APRESENTAÇÃO - CBBWcrm.cbbw.com.br/AnexoPdfLojaVirtual/2015 Extensivo Tour...Doenças ocupacionais...
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Fabrício Martins Valois
Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Maranhão (UFMA). Especialista em Clínica Mé-
dica no Conjunto Hospitalar do Mandaqui. Especialista em Pneumologia pela Universidade Federal
de São Paulo (UNIFESP). Doutor em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Pro-
fessor da disciplina de Semiologia da UFMA.
José Alberto Neder
Graduado em Medicina e especialista em Pneumologia pela Universidade Federal do Mato Grosso
do Sul (UFMS). Especialista em Pneumologia e Tisiologia pela Sociedade Brasileira de Pneumologia
e Tisiologia (SBPT). Doutor em Pneumologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Pós-
-Doutor pela Universidade de Londres. Pós-Doutor pela Universidade de Glasgow.
Rodrigo Antônio Brandão Neto
Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Cam-
pinas). Especialista em Clínica Médica, em Emergências Clínicas e em Endocrinologia pelo Hospital
das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde é médico
assistente da disciplina de Emergências Clínicas.
Atualização 2015
Fabrício Martins Valois
AUTORIA E COLABORAÇÃO
O estudante de Medicina, pela área escolhida considerado um apai-
xonado por desafi os, depois de anos submeti do a aulas teóricas e plantões
em diversos blocos deve enfrentar uma maratona ainda maior: a escolha
de uma especialização, seguida da conquista do ingresso em um centro e
programa de Residência Médica de renome. Mas isso só é possível com o
auxílio de um material didáti co práti co, bem estruturado e preparado por
quem é especialista no assunto, e a Coleção SIC Principais Temas para Provas
de Residência Médica 2015, da qual fazem parte os 31 volumes da Coleção
SIC Extensivo, foi desenvolvida nesse contexto. Os capítulos baseiam-se nos
temas exigidos nas provas dos principais concursos do Brasil, ao passo que
os casos clínicos e as questões são comentados a fi m de oferecer a interpre-
tação mais segura possível de cada resposta.
Bons estudos!
Direção MedcelA medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.
APRESENTAÇÃO
Capítulo 9 - Pneumoconioses.............................................. 99
1. Introdução e definições ................................................. 99
2. Fisiopatologia ................................................................. 99
3. Doenças ocupacionais associadas ao asbesto ............ 100
4. Silicose .......................................................................... 101
5. Pneumoconiose dos trabalhadores de carvão ............ 102
6. Exposição a gases e a substâncias químicas ................ 103
7. Asma relacionada ao trabalho ..................................... 103
8. Resumo ........................................................................ 103
Capítulo 10 - Tromboembolismo pulmonar .................... 105
1. Introdução e definições ............................................... 105
2. Etiologia e fatores de risco .......................................... 105
3. Achados clínicos ........................................................... 106
4. Exames complementares ............................................. 107
5. Avaliação de probabilidade pré-teste e uso racional dos exames complementares ..................................... 109
6. Diagnóstico diferencial ................................................ 110
7. Tratamento ................................................................... 111
8. Prevenção .................................................................... 112
9. Resumo ....................................................................... 113
Capítulo 11 - Neoplasias pulmonares ................................. 115
1. Câncer primário de pulmão ......................................... 115
2. Metástase pulmonar .................................................... 121
3. Nódulo pulmonar solitário........................................... 122
4. Resumo ........................................................................ 125
Capítulo 12 - Radiografia de tórax .................................... 127
1. Introdução .................................................................... 127
2. Incidências radiográficas .............................................. 127
3. Como interpretar a radiografia de tórax ..................... 128
4. Sinais radiográficos ...................................................... 129
5. Padrões de imagem ..................................................... 131
6. Resumo ........................................................................ 135
Casos clínicos ........................................................................ 137
