Apresentação do PowerPoint - INÍCIO · CHOQUE CARDIOGÊNICO LESÃO CARDÍACA DIRETA - IAM,...
Transcript of Apresentação do PowerPoint - INÍCIO · CHOQUE CARDIOGÊNICO LESÃO CARDÍACA DIRETA - IAM,...
DEFINIÇÃO
Grave condição clínica que resulta de uma redução
profunda e disseminada da perfusão tissular efetiva.
REVERSÍVEL IRREVERSÍVELDISF. MÚLT.
ÓRGÃOS
CLASSIFICAÇÃO
CHOQUE
CARDIOGÊNICO
DISTRIBUTIVO
OBSTRUTIVOMISTO
HIPOVOLÊMICO
CHOQUE HIPOVOLÊMICO
Perda de sangue ou fluidos
Redução do volume sanguíneo circulante
Redução das pressões e volumes de
enchimento diastólico.
CHOQUE HIPOVOLÊMICO
HEMORRÁGICO
- Trauma, sangramento TGI, retroperitoneal
NÃO HEMORRÁGICO
- Perda externa
- Restribuição de líquido intersticial
VENODILATAÇÃO
- Sepse, anafilaxia, toxinas/medicamentos
CHOQUE HIPOVOLÊMICO
GRAU DE PERDA VOLÊMICA
% DE PERDA FC PAS FR DIURESE REPOSIÇÃO
Grau I
menor 15%
(Até 750ml)
60 a 100
bpmNormal
14 a 20
irpm>30ml/h CRISTALÓIDE
Grau II
15 a 30%
(750 a 1500ml)
>100 bpm Normal20 a 30
irpm
20 a
30ml/hCRISTALÓIDE
CHOQUE HIPOVOLÊMICO
GRAU DE PERDA VOLÊMICA
% DE PERDA FC PAS FR DIURESE REPOSIÇÃO
Grau III
30-40%
(1500 a 2000ml)
>120
bpm<90mmHg
30 a 40
irpm5-15ml/h
CRISTALÓIDE
+ SANGUE
Grau IV
>40%
(> 2000ml)
>140
bpm<90mmHg >40 irpm Anúria
CRISTALÓIDE
+ SANGUE
CHOQUE CARDIOGÊNICO
Acometimento de 40% ou mais do
miocárdio por lesão miocárdica direta ou
anormalidade mecânica do coração.
CHOQUE CARDIOGÊNICO LESÃO CARDÍACA DIRETA
- IAM, contusão miocárdica após trauma, miocardite,
cardiomiopatia, toxicidade por drogas
MECÂNICA
- Anormalidade valvar importante, cardiomiopatia
hipertrófica, CIV
ARRÍTMICA
- Bradicardia, taquicardia
CHOQUE OBSTRUTIVO
Obstrução ao fluxo no circuito cardiovascular.
Enchimento diastólico inadequado
ou
Redução da função sistólica
pelo aumento da pós carga
CHOQUE OBSTRUTIVO ALTERAÇÃO DO ENCHIMENTO DIASTÓLICO
Obstrução venosa direta
- Tumores obstrutivos intratorácicos
Aumento da pressão intratorácica
- Pneumotórax hipertensivo
- VM com pressão excessiva
- Asma
CHOQUE OBSTRUTIVO
ALTERAÇÃO DO ENCHIMENTO DIASTÓLICO
Diminuição da complacência cardíaca
- Pericardite obstrutiva
- Tamponamento cardíaco
CHOQUE OBSTRUTIVO
COMPROMETIMENTO DA CONTRAÇÃO SISTÓLICA
Aumento da pós carga
- Embolia pulmonar maciça
- Hipertensão pulmonar aguda
- Dissecção aórtica
CHOQUE DISTRIBUTIVO
Vasodilatação sistêmica
Represamento de parte do volume circulante
nos vasos periféricos
Diminuição da pré-carga
Hipotensão arterial, distribuição irregular do
débito cardíaco e hipoperfusão tecidual
