Apresentação: Érica Cruz Orientadora: Dra Evelyn Mirela Unidade de Neonatologia do Hospital...

Apresentação: Érica Cruz

Orientadora: Dra Evelyn Mirela

Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF

Brasília, 15 de agosto de 2012

www.paulomargotto.com.br

Hiperbilirrubinemia Neonatal Paulo R. Margotto, Liu Campelo Porto Ana Maria C. Paula

Hiperbilirrubinemia neonatalAutor(es): Paulo R. Margotto, Liu Campelo Porto, Ana

Maria C. Paula

HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL:

• Icterícia é a coloração amarelada da pele, mucosas e escleróticas por uma elevação da concentração de bilirrubinas séricas em decorrência da incapacidade do fígado em conjugar toda bilirrubina produzida:

Apresenta etiologias diversas;É a manifestação clínica mais freqüente do período

neonatal;As conseqüências podem ser graves uma vez que pode

levar a lesão SNC.

I) METABOLISMO DA BILIRRUBINA:

• A bilirrubina forma-se essencialmente pela degradação da hemoglobina: surge o heme que passa por um processo catabólico em 2 etapas resultado na bilirrubina.

• Cada 1g de hemoglobina forma 35 mg de bilirrubina.

Derivados da Hemoglobina:

METABOLISMO DA BILIRRUBINA:


• A bilirrubina que chega à circulação - Bilirrubina Indireta - liga-se a albumina e não atravessa a BHE, mas a bilirrubina não ligada a albumina pode penetrar no SNC;

• Para ser excretada, a bilirrubina deve ser conjugada com o ácido glicurônico sob a ação da glicuroniltransferase formando o glicuronídio de bilirrubina.


• O intestino do feto não funciona: a via de excreção da bilirrubina é a placenta - apenas 40 mg de bilirrubina é encontrada no mecônio.

• Normalmente, a BI resultante da destruição das hemácias fetais envelhecidas é depurada através da placenta para a circulação materna onde é conjugada no fígado da gestante. Para ser transportada através da placenta, a bilirrubina deve permanecer em sua forma não conjugada


• O feto produz 2x mais bilirrubina que o adulto, em torno da 24.ª semana; a biliverdina é encontrada na vida fetal na 16.ª semana de vida.

• Não há interesse do organismo fetal em desenvolver o sistema de glicuronização: muitos bebês apresentam um acúmulo transitório de BI nos primeiros dias de vida.

Etiopatogenia:

A. AUMENTO DA PRODUÇÃO :

Isoimunização Rh, ABO e subgrupos; Esferocitose hereditária; Deficiência enzimática do eritrócito: G6PD,

piruvatoquinase e outras; Hematomas; Policitemia; Drogas (Vitamina K 3)

Etiopatogenia:

B. AUMENTO DA CIRCULAÇÃO ÊNTERO-HEPÁTICA:

Jejum prolongado; Sangue deglutido; Obstrução intestinal; Íleo paralítico.

Etiopatogenia:

C. DIMINUIÇÃO DA CONJUGAÇÃO :

• Deficiência congênita da glucoronil-transferase; • Hipotireoidismo congênito; • Inibição enzimática; • Drogas e hormônios (novobiocina e pregnanediol)...

...

Galactosemia; Síndrome de Lucey-Driscol; Leite humano; Recém-nascido de diabética; Prematuridade; Síndrome de Down.

II) CLASSIFICAÇÃO E FISIOPATOLOGIA :

A) ICTERÍCIA FISIOLÓGICA : Inicia-se após as 24 h de vida;

No RN a termo:

- Níveis séricos até 13mg%;

- Pico entre 3º e 5º dias de vida;

- Duração de 1 semana...

...

No RN pré-termo:

- Níveis séricos até 15 mg%;

- Pico entre o 5º e 7º dia de vida;

- Duração até 2 semanas.


B) HEMOLÍTICA:

Características:

- Inicia-se antes de 24 horas de vida;

- Bilirrubina ultrapassa 13 mg% nos RN a termo e 15mg% nos RN pré-termo;

- Presença de formas eritrocitárias jovens (reticulócitos) e anormais (eliptócitos e esferócitos).

II) CLASSIFICAÇÃO E FISIOPATOLOGIA : Tipos:

Anemias hemolíticas adquiridas:

Incompatibilidade materno-fetal (ABO, Rh, grupos

raros); Associadas a infecções.


Outras Causas:

Icterícia induzida pelo leite materno; Policitemia; Sangue no extravascular; Defeito de conjugação de bilirrubina; Patologias que retardam o trânsito intestinal.