QUESTÕES
Cap. 1 - Bases anatômicas da respiração ........................ 157
Cap. 2 - Sinais e sintomas respiratórios........................... 157
Cap. 3 - Fisiologia respiratória e provas de função pulmonar ............................................................ 159
Cap. 4 - Asma ................................................................... 161
Cap. 5 - Doença pulmonar obstrutiva crônica ................ 171
Cap. 6 - Bronquiectasias .................................................. 179
Cap. 7 - Derrame pleural ................................................. 181
Cap. 8 - Doenças pulmonares intersticiais ...................... 187
Cap. 9 - Pneumoconioses ................................................ 190
Cap. 10 - Tromboembolismo pulmonar .......................... 191
Cap. 11 - Neoplasias pulmonares .................................... 198
Cap. 12 - Radiografia de tórax ......................................... 206
Outros temas ................................................................... 209
COMENTÁRIOS
Cap. 1 - Bases anatômicas da respiração ........................ 215
Cap. 2 - Sinais e sintomas respiratórios........................... 215
Cap. 3 - Fisiologia respiratória e provas de função pulmonar ............................................................ 217
Cap. 4 - Asma ................................................................... 218
Cap. 5 - Doença pulmonar obstrutiva crônica ................ 228
Cap. 6 - Bronquiectasias .................................................. 235
Cap. 7 - Derrame pleural ................................................. 236
Cap. 8 - Doenças pulmonares intersticiais ...................... 241
Cap. 9 - Pneumoconioses ................................................ 244
Cap. 10 - Tromboembolismo pulmonar .......................... 245
Cap. 11 - Neoplasias pulmonares .................................... 252
Cap. 12 - Radiografia de tórax ......................................... 258
Outros temas ................................................................... 260
Referências bibliográficas ............................................... 263
O capítulo de Pneumonia adquirida na comunidade está no livro de Infectologia vol. 1
CAPÍTULO 1PNEUMOLOGIA
19
Bases anatômicas da respiração Rodrigo Antônio Brandão Neto / José Alberto Neder / Fabrício Marti ns Valois
1. IntroduçãoO sistema respiratório tem, como principal fun-
ção, promover as trocas gasosas. Esse processo envolve uma série de estruturas que coordenam a respiração, como o tronco cerebral, sede do centro respiratório, e os músculos da caixa torácica, além de quimiorreceptores do sistema vascular.
Outra função importante desempenhada pelo sistema respiratório é a de defesa. Para uma ade-quada troca gasosa, o sistema respiratório tem de oferecer ao ar ambiente uma ampla superfí cie e uma estrutura delgada o sufi ciente para permiti r a difusão dos gases. Por isso, é fundamental às vias aéreas dispor de mecanismos de defesa que permitam evitar agressões conti nuadas de poluen-tes, toxinas e micro-organismos inalados conti nu-amente.
2. Estrutura do trato respiratórioO trato respiratório é dividido, funcionalmente,
em 4 segmentos anatômicos disti ntos (Figura 1): - Vias aéreas superiores: nasofaringe e orofa-ringe;
- Vias condutoras: laringe, traqueia, brônquios; - Bronquíolos respiratórios; - Alvéolos.
Cada segmento é complementado com estru-turas vasculares e neurais. A drenagem linfáti ca se dá no senti do contrário, com capilares linfáti cos iniciando-se distalmente em direção cefálica e ter-minando nos gânglios linfáti cos hilares.
Figura 1 - Anatomia básica do sistema respiratório
3. Nasofaringe e orofaringeAs vias aéreas superiores têm início nas narinas e nos lábios.
Uma característi ca marcante desse segmento é a presença de uma rica rede vascular logo abaixo da mucosa que reveste a cavidade nasal, os seios da face e a traqueia extratorácica.
Esse segmento tem papel importante na purifi cação do ar. No nariz, as vibrissas e os cílios são abundantes, permiti ndo que grandes partí culas sejam reti das (>10µm de diâmetro). Além disso, aquece e umidifi ca o ar inalado antes de chegar à faringe posterior.
20
Secreções oriundas das glândulas submucosas e dos seios da face são acumuladas nesse segmento.
Nessas regiões há, também, uma complexa integração entre a respiração e a degluti ção. A epiglote e a muscula-tura laríngea direcionam os alimentos para o esôfago e o ar para a região subglóti ca. O mecanismo não é perfeito, e mesmo indivíduos normais podem ter microaspirações, especialmente durante o sono.
A mucosa nasal é semelhante à mucosa que reveste o trato respiratório inferior, com relação às funções mucoci-liares e imunológicas.