CHOQUE DISTRIBUTIVO
• SÉPTICO
• ANAFILÁTICO
• NEUROGÊNICO: AVC hemorrágico, TCE ou
trauma raquimedular extenso
• ENDÓCRINO: Crise adrenal, tireoitóxico
CHOQUE ANAFILÁTICO
IgE + Antígeno
Ligação no Mastócito e Basófilo
Degranulação de Mastócito e Basófilos
Liberação de Histamina, Leucotrienos, Prostaglandina D e Bradicininas
Resposta Anafiláctica
Vasodilatação, urticária, angioedema, broncoespasmo
CHOQUE SÉPTICO
Pode ser provocado por qualquer microorganismo
(bactérias gram negativas, gram positivos, fungos, vírus e protozoários)
Reação inflamatória/imunológica
VASODILATAÇÃO REDUÇÃO
RESISTÊNCIA
VASCULAR
SISTÊMICA
AUMENTO DA
PERMEABILIDADE
VASCULAR
PERDA DE LÍQUIDO
PARA O
EXTRAVASCULAR
RECOMENDAÇÕES
- Admistração de antiobiótico de amplo espectro na 1ª hora
- Ressucitação volêmica 30ml/Kg/h nas primeiras 3 horas
- Rotina microbiológica: com culturas incluindo pelo menos 2 sets de
hemoculturas (aeróbios e anaeróbios)
- Avaliação diária do perfil bacteriano para escalonar o esquema antibiótico
RECOMENDAÇÕES
- Noradrenalina = vasopressor de 1ª linha
- Vasopressina ou Efedrina podem ser adicionados para atingir a
meta pressórica
- Hidrocortisona 200mg\dia no choque refratária
- Controle glicêmico rigoroso com meta glicêmica < 180mg\dL
FISIOLOGIA
HEMODINÂMICADEFINIÇÕES
PRESSÃO
ARTERIAL
DÉBITO
CARDÍACO
RESISTÊNCIA
VASCULAR
SISTÊMICA
PRESSÃO ARTERIAL
DÉBITO CARDÍACO
Definição:
Volume de sangue bombeado pelo coração por minuto
DÉBITO
CARDÍACO
FREQUÊNCIA
CARDÍACA
VOLUME
SISTÓLICO
NORMAL = 4 a 8L\min
ÍNDICE CARDÍACO
ÍNDICE
CARDÍACO
DÉBITO
CARDÍACO
SUPERFÍCIE
CORPORAL
NORMAL = 2,4 a 4L\min
VOLUME SISTÓLICODefinição:
Volume de sangue bombeado pelo ventrículo esquerdo a
cada minuto
FE = (VS\VFD) X 100
FE normal do VE: acima de 60%
FE normal do VD: 40 a 60%
NORMAL = 50 a 100ml\batimento
VOLUME
SISTÓLICO
VOLUME FINAL
DA DIÁSTOLE
VOLUME
SISTÓLICO FINAL
PRÉ CARGA
• Volume no ventrículo no final da diástole.
• Avaliada de forma indireta através das pressões
necessárias para encher os ventrículos.
Medidas Utilizadas
PVC = 2 a 6 mmHg
PAE ou POAP = 6 a 12mmHg
PDAP = 8 a 15mmHg
VDF do VD = 100 a 160ml
PÓS CARGA
Resistência, impedância ou pressão que o ventrículo
deve ultrapassar para ejetar o volume de sangue.
Medidas mais sensíveis são:
- Resistência vascular sistêmica (RVS)
- Resistência vascular pulmonar (RVP).
RVP = < 250 dinas\cm²
RVS = 800 a 1200 dinas\cm²
CONTRATILIDADE
Inotropismo refere-se a propriedade inerente das fibras
do músculo cardíaco para encolher independente de
pré carga ou pós carga.
