Apresentacao Sae Paciente Renal Maio 2012
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Processo de Enfermagem: é o instrumento
metodológico que orienta o cuidadoprofissional de enfermagem e a documentaçãoda prática profissional.
Sistematização da Assistência de Enfermagem: organiza o trabalho profissional quanto aométodo, pessoal e instrumentos, para
operacionalizar o Processo de enfermagem.
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Processo de Enfermagem
O Processo de Enfermagem organiza-se
em cinco etapas inter-relacionadas,interdependentes e recorrentes.
Histórico
DiagnósticoPlanejamento
Implementação
Avaliação
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Resolução COFEN 358/2009
Dispõe sobre a Sistematização da Assistência deEnfermagem e a implementação do Processo de
Enfermagem em ambientes, públicos ouprivados, em que ocorre o cuidado profissional
de Enfermagem, e dá outras providências.
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Ao enfermeiro, observadas as disposições da Lei nº7.498, de 25 de junho de 1986 e do Decreto nº94.406, de 08 de junho de 1987, que a regulamenta,incumbe a liderança na execução e avaliação do
Processo de Enfermagem, de modo a alcançar osresultados de enfermagem esperados, cabendo-lhe, privativamente, o diagnóstico de enfermagemacerca das respostas da pessoa, família ou
coletividade humana em um dado momento doprocesso saúde e doença, bem como a prescriçãodas ações ou intervenções de enfermagem a seremrealizadas, face a essas respostas.
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O Técnico de Enfermagem e o Auxiliar deEnfermagem, em conformidade com o disposto naLei nº 7.498, de 25 de junho de 1986, e do Decreto94.406, de 08 de junho de 1987, que a regulamenta,participam da execução do Processo deEnfermagem, naquilo que lhes couber, sob asupervisão e orientação do Enfermeiro.
Resolução COFEN 358/2009
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HISTÓRICODE ENFERMAGEM
“Investigação do estado de saúde e doença”
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Histórico de Enfermagem
O histórico de enfermagem é o levantamento de
dados relevantes sobre o paciente.
Coleta de dados e investigação
(Teoria de Enfermagem)
Instrumento de coleta de dados Entrevista Registro de informações em saúde Exame físico
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ESTUDO DE CASO Paciente feminina, branca, 40 anos, procedente do interior do Estado de
Mato Grosso do Sul (aproximadamente 300km da capital). Refere ter sidodiagnosticado hipertensão arterial há 8 anos secundariamente a umaglomerulopatia primária caracterizada através de biópsia renal comoGlomerulonefrite Esclerosante Focal e Segmentar (GESF). Foi mantida emtratamento conservador da insuficiência renal crônica por 2 anos comEnalapril 20mg/dia e Furosemida 80mg/dia até a indicação de terapia de
substituição renal através de hemodiálise 3 vezes por semana, já com FAVem antebraço de MSD. Paciente destra, porém após estudo de imagem(ecodoppler venoso), verificado nesse membro, como mais adequado paraconfecção de acesso definitivo para diálise. Paciente bastante apreensivacom o inicio do tratamento e seu prognóstico. Sem acompanhantes quepudessem auxilia-la durante esse período inicial e também, sem familiares
residentes na cidade de tratamento. Desta forma, tendo que se deslocar desua cidade de origem, três vezes por semana para as sessões dialíticas. Nomomento da primeira avaliação, paciente apresentando níveis pressóricosde 158/93mmHg, edema em MMII +2/+4, dispnéia discreta, Hb: 8,5g/dl, Ht 25%, creatinina: 7,2 mg%, uréia: 240 mg% e potássio: 6,3 mEq/l. Clearancede creatinina há mais de dois anos. Ao questionada quanto a alimentação,
paciente demonstrando pouco conhecimento. Relatando apenas queacredita ser necessário dieta obre em sal e nada mais.
