

la injuria (fig. 1).

Figura 1.

Historia Natural de la disfunción de

órganos

Esta respuesta inflamatoria se verifica básicamente a cuatro grandes niveles:

1. Activación del sistema Monocito Macrófago.

2. Activación del sistema del Complemento.

3. Activación del sistema Retículo Endotelial. 4. Activación de la Cascada de la Coagulación.

Sin embargo, todas estas vías están relacionadas entre sí, pudiendo activarse y potenciarse

unos a otros desde cualquier punto de esta red inflamatoria. Es el caso de pacientes

politraumatizados en donde la cascada se inicia por la activación del sistema del

Complemento y cascada de la Coagulación, o en las vasculitis en donde el daño

inflamatorio endotelial sería el gatillador del proceso.

Como señalábamos anteriormente, existe suficiente evidencia que avala la activa

participación de la respuesta inflamatoria en la génesis de la DOM, sin embargo todos los

intentos por bloquear o modular esta respuesta han fracasado al ser implementados en

cuadros de sepsis en humanos. Es el caso del uso de anticuerpos anti endotoxinas (HA-1A,

E-5), de terapia esteroidal, de anticuerpos anti TNFa, de receptores solubles para TNF tipos

I y II, de IL-1 receptor antagonista, de Prostaglandina E y de Ibuprofeno.

Esta paradoja, tendría su explicación en un fenómeno denominado Tolerancia Inflamatoria.

Luego del fenómeno inicial de up regulation de citoquinas proinflamatorias (TNFa, IL-1, IL-2,

IL-6, IL-8) o concomitantemente con él, se liberan especies anti-inflamatorias (receptores

solubles de TNFa, IL-1 ra e IL-10) en concentraciones 30 a 100.000 veces superiores que la

de las moléculas pro inflamatorias. Esto podría ser responsable de la disminución de la

activación observada en Monocitos humanos (medida como % de monocitos que expresan

antígeno HLA-DR+) ante la exposición a infecciones de severidad creciente. Del mismo

modo se ha constatado que existe una disminución de la respuesta observada en Monocitos

humanos frente a una segunda exposición a LPS, luego de haber sido expuestos

previamente a pequeñas dosis de LPS. Se observa una respuesta similar cuando los

monocitos son pre tratados con IL-1, IL-10 o Transforming Growth Factor (TGFß). Este

fenómeno de Tolerancia no es exclusivo a LPS o citoquinas, ya que otras substancias

también pueden deprimir la respuesta celular (Phorbol éster o Zymosán). Es así como el


paradigma actual de la respuesta inflamatoria presente en cuadros de SIRS, sepsis o MOD

es la interacción sistémica entre mediadores pro y anti inflamatorios que determinarán en

definitiva el daño celular ó la recuperación (fig. 2).

Figura 2

Cascada inflamatoria.

Estos hallazgos nos acercan un poco mas a la comprensión de los fenómenos que

determinan el daño celular, último elemento en el que radica la Disfunción ó Falla de

órganos. Para poder avanzar en este proceso, debemos centrarnos en la célula y en los

fenómenos que ocurren en su interior como resultado de la estimulación de sus receptores

de membrana. Una de las teorías que mayor peso tiene en la actualidad indicaría que, como

consecuencia de la activación de la cascada inflamatoria, a nivel intracelular la activación de

mediadores determina un stress oxidativo. Es este stress oxidativo el que es capaz de

activar un complejo de mediadores intracelulares denominado "Complejo Nuclear Factor

kb", el cual esta compuesto por tres sub unidades; una molécula pequeña denominada p50,

una mayor, la p65 y una sub unidad inhibitoria. Como consecuencia del stress oxidativo este

complejo es fosforilado, liberando la sub unidad inhibitoria y permitiendo al dímero p50-p65

libre, migrar al núcleo y unirse al DNA en los sitios que promueven la codificación de

citoquinas y otras sustancias pro inflamatorias (TNFa, IL-1, IL-8, COX,NOS inducible, etc.)

(fig. 3). Diversos trabajos han demostrado que la administración de antioxidantes y que la

prevención del stress oxidativo mitocondrial suprimen la activación de Nuclear Factor kb.

Figura 3

Señales de transducción en sepsis.

El organismo, a lo largo de su evolución ha desarrollado un sistema de defensa que le

permite mantener la viabilidad celular en diferentes situaciones de stress. Este sistema se



denomina Heat shock proteins y está constituido por proteínas sintetizadas por las células

en respuesta a diversos estímulos estresantes y su función principal es mantener la

homeostasis proteica intracelular (ej: HSp70). Entre los estímulos más importantes que

estimulan su síntesis destacan el calor (alza de temperatura corporal), la inflamación,

fenómenos de isquemia reperfusión, la fagocitosis, el peróxido de hidrógeno entre otros. La

mayoría de estas moléculas están presentes en forma constitutiva en la célula en

condiciones basales, otras requieren de algún estímulo para su expresión. Si bien los

mecanismos por el cual estas noxas son capaces de estimular la célula no son del todo

conocidos, la mayoría de ellas lo hace vía la generación de radicales libres de oxígeno

(centrales en la fisiopatología de la Disfunción Multi Orgánica), que inducirían la síntesis de

un Heat Shock Factor que actuando sobre el genoma estimula la síntesis de éstas. Una de

sus funciones primordiales es la de contrarrestar el efecto de Nuclear Factor kb y modificar

la proporción en que se encuentran los dímeros p50-p65 a homodímeros p50-p50 el cual es

inactivo (fig. 4).

Figura 4

Eventos intracelulares conocidos de la

inflamación.

El stress oxidativo entonces, es capaz de activar por una parte al Nuclear Factor kb

estimulando la síntesis de sustancias pro inflamatorias y por otro de inducir la síntesis de

Heat shock proteins que previenen su síntesis y activación.

Clínica

El término Disfunción de Organos nace como resultado de la Conferencia de Consenso de

la ACCP/SCCM, al reconocer que los criterios para determinar la existencia de un trastorno

de la función de un determinado órgano ó sistema, es un proceso continuo y dinámico y no

un fenómeno dicotómico como el concepto de Falla Orgánica, que además de ser arbitrario

era tardío en su diagnóstico y los criterios utilizados, diferentes de un estudio a otro.

Resulta hoy de mayor utilidad clínica el entender el Síndrome de Disfunción Orgánica

Múltiple, como el desarrollo progresivo de una disfunción de dos ó más sistemas orgánicos,

que resultan como consecuencia de una injuria aguda a la homeostasis sistémica. Esta

definición además de permitir un diagnóstico clínico precoz, nos da la oportunidad de


intervenir activa y rápidamente para tratar de revertir el proceso que originó el daño. Por otra

parte, la magnitud de las disfunciones encontradas y el número de órganos en disfunción

nos dan un indicio de la severidad del proceso subyacente.

Uno de los primeros estudios en este campo lo efectuó el "Grupo Multicéntrico Chileno del

estudio de la Sepsis" liderado por nuestras Unidades de Tratamiento Intensivo Médico y

Quirúrgico. En 5 unidades de 4 hospitales se reclutaron durante un período de 3 meses, 102

pacientes con cuadros de Falla Orgánica Múltiple de cualquier etiología. Los criterios

establecidos para determinar la existencia de Disfunción Orgánica fueron arbitrarios,

basados en un análisis de la literatura de la época y consideraban disfunciones en los

sistemas respiratorio, renal, cardiovascular, neurológico, hepático y hematológico. Pese a

que su concepción no contemplaba el criterio de magnitud variable de la injuria, permitió

establecer con claridad el riesgo atribuible a disfunciones incluso en etapas iniciales, y

estableció una estrecha correlación entre el número de órganos en disfunción y la

mortalidad observada (fig. 5). Finalmente, dado que se incluyeron pacientes con cuadros de

origen infeccioso y no infeccioso se demostró que no existían diferencias en términos de

mortalidad entre ambos grupos una vez que el proceso se había gatillado. En nuestro

estudio la sepsis constituyó la principal causa de Disfunción Multi Orgánica (70%). El resto

estuvo compuesto por cuadros de shock cardiogénico, politraumatizados, hemorragias

digestivas graves, pancreatitis aguda entre otras.

Figura 5.

Relación entre número de órganos en falla y mortalidad.

Con posterioridad, en 1995, John Marshall crea un Score de Disfunción Orgánica, en el cual

considera por medio de un mecanismo de puntuación, la magnitud de la disfunción de cada

uno de los 6 sistemas orgánicos analizados, otorgándoles un valor entre 0 y 4 según la

magnitud de la disfunción. Este sistema de puntuación se correlacionó estrechamente con la

mortalidad intra UCI tanto cuando se utilizaban los valores obtenidos durante las primeras

24 horas desde la admisión como cuando se aplicaba durante la estadía (valores bajo

curvas ROC de 0.936 para la población analizada y de 0.928 para el grupo de validación). Al

aplicar retrospectivamente estos criterios a nuestra población de pacientes graves, la

correlación fue estadísticamente significativa (fig. 6).


Figura 6.

Relación entre Score de Marshall y mortalidad.

En 1996, Jean Roger Le Gall desarrolla un nuevo score de Disfunción Multi Orgánica (LOC),

que analiza los mismos 6 sistemas utilizando una mayor posibilidad de parámetros para

cada uno de ellos. Al igual que el score Marshall otorga puntaje según la severidad de la

disfunción de un sistema orgánico pero otorga además un valor relativo a la disfunción

existente según sea el órgano o sistema comprometido.

Finalmente Jean Louis Vincent y cols introducen la versión Europea de los Scores de

Disfunción (SOFA), que no agrega cambios conceptuales significativos a los sistemas

anteriores pero los hace clínicamente más amigables (ver apéndice).

Una de las mayores utilidades de estos puntajes, independiente de cual se use y las

pequeñas diferencias que entre ellos existan, es que nos permiten hacer un pronóstico

objetivo sobre la evolución del paciente. En la práctica clínica, cuando tenemos más de tres

órganos en falla por más de 48 horas, la mortalidad se eleva por sobre el 90%, debiendo

plantearse seriamente y con la familia la posibilidad de limitar el tratamiento en curso. En

estos casos, tendrán más posibilidades de sobrevida aquellos pacientes más jóvenes y sin

patología debilitante previa.

Tratamiento

Hasta la fecha la terapia de la Disfunción Orgánica continúa siendo una terapia de soporte,

una vez eliminada la injuria inicial (drenaje de colecciones, terapia antibiótica, remoción de

tejidos necróticos, restablecimiento de una perfusión adecuada, etc.). Existen algunos

estudios recientes que mostrarían el beneficio de terapias de hemofiltración de alto flujo,

como una forma de modular la respuesta inflamatoria, removiendo aquellas sustancias que

se encuentran en exceso. Sin embargo estos resultados son preliminares y su puesta en

marcha como una medida definitiva en el manejo de estos pacientes requiere de una mayor

confirmación.



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Soporte Nutricional

Dr. Glenn Hernández Poblete

Introducción

Toda injuria mayor desencadena una serie de cambios adaptativos de tipo metabólico y

circulatorio, definidos recientemente como el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica

(SIRS). Este término engloba la respuesta inespecífica del huésped frente a una injuria de

diferentes etiologías como trauma, infección, inflamación, hipoperfusión, quemaduras, etc.;

noxas que además son capaces de inducir la aparición de un estado de estrés metabólico.

Durante el estrés metabólico se activan una serie de mediadores tanto del sistema

neuroendocrino como del sistema modulador microendocrino, incluyendo entre los primeros,

hormonas como cortisol, catecolaminas, glucagón y hormona del crecimiento. La activación

del sistema microendocrino determina la liberación o puesta en juego de diversas

citoquinas, tales como: el factor de necrosis tumoral (TNF) e interleuquinas 1 y 2 (IL-1 e lL-

2), entre otras. Estos mediadores a su vez, son capaces de inducir alteraciones fisiológicas

y metabólicas en los distintos órganos y sistemas. La respuesta fisiológica tiene por objeto

incrementar el aporte de oxígeno a los tejidos, en un contexto de aumento de la demanda.

La respuesta metabólica a la injuria es consecuencia de la acción de hormonas de

contrarregulación: cortisol, glucagón y catecolaminas, y de mediadores de la inflamación,

especialmente citoquinas.

El principal objetivo de la respuesta metabólica, es producir la energía necesaria que

permita sostener las funciones vitales, la respuesta inflamatoria, la función inmunológica y la

reparación tisular. Para esto es necesario la movilización de sustratos hacia áreas con

elevadas demandas metabólicas como son el hígado, heridas y células mononucleares. El

nitrógeno corporal proveniente del músculo esquelético, tejido conectivo e intestino,

constituye la principal fuente de sustratos. La respuesta metabólica, que inicialmente

constituye un mecanismo de defensa ante la injuria; dependiendo de su severidad y

duración, puede llegar a convertirse en un factor deletéreo, ya que en situaciones extremas

puede conducir a una depleción proteica muy importante, con riesgo vital.

Se puede distinguir dos fases evolutivas durante el estrés metabólico: la fase de shock o

hipometabolismo con que se inicia el proceso y que en la descripción de original

Cuthbertson fuera denominada fase Ebb; y la fase de hipermetabolismo o Flow, que sigue

temporalmente a la anterior (Fig. 1).

Figura 1.

Etapas del estrés

metabólico en el

SIRS.

La fase de hipometabolismo se caracteriza por la presencia de una intensa actividad

simpática, donde existe una caída del débito cardíaco, transporte y consumo de oxígeno,

del gasto energético y de la temperatura corporal, asociado a un aumento de la glucosa

sanguínea, lactato y ácidos grasos libres.

