APSCES, HEMATOM, CISTAAPSCES, HEMATOM, CISTA

DocDoc. . drdr Milan Milan Hadži MilićHadži Milić

PPiogene infekcijeiogene infekcije

•• Najčešći uzročnici piogene infekcije su Najčešći uzročnici piogene infekcije su streptokokestreptokoke i i stafilokokestafilokoke. .

•• U kliničkom smislu, aerobne infekcije mogu da se manifestuju U kliničkom smislu, aerobne infekcije mogu da se manifestuju kao serozno, serokao serozno, sero--fibrinozno, fibrinozno, i gnojno zapaljenje.fibrinozno, fibrinozno, i gnojno zapaljenje.

•• Piogene infekcije mogu da se podele na Piogene infekcije mogu da se podele na lokalne gnojne lokalne gnojne infekcijeinfekcije i i opšte gnojne infekcijeopšte gnojne infekcije..infekcijeinfekcije i i opšte gnojne infekcijeopšte gnojne infekcije..

•• Lokalne gnojne infekcijeLokalne gnojne infekcije

-- pustulapustula, ,

-- akna,akna,

-- furunkulfurunkul,,

-- flegmonaflegmona, ,

-- apscesapsces i i

-- empijemempijem..

APSCESAPSCES

•• APSCESAPSCES (abscessus lat.) (narodni naziv je (abscessus lat.) (narodni naziv je

“čir”) “čir”) predstavlja predstavlja lokalno lokalno nakupljanje gnojanakupljanje gnoja

(pus, puris, m. lat.) (pus, puris, m. lat.) u novostvorenoj šupljiniu novostvorenoj šupljini. .

•• Apsces može da nastane na površini Apsces može da nastane na površini

((spoljašnjispoljašnji), i u dubljim delovima tkiva i ), i u dubljim delovima tkiva i

organa (organa (unutrašnjiunutrašnji).).

Septični i aseptični apscesSeptični i aseptični apsces

•• Apsces može da bude Apsces može da bude septičniseptični apsces i apsces i aseptičniaseptični(sterilni) apsces.(sterilni) apsces.

•• SeptičniSeptični apsces najčešće nastaje na mestima prodora apsces najčešće nastaje na mestima prodora mikroorganizamamikroorganizama (ubodne rane), ali može da nastane (ubodne rane), ali može da nastane mikroorganizamamikroorganizama (ubodne rane), ali može da nastane (ubodne rane), ali može da nastane i i metastatskimetastatski (na primer kod panaricijuma svinja (na primer kod panaricijuma svinja stvaraju se apscesi u predelu lumbosakralne stvaraju se apscesi u predelu lumbosakralne muskulature).muskulature).

•• Aseptični apscesAseptični apsces se razvija na mestu aplikacije nekog se razvija na mestu aplikacije nekog preparata koji izaziva razaranje tkiva (preparata koji izaziva razaranje tkiva (korozivni korozivni preparatipreparati). ).

SimptomiSimptomi

•• Zavise Zavise od organskog sistemaod organskog sistema ili tkiva koje je ili tkiva koje je zahvaćeno zapaljenjem. zahvaćeno zapaljenjem.

•• ZapaljenjeZapaljenje (bol, otok, crvenilo, toplota i gubitak (bol, otok, crvenilo, toplota i gubitak fukcije), fukcije), destrukcija tkiva i disfunkcija organskog destrukcija tkiva i disfunkcija organskog fukcije), fukcije), destrukcija tkiva i disfunkcija organskog destrukcija tkiva i disfunkcija organskog sistemasistema pod uticajem nakupljenog eksudata. pod uticajem nakupljenog eksudata.

•• FebraFebra,, ako nije došlo do otvaranja, a ako nije došlo do otvaranja, a sepsasepsa ako je ako je došlo do pražnjenja sadržaja apscesa u unutrašnju došlo do pražnjenja sadržaja apscesa u unutrašnju sredinu. sredinu.

•• Može biti Može biti različite veličinerazličite veličine sa ili bez fistulesa ili bez fistule..