As característi cas do epitélio respiratório, em termos morfológicos, estão descritas na Figura 2.
Figura 2 - Divisão do sistema respiratório e componentes do saco alveolar
4. Vias aéreas condutorasAs vias aéreas condutoras têm início na traqueia, que
corresponde a um tubo formado por anéis carti laginosos in-completos, em forma de “U”. Sua porção posterior é forma-da por músculo liso e está em ínti mo contato com o esôfa-go. A traqueia conti nua distalmente até a região da carina, onde se bifurca em 2 grandes brônquios principais.
A parti r dos brônquios principais, ou seja, brônquio-fon-te direito e brônquio-fonte esquerdo, ocorre uma sucessiva rede distal de bifurcações, originando diversos segmentos, terminando nos bronquíolos respiratórios. As vias aéreas condutoras acabam nos bronquíolos terminais, que consti -tuem a 16ª geração de bifurcações (Figura 2).
Tabela 1 - Segmento condutor
- Transportar o ar;- Rica rede mucociliar;- Epitélio menos espesso à medida que as vias aéreas se bifur-
cam (os bronquíolos distais são mais suscetí veis a lesão tóxica ou infecciosa – bronquiolite);
- Sistema de bifurcação progressiva (redução da velocidade do ar, fl uxo aéreo mais lento e laminar, importante na troca alveolar);
- Sistema imunológico ati vo em toda a submucosa.
5. Brônquios e bronquíolos respiratóriosAs vias aéreas intratorácicas compreendem a traqueia,
os brônquios e os bronquíolos respiratórios. A traqueia bi-furca-se (carina) nos brônquios principais, e estes nos brôn-quios lobares e segmentares. O brônquio principal direito é mais verti calizado e mais calibroso que o esquerdo, o que tem importância na origem das doenças pulmonares por aspiração, pois a tendência do material parti culado aspira-do é ati ngir o pulmão direito com mais frequência.
Os bronquíolos respiratórios estão localizados na tran-sição entre os segmentos condutores de ar e o local onde haverá a troca gasosa, os alvéolos. O ácino representa a porção pulmonar venti lada pelo ar derivado de um dado bronquíolo respiratório de 1ª ordem.
Como os segmentos condutores, os bronquíolos respi-ratórios são importantes na reti rada de partí culas e micro--organismos que, porventura, tenham ti do acesso a esses segmentos distais do trato respiratório.
Tabela 2 - Principais mudanças do segmento condutor das vias aéreas intratorácicas
- Epitélio cuboide diferenciando-se de células alveolares ti po I, que revesti rão os alvéolos;
- Desaparecimento de células produtoras de muco (goblet cells) e surgimento de outro ti po de célula secretora, denominada célula clara. Em tabagistas, as células produtoras de muco po-dem permanecer, devido ao insulto crônico nas vias aéreas;
- Formação de uma rica rede de células dendríti cas, importantes na função imunológica, o que permite uma notável mudança nas defesas respiratórias: um paralelo de redução da produção de muco com aumento das funções imunológicas;
- Mudança no sistema vascular importante, passando para uma irrigação via artéria pulmonar/capilares pulmonares, diferente-mente dos segmentos condutores que apresentavam irrigação via artérias brônquicas – ramos da aorta.
Os bronquíolos respiratórios podem ser acometi dos em algumas doenças:
- Doenças do tecido conjunti vo (colagenoses); - Bronquiolite obliterante com pneumonia em organiza-ção (BOOP); ou
- Rejeição crônica ao transplante de pulmão.
6. Alvéolo A unidade de troca gasosa é composta por uma grande
área de superfí cie, consti tuída por centenas de milhões de alvéolos. Nessa localização, forma-se a membrana alveolo-capilar, separada por um espaço denominado interstí cio. O O2 passa do alvéolo para os capilares; em troca, há elimina-ção do CO2 para os alvéolos, ambos os movimentos depen-dendo de gradientes pressóricos difusivos (Figura 3).