Por el contrario, en la fase de hipermetabolismo existe un aumento del débito cardíaco, de

la frecuencia cardíaca y respiratoria, del transporte y consumo de oxígeno y de la

temperatura corporal. El gasto energético está aumentado en 1,5 a 2 veces sobre el basal,

dependiendo del tipo y severidad del estrés. Al mismo tiempo, el incremento del gasto

energético se traducirá en un aumento tanto del consumo de oxígeno como de la

producción de CO2. El aumento del cuociente respiratorio a un promedio de 0,85 refleja la

utilización de sustratos mixtos como hidratos de carbono, aminoácidos y ácidos grasos.

Como estos cambios metabólicos son inducidos y mantenidos por mediadores de la

inflamación, resultan poco influenciables por intervenciones externas de tipo nutricional. De

este modo, la administración exógena de glucosa tendrá poco efecto inhibitorio sobre la

proteólisis, neoglucogénesis y lipólisis. A su vez, las calorías aportadas en exceso de las

necesidades, ya sea en forma de glucosa u otro sustrato, promoverán la lipogénesis y

aumentarán la producción de CO2.

En líneas generales, la respuesta metabólica alcanza su máximo nivel al cuarto día de

iniciada la injuria, para luego decaer hasta un nivel basal al séptimo a décimo día. Cuando

se agrega una complicación, el proceso puede reactivarse, volviendo a declinar sólo cuando

la complicación ha desaparecido. La presencia de una injuria mantenida puede determinar

la perpetuación del SIRS, lo que a su vez puede llevar a una disfunción multiorgánica. La

intensidad de la respuesta metabólica se encuentra en estrecha relación con la injuria y con

la cantidad de mediadores activados. Ahora bien, la duración de dicha respuesta dependerá

en gran medida del tiempo en que los mediadores permanezcan activados.

Es posible evaluar el nivel de estrés metabólico en el trauma mediante la medición seriada

de la excreción de nitrógeno ureico urinario (NUU), lactato y glucosa sanguíneo y consumo

de oxígeno. La disminución del nivel de estrés metabólico nos habla de un adecuado control

de la injuria; por el contrario, el aumento de los requerimientos de insulina, de los niveles

sanguíneos de lactato, o de la excreción de NUU, estarán indicando la persistencia de la

injuria, o que se ha agregado una nueva noxa. Todos estos hechos guardarían también

buena correlación con los niveles de proteína C reactiva, una proteína de fase aguda cuyo

niveles sistémicos son proporcionales a la intensidad del SIRS.

Metabolismo proteico.

Durante la respuesta metabólica postraumática existe una movilización

masiva del nitrógeno corporal y un notorio incremento del catabolismo

proteico. El nitrógeno es transportado desde el músculo, piel, intestino y

otros tejidos hacia el hígado y otros sitios con actividad metabólica

elevada, para ser utilizado en la producción de energía y en la síntesis

proteica. (Fig. 2). El aumento del catabolismo proteico se evidencia por

una elevada excreción de NUU, que es proporcional al grado de estrés y

puede sobrepasar los 20- 30 g/ día. El nitrógeno proviene esencialmente

del músculo, que constituye la principal reserva proteica del organismo.

El comportamiento del metabolismo proteico en estas circunstancias es

bastante complejo, ya que por un lado existe un aumento del catabolismo

de las proteínas y por otro, una disminución de la síntesis proteica, tanto

de las proteínas totales como de las proteínas viscerales (albúmina,

prealbúmina, transferrina, etc.). Sin embargo, la captación hepática de

aminoácidos (AA) y la síntesis de proteínas de fase aguda ( proteína C

reactiva, alfa 1- antitripsina, fibrinógeno, ceruloplasmina, etc.) están

aumentadas.

El aporte de AA exógenos bajo estas condiciones, permite aumentar la

síntesis proteica total; sin embargo, éstos no son efectivos en frenar la

tasa catabólica absoluta. La persistencia de la reducción de la masa

muscular esquelética, a pesar del aporte de AA exógenos, se debe a la

acción persistente de los mediadores proinflamatorios a nivel muscular.

Esta actividad disminuirá sólo al decrecer la intensidad del SIRS y no por

el aporte exógeno de nutrientes.

Figura 2: Movilización del Nitrógeno corporal desde el músculo al hígado. El proceso de la respuesta metabólica a

la injuria moviliza nitrógeno desde depósitos móviles en tejidos como el músculo esquelético y lo redistribuye hacia

el hígado o los tejidos inflamados, como sitios de síntesis proteica activa. El "autocanibalismo" puede ser muy

severo y llevar a una rápida pérdida de la masa muscular magra con consecuencias muy deletéreas en fases más

avanzadas de la enfermedad.

Durante el estrés metabó1ico existiría una reorientación de la síntesis

proteica a nivel hepático, la que está influenciada por una regulación de

tipo paracrina entre la célula de Küpffer y el hepatocito. La célula de

Küpffer (macrófago hepático) puede ser activada por una serie de factores

como bacterias, endotoxinas, citoquinas, hipoxia, etc. El macrófago

hepático una vez activado, produciría otras citoquinas (IL-1, IL-6, TNF,

etc.) y prostaglandinas (PGE 2), las que inicialmente estimularían la

síntesis hepática de proteínas de fase aguda y posteriormente, actuarían

disminuyendo la síntesis de proteínas viscerales (Fig. 3). Las

modificaciones del metabolismo proteico a nivel del hígado se mantienen

por algunos días después de haberse normalizado los agentes

proinflamatorios inductores.

Figura 3: Regulación macrofágica de la síntesis proteica hepática. El macrófago hepático modula la síntesis

proteica en el órgano durante el estrés, en respuesta a mediadores inflamatorios de origen sistémico. La

interacción entre la célula de Küpffer y el hepatocito es de tipo paracrino.

La oxidación de AA en el músculo, incluídos los ramificados (AAR),

además de generar energía, aportan nitrógeno para la síntesis de alanina,

que cuantitativamente es el AA precursor de la neoglucogénesis hepática

más importante. Para la síntesis de alanina, además del nitrógeno

proveniente de los AA, se precisa la concurrencia del esqueleto de

carbono del piruvato, el que proviene de la glicólisis aeróbica. Una vez

sintetizada, la alanina es transferida al hígado, donde el esqueleto de

carbono es utilizado en la síntesis de glucosa y el nitrógeno para la

síntesis de urea.

En el estrés también está aumentada la síntesis muscular de glutamina,

otro de los AA precursores de la neoglucogénesis. La glutamina es

transportada al intestino, donde es captada por las células del intestino

delgado y convertida en alanina. Un pequeño porcentaje de glutamina es

captada por el riñón, donde es convertida en alanina y urea.

Como consecuencia de la degradación de las proteínas musculares,

además de los AAR, se liberan AA no ramificados que son transportados

al hígado, donde son utilizados en la síntesis de proteínas de fase aguda

y proteínas destinadas a la reparación tisular.

Metabolismo de los hidratos de carbono.

En los pacientes críticos existe una alteración del metabolismo de los

carbohidratos caracterizada por un aumento de la neoglucogénesis

hepática y resistencia periférica a la acción de la insulina de tipo

posreceptor, a pesar de existir niveles elevados de insulina circulante.

Producto de estas alteraciones metabólicas, habitualmente existe

hiperglicemia, pobre utilización de la glucosa e intolerancia al aporte

exógeno de la misma.

La presencia de una gran cantidad de sustratos neoglucogenéticos, así

como el aumento de las hormonas de contrarregulación y la acción de

mediadores de la inflamación, son factores determinantes del incremento

de la producción hepática de glucosa. Los sustratos utilizados para la

neoglucogénesis incluyen: lactato, alanina y glicerol. Por otra parte, el

incremento de hormonas, tales como: epinefrina, cortisol y de la relación

glucagón / insulina, juegan un papel primordial en este proceso.

Los niveles plasmáticos de piruvato y lactato están muy elevados. La

reducción de la actividad de la piruvato dehidrogenasa observada en esta

situación, determina una disminución de la utilización del piruvato como

sustrato del ciclo de Krebs. Este fenómeno se traduce en una mayor

conversión de piruvato a lactato y es más intenso a nivel muscular que

hepático. En estos pacientes, el ciclo de Cori (conversión hepática de

lactato y alanina en glucosa) está muy activo. El ciclo de Cori constituye

un mecanismo adaptativo que permite entregar glucosa y energía en

forma anaeróbica, cuando los tejidos no cuentan con el oxígeno suficiente

para metabolizar completamente los sustratos hacia CO2 y H2O.

La producción hepática de glucosa es inhibida tanto por la hiperglicemia

como por el hiperinsulinismo. Sin embargo, en pacientes sépticos y

quemados la producción hepática de glucosa está aumentada en un 50-

100%, a pesar de los elevados niveles de glucosa e insulina existentes.

La participación de la neoglucogénesis en la producción hepática de

glucosa en pacientes sépticos es muy importante, alcanzando

aproximadamente a un 70% .

La captación de glucosa a nivel de los tejidos está influenciada por la

concentración de glucosa sanguínea y niveles de insulina. La

hiperglicemia y la insulina producen un aumento de la captación de

glucosa. La insulina además inhihe la producción hepática de glucosa y

estimula su captación periférica, y a través de estos mecanismos,

disminuye los niveles sanguíneos de glucosa. El músculo y tejido graso

son los sitios más importantes donde la insulina estimula la captación de

glucosa. La captación de glucosa a nivel de cerebro, glóbulo rojo, piel,

pulmón y heridas es independiente de la acción de la insulina.

Bajo condiciones normales, el 50% de la captación de glucosa la realiza el

cerebro. Sin embargo, cuando aumentan los niveles plasmáticos de

glucosa o insulina, el músculo es responsable de más del 85%, del

incremento de la captación de glucosa. Ahora bien, cuando existe una

condición de estrés metabólico, también aumenta la captación de glucosa

por parte de los tejidos injuriados.

Metabolismo de las grasas.

Las modificaciones experimentadas por el metabolismo de las grasas

están en estrecha relación con la fase del estrés metabólico. Así, durante

la fase Ebb, caracterizada por una disminución del transporte y consumo

de oxígeno, tanto la lipólisis como la oxidación de ácidos grasos.libres se

encuentran disminuidas. Además, en esta etapa están disminuidos los

niveles circulantes de ácidos grasos libres y cuerpos cetónicos.

La resistencia a la insulina de la fase hipermetabólica, determina que la

glucosa no pueda ser completamente oxidada. A consecuencia de lo

mismo, la mayor parte de los requerimientos energéticos durante esta

fase son aportados por las grasas, a pesar de existir un aumento de la

neoglucogénesis y de los niveles circulantes de glucosa. Durante el estrés

metabólico, los tejidos insulinosensibles están capacitados para utilizar

grasas en vez de glucosa como fuente energética; esto es posible gracias

al incremento de los niveles plasmáticos de cortisol, epinefrina y glucagón,

hormonas que además suprimen la ketogénesis.

Durante esta etapa del estrés, también existe un incremento de la lipólisis

y mo-vilización de las grasas. El aumento de la lipólisis se produce en

respuesta a la acción de las hormonas de contrarregulación. Como

producto de la lipólisis se liberan triglicéridos (TG), los cuales son

hidrolizados a ácidos grasos libres y glicerol. El tejido adiposo constituye

la principal fuente de ácidos grasos libres. La lipoproteinlipasa (LPL) es la

responsable de la hidrólisis de los TG. La actividad de la LPL se

encuentra aumentada en diferentes situaciones como cirugía, trauma y

sepsis, mientras la insulina es el principal inhibidor de dicha enzima. No

obstante, a pesar del hiperinsulinismo existente, la lipólisis no se ve

afectada y esto se debe a la resistencia a la insulina, a los elevados

niveles de epinefrina y a la acción periférica directa de la hormona de

crecimiento.

Los ácidos grasos libres resultantes de la hidrólisis de los TG pueden

seguir diferentes vías metabólicas: a) Oxidarse en el músculo esquelético.

b) Pueden oxidarse en el hígado promoviendo la neoglucogénesis al

aportar energía y cofactores necesarios para la síntesis de glucosa. c) Los

ácidos grasos liberados en exceso y no utilizados por los tejidos pueden

reesterificarse en el hígado hacia TG, determinado un incremento de sus

niveles plasmáticos. Los triglicéridos que se depositan en el hígado

pueden contribuir a la aparición de hígado graso. El déficit de carnitina

previo o adquirido puede agravar esta condición.

Los cuerpos cetónicos plasmáticos están muy disminuidos. Este

fenómeno estaría condicionado por el hiperinsulinismo, ya que la insulina

disminuye la producción hepática de cetonas y aumenta su utilización

periférica.

Si bien es cierto existe un déficit de ácidos grasos de cadena larga, su

administración puede conducir a un incremento del metabolismo del ácido

araquidónico y aparición de sus metabolitos con propiedades

inflamatorias: prostaglandinas y tromboxano, especialmente cuando

dichos ácidos grasos se aportan en forma de ácidos grasos omega 6. Sin

embargo, la administración de ácidos grasos omega 3 puede disminuir la

producción de protaglandina E2 y tromboxano A2, entre otros.

Alteraciones metabólicas en la falla orgánica múltiple (FOM).

La perpetuación del SIRS, producto de un inadecuado manejo de sus

factores causales, o de las complicaciones aparecidas durante su

evolución, puede conducir a una FOM.

Durante la FOM, se deprime la neoglucogénesis y puede aparecer

hipoglicemia, aumenta la concentración sanguínea de lactato y disminuye

la capacidad para sintetizar proteínas. A su vez, el aporte de proteínas

exógeno en esta etapa, sólo contribuirá a incrementar la producción de

urea y a elevar el nitrógeno ureico sanguíneo. A nivel del metabolismo

graso se observa una disminución tanto de la captación corno de la

oxidación de las grasas y se produce una disminución de la ketogénesis y

del aclaramiento de TG, lo que se traduce en un aumento de los

triglicéridos circulantes. Existe además un aumento de la lipogénesis que

se traduce en un incremento del cuociente respiratorio a valores

superiores a 1,0. La disminución de la actividad de la LPL, el déficit de

carnitina y la presencia de falla hepática, frecuentes de encontrar durante

la FOM, son elementos que contribuyen a agravar el hígado graso.