Diferencijalna dijagnostikaDiferencijalna dijagnostika•• HematomHematom:: nastaje naglo, netemperiran je i njegovom nastaje naglo, netemperiran je i njegovom

probnom punkcijom se dobija krvprobnom punkcijom se dobija krv..

•• HernijHernijaa:: najčešće lokalizovannajčešće lokalizovanaa na abdomenu, palpirana abdomenu, palpirasese hernijalni prsten i otvor, hernijalna vreća i sadržaj, hernijalni prsten i otvor, hernijalna vreća i sadržaj, može bitimože biti reponibilnreponibilnaa i obično i obično nije nije temperirantemperirana.a.

•• BurzitisBurzitis:: lokalizovan ispod tetiva i uz samu kostlokalizovan ispod tetiva i uz samu kost..•• BurzitisBurzitis:: lokalizovan ispod tetiva i uz samu kostlokalizovan ispod tetiva i uz samu kost..

•• TumorTumori:i: po konzistenciji po konzistenciji najviše su najviše su slični fibromi i slični fibromi i lipomi, kao i higromi (hygroma), a njihovom lipomi, kao i higromi (hygroma), a njihovom probnom punkcijom ne dobija se sadržaj.probnom punkcijom ne dobija se sadržaj.

•• CistaCista: manje ili povremeno bolna. : manje ili povremeno bolna.

•• Fibrozno ožiljno tkivoFibrozno ožiljno tkivo: čvrsto i bezbolno. : čvrsto i bezbolno.

•• GranulomGranulom: manje bolan, sporije raste, generalno je : manje bolan, sporije raste, generalno je čvršći, bez fluktuacije u centru. čvršći, bez fluktuacije u centru.

ProbnaProbna punkcijapunkcija

•• Probna punkcijaProbna punkcija (punctio probatoria) predstavlja (punctio probatoria) predstavlja dijagnostički postupak koji se izvodi pri postojanju dijagnostički postupak koji se izvodi pri postojanju sumnje na apsces. Mesto na kome se izvodi punkcija sumnje na apsces. Mesto na kome se izvodi punkcija mora da se ošiša i dezinfikuje. mora da se ošiša i dezinfikuje.

•• Tačna lokalizacija punkcije utvrđuje se palpacijom, Tačna lokalizacija punkcije utvrđuje se palpacijom, •• Tačna lokalizacija punkcije utvrđuje se palpacijom, Tačna lokalizacija punkcije utvrđuje se palpacijom, drugim i trećim prstom naizmenično, da bi se drugim i trećim prstom naizmenično, da bi se pronašlo mesto na kome je najizraženija fluktuacija. pronašlo mesto na kome je najizraženija fluktuacija.

•• Za punkciju se koristi igla koja ima veći prečnik, kroz Za punkciju se koristi igla koja ima veći prečnik, kroz koju prvo izlazi koju prvo izlazi gasgas, a zatim i , a zatim i gnojgnoj..

•• Obavezna Obavezna bakteriološka analizabakteriološka analiza. .

PusPus (sadržaj)(sadržaj)

•• ExudatExudat: veliki broj : veliki broj neutroneutrofilafila različitog stepena različitog stepena

degeneracije,degeneracije, drugedruge inflamatorinflamatorne ćelijene ćelije,,

nenekkrotirotičnočno ttkkiivovo..

•• Okolno tkivoOkolno tkivo je u kongestiji:je u kongestiji: fibrinfibrin,, veliki broj veliki broj

neutroneutroffililaa,, promenjiv broj promenjiv broj llimfocitaimfocita, , plasma plasma

ćelija ićelija i mamakkroroffagagaa. .