Medidas indiretas utilizadas:
VS = 60 a 100 ml\batimento
IVS = 33 a 47 ml\batimento
OFERTA DE OXIGÊNIO
Quantidade de oxigênio ofertado ou transportado aos
tecido por minuto
OFERTA
DE O2
DÉBITO
CARDÍACO
CONTEÚDO
ARTERIAL DE O2
NORMAL = 1005ml\min
OFERTA DE
OXIGÊNIO DO2 = DC x CaO2
DC = Vol Sistólico (VS) x Freq Cardíaca (FC)
VS
Pré Carga Contratilidade Pós Carga
FC
OFERTA DE OXIGÊNIO
DO2 = DC X CaO2
CaO2 = (1,38 x Hb x SaO2) + (PaO2 X 0,0032)
HemoglobinaSaturação de
oxigênio arterial (SaO2)
Tensão de Oxigênio Arterial
(PaO2)
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
ALTERAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA
FC > 100 BPM
FR > 22 IRPM OU PaCO2 > 32 mmHg
EXCESSO DE BASE < - 5 mmHg OU LACTATO > 2 mM/L
DÉBITO URINÁRIO < 0,5ml\Kg\h
HIPOTENSÃO REFRATÁRIA POR MAIS DE 20 MINUTOS
EXAMES DIAGNÓSTICOS
Hemograma, Leucograma, Coagulograma
Glicemia
Uréia, Creatinina, Eletrólitos
Gasometria Venosa e Arterial, Lactato
Hepatograma
Enzimas cardíacas, BNP, Ddímero
Rx tórax
Ecocardiograma
USG Abdome
ECG
LACTATO
Hipoperfusão tecidual
Aumento metabolismo anaeróbio e aeróbio
Redução do clearance renal, hepático e do
músculo esquelético
INFARTO AGUDO
DO MIOCÁRDIO
BAVT
PNEUMONIA PNEUMOTÓRAX
PNEUMOPERITÔNEO
MIOCARDIOPATIA
DILATADA
TAMPONAMENTO CARDÍACO
VEIA CAVA INFERIOR
TROMBOSE VENOSA
PROFUNDA
LÍQUIDO ABDOMINAL
MONITORIZAÇÃOMONITORIZAÇÃO E SUPORTE INICIAL
Exame físico seriado
Monitorização Cardíaca Contínua
Oximetra de pulso
Monitorização pressão não invasiva ou invasiva (PAM)
Cateter vesical e diurese horária
Acesso venoso (periférico / profundo)
Oxigenação
CATETER DE SWAN-GANZMedidas Diretas:
- DC
- Pressão Sistólica e Diastólica da Artéria Pulmonar
- Pressão de Oclusão da Artéria Pulmonar (PAOP)
- Pressão Capilar pulmonar
Medidas Indiretas:
- RVS e RVP
- SO2 no sangue venoso misto
- DO2
- VO2 → consumo de oxigênio pelos tecidos
CATETER DE SWAN GANZ
DC 4,5 A 6,5L/min
IC 2,8 a 4,2 L/min/m2
RVS 500 a 1500
Índice de RVS 1300 a 1930
PCP 4 a 12 mmHg
PAP média 10 a 20 mmHg
PVC 1 a 5 mmHg
DC POAP RVS PVC
CARDIOGÊNICO BAIXO ALTA ALTA ALTA
HIPOVOLEMICO BAIXO BAIXA ALTA BAIXA
SÉPTICO ALTO BAIXA BAIXA BAIXA
TAMPONAMENTO
CARDÍACOBAIXO ALTA ALTA ALTA
PNEUMOTÓRAX
HIPERTENSIVOBAIXO BAIXA ALTA BAIXA
TEP BAIXO NORMAL ALTA ALTA
TRATAMENTO
Objetivo principal é melhorar a oferta de oxigênio aos
tecidos (DO2).
Baseia-se na otimização dos principais parâmetros:
- Pré carga
- Pós carga
- Contratilidade miocárdica
- Quantidade e saturação da hemoglobina.
TRATAMENTO
HEMOGLOBINA
- Alvo: maior que 8 g\dL (HTO maior que 25%)
- Atenção: Pacientes com insuf. coronariana, redução importante do
débito cardíaco e da saturação da hemoglobina no sangue venoso
SATURAÇÃO DE HEMOGLOBINA
- Manter superior a 90%.