Soporte nutricional y metabólico en el SIRS.

Las alteraciones metabólicas que acompañan al síndrome de respuesta inflamatoria

sistémica, incluyendo al trauma, serán factores determinantes para que la utilización de un

esquema nutricional convencional sea de poca o nula utilidad, ya que por un lado contribuirá

a incrementar las complicaciones metabólicas y por otro, no ayudará a alcanzar las metas

trazadas. Por lo tanto, en estas circunstancias es necesario rediseñar el aporte de

nutrientes, teniendo en consideración tanto el estado nutricional previo, como el nivel de

estrés metabólico y la presencia o no de complicaciones y de falla orgánica múltiple.

El aporte de calorías y proteínas a pacientes críticos hipercatabólicos no logra frenar la

destrucción proteica, pero sí permite incrementar la síntesis de proteínas esenciales para la

defensa y reparación de tejidos injuriados, tanto a nivel de órganos como de sistemas. Este

constituye el motivo fundamental por el cual una asistencia nutricional adecuada, permite

disminuir la morbimortalidad y acortar la recuperación en los pacientes críticamente

enfermos. (Tabla 1)

Tabla 1: Metas del soporte nutricional en SIRS.

1. Proveer un soporte nutricional balanceado consistente con la condición

médica del paciente, su metabolismo y la vía de administración

disponible.

2. Prevenir déficit de macro o micronutrientes contribuyendo a

morbilidad o mortalidad.

3. Apoyar el metabolismo y promover la reparación tisular y la función

de órganos.

4. Evitar complicaciones relacionadas a requerimientos nutricionales,

metabolismo del paciente, técnica de alimentación y falta de monitoreo apropiado.

Durante la fase Ebb del estrés metabólico postraumático, donde existe una disminución

tanto del consumo de O2 como del gasto energético, la terapia deberá estar orientada hacia

la restauración del transporte y consumo de O2; para lo cual es necesario efectuar una

adecuada reanimación mediante reposición de fluidos, uso de drogas vasoactivas,

oxigenación, etc. El apoyo nutricional en esta etapa es innecesario y deletéreo.

Estimación de requerimientos energéticos y del grado de hipercatabolismo.

La estimación del gasto energético en pacientes críticos mediante la

ecuación de Harris-Benedict corregida, llevó durante muchos años a un

aporte calórico en exceso de las necesidades, lo que determinó la

aparición de una serie de efectos indeseables; aumento de la producción

de CO2 y ventilación minuto, excesiva formación de grasa y su depósito a

nivel de hígado, aumento del consumo de O2, estimulación del sistema

neuroendocrino y de la respuesta inflamatoria, retención de agua, etc.

(Tabla 2)

Tabla 2: Consecuencias de la sobrenutrición en el SIRS

Hipertrigliceridemia

Hiperglicemia

o Hiperosmolaridad

o diuresis osmótica y deshidratación

Complicaciones respiratorias

o mayor producción de CO2

o aumento de ventilación minuto

o soporte ventilatorio prolongado

Disfunción hepática

o Colestasis

o Esteatosis

o hepatomegalia

Azotemia

Alteración de función inmune

Cuando no es posible medir el gasto energético real mediante calorimetría

indirecta, se puede efectuar una aproximación del aporte calórico: 20-30

Cal/Kg/día en pacientes con injuria y/o sepsis severa o FOM, 30- 35

Cal/Kg/día en pacientes con injuria moderada o con pocas alteraciones

metabólicas y 40 Cal/Kg/día si la injuria es leve y el paciente precisa de

repleción nutricional.

Al momento de comenzar la nutrición, se debe aportar un tercio de las

calorías estimadas y de acuerdo a la tolerancia, se va incrementando

progresivamente el aporte calórico hasta completar los requerimientos

energéticos en 48-72 horas.

La medición del nitrógeno ureico urinario (NUU) es de gran utilidad para

estimar el grado de hipercatabolismo. La medición del balance

nitrogenado (BN) es una buena aproximación para evaluar el apoyo

nutricional de los pacientes críticos. El cálculo de BN se realiza a través

de la siguiente fórmula: BN= Nitrógeno aportado - (Nitrógeno urinario total

(NUT) excretado en 24 horas + pérdidas extrarrenales de nitrógeno), todo

expresado en gramos. Para convertir g de proteínas en g de nitrógeno, se

dividen los g de proteínas por 6,25. Para efectos prácticos se puede

estimar el NUT como el NUU + 2. El nitrógeno extrarrenal es variable pero

podría situarse en alrededor de 2 a 3 g/día. Cuando existe falla renal, se

debe sumar al NUT, la aparición de urea .

Carbohidratos.

La glucosa es el sustrato preferencial de varios tejidos vitales como

cerebro, sistema inmune y también de los tejidos injuriados. La producción

basal de glucosa endógena es de aproximadamente 250 g/día en

voluntarios sanos. La infusión de glucosa en dosis que no excedan estos

niveles producirá una reducción de la producción endógena de glucosa y

un ahorro significativo de nitrógeno. Sin embargo, la infusión de glucosa a

una tasa entre 4-8 mg/Kg/min a pacientes sépticos, produce sólo discretos

cambios en el porcentaje de glucosa oxidada, en la capacidad de frenar la

neoglucogénesis y en la capacidad de ahorrar proteínas. Además la

infusión de grandes cantidades de glucosa lleva el cuociente respiratorio a

valores superiores a 1, indicando que el aporte extra de glucosa no está

siendo oxidado, sino convirtiéndose en grasa. Por las razones anteriores,

la recomendación de glucosa en pacientes estresados no debe

sobrepasar los 4-5 mg/Kg/min y este aporte debe constituir

aproximadamente el 50% de las calorías totales aportadas y el 60% de las

calorías no proteicas. Cada g de glucosa dihidra aporta 3,4 Cal/g.

Lípidos.

Los lípidos además de constituir una fuente energética, aportan ácidos

grasos esenciales, forman parte de las membranas celulares, tiene un

papel en la regulación inmune, participan como transportadores de

vitaminas liposolubles y son precursores de los eicosanoides

(prostaglandinas y leucotrienos).

Dado que el paciente está capacitado para oxidar las grasas exógenas, su

administración constituye un buen aporte nutricional. Bajo condiciones de

estrés moderado, la glucosa y las grasas tinene efectos comparables

sobre el BN.

Los triglicéridos de cadena larga (TCL) (16-20 átomos de carbono) previo

a su beta-oxidación en la mitocondria, precisan la carnitina para ingresar

al interior de la mitocondria. Por el contrario, los triglicéridos de cadena

mediana (TCM) (6-12 átomos de carbono) son rápidamente hidrolizados y

oxidados a ácidos grasos y cetonas, los cuales pueden ser fácilmente

utilizados. Los TCM casi no se almacenan y para su metabolización no

requieren de carnitina. Además no promueven la síntesis de

prostaglandinas. Los pacientes desnutridos tienen dificultades para

metabolizar los TCL, ya que se encuentran depletados de carnitina.

Menos del 10% de los TCL se oxida inmediatamente, mientras el resto se

almacena como grasas neutras. Autopsias practicadas a pacientes a los

cuales se les ha administrado TCL, muestran depósito de grasa en

riñones, hígado y corazón. Los TCL además pueden saturar el sistema

retículo endotelial, deprimir el sistema inmune e interferir con la función de

los polimorfonucleares, asociándose de esta forma a un mayor número de

infecciones. También pueden promover la síntesis de prostaglandinas e

inducir hipoxemia. La administración de lípidos intravenosos a pacientes

con distrés respiratorio agudo, puede aumentar el shunt intrapulmonar, lo

que está influenciado por la velocidad de infusión. Esto se debería a una

disminución de la vasoconstricción hipóxica mediada por prostaglandinas.

Cuando se asocia TCM con TCL se obtiene una mejor utilización de los

mismos, ya que se aprovechan las ventajas de los TCM y se previene el

déficit de ácidos grasos esenciales (ácido linoleico) que sólo están

presentes en los TCL.

Las emulsiones lipídicas actuales son ricas en ácidos grasos omega 6

(75% de ácido linoleico), lo que puede llevar a inmunosupresión y a la

producción de citoquinas por parte de los macrófagos. La adición de

ácidos grasos omega 3 podría mejorar la respuesta inmune y disminuir la

producción de factores proinflamatorios.

Para planificar una nutrición adecuada, el aporte de lípidos debe

representar el 25 a 30% de las calorías totales y el 30 a 40% de las

calorías no proteicas; de todos modos la dosis total no debe ser superior a

1,5 g/Kg/día. Cuando los lípidos son administrados con el propósito de

prevenir el déficit de ácidos grasos esenciales, debería al menos

aportarse un 3% de las calorías totales en forma de grasas. Los lípidos se

infunden en soluciones al 10 o 20%, y debido a su baja osmolaridad

pueden ser administrados a través de una vena periférica. Cada g de

lípidos aporta 9 Cal.

Proteínas.

Como ya ha sido señalado, el paciente en condición crítica, debido a su

elevado hipercatabolismo, tiene un alto requerimiento de proteínas. La

mayoría de los pacientes sin compromiso de la función hepática y renal,

requiere de 1.5 a 2 g/Kg/día, lo que representa un 15 a 17% de las

calorías totales. Para obtener una buena utilización de las proteínas es

necesario además, mantener una adecuada relación entre los g de

nitrógeno y calorías no proteicas aportadas. El paciente severamente

estresado requiere de una relación de 1:80 a 1:100, y cuando el SIRS va

declinando, esta relación puede incrementarse progresivamente.

Modificando el contenido de los aminoácidos convencionales sería posible

obtener algunos beneficios adicionales en los pacientes sometidos a

estrés metabólico. El uso de soluciones ricas en aminoácidos ramificados

(AAR) (45% contra 22% de las soluciones estándar) permitiría una mejor

retención nitrogenada, una mayor síntesis proteica y una menor

producción de urea que con los convencionales. Todo esto es muy

controversial y no ha sido refrendado con evidencias categóricas a nivel

de investigación clínica.

Arginina, un metabolito intermediario de la urea, tendría un potencial

efecto inmunomodulador en el trauma y la sepsis.

Glutamina no es considerado un aminoácido esencial, sin embargo, en el

paciente estresado se comporta como tal, ya que en esta situación se

encuentra aumentada su oxidación, al igual que su utilización por células

intestinales y del sistema inmune, y además existe una disminución de su

concentración tanto en el plasma como en el músculo. La glutamina actúa

como precursor de la síntesis proteica e inhibe la degradación de

proteínas, sirve como transportador de nitrógeno entre diferentes tejidos, y

constituye un importante sustrato metabólico para el enterocito y células

del sistema inmune. En situaciones de hipermetabolismo e

hipercatabolismo existe una disminución de la glutamina. Se ha

demostrado además, que existe una correlación directa entre el contenido

de glutamina muscular y la tasa de síntesis proteica a ese nivel. La

administración exógena de glutamina sólo ha demostrado tener un efecto

anabólico cuando se administra a animales con catabolismo severo y a

dosis elevadas.

Los resultados clínicos con dietas inmunomoduladoras con distintos

aportes de ácidos grasos omega 3, RNA, arginina o glutamina, al igual

que los resultados del aporte parenteral de dipéptido de glutamina, son

controversiales hasta el momento.

Tipos de asistencia nutricional.

La nutrición enteral (NE) ofrece varias ventajas sobre la nutrición parenteral (NP): es más

fisiológica, previene la atrofia de la mucosa entérica y ayuda a preservar la integridad de la

barrera intestinal.

Las fórmulas enterales son más completas y mejor balanceadas, aunque muchas veces

insuficientes en proteínas, por lo que en algunos casos se enriquecen con módulos

proteicos. Los nutrientes administrados por este vía parecen ser mejor utilizados que

cuando se aportan por vía iv. La NE además es mucho más barata, de más facil manejo y

se asocia a un menor número de complicaciones que la NP. Por esta razón, la NE debe

preferirse a la NP, salvo que existan circunstancias que la contraindiquen.

Dentro de las contraindicaciones para efectuar NE deben señalarse: vómitos intratables,

obstrucción intestinal, hemorragia digestiva activa, diarrea severa e inestabilidad

hemodinámica severa. Se consideran contraindicaciones relativas: íleo, fístulas intestinales

y pancreatitis aguda; en estos casos se debe instalar una NP, hasta que la causa que

produjo la contraindicación haya sido superada.

En pacientes comprometidos de conciencia se debe preferir una sonda colocada en

posición pospilórica. Sin embargo, en pacientes de UTI en ventilación mecánica puede

darse con gran seguridad nutrición intragástrica en la inmensa mayoría de los pacientes y

reservar la colocación pospilórica, para aquellos en que a priori se considera una NE de

larga duración (mayor a 10 días).

Existen evidencias de que la NE iniciada precozmente después del shock, previene las

alteraciones de permeabilidad de la mucosa y potencial traslocación bacteriana o absorción

de mediadores desde el lumen intestinal a la circulación, es decir, preserva la barrera

intestinal. La consideración importante de recordar es que el shock debe estar superado

completamente. Iniciar NE en pacientes con hipoperfusión residual podría ser muy

deletéreo.

Para iniciar la NE se debe tener un método o algoritmo de trabajo en que comenzando con

la concentración óptima de papilla enteral (habituamente 1 Cal/ml), se avance rápidamente

hasta lograr en 48 horas, alcanzar el soporte completo o la velocidad de infusión máxima

(habitualmente 80 ml/hora). Gracias a las modernas bombas de infusión, esto se puede

hacer en forma rápida y segura. Se debe medir residuo gástrico periódicamente y

suspender o enlentecer la progresión de la papilla frente a residuos repetidos sobre 200 ml,

vómitos o diarrea profusa.