CAPÍTULO 12PNEUMOLOGIA
127
Radiografia de tóraxFabrício Marti ns Valois
1. IntroduçãoA radiografi a de tórax é, ainda hoje, o principal método
de imagem uti lizado na Pneumologia, pelo baixo custo e pela grande disponibilidade. Tem limitações quando com-parada a métodos como a tomografi a computadorizada, mas, em número considerável de casos, pode-se prescin-dir de exames mais sofi sti cados com a interpretação ade-quada desse exame. Como um método simples e muito disponível, por vezes é uti lizado de forma inadequada. O Colégio Americano de Radiologia enumera indicações e situações em que a radiografi a de tórax é desnecessária (Tabelas 1 e 2):
Tabela 1 - Indicações
- Sintomas ou sinais relati vos ao sistema cardiopulmonar;
- Seguimento de doença torácica;
- Estadiamento de neoplasias intra ou extratorácicas;
- Avaliação pré-operatória de qualquer cirurgia torácica;
- Avaliação pré-operatória de pacientes com sintomas cardiopul-monares;
- Acompanhamento de dispositi vos implantados (tubo orotra-queal, dreno de tórax, cateter venoso central etc.).
Tabela 2 - Situações em que a radiografi a de tórax é desneces-sária
- Screening populacional de doenças torácicas;
- Exame de roti na para a admissão hospitalar;
- Exame admissional (a depender da exposição ocupacional);
- Roti na pré-natal a pacientes sem esti gmas de doença torácica;
- Repeti ção de exame durante internação prolongada, sem novos sinais ou sintomas.
2. Incidências radiográficasAs incidências radiográfi cas referem-se à postura do pa-
ciente com relação à ampola de raio x: na anteroposterior (AP), fi ca de frente para ela, com o dorso voltado ao fi lme; no perfi l, um dos hemitórax (habitualmente o esquerdo) é voltado à fonte de raio x, e o lado oposto direcionado ao fi lme (Figura 1).
As incidências radiográfi cas mais uti lizadas no estu-do das doenças torácicas são posteroanterior (PA) e perfi l (Figuras 1, 2 e 3). A análise das 2 incidências em conjun-to permite a visualização completa de todos os segmentos pulmonares, permiti ndo uma avaliação tridimensional. A incidência PA tem preferência em relação à AP, pelo fato de o coração e os vasos da base terem posição mais anterior: quanto mais próximos da fonte de raio x (como na projeção AP), maior a sua sombra no fi lme, bem como a sua defor-mação, ocultando parte do parênquima pulmonar e geran-do a falsa impressão de aumento do índice cardiotorácico, limitando a análise.
128
Figura 1 - Incidências radiográfi cas: (A) PA; (B) perfi l; (C) apicolor-dóti ca; (D) AP e (E) decúbito lateral com raios horizontais – Laurell
Figura 2 - Radiografi a em PA: (T) Traqueia; (C) Clavícula; (E) Es-cápula; (Diaf) Diafragma; (Est) Estômago-bolha gástrica; (AD) Átrio Direito; (AE) Átrio Esquerdo; (VE) Ventrículo Esquerdo; (Hd) Hilo direito; (He) Hilo esquerdo; (Ao) Aorta; (APu) Artéria Pulmo-nar e (Pf) Pequena fi ssura
Figura 3 - Radiografi a em perfi l normal: (Ao) Aorta; (Pf) Pequena fi ssura; (Cor) Coração; (Gf) Grande fi ssura; (Dd) Diafragma direi-to e (De) Diafragma esquerdo – observar o sinal “do dégradé” da coluna torácica, opaca superiormente e transparente inferior-mente
A projeção AP tem aplicação especial a pacientes res-tritos ao leito e é largamente uti lizada em UTI. Sua maior uti lidade está na localização de drenos, tubos e outros dis-positi vos (Figura 4).
Figura 4 - Radiografi a de tórax em AP de paciente em UTI: (T) Tubo orotraqueal; (S) Sonda enteral; (C) Cateter venoso profundo e (E) Eletrodo de monitorização
Outras incidências não raramente uti lizadas são decúbi-to lateral com raios horizontais, quando o paciente se deita sobre o hemitórax que se deseja estudar, adotando posi-ção paralela ao fi lme (Figura 5), e apicolordóti ca, quando a ampola de raio x é inclinada 15° em direção à cabeça do paciente, na intenção de reti rar a clavícula do campo toráci-co, facilitando a visualização dos segmentos superiores dos lobos superiores.