- Aumentar a concentração de oxigênio no ar inspirado
TRATAMENTO
CHOQUE
Reposição Cristalóide
Reavaliar Metas
Avaliar Nova Etapa
De Cristalóide
Iniciar Aminas
Vasoativas
MELHORA DA CONTRATILIDADE
MIOCÁRDICA ATÉ ESTE AUMENTO
DA PRÉ-CARGA
AMINAS VASOATIVAS
Droga Alfa 1 Beta 1 Resultado
NoradrenalinaAUMENTA
PREDOMINANTEMENTE A
RVS
Dobutamina
AUMENTA O DÉBITO
CARDÍACO
MAS REDUZ A RVS
(HIPOTENSÃO NAS
DOSES BAIXAS)
CalculandoNORADRENALINA
Ampola Bitartarato de Noradrenalina 8mg/4ml
→ Noradrenalina (4mg/4ml = 1mg/ml = 1000mcg/ml)
Solução Padrão:
Noradrenalina 20ml + SF0,9% 80ml = total 100ml
[nora] = 20 x 1000mcg / 100ml = 20000/100 = 200mcg/ml
0,4mcg/kg/min
1200
__________________________
3000
200 x 6
__________________________
50 x 60
CalculandoNORADRENALINA [nora] = 200mcg/ml
Exemplo 1: Paciente 50kg, velocidade de infusão 6ml/h
Dose de
Noradrenalina =
[nora] x velocidade de infusão
__________________________
Peso (kg) x 60
CalculandoDOBUTAMINA
Ampola Dobutamina (12500mcg/ml)
Solução Padrão:
Dobutamina Pura!!! → evitar hipervolemia!!!
[dobuta] = 12500mcg/ml
7,5mcg/kg/min
22500
__________________________
3000
12500 x 1,8
__________________________
50 x 60
CalculandoDOBUTAMINA [dobuta] = 12500mcg/ml
Exemplo 1: Paciente 50kg, velocidade de infusão 1,8ml/h
Dose de
Noradrenalina =
[dobuta] x velocidade de infusão
__________________________
Peso (kg) x 60
CalculandoVASOPRESSINA
Ampola Vasopressina (20UI/ml)
Solução Padrão:
Vasopressina 1ml + SF0,9% 99ml = total 100ml
[vaso] = 1 x 20UI / 100ml = 20/100 = 0,2U/ml
0,04U/min
2,4
__________________________
60
0,2 x 12
__________________________
60
CalculandoVASOPRESSINA [vaso] = 0,2U/ml
Exemplo 1: Paciente 50kg, velocidade de infusão 12ml/h
Dose de
Noradrenalina =
[vaso] x velocidade de infusão
__________________________
60Vasopressina não usa PESO!!!!!!
TRATAMENTONORADRENALINA
- Dose 0,01 a 3,0mcg/kg/min
- Uso Clássico: Choque Séptico
DOBUTAMINA
- Dose 5 a 15mcg/kg/min
- Uso Clássico: Choque Cardiogênico
VASOPRESSINA
- Dose 0,01 a 0,04U/min
- Uso Clássico: vasopressor quando noradrenalina em dose alta
- Hormônio antidiurético => Vasoconstrição
TRATAMENTO
DOPAMINA
- Dose 1 a 2 mcg/kg/min: receptor Dopa 1 => Vasodilatação renal,
mesentérica, cerebral, coronária
- Dose 5 a 10mcg/kg/min: receptor Beta 1 => Aumento do inotropismo e
cronotropismo; Vasodilatação
- Dose > 10mcg/kg/min: receptor Alfa 1 => Vasoconstrição
MILRINONA
- Inibidor da fosfodiesterase => Ação inotrópica positiva; Vasodilatação
LEVOSIMEDAN
- Sensibilizador do canal de cálcio
REFERÊNCIAS
• Vicent JL, De Backer D. Circulatory shock. N Engl J Med 2013;369:1726
• Singer M, Deutschman CS, Seymor CW, et al. The Third International
Consesus Definitions for Sepsis and Septic shock (Sepsis-3). JAMA
2016;315:801
• Shankar-Hari M, Phillips GS, Levy ML, et al. Developing a New Definition and
Assessing New Clinical Criteria for Septic Shock: For the Third International
Consesus Definitiions for Sepsis and Septic shock (Sepsis-3). JAMA
2016;315:775