En el caso de la NP, esta requiere la instalación de un catéter venoso central y utiliza como

nutrientes glucosa, lípidos y aminoácidos, vitaminas y oligoelementos, los que se deben

aportar de acuerdo a consideraciones previas, teniendo en cuenta los requerimientos y

cuidando de guardar una buena relación entre ambos. Para evitar una manipulación todos

los elementos deben de la NP pueden ser almacenados en una sola bolsa, previo a su

administración.

La NP se asocia a más complicaciones que la NE, destacando las metabólicas y de catéter.

El control de la NP requiere la monitorización diaria rigurosa de ingresos y egresos hídricos,

de electrólitos, nitróegeno ureico, glicemia por lo menos hasta alcanzar la estabilidad

metabólica.

Resumen

Se han revisado sucintamente los profundos cambios metabólicos que

sufre el paciente con un SIRS grave y que se pueden prolongar hasta la

falla multiorgánica. Si bien, muchos de estos cambios son adaptativos y

esencialmente apuntan a superar las limitantes que los mediadores

inflamatorios y las disfunciones orgánicas imponen al metabolismo,

pueden ser también deletéreos. Un dramático ejemplo es lo que sucede

con la redistribución del nitrógeno corporal que es util para la síntesis de

proteínas de fase aguda o reparativas, pero que genera un

autocanibalismo que puede finalmente contribuir fuertemente a la

morbimortalidad.

El soporte nutricional debe tener en cuenta estos cambios metabólicos y

adaptarse a ellos, siendo lo esencial la búsqueda del balance nitrogenado.

Como orientación general se estima que un paciente crítico requiere como

mínimo 1,5 a 2 gr/Kg día de proteínas y unas 20 a 25 Cal/Kg/día.

La vía de nutrición debe ser enteral y su inicio precoz, siempre que sea

posible. Es importante la persistencia en una metódica estandarizada de

administración y progresión de papillas para alcanzar lo antes posible el

objetivo del soporte.

La NP es de alternativa y deben tenerse presente las potenciales

complicaciones y los peligros de la sobrenutrición.

Lecturas recomendadas.

1. Negro F, Cerra FB. Nutritional monitoring in the ICU: Rational and practical application. Crit Care Clin 1988;

4:559-72.

2. Cipolle MD, Pasquale MD, Cerra FB. Secondary organ dysfunction. From clinical perspective to molecular

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3. Hill AG, Wilmore DW. The history of metabolic response to injury. En: Revhaug. Acute Catabolic State.

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5. Lowry SE, Thompson III WA. Nutrient modification of inflammatory mediator production. New Horizons

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6. Hernández G. Manejo de la sepsis desde una perspectiva metabólica. En: Castro J, Hernández G. Sepsis.

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10. Revhaug A, Kjaeve J. Nutrition in the acute catabolic state. En: Revhaug A. Acute Catabolic state. Update in Intensive Care and Emergency Medicine (21). Berlin: Sprinter- Verlag, 1996, 257- 267.





Insuficiencia Hepática Aguda

Dr. Alejandro Soza Ried

Dr. Marco Arrese Jiménez

Introducción

La incapacidad del hígado de efectuar sus complejas funciones sintéticas, metabólicas y

excretoras determina un conjunto de manifestaciones clínicas estereotipadas cuyo manejo y

trascendencia depende del escenario clínico específico. La insuficiencia hepática aguda

puede darse en el contexto de un hígado previamente sano (falla hepática fulminante, FHF)

o corresponder a una descompensación de una patología hepática crónica. Por su

relevancia en el contexto clínico del paciente crítico este capítulo se ocupará

fundamentalmente de la FHF.

Definición y nomenclatura

La falla hepática fulminante se define clásicamente como un trastorno de inicio súbito e

intenso de la función del hígado que se manifiesta como ictericia y es seguido de

encefalopatía hepática dentro de las 8 semanas del inicio, en ausencia de daño hepático

previo. Otros autores han propuesto incluir cuadros de falla hepática que aparecen hasta 24

semanas desde el inicio del cuadro ictérico (falla hepática subfulminante). Actualmente se

propone emplear el término general de falla hepática aguda (FHA) y distinguir algunos

subgrupos (Tabla 1), ya que esta distinción tendría relevancia pronóstica.

Se puede incluir en esta definición a pacientes con daño hepático previo asintomático (por

ejemplo enfermedad de Wilson, reactivación de hepatitis B en un portador o superinfección

por agente Delta).

Etiología

La identificación de la etiología de la FHA es importante para guiar el tratamiento y para

definir el pronóstico. Las causas principales se listan en la Tabla 2. La frecuencia con que

estas etiologías se presenten depende del contexto epidemiológico. En los Estados Unidos,

las hepatitis virales, la intoxicación por acetaminofeno y las reacciones idiosincrásicas a

fármacos constituyen las causas mas frecuentes de FHA. Los datos disponibles en Chile

sugieren que la etiología más frecuente de la FHA es la hepatitis viral por virus. A pesar de

que sólo el 0.35% de los casos de hepatitis A se presenta como FHA el número total de

casos anuales en nuestro país determina su predominancia como etiología de este

síndrome.

En los Estados Unidos la etiología viral predominante es la hepatitis B que da cuenta de un

15% de los casos seguida por la hepatitis por virus A. La hepatitis C también se ha descrito

como causa de hepatitis fulminante, pero esta forma de presentación es sumamente

excepcional.

Globalmente considerada, la hepatotoxicidad por drogas es la segunda causa en

importancia en la etiología de la FHA según diferentes series. En este rubro, la lista de

agentes capaces de causar daño hepático agudo y FHA es considerable y aumenta con la

introducción de nuevos fármacos. Generalmente obedece a reacciones de tipo

idiosincrásico. Uno de los agentes causales de FHA acerca del cual existe abundante

información disponible es el analgésico acetaminofeno (paracetamol). Este medicamento es

frecuentemente empleado como método de suicidio en algunos países del mundo,

especialmente Inglaterra. Si bien ello no es frecuente en nuestro país, es pertinente

comentar que esta etiología de FHA tiene un tratamiento específico y efectivo si es instituido

a tiempo. Es un hecho conocido que la ocurrencia de daño hepático por paracetamol es

dosis dependiente y aumenta en presencia de consumo de alcohol, ayuno y drogas

concomitantes que estimulan el sistema del citocromo P450. Las dosis de riesgo son 7.5 g en

adultos y 150 mg/Kg en niños. Es importante considerar que en pacientes alcohólicos estas

dosis pueden ser considerablemente menores. En la práctica clínica es posible determinar

el riesgo de hepatotoxicidad después de una sobredosis usando el nomograma de Rumack-

Matthew, que considera el nivel plasmático y el tiempo desde la ingestión (Figura 1).

El consumo de hongos silvestres del tipo Amanita produce FHA en diversos lugares,

incluyendo Chile. Las amatoxinas determinan daño hepatocelular gracias a su capacidad de

inhibir la enzima RNA topoisomerasa II bloqueando la transcripción de genes en el núcleo

del hepatocito.



Entre las causas misceláneas las hepatopatías asociadas al embarazo, hígado graso agudo

obstétrico y síndrome de HELLP, representan las causas más relevantes.

Finalmente, una proporción no despreciable de casos (28% en promedio según las

diferentes series internacionales) permanecen sin etiología determinada y son atribuidas a

toxinas no virales, no pesquisa de agentes hepatotóxicos o virus desconocidos.

Presentación Clínica

La FHA se presenta de formas variadas. Lo más corriente es que, en un paciente que cursa

un cuadro ictérico, aparezcan síntomas inespecíficos pero persistentes tales como náuseas

y vómitos progresando luego hacia el compromiso de conciencia (encefalopatía hepática) y

una falla multiorgánica progresiva. El compromiso de conciencia puede ser de magnitud

variable y evolutivo y generalmente puede clasificarse dentro de las etapas de encefalopatía

hepática (Tabla 3). En etapas avanzadas (estadios III o IV) pueden estar presentes signos

clínicos de la hipertensión endocraneana (Tabla 4). Es importante destacar que en

ocasiones el cuadro evoluciona muy rápidamente por lo que el clínico debe tener un alto

grado de sospecha y monitorizar frecuentemente la evolución del estado de conciencia en

pacientes que potencialmente puedan desarrollar una FHA.

Tabla 4: Signos clínicos de hipertensión endocraneana.

1. Hipertensión sistólica

2. Bradicardia

3. Tono muscular aumentado, opistótonos, posturas de decerebración

4. Anomalías pupilares (respuesta lenta o ausente a la luz)

5. Patrones respiratorios de tronco, apnea

En algunas etiologías existen algunos síntomas característicos como en el caso de la

ingestión de hongos de la especie amanita en la que se observan síntomas

gastrointestinales (diarrea acuosa y dolor abdominal) 24 h después de la ingestión y luego

de 3 a 8 días en los que el paciente está asintomático, aparece la insuficiencia hepática.

En el examen físico generalmente se observan equímosis y hematomas, hallazgos que

señalan la presencia de coagulopatía importante. El paciente puede estar moderadamente

bradicárdico y con presiones arteriales límites a pesar de observarse bien perfundido lo que

revela un estado de vasodilatación periférica significativa. Es frecuente la presencia de

edema. La palpación hepática corrientemente revela un hígado pequeño, y la percusión de

una matidez hepática muy disminuida es un signo ominoso. Se encuentra ascitis hasta en

un 60% de los pacientes. Ocasionalmente, el paciente puede presentarse con evidencias de

hipoperfusión tisular y shock.

Las alteraciones de laboratorio observadas en los pacientes con FHA corresponden a la

alteración de las funciones excretoras y sintéticas del hígado. Se observa por tanto,

hiperbilirrubinemia de predominio directo y magnitud variable, hiprotrombinemia,

hipoglicemia e hipoalbuminemia (generalmente leve). Como parte de una falla orgánica

múltiple puede observarse deterioro de la función renal, acidosis e hipoxemia.

En el caso del hígado graso agudo obstétrico la hiperuricemia es un hallazgo frecuente.

Aproximación inicial

El manejo de un paciente con falla hepática aguda presenta varias

dificultades, sin embargo, uno de los principales errores se origina en no

diagnosticar en la etapa inicial la presencia de insuficiencia hepática y

subestimar la gravedad del enfermo. Cuando el enfermo se presenta con

franco compromiso de conciencia y coagulopatía, el diagnóstico es fácil,

pero muchas veces implica una demora importante en el diagnóstico y la

imposibilidad de plantear terapias específicas (antídotos y transplante).

Los medicamentos son particularmente frecuentes como causa de FHA, y

el reconocimiento del antecedente no siempre es fácil. Una completa

búsqueda de todas las drogas consumidas en el último tiempo por el

paciente es crucial en la evaluación inicial de estos pacientes. Del mismo

modo, el reconocimiento en el examen físico de estigmas de daño

hepático crónico o de signos específicos (como el anillo de Kayser-

Fleischer en la enfermedad de Wilson) es importante en la toma de

decisiones en la FHA.

En la etapa inicial es imprescindible un esfuerzo por descartar las

etiologías que permitan tratamientos específicos, por ejemplo: intoxicación

por acetaminofeno (N-acetilcisteína), hepatitis fulminante por herpes

(aciclovir iv), hígado graso agudo de embarazo (interrupción del

embarazo), etc.

La biopsia hepática, si bien aporta información pronóstica, etiológica y

sobre la presencia de daño hepático previo, habitualmente está

contraindicada por la coagulopatía. En algunos centros se realiza biopsia

hepática trans-yugular rutinariamente en estos enfermos, ya que puede

hacerse independientemente de los niveles de protrombina y plaquetas.

Las decisiones a considerar en esta etapa incluyen:

1. Ingreso del paciente a una Unidad de Cuidados Intensivo (En general

indicado en todo paciente con INR > 2 o status mental alterado)

2. Derivación a un centro donde se disponga de transplante hepático. Se

debe recordar que la derivación precoz es clave en el éxito.

Frecuentemente se asiste a un deterioro rápido de la condición general

que contraindica un traslado.

3. Enlistamiento del enfermo para transplante, en caso de que se esté

trabajando en un lugar con esta disponibilidad, según los criterios en

uso.

El traslado del enfermo a un centro en que se disponga de transplante

hepático siempre implica un riesgo de deterioro, particularmente en

enfermos con edema cerebral. Por ello es tan relevante la precocidad del

diagnóstico y su temprana derivación. El desarrollo de cualquier grado de

encefalopatía es un criterio de derivación. Un INR > 2 en pacientes sin

encefalopatía debiera alertar al médico para realizar las consultas en un

centro terciario. El traslado debe incluir atención a ciertos detalles como

presencia de buenas vías venosas y aporte continuo de glucosa IV. Debe

considerarse la intubación antes del traslado en pacientes con deterioro

neurológico rápido.

Soporte general

La falla hepática aguda generalmente adopta el curso de una falla

multiorgánica, con una respuesta sistémica que se puede expresar en una

variedad de sistemas. Esto explica la necesidad de un estricto monitoreo

general que habitualmente sólo es posible conseguir en la Unidad de

Cuidados Intensivos. El apoyo de soporte permitirá preservar las

funciones vitales hasta que el hígado se regenere o esté disponible un

órgano para transplante.

En el paciente que se está deteriorando se requiere un catéter vesical

para monitoreo horario de diuresis, una vía venosa central de triple lumen

para administración de drogas y monitoreo de presión venosa central y

una línea arterial para obtener muestras de sangre sin punciones

repetidas. Se prefiere la vía yugular por sobre la subclavia para acceso

venoso central por la presencia de coagulopatía.

Si hay mayor deterioro y necesidad de ventilación mecánica,

habitualmente es necesario la monitorización con un catéter de arteria

pulmonar (Swan-Ganz), monitoreo de presión intra-craneana y saturación

de bulbo yugular.