Existem outras incidências, como as oblíquas e a pene-trada do mediasti no, com uti lização bem restrita na práti ca.
Figura 5 - Radiografi a em decúbito lateral esquerdo com raios horizontais evidenciando pequeno derrame pleural à esquerda
3. Como interpretar a radiografia de tóraxA interpretação adequada da radiografi a de tórax re-
quer o conhecimento de um exame normal. Antes de qual-quer análise detalhada, é fundamental avaliar a qualidade da imagem realizada.
CASOS CLÍNICOS
PNEUMOLOGIA
139
CASO
S CL
ÍNIC
OS
2014 - UNIFESP 1. Um homem de 57 anos, tabagista de 40 anos/maço, veio ao pronto-socorro com quadro de piora da dispneia, tosse e aumento da secreção, que está amarelada. Ao exa-me, em regular estado geral, taquipneico, acianóti co, com roncos e sibilos difusos, FR = 20irpm, ritmo cardíaco regular em 2 tempos, bulhas normofonéti cas, FC = 100bpm e PA = 150x90mmHg. Gasometria arterial: pH = 7,32; pCO2 = 60; pO2 = 60; HCO3 = 28; e com saturação = 88% em ar ambiente.
a) Cite as 4 medidas mais importantes para o paciente nes-se momento.
2014 - UNIFESP 2. Um homem de 62 anos, assintomáti co, tabagista de 60 anos/maço, fez radiografi a de tórax que mostrou nó-dulo pulmonar. Também realizou tomografi a computado-rizada de tórax, que identi fi cou nódulo espiculado no lobo pulmonar inferior direito. Foi realizada, ainda, broncosco-pia com biópsia transbrônquica. O anatomopatológico foi parênquima pulmonar sem alterações.
a) Qual é a melhor conduta a ser tomada no momento?
2014 - SUS-BA3. Um homem de 74 anos chega ao pronto-socorro com queixa, há 2 dias, de dispneia de moderada intensidade,
associada a tosse, expectoração amarelada e chiado no peito. Nega febre, mas refere várias crises semelhantes nos últi mos 2 anos, necessitando de internação em algumas delas, a últi ma há 4 meses. Apesar disso, não realiza acom-panhamento médico roti neiro. Antecedentes: tabagista de 65 anos/maço, atualmente 20 cigarros ao dia; eti lista de 2 doses de desti lado ao dia, há 50 anos. Nega comorbida-des ou uso crônico de medicações. Ao exame clínico: PA = 138x86mmHg; FC = 110bpm, rítmica; FR = 28irpm; satura-ção minimamente invasiva de O2 = 84% (ar ambiente) em repouso; bulhas rítmicas, normofonéti cas, em 2 tempos; murmúrios vesiculares presentes, diminuídos, com roncos e sibilos expiratórios difusos; abdome plano, fl ácido, indolor à palpação; e extremidades com cianose discreta. Foi insta-lada máscara de oxigênio 10L/min. Após 10 minutos, o pa-ciente evoluiu com rebaixamento do nível de consciência.
a) Cite a causa do rebaixamento de consciência ocorrido.
b) Cite a assistência venti latória de escolha para o pacien-te, de maior benefí cio e menores riscos.