•• UzročnikUzročnik može ali i ne mora biti pronađenmože ali i ne mora biti pronađen

UzrociUzroci

•• Strana telaStrana tela

• Piogene bakterije: Staphylococcus spp., Escherichia

coli, Streptococcus spp. β-hem., Pseudomonas,

Mycoplasma, Pasteurella multocida,Mycoplasma, Pasteurella multocida,

Corynebacterium, Actinomyces spp., Nocardia

• Obligatni anaerobi: Bacteroides spp., Clostridium

spp., Peptostreptococcus, Fusobacterium

TERAPIJATERAPIJA APSCESAAPSCESA

•• Sa terapijom apscesa Sa terapijom apscesa koja je koja je hiruhirurškarška se mora se mora

sačekati dok on ne sazri sačekati dok on ne sazri -- maturiramaturira (dospe u (dospe u

stadijum kolikvacione nekroze), što se dešava stadijum kolikvacione nekroze), što se dešava

7. do 10. dana7. do 10. dana od njegovog nastanka. od njegovog nastanka.

•• SazrevanjeSazrevanje -- kolikvaciona nekroza apscesa kolikvaciona nekroza apscesa •• SazrevanjeSazrevanje -- kolikvaciona nekroza apscesa kolikvaciona nekroza apscesa

nastaje usled delovanja enzima bakterija i nastaje usled delovanja enzima bakterija i

enzima leukocita koji razgrađuju mrtve ćelije enzima leukocita koji razgrađuju mrtve ćelije

tkiva i bakterijetkiva i bakterije -- kada se radi o septičnom kada se radi o septičnom

procesu.procesu.

TTerapija erapija može da se uradi na tri načina:može da se uradi na tri načina:

•• Prvi načinPrvi način se primenjuje za manje apscese. se primenjuje za manje apscese.

•• Drugi načinDrugi način hirurške terapije primenjuje se hirurške terapije primenjuje se

kod kod većih apscesavećih apscesa. . kod kod većih apscesavećih apscesa. .

•• TTreći načinreći način sanacije apscesa je sanacije apscesa je najradikalnijnajradikalnijii i i

primenjuje se u terapiji primenjuje se u terapiji specifičnih apscesaspecifičnih apscesa kod kod

aktinomikozeaktinomikoze i i botriomikozebotriomikoze. .

Prvi načinPrvi način

•• Prvi načinPrvi način se primenjuje za manje se primenjuje za manje apsceseapscese. .

•• Izvodi se Izvodi se incizijom apscesaincizijom apscesa na najnižem mestuna najnižem mestu, , odnosno na mestu za koje se palpacijom ustanovi da odnosno na mestu za koje se palpacijom ustanovi da je je najmekšenajmekše. .

•• RezRez mora da bude mora da bude izdašanizdašan, jer se time prevenira , jer se time prevenira •• RezRez mora da bude mora da bude izdašanizdašan, jer se time prevenira , jer se time prevenira njegovo zatvaranje sadržajem šupljine apscesa. njegovo zatvaranje sadržajem šupljine apscesa.

•• Posle incizije i evakuacije sadržaja apscesa, Posle incizije i evakuacije sadržaja apscesa, oštrom oštrom kašikom (kiretom)kašikom (kiretom) mehanički se mehanički se odstranjuje odstranjuje piogena piogena membranamembrana..

•• Kada se ukloni piogena membrana, Kada se ukloni piogena membrana, šupljina mora da šupljina mora da se ispere 3% hidrogenomse ispere 3% hidrogenom koji penušanjem mehanički koji penušanjem mehanički odstranjuje sadržaj apscesa, oslobađa nascentni odstranjuje sadržaj apscesa, oslobađa nascentni kiseonik koji deluje baktericidno i zaustavlja slabija kiseonik koji deluje baktericidno i zaustavlja slabija krvarenja. krvarenja.

•• Posle toga, šupljina se ispere Posle toga, šupljina se ispere sterilnim fiziološkim sterilnim fiziološkim rastvoromrastvorom, , posušiposuši sterilnim tupferom ili gazom i u nju sterilnim tupferom ili gazom i u nju rastvoromrastvorom, , posušiposuši sterilnim tupferom ili gazom i u nju sterilnim tupferom ili gazom i u nju se aplikuju se aplikuju preparati jodapreparati joda (povidon jodid rastvor ili (povidon jodid rastvor ili jodoform etar). jodoform etar).

•• Otvor Otvor mora da ostane dovoljno dugo mora da ostane dovoljno dugo prohodanprohodan da bi da bi se se drenirala šupljinadrenirala šupljina apscesa sve apscesa sve dok se ne ispuni dok se ne ispuni granulacionim tkivomgranulacionim tkivom..

