APRV indikációi, technikai rejtelmei és leszoktatás
Transcript of APRV indikációi, technikai rejtelmei és leszoktatás
APRV indikációi,
technikai rejtelmei és
leszoktatás
Dr. Kiss Tamás PhD
PTE KK AITI
OFTEX tanfolyam
2019. január 22-24.
Pécs
A dilemma …
A sérült szervet nyugalomba helyezni Megfelelő gázcserét biztosítani
Lélegeztetés: elkerülhetetlen és életmentő kezelésWareLB, Matthay MA. N Engl J Med 2000; 342: 1334-49
Lélegeztetés: hozzá nem értő kezekben „halálos fegyver”Tobin MJ. N Engl J Med 2001; 344: 1986-96
?
Ha nem jó a stratégia „VILI”
Ha nem találjuk meg az optimális lélegeztetési módot, maga a lélegeztetés válik a betegség progressziójának okává. Végül a beteget nem légzési elégtelenségben, hanem többszervi elégtelenség tünetei között fogjuk elveszíteni.
Volutrauma
Barotrauma
Biotrauma
de Prost N et al. Ann Intensive Care. 2011 Jul 23;1(1):28.
Hogyan is lélegeztessünk ???
„Nyisd ki a tüdőt, és tartsd nyitva!”Lachmann B. ICM 1992; 18: 319-21
Papadakos PJ. Crit Care Clin. 2007 Apr;23(2):241-50
Tüdőprotektív lélegeztetés:ARDS Net. NEJM 2000; 342: 1301-8
Alveolus toborzás és open lung
Gattinoni L, et al. AJRCCM 2001; 164 1701
Felső inflexiós pont
Alsó inflexiós pont
Papadakos PJ, Lachmann B. Crit Care Clin. 2007; 23(2):241-50
Gattinoni L, et al. AJRCCM 2001; 164 1701
Alveolus toborzás és open lung
APRV lélegeztetésAirway Pressure Release Ventilation
Első leírás: 1987Stock MC, et al, Crit Care Med 1987 May;15(5):462-6.
Jellemzői:
Nyomás-kontrollált lélegeztetés.
Lélegeztetés 2 nyomászinten.
Phigh: megemelt alap légúti nyomás, a lélegeztetés magas nyomású fázisa – hossza: Thigh
A magas nyomás fázisa a légzési ciklus 80 – 95%-a, ezalatt a tüdő felfújt állapotban van.
Plow: a magas nyomású szintről erre a szintre leejtett nyomás, a legeztetés alacsony nyomású fázisa – hossza: Tlow
A spontán légzés megengedett a teljes légzési ciklus alatt.
Hogyan működik ?
A magasabb alap nyomásérték segíti az oxigenizációt.
Az időzített alacsony nyomású rövid fázis a széndioxid eliminációt célozza.
Optimális release time – időkonstans függő (τ = C x R).
Normálisan a kilégzési fázis stady-state állapotának (nincs kilégzési áramlás ) elérési
ideje: 4 x τ.
Tlow < equilibrium idő auto-PEEP pozitív végkilégzési nyomás alakul ki
(optimálisan > alsó inflexiós pont)
Pmean maximalizált ( csökkent barotrauma veszély)
Az alveolaris csúcsnyomás alacsonyabb, mint a konvencionális lélegeztetési módoknál.
A spontán légzés megtartása miatt a dependens tüdőterületek légtartalma is javul.
Az intrathoracalis nyomás csökken jobb venas visszaáramlás jobb CO jobb
DO2Siau C, et al. Clin Chest Med 2008 Jun;29(2):265-75
APRV előnyei és hátrányaiElőnyök Hátrányok
Magas pmean Recruitment↑ oxigenizáció
↓ bal kamrai transzmurálisnyomás ↓ afterload
Romló air leak(bronchopleuralis fistula)
↑ jobb kamrai afterloadromló PH
↓ jobb kamrai venasvisszaáramlás ICP ↑, ↓CO hypovolaemiában
Spontán légzés Dependens területek ventilációja ↑
↑venas visszaáramlás (↑ CO)
↑ GFR↑ bélperfúzió
↓ szedációs igény
↑ transpulmonalis nyomás VILI
↑venas visszaáramlás jobb kamra elégtelenség fokozódhat
Megtartott WOB
Eredmények
APRV + SV vs. APRV – SV
APRV + SV: - jobb ventilláció és véráramlás a
diphragma közeli dependens területeken, a non-dependens és apikális területeken nincs különbség
- jobb V/Q és szisztémás keringésPutensen C, et al. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:1241–1248
Neumann P, et al. Crit Care Med 2005; 33:1090–1095
SV előnye: diaphragmatikus kontrakció az atelektáziás tüdőterületek recruitmentje javul a dependens régiókban
Porhomayon J et al. Lung 2010;188(2):87-96.