QUESTÕES
PNEUMOLOGIA
157
QUES
TÕES
Bases anatômicas da respiração
2010 - HSPE-SP (BASEADA NA PROVA)
1. Sobre o esterno, é correto afi rmar que:a) divide-se em 3 partes, sendo o manúbrio a maior e mais
largab) todas as costelas, à exceção da 11ª e 12ª, são ligadas ao
externo por meio de suas carti lagens costaisc) a clavícula estende-se da borda superior do corpo do es-
terno ao acrômio da escápula e, assim, arti cula o tronco com o membro superior
d) a superfí cie arti cular da extremidade esternal da claví-cula comumente se prolonga para baixo, a fi m de se ar-ti cular com a 1ª carti lagem costal
e) as 5 últimas costelas são chamadas de flutuantes por não se ligarem ao esterno através de cartilagens cos-tais
Tenho domínio do assunto Refazer essa questão
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2008 - UFPR
2. Assinale a alternati va correta:a) o balonete do tubo traqueal deve ser insufl ado com
pressão de, pelo menos, 28mmHgb) a capacidade residual funcional de um indivíduo adulto
é de cerca de 1.000mLc) o diafragma é inervado pelo nervo frênico que se origina
de C3-C5d) o capnógrafo mede a paCO2
e) a hemoglobina transporta em torno de 60% do oxigênio presente no corpo humano
Tenho domínio do assunto Refazer essa questão
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Sinais e sintomas respiratórios
2015 - HCV
3. São fatores anatômicos que predispõem à apneia obs-truti va do sono e hipoventi lação todas as possibilidades a seguir, exceto: a) estenose coanal/atresiab) micrognati a/retrognati ac) enfi sema lobar congênitod) higroma císti coe) acondroplasia
Tenho domínio do assunto Refazer essa questão
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2015 - UFG
4. São causas de hemopti se:a) tuberculose, bronquite, micetomab) carcinoma broncogênico, pneumonia por hipersensibili-
dade, bronquiectasiac) embolia pulmonar, síndrome de Goodpasture, paracoc-
cidioidomicosed) bronquiectasia, “bola fúngica”, carcinoma broncogênico
Tenho domínio do assunto Refazer essa questão
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2013 - SES-SC
5. Um paciente de 47 anos, tabagista, trabalha como cui-dador de pássaros no interior do Estado. Apresenta disp-neia e infi ltrado mais nos lobos superiores à radiografi a de tórax. Com relação ao caso, considere os itens a seguir:I - Pneumonite por hipersensibilidade é uma hipótese diagnósti ca.II - Tabagismo não é um fator de risco para essa situação.III - O mecanismo eti ológico implicado é imunológico.Está(ão) correto(s):a) apenas Ib) apenas IIc) apenas IIId) I, IIIe) I, II, III
Tenho domínio do assunto Refazer essa questão
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2013 - UFMS
6. A tosse crônica é defi nida pelas diretrizes brasileiras de tosse como aquela que ultrapassa quantas semanas?a) 3 b) 5c) 6 d) 8 e) 10
Tenho domínio do assunto Refazer essa questão
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2012 - UEL
7. Quanto à hemopti se, assinale a alternati va correta:a) na indicação cirúrgica da hemopti se maciça, a emboliza-
ção das artérias brônquicas como medida inicial diminui a morbidade e a mortalidade comparada aos submeti -dos à cirurgia sem embolização
b) a investi gação inicia-se com broncoscopia rígida seguida de arteriografi a brônquica
c) a principal causa de morte é a repercussão circulatória, sendo a asfi xia a 2ª causa
d) as hemopti ses ditas criptogênicas são as principais cau-sas de hemopti se no Brasil
COMENTÁRIOS
PNEUMOLOGIA
215
COM
ENTÁ
RIOS
Bases anatômicas da respiração
Questão 1. O esterno divide-se em 3 partes: manúbrio, corpo e processo xifoide. O manúbrio é a mais larga e mais espessa, enquanto o corpo tem o dobro do tama-nho do manúbrio. As primeiras 7 costelas (às vezes, a 8ª) são ligadas ao esterno por suas cartilagens costais. Das 5 remanescentes, a 8ª, a 9ª e geralmente a 10ª ligam-se por meio de suas cartilagens costais à cartilagem costal imediatamente superior. A 11ª e a 12ª são livres e conhe-cidas como flutuantes. A clavícula estende-se da borda superior do manúbrio ao acrômio da escápula e, assim, articula o tronco com o membro superior. A superfície articular da extremidade esternal da clavícula comumen-te se prolonga para baixo, a fim de se articular com a 1ª cartilagem costal.Gabarito = D