DRUGI NAČINDRUGI NAČIN

•• DRUGI NAČINDRUGI NAČIN hirurške terapije primenjuje se kod hirurške terapije primenjuje se kod većih apscesavećih apscesa. Sastoji se u . Sastoji se u inciziji na najnižem mestuinciziji na najnižem mestui i kontrainciziji proksimalnokontrainciziji proksimalno čime se omogućava čime se omogućava postavljanje "drena"postavljanje "drena" od gaze. od gaze.

•• Preko "drena" se postiže secernacija sadržaja šupljine Preko "drena" se postiže secernacija sadržaja šupljine apscesa bez postojanja opasnosti da se zatvori apscesa bez postojanja opasnosti da se zatvori distalna incizija i javi recidiv. distalna incizija i javi recidiv. GazaGaza mora da se mora da se distalna incizija i javi recidiv. distalna incizija i javi recidiv. GazaGaza mora da se mora da se promenipromeni posle posle 24 do 36 časova24 do 36 časova..

•• Navedenim načinima hirurške terapije stvaraju se Navedenim načinima hirurške terapije stvaraju se uslovi da otpočine proces granulacije koji treba da uslovi da otpočine proces granulacije koji treba da omogući da se ispuni i zatvori šupljina apscesa. omogući da se ispuni i zatvori šupljina apscesa.

•• U slučajevima većih apscesa, pored hirurškog U slučajevima većih apscesa, pored hirurškog tretmana, potrebno je i parenteralno aplikovati tretmana, potrebno je i parenteralno aplikovati antibiotik, da bi se sprečilo širenje infekcije (i antibiotik, da bi se sprečilo širenje infekcije (i toksina) u okolno zdravo tkivo.toksina) u okolno zdravo tkivo.

SanacijaSanacija

Postavljanje Postavljanje

rreezovazova

Postavljanje Postavljanje

drenadrena

Treći načinTreći način

Treći načinTreći način

Radikalna eksciRadikalna ekscizija apscesa i zija apscesa i

fistuloznog kanalafistuloznog kanala

•• Navedenim načinima hirurške terapije stvaraju se Navedenim načinima hirurške terapije stvaraju se

uslovi da uslovi da otpočine proces granulacijeotpočine proces granulacije koji treba da koji treba da

omogući da se omogući da se ispuni i zatvori šupljina apscesaispuni i zatvori šupljina apscesa. .

•• U slučajevima većih apscesa, pored hirurškog U slučajevima većih apscesa, pored hirurškog •• U slučajevima većih apscesa, pored hirurškog U slučajevima većih apscesa, pored hirurškog

tretmana, potrebno je i parenteralno aplikovati tretmana, potrebno je i parenteralno aplikovati

antibiotik, da bi se sprečilo širenje infekcije (i antibiotik, da bi se sprečilo širenje infekcije (i

toksina) u okolno zdravo tkivotoksina) u okolno zdravo tkivo

TREĆA METODATREĆA METODA

•• TREĆA METODATREĆA METODA sanacije apscesa je sanacije apscesa je najradikalnijanajradikalnija i primenjuje se u terapiji specifičnih i primenjuje se u terapiji specifičnih apscesa kod apscesa kod aktinomikozeaktinomikoze ((Actinobacillus lignieresi i Actinobacillus lignieresi i

Actinomyces israelii)Actinomyces israelii) i i botriomikozebotriomikoze ((Staphylococcus Staphylococcus

aureus)aureus) . .

•• Ona se sastoji u Ona se sastoji u potpunom odstranjivanju apscesapotpunom odstranjivanju apscesa bez bez njegovog otvaranja njegovog otvaranja -- extirpatio in totoextirpatio in toto..

••njegovog otvaranja njegovog otvaranja -- extirpatio in totoextirpatio in toto..

•• Pošto se načini Pošto se načini inicijalni rezinicijalni rez na koži, na koži, tupo tupo se se ispreparišeisprepariše vezivno vezivno -- tkivna kapsula i odstrani apscestkivna kapsula i odstrani apscesu celosti. u celosti.