APRV + SV: - jobb veseperfúzió és GFRHering R, et al. Intensive Care Med 2002; 28:1426–1433
- jobb bélperfúzióHering R, et al. Anesthesiology 2003; 99: 1137–1144
Eredmények – RTAPRV vs. VC-IRV
APRV: - ↓ ppeak, ↑oxigenizációSydow M, et al. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149:1550–1556
APRV vs. PCV
APRV: - ↑ haemodinamika, ↓ ITO nap, ↑oxigenizáció,
- ↓ szedációPutensen C, et al. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:43–49
APRV + hasrafordítás 2x/nap vs. PC-SIMV + hasrafordítás 2x/nap:
APRV: - ↑ oxigenizáció a második hasrafordításkorVarpula T, et al. Acta Anaesthesiol Scand 2003; 47: 516–524
APRV vs. PC-SIMV
APRV: - ↓ pinsp, DE nincs különbség: lélegeztetőgép nélküli
napok, szedáció, HD, ITO mentes napok Varpula T et al. Acta Anaesthesiol Scand 2004; 48: 722–731
Eredmények
APRV +SV vs. BIPAP (tüdőszimulátoron végzett vizsg.)
APRV: - ↑ pmean
- ↓ MV
Daoud E, et al. Respir Care 2010;55(11):1516.
APRV + SV vs. PSV (PC-CSV):
APRV: - ↑ artériás oxigenizáció
- ↓ intrapulmonális sönt
- ↑ végkilégzési tüdőtérfogtok
Putensen C, et al Curr Opin Crit Care 2006; 12(1):13–18
Eredmények - konklúzió
A legtöbb vizsgálat élettani előnyt mutatott, némelyekben bizonyos klinikai paraméterek javultak, azonban nincs adat, hogy a mortalitást csökkenti a konvencionális protektív lélegeztetési stratégiával szemben.
Modrykamien A, et al. Cleve Clin J Med. 2011 Feb;78(2):101-10Facchin F, et al Respir Care. 2015 Oct;60(10):1509-21
APRV vs. ARDSnetösszehasonlítható biztonság és kimenetel
Patel S, et al . Respir Care 2005;50(11):1511.
Zárójelben:APRV vs. ARDSnet• csökkent BAL high mobility group box-1 szintek
Matsuzawa Y, et al. Eur J Anaesthesiol 2010;27(8):726-733.
• VILI prevencióban betöltött szerepeFacchin F, et al Respir Care. 2015 Oct;60(10):1509-21
Nieman GF, et al. Chest. 2015 Jul 2. doi: 10.1378/chest.15-0990
APRV lélegeztetés indikációja
ARDS
FiO2 > 60%
PEEP > 10Modrykamien A, et al. Cleve Clin J Med. 2011 Feb;78(2):101-10
APRV beállításai (Phigh / Plow)
1.
• nyomás-térfogat görbe analízise:
– Phigh: FIP alá,
– Plow: AIP fölé. Putensen C, et al. Crit Care 2004;8(6):492-497.
Seymor CW, et al. J Trauma 2007;62(5):1298-1309.
Putensen C, et al. Am J Respir Crit Care Med 2001;164(1):43-49.
Daoud EG. Ann Thorac Med 2007;2(4):176-179.
• kérdés: inspiratorikus vagy exspiratorikus szár használata
2.• Phigh igazítása a Pplat-hoz VC-CMV v. Ppeak-hez PC-CMV
mód esetén Porhomayon J, et al. Lung 2010;188(2):87-96.
Habashi NM. Crit Care 2005;Med 33(Suppl 3):S228-S240.
Kaplan LJ, et al. Crit Care 2001;5(4):221-226.