Medidas específicas según etiología

El caso de la intoxicación por paracetamol es

probablemente la única condición con terapia

específica. La acetil-cisteína es el antídoto de elección,

y puede usarse por vía oral o IV. La dosis intravenosa

es de 300 mg/Kg en infusión continua durante 20 h. La

dosis oral es de 140 mg/Kg inicial, seguido por 70

mg/Kg cada 4 horas por 16 dosis. En Chile, la única

preparación disponible comercialmente ("Mucolítico"

laboratorio Sanitas, Santiago), contiene 10 g/10 mL de

solución para nebulización.

Si es reconocida precozmente, la intoxicación por

hongos de la familia amanita puede beneficiarse del uso

de penicilina y silimarina como antídotos aunque ello no

ha sido definitivamente comprobado.

Manejo de las Complicaciones

1) Sistema Nervioso Central

En contraste con la encefalopatía hepática observada en la cirrosis

hepática la encefalopatía de la FHA posee la particularidad de desarrollar

frecuentemente edema cerebral. Este se presenta en el 80% de los

pacientes en encefalopatía grado IV y es la primera causa de muerte en

este subgrupo de enfermos. Los signos clínicos de hipertensión

endocraneana (Tabla 4) son tardíos o pueden estar ausentes, y en

general no se consideran buenos indicadores del estado cerebral. El

manejo propuesto de esta complicación incluye:

Medidas Generales

Se debe mantener al paciente con una elevación de la

cabeza de 30º. Se debe prescindir de la sedación y en

particular las benzodiacepinas. Ocasionalmente hay

agitación sicomotora, pero habitualmente se sigue en

forma rápida de compromiso de conciencia más

profundo, por lo que la contención física es lo más

indicado en el manejo de esta condición. Se debe evitar

al máximo la estimulación innecesaria como aspiración

de secreciones. El control de la fiebre es beneficioso y

hay evidencia de que la hipotermia controlada reduce el

edema cerebral en estos pacientes.

Monitoreo de la presión intracraneana

El monitoreo de presión intracraneana

(PIC) es recomendado por la mayoría

de los expertos en el manejo de la

FHA. Es útil tanto en el diagnóstico

precoz como en el tratamiento de la

hipertensión endocraneana asociada

al edema cerebral de estos enfermos.

Una PIC mayor de 20 mmHg se

asocia usualmente a edema cerebral

y debe ser tratada como una

emergencia. La PIC puede aumentar

en forma rápida antes de dar signos

clínicos y producir la muerte cerebral

antes de que pueda ser iniciado

tratamiento alguno. Exámenes no

invasivos como la tomografía axial

computada de cerebro no poseen la

sensibilidad suficiente para detectar

edema, incluso en pacientes con PIC

muy elevadas. Por esto, el monitoreo

directo de la PIC es lo indicado,

particularmente en los enfermos en

ventilación mecánica o que cumplen

criterios para transplante hepático.

El monitoreo directo de la PIC puede

hacerse mediante monitor epidural,

subdural o parenquimatoso, siendo el

epidural el más seguro en términos de

complicaciones como infección y

sangrado (3.8% en total, versus un

20% con los monitores subdurales y

parenquimatosos).

El objetivo del monitoreo es intentar

mantener una PIC inferior a 20 mmHg

y una presión de perfusión cerebral

(PPC = presión arterial media - PIC)

mayor a 60 mmHg. Una PPC menor a

40 mmHg durante más de una hora

se asocia a una alta probabilidad de

daño neurológico permanente por lo

que es considerada una

contraindicación para la realización de

transplante hepático.

El uso de un catéter de oximetría en

bulbo yugular permite obtener

información de estado de oxigenación

cerebral (presencia de isquemia o

hiperemia) y permite decidir la terapia

más apropiada cuando hay un alza de

la PIC.

En algunos centros se emplean

técnicas mas sofisticadas que

permiten medir el flujo sanguíneo

cerebral en forma directa. Entre ellas

se pueden mencionar el uso de

133Xenón o del Doppler trans-craneal

las cuales no se encuentran

disponibles en nuestro medio.

Finalmente, el uso de otras

herramientas de monitorización, como

el electroencefalograma continuo

tiene la ventaja de ser no invasivo y

permitir la detección de actividad

epileptiforme enmascarada por coma

o sedación.

Medidas Específicas:

Manitol: Actúa como agente osmótico reduciendo el

agua intra-cerebral. Su uso ha demostrado mejorar la

sobrevida en pacientes con falla hepática aguda y

encefalopatía grado IV. Se usa en bolos en dosis de 0.5

-1 g/Kg de peso corporal (solución al 15%), y está

indicado cuando la PIC sube de 20 mmHg o hay signos

clínicos de hipertensión endocraneana. La dosis se

repite según necesidad, siempre que se mantenga una

osmolaridad sérica bajo 320 mOsm/L y una diuresis

adecuada. En pacientes oligúricos o con insuficiencia

renal, sólo debe usarse manitol combinado con

hemodiálisis o hemofiltración.

Barbitúricos: Estudios no controlados muestran una

reducción de la PIC usando tiopental en pacientes que

no han respondido a manitol. Se debe usar cuando hay

preservación del flujo cerebral. Su principal efecto es

disminuir el consumo de oxígeno cerebral y reducir la

hiperemia cerebral. Se administra en infusión continua

en dosis 1 a 4 mg/Kg/h, idealmente bajo monitoreo EEG

continuo (se titula la dosis con criterios similares a lo

usados en status epiléptico). A pesar de su efectividad,

esta droga puede producir hipotensión pronunciada. Se

debe recordar que con uso de barbitúricos no se puede

realizar el diagnóstico de muerte cerebral.

Ventilación Mecánica: La hiperventilación disminuye la

pCO2 y, con esto, el flujo cerebral. Esto reduce la PIC

durante la fase hiperémica de la FHA, pero en las fases

avanzadas, la hiperventilación puede agravar la

isquemia cerebral. Por esto, la ventilación debe guiarse

estrictamente por los cambios detectados en el

monitoreo de la PIC y consumo de O2 cerebral. Puede

usarse hiperventilación con pCO2 entre 25 y 35 mmHg

en forma transitoria para reducir alzas bruscas de la

PIC. La presencia de una encefalopatía grado 3 ó 4

implica la pérdida del control de la vía aérea y es

indicación de intubación y ventilación mecánica.

Otras medidas: La restricción de proteínas es poco

práctica. La lactulosa por sonda nasogástrica o enemas

ha dejado de usarse ya que no hay pruebas de su

eficacia en este contexto y porque puede producir

pérdidas de volumen intestinales importantes,

hipernatremia e ileo. La neomicina, a su vez, tiene el

riesgo de producir insuficiencia renal. Existen varios

estudios que demuestran que los corticoides no son

efectivos en el manejo del edema cerebral de la falla

hepática aguda. El uso de N-acetilcisteína podría

reducir el flujo cerebral y mejorar el consumo de

oxígeno, pero su uso en FHA no producida por

paracetamol es debatido.

2) Infección

La sepsis complica hasta el 80% de los casos de FHA y causa la muerte

en el 11%. La inmunidad de los pacientes con FHA está comprometida

directamente y como consecuencia de los procedimientos invasivos y

accesos vasculares. Los signos clásicos de infección (fiebre y

leucocitosis) están ausentes hasta en el 30% de los pacientes infectados,

por lo que se requiere un alto índice de sospecha para su diagnóstico y

tratamiento.

La detección y tratamiento precoz de la sepsis es crítica para mejorar el

pronóstico. En general, el tratamiento debe guiarse por el resultado de los

cultivos, que deben realizarse ante cualquier sospecha clínica. Algunos

centros realizan hemocultivos seriados cada 12 horas.

Los micro-organismos que predominan son las cocáceas Gram (+),

representando el 70%, siendo el Staphylococus aureus el más frecuente

(36%). Le siguen los bacilos Gram (-), especialmente Escherichia coli. La

infección por hongos habitualmente es más tardía y se detecta en

aproximadamente un tercio de los enfermos. Lo más frecuente es la

infección por Cándida. Se debe sospechar si hay deterioro del estado de

conciencia, leucocitosis persistente mayor de 20.000 /mm3 o fiebre

mantenida luego de una respuesta inicial positiva a antibióticos de amplio

espectro.

Las estrategias de manejo de infecciones son variadas y no hay consenso

unánime en su uso. El uso de descontaminación enteral selectiva con

combinaciones de antimicrobianos (Norfloxacino 400 mg/d vo asociado a

Nistatina 1.000.000 U c/6 h vo) no ha demostrado tener un beneficio

adicional en aquellos pacientes en que se usa antibióticos de amplio

espectro iv en forma profiláctica inicial. Los esquemas parenterales

probados como profilaxis incluyen Aztreonam con Vancomicina y

Piperacilina con Gentamicina. Si bien el desarrollo de gérmenes

resistentes es un riesgo real, la tendencia actual de muchos centros es el

uso precoz de antibióticos de amplio espectro, dado que el porcentaje de

enfermos aptos para transplantes sube de 25% a 62% con su uso. En

nuestro medio recomendamos el uso de una cefalosporina de 3ª

generación inicialmente, agregando Vancomicina y/o Fluconazol según

los cultivos y situación clínica.

3) Coagulopatía

Los trastornos de la coagulación son casi universales en la FHA y

predisponen a sangrado por sitios de punción y gastro-intestinal. El

trastorno se refleja en la prolongación del tiempo de protrombina (por

disminución de la producción de factor I, II, V, VII, IX y X). La medición del

factor V se usa regularmente en el seguimiento debido a su corta vida

media y a que no se afecta por el aporte de plasma. Además, es un factor

pronóstico independiente.

El manejo incluye la administración de vitamina K para excluir su déficit.

La corrección del tiempo de protrombina con plasma está indicado sólo si

hay sangrado activo o antes de un procedimiento invasivo. Su uso

profiláctico no mejora la evolución.

La trombocitopenia bajo 50.000 plaquetas /mm3 requiere transfusión si

hay sangrado activo. Recuentos plaquetarios bajo 30.000 /mm3

habitualmente se manejan con transfusión profiláctica. La incidencia de

hemorragia digestiva ha disminuido considerablemente con el uso de

inhibidores H2 y sucralfato.

4) Insuficiencia renal

La insuficiencia renal oligúrica se presenta en el 30% de los pacientes con

encefalopatía grado IV (70% si es por paracetamol). Se asocia

frecuentemente a infección por hongos y es de mal pronóstico. La

medición de urea o nitrógeno ureico son malos indicadores de función

renal en FHA porque su síntesis está reducida. La medición de niveles de

creatinina y diuresis horaria son mejores indicadores.

En las etapas precoces predominan los factores pre-renales,

particularmente la hipovolemia, que compromete la perfusión tisular

fundamentalmente de intestino y riñón. El aporte de volumen en forma de

albúmina y plasma fresco son de elección. Estos pacientes tienen poca

tolerancia a la sobrecarga de volumen, lo que unido al riesgo aumentado

de desarrollar un distress respiratorio del adulto es un argumento

adicional para que la terapia con volumen sea controlada con medición de

presión venosa central o de arteria pulmonar. En etapas posteriores es

frecuente el síndrome hepato-renal y la enfermedad tubular aguda,

frecuentemente secundaria a medicamentos (aminoglicósidos, medio de

contraste, etc.). El desarrollo de síndrome hepato-renal es indicación de

transplante hepático de emergencia.

La infusión de dopamina en dosis bajas se usa frecuentemente, aunque

no hay evidencia categórica de un beneficio real en la literatura. Las

terapias de reemplazo renal se indican con creatinina mayor de 4.5

mg/dL, hipervolemia, acidosis, hiperkalemia y necesidad de usar manitol.

Los procedimientos continuos como hemofiltración arterio-venosa o veno-

venosa son los de elección porque evitan hipotensión y aumentos bruscos

de la PIC.

5) Manifestaciones cardiovasculares y respiratorias

El perfil hemodinámico de la FHA es parecido al de la sepsis, con

hipotensión por baja resistencia periférica y aumento del gasto cardiaco.

Hay disminución de la extracción y consumo de O2, a pesar de existir un

aumento del transporte, por lo que se produce un estado de hipoxia tisular

y metabolismo anaerobio. Habitualmente se requiere un catéter de arteria

pulmonar para guiar el aporte de volumen, dado que hay poca correlación

entre las presiones del lado derecho e izquierdo.

El manejo consiste en el uso de volumen como primera medida, seguido

de drogas presoras, siendo las de elección la adrenalina y noradrenalina.

La presencia de un bajo índice cardiaco (menor a 4.5 L/min/m2) sugiere la

presencia de un problema agregado como hemorragia, neumotórax,

exceso de PEEP (presión positiva de fin de expiración), acidosis o

taponamiento pericárdico. Se debe realizar una radiografía de tórax,

electrocardiograma y revisión de la presión de vía aérea. Si no hay causa

corregible, se debe iniciar dobutamina. Un bajo gasto cardiaco es un signo

de mal pronóstico.

La hipoxemia es frecuente y de etiología multifactorial. Entre sus causas

se encuentra aspiración de contenido gástrico, neumonía, edema

pulmonar, hemorragia intra-pulmonar y atelectasias. El desarrollo de

distress respiratorio del adulto habitualmente es un evento terminal.

6) Cambios metabólicos

La hipoglicemia es frecuente como consecuencia de depleción de

glicógeno hepático y gluconeogénesis disminuida. Debe monitorizarse la

glicemia al menos cada 12 horas, corrigiendo valores menores a 100

mg/dL con glucosa IV. Habitualmente se requiere un aporte continuo de

glucosa al 10%. Se debe administrar tiamina en forma rutinaria durante 3

días para evitar déficit agudo de esta vitamina al aportar infusiones de

carbohidratos.

Otros trastornos metabólicos son: alcalosis respiratoria de origen central,

acidosis metabólica (frecuente en FHA por paracetamol), hipofosfemia,

hipocalcemia, hiponatremia e hipomagnesemia.