Questão 2. Pressões elevadas acima de 25mmHg no ba-lonete do tubo traqueal associam-se a maior índice de complicações com estenose traqueal e traqueomalácia. A capacidade residual funcional representa o volume de ar que permanece nos pulmões ao final de uma expira-ção usual, em volume corrente, e corresponde a cerca de 2.300mL num indivíduo normal. A origem das fibras que formam o nervo frênico vai da 3ª à 5ª vértebras cervi-cais, e ele é responsável pela inervação do diafragma. O capnógrafo avalia a quantidade de CO
2 presente no ar ex-pirado e apresenta um valor 5mmHg menor que a pres-são alveolar de CO2 (paCO2). O valor da pressão arterial é muito próximo da paCO2 alveolar, porém o capnógrafo não a avalia diretamente. O conteúdo de O2 corpóreo to-tal está ligado à hemoglobina em 97% do seu valor total, e o restante é dissolvido no plasma, nos tecidos e no es-paço intracelular.Gabarito = C
Sinais e sintomas respiratórios
Questão 3. O enfi sema lobar congênito representa situação rara na práti ca diária que, com frequência, promove des-conforto respiratório das crianças nas primeiras semanas de vida. Sua fi siopatologia não é bem conhecida, mas pos-sivelmente envolve anormalidades na estrutura brônquica ou alveolar. O diagnósti co é inferido por exames de imagem ao se fl agrar hiperinsufl ação localizada; o tratamento reco-mendado é o cirúrgico (lobectomia), com bom prognósti co, possivelmente relacionado à capacidade de adaptação do pulmão remanescente ao longo da vida. A apneia do sono em crianças habitualmente tem, em sua origem, uma anor-malidade anatômica fi xa nas vias aéreas, como demonstra-do nas demais alternati vas.Gabarito = C
Questão 4. A questão descreve inúmeras causas comuns de hemopti se; dentre as citadas, não costumam se apresentar, com hemopti se, bronquite, pneumonia por hipersensibili-dade e paracoccidioidomicose.Gabarito = D
Questão 5. A pneumonite de hipersensibilidade é uma doença pulmonar parenquimatosa difusa, caracterizada por reação infl amatória granulomatosa mediada imuno-logicamente à inalação de antí genos de 3 categorias: mi-crobianos, substâncias químicas e proteínas animais. As exposições mais frequentemente relacionadas são mofo e pássaros. Fatores genéti cos e ambientais tornam um indi-víduo suscetí vel a desenvolver a doença; o tabagismo tem sido pouco observado dentre os portadores, o que moti -vou questi onamentos sobre um possível papel “protetor” do cigarro com relação à doença. Essa pneumonite pode se apresentar tanto de forma aguda, simulando um quadro pneumônico, quanto crônica, com algum grau de fi brose instalada. Nos exames de imagem, a doença pode ter pre-dileção pelos segmentos superiores, embora habitualmen-te seja difusa; a tomografi a geralmente mostra opacidades “em vidro fosco”, nódulos centrolobulares mal defi nidos e áreas de aprisionamento aéreo. A biópsia transbrônquica tem alto rendimento diagnósti co. O tratamento, em boa parte das vezes, prescinde de fármacos, bastando a cessa-ção da exposição. Corti costeroides podem ser indicados a casos mais graves ou com fi brose instalada.Gabarito = E
Questão 6. Questão conceitual. As diretrizes brasileiras classifi cam a tosse, conforme a duração, em: aguda, menos de 3 semanas; subaguda, entre 3 e 8 semanas; crônica, mais de 8 semanas. Essa classifi cação tem como objeti vo facilitar a abordagem da eti ologia. Dessa forma, a tosse aguda habi-tualmente é resultado de infecções agudas (predominante-mente virais), a subaguda é mais comumente devida a tosse pós-infecciosa, e a crônica costuma ser resultado de asma, rinossinusite e/ou doença do refl uxo gastroesofágico.Alguns autores (assim como as diretrizes anteriores da So-ciedade Brasileira de Pneumologia) preferem classifi car a tosse apenas em aguda (menos de 3 semanas) ou crônica (mais de 3 semanas).Gabarito = D
Questão 7. Analisando as alternati vas:a) Correta. A embolização pode ser resoluti va, prescindindo do procedimento cirúrgico adicional; de outra forma, mes-mo naqueles em que a resposta é parcial, ou com indicação cirúrgica, as complicações são minimizadas quando a em-bolização é feita previamente à cirurgia. b) Incorreta. O exame inicial na investi gação da hemopti se é de imagem, radiografi a ou tomografi a de tórax. c) Incorreta. A asfi xia é a principal causa de morte pela he-mopti se. O volume de sangue perdido não é sufi ciente para causar choque hipovolêmico com tanta repercussão.