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Dados Relevantes Idade: 40anos
Procedente do interior do MS (aproximadamente 300km dacapital) Diagnóstico médico: hipertensão arterial e IRC Hemodiálise 3 vezes Apreensiva Sem familiar para acompanhá-la no tratamento FAV em antebraço de MSD PA: 158/93 mmHg Edema MMII +2/+4 Dispnéia discreta Hb: 8,5g/dl, Ht 25%, creatinina: 7,2 mg%, uréia: 240 mg% e
potássio: 6,3 mEq/l Pouco conhecimento em relação a alimentação
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DIAGNÓSTICODE ENFERMAGEM
“Respostas do indivíduo”
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Diagnósticos de Enfermagem
O Diagnóstico de Enfermagem são julgamentos
clínicos sobre as respostas do indivíduo, da família ou da comunidade a problemas desaúde reais e potenciais, e proporcionam asbases para a seleção de intervenções e para o
alcance de resultados pelos quais osenfermeiros são responsáveis (NANDA, 2010).
North American Nursing Diagnosis Association(NANDA) 2009-2011.
201 Diagnósticos de Enfermagem
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NANDA – 13 Domínios Promoção da Saúde
Nutrição* Eliminação/ Troca
Atividade/ Repouso
Percepção/ Cognição *
Autopercepção Relacionamentos de Papel
Sexualidade
Enfrentamento/ Tolerância ao Estresse*
Princípios de Vida
Segurança/ Proteção * Conforto
Crescimento/ Desenvolvimento
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NANDA – Domínios -Classes
Ingestão Atenção Reações pós-trauma
Digestão Orientação
Absorção Sensação/percepção Estresse
neurocomportamentalViolência
Metabolismo Riscos ambientais
Comunicação Processos
defensivos
Termorregulação
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Histórico de Enfermagem
Hipertensão arterial e IRCApreensiva
FAV em antebraço de MSDPA: 158/93 mmHgEdema MMII +2/+4Dispnéia discreta
Hb: 8,5g/dl, Ht 25%, Creatinina: 7,2 mg%,
Uréia: 240 mg% e Potássio: 6,3 mEq/lPouco conhecimento em relação a alimentação
Diagnósticos de Enfermagem
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Diagnósticos de EnfermagemDomínio 2 - Nutrição
Classe 5 – Hidratação
mecanismo reguladores comprometidos e disfunçãorenal.
Domínio 2 - NutriçãoClasse 5 - Hidratação
a mecanismo
reguladores comprometidos pordispnéia discreta, edema 2+/4+, Ht e Hb , eletrólitoalterado (K ).
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Diagnósticos de Enfermagem
Domínio 11 - Segurança e Proteção
Classe 1 - Infecção
a FAV e anemia.
Domínio 11 - Segurança e ProteçãoClasse 2 – Lesão física
a FAV.
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Diagnósticos de Enfermagem
Domínio 9 - Enfrentamento e Tolerância ao Estresse
Classe 2 – Reações de enfretamento
a mudança no estado de saúde,ameaça a função do papel, associação familiar
por apreensão.
Domínio 5 – Percepção/Cognição
Classe 4 – Cognição
a interpretaçãoerronea de infomações porverbalização.
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PLANEJAMENTO
“Metas a serem atingidas”
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Planejamento
O consiste na identificaçãode resultados, descreve a condiçãodesejada ou favorável do paciente quepode ser obtida com as intervenções de
enfermagem. Prática Baseada em Evidência
Plano de ações para alcançar os resultados emrelação aos diagnósticos de enfermagem,
decorrente do estabelecimento dasprioridades, afim de corrigir, minimizar e/ouevitar os problemas levantados.
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Planejamento - Resultado Esperado
- A cliente identificará fatores que suscitam comportamentos
ansiosos;- A cliente lidará com a condição clínica atual sem demonstrarsinais severos de ansiedade;
- A cliente permanecerá normotensa durante o tratamento;- A cliente não exibirá edema em membros inferiores;
- A cliente manterá o peso seco estabelecido;- A cliente compreenderá sobre a dieta restrita em sódio;- A cliente compreenderá sobre o regime medicamentoso
prescrito;- Os valores de hematócrito, hemoglobina e K+ permaneceram
dentro do valor de referência;- O cliente realizará atividades estabelecidas para o membro da
FAV;- O cliente não apresentará dispnéia;- O cliente não apresentará sinais de infecção durante o
tratamento;
- O cliente não apresentará complicações após punção de FAV;
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IMPLEMENTAÇÃO
As intervenções de enfermagem são a essênciado “trabalho da enfermagem”.