•• Ovaj postupak mora Ovaj postupak mora pažljivopažljivo da se izvede da se izvede da se ne bi da se ne bi otvorila šupljina apscesaotvorila šupljina apscesa i evakuisao sadržaj koji i evakuisao sadržaj koji kontaminiše hiruršku ranu i omogućava metastatsko kontaminiše hiruršku ranu i omogućava metastatsko širenje procesa hematogenim putem. širenje procesa hematogenim putem.

HEMATOMHEMATOM•• HEMATOMHEMATOM (haemathoma) (narodni naziv je (haemathoma) (narodni naziv je

“podliv”) “podliv”) predstavlja nakupljanje krvi u predstavlja nakupljanje krvi u novostvorenoj šupljininovostvorenoj šupljini..

•• TERAPIJA HEMATOMATERAPIJA HEMATOMA je slična terapiji apscesa je slična terapiji apscesa ali postoje značajne razlike. Sa terapijom hematoma ali postoje značajne razlike. Sa terapijom hematoma se mora sačekati dok on ne sazri se mora sačekati dok on ne sazri -- maturiramaturira, što se , što se se mora sačekati dok on ne sazri se mora sačekati dok on ne sazri -- maturiramaturira, što se , što se dešava dešava 7. do 10. dana7. do 10. dana od njegovog nastanka i pri tom od njegovog nastanka i pri tom dođe do dođe do obliteracije oštećenog krvnog sudaobliteracije oštećenog krvnog suda. .

•• Izuzetak od ovog pravila je Izuzetak od ovog pravila je hematom ušne školjkehematom ušne školjkekod koga se kod koga se ne čeka maturacijane čeka maturacija već se mora raditi već se mora raditi odmah!odmah!

•• Hematom se neHematom se ne sme ispirati posle incizijesme ispirati posle incizije i zato i zato moramo voditi računa da radimo strogo sterilno (osim moramo voditi računa da radimo strogo sterilno (osim starih slučajeva hematoma ušne školjke…).starih slučajeva hematoma ušne školjke…).

Hematom ušne školjkeHematom ušne školjke

CISTECISTE

•• CisteCiste su urođeni ili stečeni ograničeni šuplji su urođeni ili stečeni ograničeni šuplji

prostori ispunjeni tečnošću i obloženi zidomprostori ispunjeni tečnošću i obloženi zidom. .

•• Epitelne ćelijeEpitelne ćelije koje oblažu zid šupljine koje oblažu zid šupljine •• Epitelne ćelijeEpitelne ćelije koje oblažu zid šupljine koje oblažu zid šupljine

sekretuju tečnostsekretuju tečnost, ali ona može i doticanjem iz , ali ona može i doticanjem iz

okoline ispuniti šupljinu. okoline ispuniti šupljinu.

•• Ciste obično nastaju Ciste obično nastaju od normalnih strukturaod normalnih struktura

koje koje podležu dilatacijipodležu dilataciji..

Različiti tipovi cistaRazličiti tipovi cista

•• Renalne cisteRenalne ciste potiču od dilatacije nefrona i često se potiču od dilatacije nefrona i često se sreću kod starijih životinja.sreću kod starijih životinja.

•• Epidermalne inkluzione cisteEpidermalne inkluzione ciste ispunjene lojem i ispunjene lojem i ostatcima epidermisa nalaze se u koži kod pasa ostatcima epidermisa nalaze se u koži kod pasa (nemački ovčari, pudle, kokeri).(nemački ovčari, pudle, kokeri).

•• UU nekim nekim tumorimatumorima se,takođe, nalaze ciste se,takođe, nalaze ciste ,,kao što je kao što je •• UU nekim nekim tumorimatumorima se,takođe, nalaze ciste se,takođe, nalaze ciste ,,kao što je kao što je slučaj slučaj adenoma mlečne žlezdeadenoma mlečne žlezde kod kuja i mačaka.kod kuja i mačaka.