La hipofosfemia es frecuente en intoxicación por paracetamol, y cuando

es menor de 0.9 mg/dL puede reducir la oxigenación tisular, empeorar la

encefalopatía y causar trastornos músculo-esqueléticos. Al momento de

corregir la hipofosfemia debe considerarse que si se agrega insuficiencia

renal, los niveles pueden subir en forma rápida.

La hiponatremia requiere habitualmente restricción de agua libre, pero en

ocasiones es necesario infusión de solución salina hipertónica. Se debe

mantener un Na plasmático cercano a 140 mEq/L. La hipokalemia es

frecuente en las etapas iniciales y puede requerir corrección agresiva. Al

igual que la hiperfosfemia, debe considerarse la función renal al momento

de su corrección.

7) Nutrición y sistema gastrointestinal

El catabolismo puede aumentar al cuádruple de lo normal. Se recomienda

un aporte de 40-60 g de aminoácidos standard inicialmente, aporte que

puede aumentarse cada 3 días si la condición neurológica está estable. El

objetivo del apoyo nutricional es aportar las calorías y proteínas

necesarias para la regeneración de los hepatocitos. No hay datos

suficientes actualmente para recomendar el uso de aminoácidos de

cadena ramificada.

La profilaxis de hemorragia digestiva alta con inhibidores H2 es útil en

estos enfermos. La endoscopía es útil para documentar la presencia de

várices si hay duda de la existencia de un daño hepático crónico. La

pancreatitis es una complicación que puede verse con alguna frecuencia y

no contraindica el transplante hepático salvo que se documente una

necrosis pancreática masiva.

Transplante Hepático

El transplante hepático es la única terapia que ha cambiado en forma categórica el

pronóstico de la FHA. En centros de experiencia, la sobrevida de los pacientes sometidos a

esta intervención es mayor al 70% en la actualidad. La decisión del momento de realizar un

transplante hepático es difícil y en general se realiza de acuerdo a criterios que han sido

validados en grandes series de pacientes. Los criterios pronósticos mas utilizados son los

criterios del King's College Hospital de Londres desarrollados a partir de un análisis

retrospectivo de 588 pacientes con FHA. Estos criterios (tabla 5) son eficaces en predecir

mortalidad y por lo tanto cuando están presentes se considera indicada la realización de un

transplante hepático. Las contraindicaciones para el transplante se indican en la tabla 6.

Tabla 5.

Factores predictivos de mortalidad en la FHA de acuerdo a los criterios del King's

College Hospital (Londres)

Tabla 6: Contraindicaciones para el transplante hepático.

1. Falla orgánica múltiple

2. Infección no controlada

3. Daño cerebral irreversible

4. Seropositividad HIV

5. Neoplasia extrahepática

Otras terapias

Existe una serie de terapias aún en etapa experimental que son promisorias. Entre ellas se

puede mencionar el empleo del hígado bio-artificial, el uso de hígados animales

(xenotransplante), el transplante de hepatocitos, etc. El hígado bio-artificial consiste en una

suerte de terapia dialítica en la cual la sangre del paciente es filtrada a través de una

membrana que contiene hepatocitos humanos o de porcino los cuales realizan las funciones

metabólicas básicas. Actualmente, se encuentra en evaluación en un estudio multicéntrico

norteamericano y parece ser efectivo en sostener al paciente mientras el hígado nativo se

regenera o se encuentra un donante compatible y se realiza un transplante hepático.


1. Bernstein D, Tripodi J. Fulminant hepatic failure. Crit Care Clin 1998; 14: 181-97.

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Insuficiencia Renal Aguda

Dr. Patricio Downey

Introducción

La insuficiencia renal aguda (IRA) es un deterioro brusco y sostenido de la filtración

glomerular que se manifiesta inicialmente por incapacidad de excretar productos

nitrogenados y tendencia a la oliguria. A pesar de los adelantos terapéuticos incorporados

en las últimas decadas mantiene una elevada mortalidad - en promedio 50% -

constituyéndose en un problema médico vigente y a la vez un desafío. La incidecia de IRA

en un hospital de adultos con servicios de medicina, cirugia y ginecología oscila ente 2 y 5%

y se eleva a un rango entre 6 y 23% en unidades de cuidados intensivos.

La IRA puede presentarse en forma aislada o asociada a complicaciones en otros órganos.

En pacientes críticos, se ha considerado a la falla renal como una consecuencia más del

cuadro inflamatorio sistémico propio de estos enfermos, y a su pronóstico y evolución,

dependientes de la enfermedad de base. De esta forma, el manejo de la falla renal es visto

como una medida de sostén con el fin de dar tiempo para controlar la sepsis o estabilizar el

trauma.

Sin embargo, la IRA es una condición con mayor mortalidad intrínseca, independientemente

del compromiso multisistémico sobreagregado. En una revision de 16.000 casos expuestos

a medio de contraste radiológico que provoca daño renal agudo, la mortalidad en el grupo

con falla renal fue de 34%, significativamente superior al 7% del grupo control. La

posibilidad de modificar la historia natural de la insuficiencia renal, y particularmente la

enfermedad tubular aguda, justifican revisar los fenómenos fisiopatológicos y el manejo de

esta condición.

Fisiopatología

La IRA posee un fisiopatología compleja y en la actualidad no existe un modelo único capaz

de relacionar todos los eventos. Diversas teorías se han planteado para explicar el daño

renal después de un insulto isquémico o tóxico. Tomando el modelo de la enfermedad

tubular aguda isquémica (ETA) estas hipótesis pueden ser ordenadas de acuerdo a diversos

planos o niveles anátomo-funcionales.

Nivel Nefronal

La teoría más tradicional se desarrolla en un nivel nefronal (figura 1).

Figura 1

Fuerzas participantes en la generación del

ultrafiltrado glomerular. La presión hidrostática

dentro del capilar glomerular depende del débito

cardíaco y del tono de la arteriola aferente y

eferente. La presión oncótica inta-capilar y la

presión hidrostática de la cápsula de Bowman se

oponen a la presión hidrosotática intra-capilar. El

resultado es una presión neta de ultrafiltración de

10 mmHg. Las presiones involucradas en la

filtración glomerlar pueden afectarse por

vasoconstricción de la arteriola aferente o

vasodilatación de la arteriola eferente (caída de la

presión hidrostática capilar), obstrucción tubular

(aumento presión hidrostática en el espacio de

Bowman) o modificaciones de la membrana

glomerular

La ETA se produce y mantiene por cuatro trastornos que afectan la

filtración glomerular:

a. Vasocontricción intrarrenal

Estudios en animales y humanos han demostrado reducción del

50% en el flujo plasmático renal total. Los intentos terapéuticos

de revertir esta sistuación mediante expansión de volumen o

drogas vasodilatadoras no han dado resultados satisfactorios.

Se han encontrado cambios en la circulación intrarrenal con

reducción del flujo medular y mantención del flujo sanguíneo

total. El túbulo en la médula renal se encuentra en una condición

de hipoxia relativa debido al corto circuito que hace el oxígeno al

http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/MedicinaIntensiva/Figuras/Image31.gif

ingresar a esta zona. El oxígeno difunde por diferencia de

presión desde el capilar que ingresa a la médula, a presión

parcial de oxígeno arterial, hacia el intersticio y de allí a la sangre

del capilar que retorna desde la médula interna. La presión

parcial de oxígeno en la médula interna registrada in vivo en

condiciones basales es aproximadamente 10 mmHg. de tal modo

que esta zona funciona al borde de la hipoxia. Esta situación se

acentúa cuando existe menor circulación sanguínea en la médula

por derivación hacia corteza, llevando a un profundo déficit de

oxígeno e hipoxia regional y finalmente daño tubular.

b. Alteraciones de la filtración a nivel glomerular por cambios en el área

de filtración o en las propiedades de la membrana glomerular. Existe

reducción de la capacidad de filtración de la membrana glomerular o

coeficiente de ultrafiltración por edema de la célula endotelial del

capilar glomerular. Agregado a esto hay aumento de la concentración de

factores vasoconstrictores como endotelina-1 y tromboxano A2. La

célula mesangial, derivada de células musculares lisas, es sensible a

estos mediadores. El aumento de la actividad contráctil, observado in

vitro, provoca reducción del·área filtrante efectiva al reducirse el área de

la pared capilar libre.

c. Retrodifusión del filtrado glomerular desde el lumen del túbulo proximal hacia la red

capilar peritubular y de allí haca la circulación general. En pacientes críticos la depuración

de inulina, un marcador de filtración glomerular, es menor comparada con polímeros de

dextrán de mayor peso molecular, sugiriendo permeación de inulina a través de la pared

tubular. El desprendimiento del epitelio dañado y exposición de la membrana basal sin la

impermeabilidad propia del túbulo renal, dejan un lecho cruento a traves del cual se permea

fluido tubular filtrado.

d. Obstrucción del lumen tubular por detritus celulares y células epiteliales desprendidas en

el túbulo proximal. El aumento de la presión hidrostática generada por la obstrucción

luminal finalmente supera la presión positiva del capilar glomerular y la filtración

glomerular se detiene. Este incremento de la presión intratubular acentúa la retrodifusión de

filtrado desde túbulo hacia intersticio. La sumatoria de nefrones no filtrantes se refleja· en la caída de la filtración glomerular global y retención de productos nitrogenados.

Nivel Celular

La célula tubular responde de dos formas a la injuria: regeneración celular

o muerte. La regeneración es iniciada por células epiteliales

sobrevivientes que interactúan con leucocitos para provocar liberación de

factores de crecimiento que conducirán a la re-epitelización y

restablecimiento de las funciones tubulares. Por el contrario, aquellas

células que sufrieron daño de mayor magnitud tendrán como destino la

muerte celular. En la Tabla 1 se muestra la respuesta celular al daño letal

y sub-letal.

La muerte celular puede ocurrir en forma pasiva, necrosis, o gatillarse

ordenadamente (apoptosis). En la Tabla 2 se presentan las principales

diferencias entre apoptosis y necrosis. Frente a situaciones de daño

irreparable del material genético se pone en marcha una cascada

enzimática que conduce a la degradación del DNA y reabsorción celular

sin inflamación. Las células sobrevivientes tienen la posibilidad de

sintetizar factores de crecimiento que promueven la regeneración de

nuevas células en el túbulo.

Aquellas células que sobreviven al daño inicial presentan diversas

alteraciones estructurales y funcionales agrupadas en la Tabla 1 como

disfunción celular.

La isquemia renal provoca desorganización del citoesqueleto epitelial y

pérdida de la polaridad apical y basolateral, desapareciendo las uniones

estrechas intercelulares. Como consecuencia se produce desplazamiento

de proteínas dentro de la membrana celular a sitios no habituales. La

enzima Na-K-ATPasa migra desde la zona basolateral hacia la apical,

provocando redución e incluso inversión el transporte de sodio

unidireccional desde lumen tubular hacia intersticio peritubular. Producto

de la mayor oferta de sodio hacia el túbulo distal, se gatilla el reflejo de

feed-back túbulo-glomerular que provoca constricción de la arteriola

aferente y caída de la filtración glomerular .

Las integrinas, proteínas involucradas en adhesión intercelular, al

reubicarse en la cara apical facilitan la adherencia del epitelio con células

que se han desprendido, formando conglomerados que ocluyen el lumen

tubular. Esta situación eleva la presion hidrostática intratubular hasta

provocar el cese la filtración glomerular.

A nivel bioquímico se producen diversos cambios derivados al déficit

energético de la isquemia renal. La concentración de calcio intracelular

([Ca++]i) aumenta en los túbulos proximales después de la hipoxia, pero

antes del daño de las membranas celulares. El daño tubular puede

evitarse con sustancias que atrapan el calcio intracelular, sugiriendo que

el calcio tiene un rol patogénico.

Las fosfolipasas A2 son una familia de enzimas que hidrolizan fosfolípidos

de la membrana citoplasmática, liberando ácidos grasos y lisofosfolípidos.

Durante la isquemia se produce activación de estas enzimas reactivas a

calcio que atacan las membranas celulares y aumentan la permeabilidad

celular y mitocondrial, disipándose el gradiente de sodio entre citoplasma

y exterior y de protones a ambos lados de la membrana interna de la

mitocondria.

Mediante tinciones específicas se ha encontrado un significativo aumento

en la cantidad normal de neutrófilos en la falla renal aguda isquémica. La

unión de intregrinas de los neutrófilos a moléculas de adhesión

intercelular presentes en el endotelio vascular, permite la migración de

leucocitos hacia el tejido adyacente. Esta migración hacia intersticio

provoca daño mediante liberación de radicales libres de oxígeno, enzimas

proteolíticas como colagenasas, elastasas, mieloperoxidasas y promueve

la migración de otras células inflamatorias. El uso experimental de

anticuerpos monoclonales anti-ICAM-1 protege del daño renal isquémico

antes y hasta 2 hrs. post-injuria a animales. Ratones deficitarios de ICAM-

1 son más resistentes al daño renal isquémico.

Experiencias preliminares en transplantados renales han demostrado que

es posible administrar con seguridad estos compuestos en humanos. Sin

embargo, los resultados no han sido mayormente beneficiosos. La

inequívoca falla renal aguda que se observa en pacientes neutropénicos

demuestran que los leucocitos no son imprescindibles en la génesis de la

enfermedad tubular aguda y el papel de los neutrófilos en IRA está lejos

de ser aclarado.

Respuesta molecular

La isquemia tisular produce activación de genes involucrados en

multiplicación celular, fosforilación de proteínas, modificaciones del

citoesqueleto y otros procesos no bien conocidos. Algunos ejemplos son

los genes de respuesta precoz (early response genes), heat shock

proteins o factores de transcripción activadores o represores.

Se pueden dividir arbitrariamente en genes que incrementan su expresión

y genes que la reprimen como se muestra en la Tabla 3.