• Ált.:Phigh limitálás 30-35 H2Ocm és Plow állítása 0-ra• előny: elkerüli a túlzot inflációs nyomásokat
• hátrány: a létrejövő Vt• nagyon változó
• a tüdőprotektívnek tartott volumeneknél (6-8 ml/ttkg) jelentősen nagyobb lehet
• Plow empirikus beállítása 0-ra: a kialakuló auto-PEEPnagyon változó lehet alveolaris collapsus elkerülésére megbízhatatlan a beállított PEEP-hez képest
Daoud E, et el. Respir Care 2010;55(11):1516.
APRV beállításai (Phigh / Plow)
3.
• Phigh igazítása a Pplat-hoz és Plow állítása úgy, hogy Vt 4-6 ml/kg legyen
Mireles-Cabodevila E, et al. Respir Care 2010;55(11):1571.
– előny:
• elkerüli a túlzot inflációs nyomásokat
• teoretikusan protektív Vt megtartása
– hátrány:
• a spontán légzés megtartottsága miatt a tidal volumenek nagyon variábilisek lehetnek
APRV beállításai (Phigh / Plow)
1.
• Thigh: ált. kiindulási érték 4 sec
• Tlow: a kilégzési áramlási görbéhez adaptálva
a kilégzési csúcsáramlás 50-75%-ának eléréséig
APRV beállításai (Thigh / Tlow)
Porhomayon J, et al. Lung. 2010 Apr;188(2):87-96
2.
• Thigh: ált. kiindulái érték 4 sec
• Tlow: a kilégzési időkonstanshoz adaptált
1-3 időkonstansnyira állításHabashi NM. Crit Care 2005;Med 33(Suppl 3):S228-240.
Terragni PP, et al. Eur Respir J 2003;22(Suppl 42):15S–21S.
előnye:
• phigh ismeretében a generált auto-PEEPkalkulálható (a kilégzési szár mechanikai tulajdonságai pontatlanná tehetik)
Daoud E, et al. Respir Care 2010;55(11):1516.
• adekvát oxigenizáció biztosíthatóMartin LD, et al. Crit Care Med 1994;22(3):486-493.
APRV beállításai (Thigh / Tlow)
Spontán légvételek
• Szedáció titrálása, hogy a spontán légzés a teljes MV legalább 10%-a legyen.
• Alap esetben a spontán légvételek nem támogatottak (de megengedettek, azaz nincs PS).
Modrykamien A, et al. Cleve Clin J Med. 2011 Feb;78(2):101-10
APRV beállításai
APRV induló beállítások
Kezdő lélegeztetési mód
• P high: a kívánt Pplat (ált. 20–35 H2Ocm)
• P low: 0 H2Ocm
• T high: 4–6 s
• T low: 0,2–0,8 s, kilégzési áramláshoz adptálva (PEF 50-75%-a)
• PS: 0 H2Ocm
Konvencionális lélegezetésről váltás
• P high: Pplat VC-CMV, Ppeak PC-CMV esetén
• P low: 0 H2Ocm
• T high: 4,5 s
• T low: 0,2–0,8 s, kilégzési áramláshoz adptálva (PEF 50-75%-a)
• PS: 0 H2Ocm
Porhomayon J, et al. Lung. 2010 Apr;188(2):87-96
APRV állítások
Hypoxaemia
• Thigh ↑0,5 – 1 sec-mal.
• phigh ↑ 2-5 H2O cm-rel.
• Ha nem segít, egyéb lélegezetési alternatíva pl.: HFOV v. extracorporalis technika (ECMO).
Hypercapnia
• permisszív hypercapnia, pH ≥ 7,15
• Ha a hypercapnia súlyos, Thigh ↓ 0,5 – 1 sec-mal.
• PS hozzáadása az alap lélegeztetéshez.
Modrykamien A, et al. Cleve Clin J Med. 2011 Feb;78(2):101-10
APRV leszoktatás
• Phigh ↓ 2 H2Ocm-rel
és
• Thigh ↑ 0,5 – 2 sec-mal
• Ha phigh ≈ 16 H2O cm és Thigh ≈ 12 – 15 sec Váltás CPAP ± PS-ra (PC – CSV)
Modrykamien A, et al. Cleve Clin J Med. 2011 Feb; 78(2): 101-10