•• Retencione cisteRetencione ciste nastaju začepljenjem izvodnih nastaju začepljenjem izvodnih kanala pljuvačnih žlezdakanala pljuvačnih žlezda (ranula sublingvalne (ranula sublingvalne pljuvačne žlezde kod pasa).pljuvačne žlezde kod pasa).

•• Kod životinja je čest nalaz i Kod životinja je čest nalaz i parazitarnih cistaparazitarnih cista koje su koje su od zdravog tkiva, obično, odvojene od zdravog tkiva, obično, odvojene vezivnotkivnom vezivnotkivnom kapsulomkapsulom (svinjska i goveđa bobica i (svinjska i goveđa bobica i ehinokokozaehinokokoza).).

Terapija cistaTerapija cista

•• TerapijaTerapija cista je cista je hirurškahirurška i sastoji se od i sastoji se od kompletne ekscizijekompletne ekscizije. .

•• Posle Posle incizijeincizije, , pažljivom tupom preparacijompažljivom tupom preparacijom u zdravom tkivu u zdravom tkivu mora se mora se odstraniti cista u celosti zajedno sa zidomodstraniti cista u celosti zajedno sa zidom. .

•• Tokom operativnog zahvata uvek je prisutna opasnost od Tokom operativnog zahvata uvek je prisutna opasnost od nastanka perforacije na zidu ciste sa islaskom sadržaja i nastanka perforacije na zidu ciste sa islaskom sadržaja i gubitkom turgora što otežava orijentaciju kao i preparisanje i gubitkom turgora što otežava orijentaciju kao i preparisanje i gubitkom turgora što otežava orijentaciju kao i preparisanje i gubitkom turgora što otežava orijentaciju kao i preparisanje i eksciziju.eksciziju.

•• Ako nastane perforacijaAko nastane perforacija, treba je , treba je zatvoriti šavovimazatvoriti šavovima, sterilnim , sterilnim fiziološkim rastvorom fiziološkim rastvorom dopuniti cistudopuniti cistu (pomoću šprica i igle) i (pomoću šprica i igle) i tako napunjenu cistu tako napunjenu cistu dalje pažljivo preparisatidalje pažljivo preparisati do kompletne do kompletne ekscizije. ekscizije.

•• Nakon odstranjivanja ciste, zaostaje Nakon odstranjivanja ciste, zaostaje šupljinašupljina u tkivu koju u tkivu koju trebatrebaadaptirati resorptivnim šavovimaadaptirati resorptivnim šavovima po etažama, da bi ranu na po etažama, da bi ranu na koži zatvorili pojedinačnim šavovima.koži zatvorili pojedinačnim šavovima.

Diverticulum

• Divertikulum predstavlja kesastu izbočinu cevastih organa (ograničeni bočni špag).

• Može biti urođeni i stečeni, kao i “lažni” i “pravi”.

• Lažni nastaje pod uticajem povećanog pritiska u lumenu i slabljenji ili gubitku jednog ili vise slojeva cevastog organa, slabljenji ili gubitku jednog ili vise slojeva cevastog organa, obično pod uticajem stenoze.

• Pravi ili često nazvan trakcioni nastaje kada postoji patoloski proces van organa i onda se on veže za cevasti organ (npr. Jednjak) i pod uticajem trakcije dovodi do formiranja divertikuluma kod koga su zahvaćeni (uključeni) svi slojevi.

• (adventitia, muscularis, submucosa, mucosa)

Terapija divertikuluma

• Konzervativna terapija, kao i promenjeni režim ishrane se može primeniti kod malih divertikuluma.

• Kod većih se primenjuje isključivo divertikulektomija (diverticulectomia), odnosno disekcija divertikuluma (diverticulectomia), odnosno disekcija divertikuluma sa predhodnim preparisanjem i odvajanjem novonastalih pripoja i veza koje su dovele do trakcije.

• Rana se zašiva u jednoj ili više etaža zavisno od cevastog organa, takođe se primenjuju i različite vrste i jačine materijala za šivenje uz primenu atraumatske igle za unutrašnje organe.

Primena novijih aparata u hirurgiji apscesa, hematomaPrimena novijih aparata u hirurgiji apscesa, hematoma i cistai cista