Este proceso afecta a diversas poblaciones celulares a través de

mediadores o señales que mantienen comunicación y coordinación de

daño y reparación. Los genes que aumentan su expresión participan en

procesos de regeneración o muerte celular o tienen un rol inflamatorio

(citoquinas, moléculas de adhesión). Por otra parte, la represión de genes

expresados en forma permanente en situación de normalidad tendría

relación con la necesidad de ir a desdiferenciación celular y derivar a un

fenotipo celular primitivo capaz de entrar en multiplicación celular y

regeneración tubular.

Diagnóstico

El diagnóstico de IRA debe ser hecho con cautela porque es posible observar alza del

nitrógeno ureico (NU), de la creatinina o caída del débito urinario en forma aislada en

ausencia de falla renal. El NU puede elevarse en estados hipercatabólicos, uso de

esteroides, sangramiento intestinal o depleción de volume intravascular. Puede existir una

creatininemia elevada después de ingesta de carne, en sujetos con gran desarrollo

muscular o frente a una lesión muscular aguda. Por último, la carga de solutos diaria puede

ser excretada en un volumen urinario menor a 400 ml. en condiciones de máxima

concentación urinaria, si se reducen la ingesta de solutos, como proteínas o sal.

La IRA puede presentarse en individuos previamente sanos o en sujetos con daño renal

previo en los que se injerta un nueva injuria o sufren una reagudización de la falla renal.

Muchas veces es posible sospechar un daño renal crónico subyacente por los estigmas

propios de la IRC, como palidez de mucosas, piel pigmentada, neuropatía periférica o

tamaño renal reducido. Sin embargo, en ocasiones sólo es posible identificar el daño renal

crónico reagudizado en forma retrospectiva, al estabilizarse la filtración glomerular en un

punto intermedio.

Los parámetros que definen IRA son principalmente bioquímicos:

aumento de la creatinina plasmática 0,5 mg/dl sobre el nivel basal

aumento de la creatinina plasmática de 50% del valor basal

reducción del clearance de creatinina en al menos 50%.

Etiologías

Las causas de IRA están tradicionalmente divididas en tres categorías como se muestra en

la Figura 2:

Figura 2

Causas de insuficuencia renal aguda de

acuerdo a una clasificación clinica. Las

causas prerenales y renales intrinsecas

representan la mayoría. Dentro de las

etiologías intrínsecas la enfremedad

tubular aguda representa el 85% de las

causas tanto de origen isquémico como

tóxico

IRA prerrenal

IRA prerrenal es una reducción de la función renal de causa

hemodinámica, sin daño estructural renal y por definición reversible. Se

presenta en 55 a 60% de los casos. Se puede producir por déficit absoluto

de fluídos (vómitos, diarrea, ingesta pobre de líquidos, diuréticos) o

relativo por menor débito cardíaco (insuficiencia cardíaca, hipertensión

pulmonar), vasodilatación periférica (falla hepática, shock séptico,

anafilaxis, drogas hipotensoras, anestesia general) o vasocontricción renal

(falla hepática, drogas, sepsis). La hipoperfusión renal se identifica por

excreción urinaria de sodio menor a 20 mEq/l y fracción excretada de

sodio menor al 1%.

En la Tabla 4 se describen los parámetros renales que ayudan a

diferenciar una falla pre-renal de una renal intrínseca.

http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/MedicinaIntensiva/Figuras/Image35.gif

IRA parenquimatosa

IRA parenquimatosa o intrínseca involucra al parénquima renal y se debe

a compromiso tubular, intersticial, glomerular o vascular. Se presenta en

35-40% del total. Frecuentemente el daño afecta a los túbulos, generando

la entidad histológica llamada enfermedad tubular aguda (ETA). Este daño

es de origen isquémico o tóxico. Es habitual que la IRA pre-renal

evolucione hacia una enfermedad tubular aguda cuando el trastorno no es

corregido oportunamente. La ETA cursa con excreción de sodio mayor a

40 mEq/l y fracción excretada de sodio (FENa+) mayor a 2%. Es la causa

más frecuente de IRA oligúrica y es probablemente la entidad responsable

de la elevada mortalidad en IRA. Otras nefropatías como glomerulonefritis

aguda, nefritis intersticial aguda o vasculitis de vaso pequeño pueden

provocar falla renal aguda, pero estas son menos frecuentes.

IRA post-renal

IRA post-renal por obstrucción del flujo urinario. Representa menos del

5% de los casos. Requiere obstrucción del drenaje urinario de ambos

riñones o de un riñón en el caso de monorrenos funcionales. Se produce

por obstrucción prostática, cáncer cervico-uterino, alteraciones del

retroperitoneo, ureterolitiasis bilateral, necrosis papilar, obstrucción

intratubular. En la actualidad se sabe que las alteraciones observadas en

esta forma de IRA se producen no sólo por el factor mecánico obstructivo,

si no por una serie de procesos patológicos que gatillan vasocontricción

renal, muerte celular y cambios en la perfusión del riñón. Es fundamental

descartar rápidamente las causas post-renales en el estudio de la IRA,

porque la reversibilidad depende directamente del período que dura la

obstrucción.

Índices de Gravedad

Los métodos de cuantificación de variables fisiológicas como APACHE, SAPS o OSF han

sido utilizados para estimar el riesgo de fallecer de un paciente mediante la asignación de

puntaje a deteminadas variables fisiológicas ajustadas en el contexto del individuo (edad o

presencia de enfermedad crónica). Diseñados originalmente en unidades de cuidados

intensivos, se les ha criticado porque subestiman la gravedad de los pacientes con IRA al

asignan un valor relativamente pequeño a la falla renal en comparación con otros factores

mórbidos. Como se calculan al ingreso a UTI, no necesariamente coinciden con el momento

de peor función renal y ello puede explicar las diferencias con otros sistemas pronósticos.

Un estudio prospectivo y multicéntrico reciente, con 153 enfermos, reveló que el score

APACHE II calculado 24 horas antes de la diálisis fue un buen predictor de sobrevida y

recuperación de la función renal.

Con el propósito de estimar la gravedad de estos enfermos se han desarrollado modelos

estadísticos de predicción de mortalidad. Mediante el análisis de múltiples parámetros de

morbilidad (anemia, elevación de creatinina, estado de conciencia, etc.) en una primera

etapa se determina aquellas que independientemente repercuten sobre el pronóstico y

posteriormente se suman, previa asignación de un coeficiente de impacto a cada una. Los

sistemas de puntaje de gravedad han permitido comparar pacientes de diferentes lugares y

con diferentes etiologías y extraer conclusiones válidas sobre el diagnóstico, manejo o

destino. En segundo lugar al comparar diversos modelos de mortalidad en IRA se observa

que algunas variables tienden a repetirse. La falla respiratoria grave, expresada como

ventilación mecánica, se presenta en forma relativamente constante y sugiere que el pulmón

puede tener un rol en la perpetuación de la injuria renal.

Tratamiento

El tratamiento más efectivo de la IRA es la prevención. En ciertas situaciones clínicas es

posible prevenir el descenso de la filtración glomerular, como ocurre con el uso de

aminoglicósidos o medio de contraste radiológico. Sin embargo, la mayoría de las veces el

daño ya esta establecido al momento de la evaluación o simplemente no es posible

prevenirlo, como ocurre en los cuadros que cursan con un SIRS intenso.

Medidas generales

a. Control de la causa subyacente. El principal objetivo de los cuadros que cursan con IRA es

la remoción de la causa responsable. Cada vez que sea posible debe intentarse el drenaje de

colecciones, debridamiento de quemaduras, fijación de fracturas o resección de tejido

isquémico. Muchas veces esto no es posible cuando no existe evidencia del proceso o foco

primario, por estar fuera del alcance de los métodos diagnósticos o porque la inmunidad del

individuo está tan comprometida que no es capaz de localizar el proceso.

b. Elegir la antibioterapia apropiada

c. Reestablecer la entrega tisular de oxígeno. Incluye el reestablecimiento de euvolemia mediante aporte

de coloides o cristaloides, preservación del intercambio gaseoso mediante conexión a ventilación

mecánica precozmente, soporte hemodinámico con inótropos en forma cautelosa y optimización de

hematocrito. La correción de la hipovolemia absoluta o relativa es por definición la forma más

efectiva de tratar de falla prerenal y posiblemente la medida más gravitante para impedir el paso hacia

la ETA. El uso de los parámetros urinarios descritos anteriormente son de gran ayuda. Sin embargo, si

existe fundamento clínico el ensayo de cargas repetidas de 100 ml. de solución salina 0,9% pueden

corregir la hipovolemia sin someter a un riesgo desproporcionado al enfermo. La normalización de la

FE Na+ o de la relación NU/creatinina son igualmente útiles para monitorizar la efectividad de la

medidas. Cuando la duda persiste, el uso de la presión venosa central o de un cateter en arteria pulmonar midiendo presión de enclavamiento puede ser de gran utilidad.

Diureticos

Los diuréticos incrementan el flujo urinario al bloquear la reabsorción de

sodio tubular. Los diuréticos de asa, como furosemida, inhiben el

transporte de sodio, cloro y potasio en el segmento grueso del asa de

Henle. Además, tienen un no despreciable efecto venodilatador y

estimulan la síntesis de prostaglandinas renales, especialmente PGE2.

Son útiles para controlar el balance hídrico en pacientes críticos, sin

embargo, generan hipoperfusión renal y pueden acentuar la isquemia

renal. El rol actual de los diuréticos de asa consiste en transformar o

mantener una forma no-oligúrica de IRA, lo que hace más sencillo su

manejo del punto de vista nutricional y respiratorio pero no modifica la

historia natural de la enfermedad. Se prefiere utilizar furosemida en

infusión porque la administración en bolos provoca retención de sodio

compensadora cuando el efecto del diurético ha desaparecido. Esto

puede conducir a alternancia entre balances de sodio negativos y

positivos, sin excreción neta de sodio. La dosis de infusión de furosemida

va desde 2 hasta 80 mg/hora, siendo más refractarios los individuos con

menor función renal y por ende los con mayor riesgo de intoxicación. Con

el fin de lograr un balance negativo de agua y sodio es posible combinar

diuréticos que actúan en diferentes sectores del nefrón. El bloqueo de la

reabsorción compensadora de sodio en el tubulo distal cuando se asocian

tiazidas o en nefrón proximal con acetozolamida, potencia la acción

depletiva de ambos agentes.

Dopamina

Dopamina es una catecolamina que ejerce acciones a nivel renal

mediante activación de receptores específicos DA1 y DA2. Tanto en

condiciones fisiológicas como en modelos experimentales de IRA

incrementa el flujo plasmático renal, filtración glomerular y el flujo urinario

y promueve la natriuresis. Los cambios en el flujo plasmático renal

dependen de la dosis infundida. Entre 0,5 y 3,0 µg/Kg/min, o "dosis renal",

se produce vasodilatación intrarrenal por activación de receptores

específicos DA1 y probablemente en parte por receptores DA2. En dosis

mayores a 3 ug/Kg/min y hasta 10 µg/Kg/min, dopamina se une a

receptores alfa-adrenérgicos vasculares aumentando la frecuencia y el

inotropismo cardíaco, elevando el débito cardíaco y secundariamente la

perfusión renal. Dosis superiores, con umbral de 5 y hasta 20 µg/Kg/min,

hacen que los efectos beneficiosos tiendan a contrarrestarse por

activación de receptores periféricos adrenérgicos alfa-1 que elevan el tono

arteriolar, predominando el tono vasoconstrictor. Su acción natriurética

está mediada por los mismos receptores y se produce por acción en

diferentes segmentos del nefrón: inhibición de la reabsorción de sodio en

el túbulo proximal, inhibición de la actividad de Na-K-ATPasa en el asa

ascendente de Henle y colector cortical y por efecto antagónico sobre la

hormona antidiurética (ADH). Indirectamente, a través de vasodilatación

arteriolar aferente y aumento de filtración glomerular, dopamina contribuye

a una mayor oferta de sodio filtrado a nivel glomerular. Reportes en

grupos perqueños no controlados informaban que entre 1-3 µg/Kg/min de

dopamina incrementan la natriuresis, diuresis e incluso filtración

glomerular. Estos efectos no ha sido comprobados en estudios

controlados con mayor número de pacientes. Sin embargo, dopamina es

una droga útil para mantener el débito urinario en la falla renal, tiene

acción rápida y fugaz y genera balance negativo de sodio y agua

proporcional a la cantidad de sodio corporal, de modo que provoca menos

hipoperfusión renal que los diuréticos.

El uso de dopamina requiere de adecuada vigilancia: puede provocar

necrosis dérmica cuando se extravasa y es capaz de inducir arritmias por

ser un agonista de catecolaminas. En el futuro, dopamina tendrá

probablemente un rol coadyuvante asociado a otras terapias específicas

que prevengan la formación de cilindros, impidan la obstrucción

intratubular o induzcan regeneración epitelial como el uso de anticuerpos

anti-moléculas de adhesión intercelular o factores de crecimiento tubular.

Soporte nutricional metabólico

Los pacientes críticos presentan hipercatabolismo marcado, con índices

de recambio proteico elevados y balances nitrogenados intensamente

negativos. La IRA provoca prolongación y acentuación de la fase

hipercatabólica. Los altos niveles plasmáticos de cortisol, catecolaminas,

glucagón y la resistencia insulínica contribuyen a incrementar el

catabolismo proteico. El organismo modifica sus prioridades y mediante

influencia hormonal promueve síntesis de proteínas inflamatorias y

destrucción de proteínas musculares. Es reconocido que el aporte

nutricional adecuado mejora la sobrevida de los pacientes críticos en

general. Sin embargo, el aumento de aporte de proteínas contribuye a

incrementar los niveles de urea y productos de degradación y por lo tanto

empeorar los parámetros que se utilizan para monitorizar la función renal.