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Implementação
A implementação da assistência consiste nasações prescritas e necessárias à obtenção dosresultados esperados e definidos durante a
fase de PLANEJAMENTO (STANTON, PAUL e
REEVES, 1993 apud TANNURE e GONÇALVES,2008) .
As prescrições baseiam-se no fator
relacionado e na característica definidoraidentificados no DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM .
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Intervenções de EnfermagemPermanecer com a paciente durante o período de
ansiedade;Permitir verbalização dos fatores que causamapreensão; Incluir a paciente nas decisões relacionadas ao
cuidado, sempre que possível;
Orientar quanto a alimentação e ingesta hídrica;Verificar sinais vitais;Monitorar a pressão arterial pré, pós diálise e de hora
em hora;Administrar medicamento anti-hipertensivo se
prescrito;Pesar a cliente pré e pós diálise;Manter posição de Fowler 45°;Elevar MMII;
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Intervenções de Enfermagem
Programar ultrafiltração (UF) de acordo com
prescrição médica;Comunicar a equipe médica caso haja suspeita de
mudança do peso seco;
Orientar cuidados com a FAV;
Realizar regime de tratamento prescrito para cuidadoscom a FAV, de acordo com a rotina da instituição;
Instalar oxigenoterapia SN;
Verificar exames laboratoriais (Creatinina, Uréia, Potássio,
Hb e Ht);Manter técnica asséptica ao puncionar e manipular
FAV;
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A PRESCRIÇÃO DEVE SER CLARA E OBJETIVA
• O que fazer?• Onde fazer?• Como fazer?• Quando fazer?• Com que freqüência fazer?• Por quanto tempo fazer?•
Prescrições de Enfermagem
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Prescrições deEnfermagem
RealizarFazer
OrientarVerificar
AnotarAspirar
TrocarRegistrarObservar
MonitorarManter
PosicionarAdministrarAplicar
Promover
AferirElevar
Identificar
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Prescrições de Enfermagem
Pesar O que? , em balança antropométricaOnde? , preferencialmente descalço, com
roupas leves Como? , antes e após Frequência? a sessão de diálise Quando? . Registrar emimpresso apropriado. Técnico de Enfermagem
Pesar em balança antropométrica,preferencialmente descalço, com roupas leves,antes e após de toda sessão de diálise.Registrar em impresso apropriado.
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AVALIAÇÃO
“Os resultados esperados foram alcançados?”
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Avaliação
A avaliação de enfermagem consiste na ação deacompanhar as respostas do individuo aoscuidados prescritos, por meio do registro em
prontuário.
A etapa de avaliação e reavaliação é realizadadurante a execução do exame físico diário einformações adicionais (Ex. Exames, relato dopaciente e observação).
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Avaliação
Após a coleta de informações os Diagnósticosde Enfermagem serão revistos e quando
necessário atualizados. Logo as intervenções
de enfermagem também serão revistas.
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AvaliaçãoRegistro: Apresenta peso seco de 55kg, após
sessão de hemodiálise, ausência de edemasem MMII, pressão arterial de 120x80mmHg,eupnéico.
Reavaliação (intervenção): Pesar o paciente emtratamento hemodialítico é uma rotina, essaação é intrínseca aos cuidados deenfermagem, mesmo tendo melhora do quadroconforme avaliação, esse cuidado será
realizado, pois envolverá outros diagnósticosde enfermagem característico do pacienterenal.
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COFEN. 15 de outubrode 2009. Brasília, 2009JOHNSON, M. et al.
Porto Alegre: Artmed, 2009. NANDA -
PortoAlegre: Artmed, 2010.
ROUTHROC, J. C.. 13° ed. Rio de Janeiro:
Elsevier, 2007.TANNURE, M.C.; GONÇALVES, A.M.P.
2° ed. Rio de Janeiro: GuanabaraKoogan, 2010.