El aporte nutricional debe iniciarse una vez superada la fase de

reanimación hemodinámica. La vía enteral es la más apropiada por la

entrega de fluidos isosmóticos que no generan grandes oscilaciones del

volumen intra-vascular y permiten mantener un adecuado trofismo de

barrrera del intestinal, limitando los fenómenos de colonización o

translocación bacteriana. La nutrición parenteral se indica cuando no es

posible usar el tubo digestivo, debe iniciarse precozmente y ajustada a los

requerimientos del enfermo.

Es recomendable aportar 30-35 Cal/Kg/día a través de hidratos de

carbono y lípidos con el fin de optimizar el uso de proteínas en funciones

estructurales o reparativas y atenuar los síntomas urémicos. El aporte

proteico no debe ser menor de 0,6 a 0,8 gr/Kg y puede ser

considerablemente mayor en pacientes hipercatabólicos. En pacientes

urémicos se puede estimar el requerimiento proteico mediante diferencia

de NU total corporal en 24 hrs.

Es decir:

cantidad de NU producida día 2 - cantidad NU producida día 1 ó

([NU] plasma (mg/l) x (0.6 x peso corporal día 2 (Kg)) - ([NU] plasma (mg/l) x (0,6 x peso corporal día 1 (Kg)) + NU en orina/24 h. día 1).

El aporte de sodio debe restringirse solamente si existe hipervolemia, falla

cardíaca o hipertensión arterial dependiente de volumen y no cada vez

que haya falla renal. El aporte de líquido se debe ajustar de acuerdo al

estado de hidratación del paciente, débito urinario y pérdidas probables.

Es más simple el manejo nutricional de un paciente en IRA cuando

conserva diuresis, ya que permite un aporte de nutrientes sin restricciones

de volumen.

Balance ácido-básico y electrolítico

Pueden presentarse diversas alteraciones electrolíticas o ácido-base

simples o combinadas. Sin embargo, la alteración más importante del

punto de vista ácido-básico es la acidosis metabólica debida a la pérdida

de reabsorción de bicarbonato en el túbulo proximal y a la generación de

ácido láctico por los tejidos isquémicos. Es conveniente corregir esta

alteración cuando la concentración sanguínea de bicarbonato es menor a

18 mEq/l o el pH menor a 7,30. La hiperpotasemia debe prevenirse y

tratarse rapidamente por el riesgo de arritmias cardíacas graves.

Terapia extracorpórea

El 85% de las IRA oligúricas y 35% de las no oligúricas requieren alguna

forma de depuración artificial. La introducción de métodos de depuración

sanguínea han permitido reducir las complicaciones derivadas del estado

urémico y entregar un soporte temporal en espera de la recuperación de

la función renal. La hemodiálisis y otros procedimientos de depuración

renal sólo reemplazan la función filtradora del riñón pero no otras tan

importantes como: reabsorción de glucosa, aminoácidos, electrolitos;

regulación de la homeostasis; funciones metabólicas (gluconeogénesis,

amoniogénesis, catabolismo de hormonas) o propiedades endocrinas

(síntesis de eritropoyetina, vitamina D). De manera que se trata de

terapias de soporte y no de reemplazo renal.

La hemodiálisis es un procedimiento que permite depurar la sangre de

sustancias acumuladas durante la IRA. Mediante un acceso vascular se

extrae sangre venosa y se hace circular a través de una serie de finos

tubos o capilares construídos con un material semi-permeable. Esta red

es bañada por un líquido de composición conocida en electrolitos y base

llamado dializado, que circula en sentido contrario a la sangre. La

diferencia de concentración provoca un movimiento de urea, potasio,

creatinina y otras partículas desde la sangre hacia el dializado y de

bicarbonato en sentido contrario. Como sangre y dializado circulan en

sentidos opuestos y a cierta velocidad, el equilibrio no se alcanza a lo

largo de este sistema o filtro y siempre existe un gradiente que favorece el

movimiento de partículas descrito. Aplicada durante períodos de 3-4 h/día

se logra la máxima eficiencia para llevar los niveles de electrolitos y urea a

un rango no riesgoso, hasta que la acumulación de partículas vuelva a

hacer necesaria una nueva sesión.

La inestabilidad hemodinámica en pacientes graves ha obligado a buscar

formas de sustitución renal mejor toleradas que la hemodiálisis clásica. La

diálisis peritoneal muchas veces es incapaz de controlar todos las

alteraciones derivadas de la falla renal.

Los procedimientos de depuración contínuos tienen mejor tolerancia

hemodinámica porque utilizan flujos sanguíneos menores que la

hemodiálisis, pero mantenidos durante las 24 horas del día. Mediante un

filtro de alta permeabilidad para solutos y agua, conectado por sus

extremos a dos vasos sanguíneos de gran calibre, se hace circular sange

en un sentido generando un ultrafiltrado de agua y partículas en similar

concentración al plasma. El reemplazo del ultrafiltrado plasmático por una

solución balanceada en electrolitos, o solución de reposición, permite una

lenta pero sostenida depuración sanguínea.

La remoción de solutos durante los procedimientos de sustitución renal se

lleva acabo a través de difusión y/o de convección. La difusión aprovecha

la gradiente de concentración entre la sangre y el fluído de dializado para

promover el movimiento de determinada partícula. Depura solutos

pequeños de peso molecular menor a 300 Da y depende principalmente

del espesor de la membrana del filtro. En este principio está basada la

hemodiálisis convencional. La convección transporta solutos a través de

una membrana utilizando el movimiento de solvente provocado por una

gradiente de presión entre la sangre y la cámara de ultrafiltrado. Los

solutos son arrastrados por el agua a través de membranas de mayor

permeabilidad por lo que es posible remover tanto solutos pequeños como

moléculas medianas de peso molecular entre 500 y 5000 Da. De esta

manera, los procedimientos de depuracíon contínuos se pueden ordenar

de acuerdo al mecanismo que utilizan para logran depuración sanguínea:

Hemofiltración contínua ----> convección

Hemodiálisis contínua ----> difusión

Hemodiafiltración contínua ----> convección difusión

Una hemofiltración típica genera 15 litros de ultrafiltrado que serán

repuestos completa o parcialmente según el balance hídrico que se deseé

alcanzar. Se requiere una conexión arterio-venosa o veno-venosa que

permita alcanzar flujos sanguíneos entre 120 y 150 ml/min, con un

sistema de anticoagulación contínuo para mantener el sistema

extracorpóreo permeable. Con este flujo es esperable generar

aproximadamente 600 ml/hora, los que serán repuestos en un lapso

similar con una solución estéril que contenga sodio, cloro, una base como

bicarbonato o lactato y potasio según los requerimientos. En nuestra

experiencia, la alternancia entre solución salina 0,9% y solución Ringer-

lactato permite lograr un medio interno equilibrado la mayoría de las

veces. Casos particulares requieren diseños de soluciones especiales,

como por ejemplo hiponatremia severa, hiperkalemia, acidosis láctica, etc.

Calcio y magnesio deben ser aportados separadamente porque pueden

precipitar con bicarbonato.

Para determinar el procedimiento contínuo más apropiado a utilizar desde

el punto de vista depurativo, es recomendable estimar la producción de

urea por el paciente. En la sección de soporte nutricional se explica una

manera aproximada pero simple de estimar la producción de NU diario.

Una hemofiltración genera 15 litros/día de ultrafiltrado. En un paciente de

80 kgs con 70 mg/dl de NU, el procedimiento podría eliminar 10,5 grs. de

NU por día (15 litros x 0,7 gr./L). Si el NU al día siguiente es de 90mg/dl,

sin cambios en el peso corporal y con anuria, la generación de NU se

puede estimar de la siguiente manera:

48 litros de agua corporal x 20 mg/dl de NU (diferencia día 2-día 1) = 9,6

grs. de NU generado en 24 hrs.

La hemofiltración sería un procedimiento adecuado para cubrir las

demandas en esta situación. Sin embargo, si existe incremento de peso

corporal por retención hídrica o la diuresis está conservada es necesario

incorporar estas variables al cálculo y la hemofiltración podría ser

insuficiente para controlar la depuración sanguínea. Habitualmente la

hemodiálisis contínua con o sin hemofiltración asociadada (hemo-

diafiltración) es suficiente para lograr un balance nitrogenado en pacientes

con requerimientos depurativos elevados.

Del punto de vista farmacológico, los procedimientos de sustitución renal

crean modificaciones en la distribución de drogas que es necesario tener

en cuenta. Un individuo anúrico sometido a hemofiltración de 15 litros /día

alcanza un clearance de 10,4 ml/min, lo que le da una función renal

marginal pero real. Los fármacos con baja unión a proteínas pueden

aparecer en el ultrafiltrado en concentraciones similares a las plasmáticas

cuando no son de gran tamaño. A diferencia de la diálisis convencional los

poros de un hemofiltro tienen mayor permeabilidad, lo que contribuye aún

más al paso de compuestos de peso menor a 5000 Da. Aquellas drogas

cuyo efecto no puede ser estimado directamente, como por ejemplo los

antimicrobianos o inmunosupresores, deben ser ajustadas a la filtración

glomerular del sistema paciente-hemofiltro e idealmente monitorizadas

con niveles plasmáticos para asegurar un rango terapéutico adecuado.

Nuevas terapias

Existen compuestos de reciente aparición que se han utilizado en

animales y/o humanos y que en el futuro pueden tener un rol terapéutico

importante en la IRA.

a. Los péptidos natriuréticos son una familia de compuestos con

importantes acciones fisiológicas en diversos organos. El péptido

natriurético auricular (ANP) es el representante principal. Tiene

capacidad vasodilatadora sobre la arteriola aferente y constricción de la

eferente, incrementando la filtración glomerular. Por otra parte, inhibe la

reabsorción de sodio a nivel de túbulo colector, lo que provoca

incremento en la diuresis. En ratas se ha demostrado que ANP mejora la

filtración glomerular, diuresis y morfología renal al administrarlo

después del insulto. En un estudio multicéntrico con 504 pacientes

críticos cursando IRA, no se encontró diferencias en relación con el

placebo en la sobrevida libre de diálisis, mortalidad o cambios en la

creatinina plasmática. Es posible que la incorporación de pacientes no

tan graves en futuros protocolos pueda evidenciar diferencias

significativas con el uso de este péptido.

b. Factores de crecimiento renal. tienen capacidad de promover regeneración celular a nivel

renal durante el desarrollo embrionario, el daño isquémico o la hipertrofia compensadora

post-ablación renal. El factor de crecimiento epidérmico (EGF), factor de transformación de

crecimiento alfa (TGF- alfa), factor de crecimiento insulino símil-1 (IGF-1) y el factor de

crecimiento hepatocítico (HGF) ejercen sus acciones directamente en el riñón mediante

mecanismos paracrinos o autocrinos. Se han utilizado exitosamente para acelerar la

regeneración del epitelio tubular en animales de experimentación. En seres humanos se ha

utilizado IGF-1 recombinante humano durante 72 hrs. post-cirugía en pacientes sometidos a

clampeo aórtico sobre el nivel renal. No se observaron cambios significativos de la filtración

glomerular durante la administración de IGF-1 o posteriormente. Otro estudio multicéntrico

con pacientes en shock y/o sepsis, utilizando el mismo IGF-1 durante dos semanas, no

reportó mejor evolución en los tratados comparados con el grupo control. En la actualidad

no existen estudios que hayan demostrado la utilidad de IGF-1 en IRA, sin embargo existen

otros factores que esperan poder ser probados en humanos.

c. Péptidos de Arginina-Glicina-Aspartato o RGD se unen a integrinas de la membrana celular

epitelial, evitando que éstas se adhieran a otras células y formen conglomerados que

obstruyan el lumen tubular. Su administración en animales se asocia con inhibición del

aumento de presión hidrostática en el túbulo proximal y atenuación de la falla renal

isquémica. En la actualidad existen preparados orales que esperan su aprobación para ser utilizados en humanos.

Conclusión

La insuficiencia renal aguda es una condición con elevada mortalidad. Se puede presentar

en forma aislada y generar morbilidad y mortalidad al afectar funciones tan diversas como la

coagulación sanguínea, vaciamiento gástrico, capacidad intelectual, estado nutricional,

metabolismo de drogas o inmunidad. En pacientes críticos, la IRA, es generalmente una

consecuencia de hipoperfusión renal relativa en cuadros inflamatorios sistémicos que

cursan con marcada alteración de la microcirculación. No existen marcadores que permitan

identificar los individuos que desarrollarán falla renal durante la evolución de un cuadro

grave y quienes no. Esta diferencia será de gran importancia en el futuro cuando se hayan

incorporado al uso clínico herramientas más específicas que prevengan la caída de filtración

glomerular.

Tanto las terapias de sustitución renal como el uso de sustancias que promueven la

regeneración del epitelio renal aplicadas directamente, no han logrado quebrar la tendencia

tan desfavorable de la IRA. Este aparente fracaso se debe en parte al delicado equilibrio

que existe en el organismo sano y lo complejo que resulta intervenirlo. Por ejemplo, la

manipulación oportuna de proteínas anti-apoptóticas podría modificar la evolución natural de

la falla renal aguda, al evitar la muerte de células epiteliales injuriadas durante el período

hipóxico. Se favorece la regeneración epitelial e incluso se evitaría la enfermedad tubular

aguda. Sin embargo la replicación de material genético potencialmente dañado en aquellas

células sobrevivientes podría derivar en transformación neoplásica.

Todavía es necesario tener un conocimiento mas acabado de las complejas interelaciones

que existen en la fisiopatología de la IRA para identificar la oportunidad y magnitud de las

armas que pueden ser útiles en evitar la ETA. Sólo de esta forma se podrá lograr un

traspaso de información desde el laboratorio de investigación al paciente, que se traduzca

en un cambio favorable en la evolución clínica.


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