DOENÇA HEMOLÍTICAPOR INCOMPATIBILIDADE Rh:

DEFINIÇÃO:

• Doença hemolítica neonatal causada pela destruição precoce dos eritrócitos do neonato, conseqüente à

passagem transplacentária de anticorpos maternos ativos contra antígenos dos eritrócitos do neonato..


Epidemiologia:• A doença hemolítica por incompatibilidade Rh é particular por sua maior gravidade;

• A doença hemolítica por incompatibilidade ABO é particular por sua maior freqüência;

• A associação das incompatibilidades ABO e Rh em um mesmo binômio mãe-filho reduz o risco de incompatibilidade Rh de 16 para 2%.


Etiopatogenia:

• Quando o sangue fetal Rh-positivo (mais de 1ml) entra na circulação materna durante a gravidez, abortamento ou parto, a formação de anticorpos anti-D pode ser induzida nas gestantes Rh-negativas não-sensibilizadas;

• Uma vez ocorrida imunização, doses menores de antígeno estimulam um aumento do título de anticorpos.


Quadro Clínico:

• Dependem da intensidade da hemólise:

Leve: Anemia ausente ou muito leve; Níveis de Hb > que 12 - 13 e Bb < 3 - 3,5 mg/dL; Não é necessário ET; Ocorre em cerca de 50% dos casos.


Moderado:

Hiperbilirrubinemia intensa; Palidez discreta; Hepatoesplenomegalia; Bb em cordão umbilical indica ET imediata e/ou icterícia precoce com progressão rápida nas primeiras horas de vida; 25% dos casos.


Grave:

Anemia progressiva; Possibilidade de evolução para edema generalizado, caracterizando a hidropsia fetal; Hipoglicemia constitui um achado freqüente (hipertrofia e hiperplasia das Ilhotas de Langherans); Manifestações hemorrágicas costumam ocorrer, provavelmente devido a trombocitopenia.

Impregnação de Bb no Parênquima Hepático:

III) QUADRO CLÍNICO:

• O RN deverá ser avaliado quanto à intensidade (expressa em cruzes) e a abrangência da icterícia (zona de Kramer).

III) QUADRO CLÍNICO:

Limites Limites

1 4,3-7,8 4,1-7,5

2 5,4-12,2 5 ,6-12,1

3 8,1-16,5 7,1-14,8

4 11,1-18,3 9,3-18,4

5 15 10,5

RN a termo: RN Bx Peso:

IV) DIAGNÓSTICO:

• Dosagem de bilirrubinas (total e frações);

• Determinação de grupo sanguíneo e Rh maternos e do RN:

Teste de Coombs direto do sangue do RN; Determinação do hematócrito; Contagem de reticulócitos (caso hematócrito

normal ou baixo).

IV) DIAGNÓSTICO: a)Preparar suspensão salina (5%) das hemácias; b)Colocar 2 gotas em 1 tubo de 12 x 75 mm, adicionar SF e centrifugar a 3.000 r.p.m. (1 min);c) Desprezar o sobrenadante ;d) Repetir a operação mais 2x. Na última, desprezar toda a solução salina. Sangue umbilical: lavar hemácias 8x;e)Adicionar duas gotas de soro de Coombs;f)Centrifugar à baixa rotação (1.000 r.p.m) por 15 s;g)Agitar levemente o tubo e observar se há aglutinção.

V) CONTROLE LABORATORIAL:

• Nos casos de icterícia precoce e hemólise acentuada: dosagem de bilirrubinas e hematócrito de 6 em 6 horas;

• Nos casos de icterícia tardia, controlar de 12/12 horas ou de 24/24h conforme a gravidade do caso.

VI) TRATAMENTO:

• Promover diminuição da circulação enterohepática com aumento da ingesta enteral;

• Uso da fototerapia intensiva e exsanguineotransfusão.

VI) TRATAMENTO:

• Quimioprevenção:

Diminuição da produção de bilirrubina; Prevenção da reabsorção da bilirrubina; Aumento da eliminação enteral da bilirrubina.

VI) TRATAMENTO:

• Objetivo:

Prevenir Kernicterus: Todos os RN com bilirrubina total acima de 35mg% passaram a ter danos irreversíveis no cérebro.

VI) TRATAMENTO:

A . FOTOTERAPIA:

Extensivamente usada como modalidade terapêutica de escolha para Hiperbilirrubinemia Indireta Neonatal

A . FOTOTERAPIA:

Aplicação de luz de alta intensidade que promove transformação fotoquímica da bilirrubina nas áreas expostas a luz;

Essas reações alteram a estrutura da molécula de bilirrubina e permite que os fotoprodutos sejam eliminados pelos rins ou pelo fígado sem sofrerem modificações metabólicas.

A . FOTOTERAPIA:

Somente a bilirrubina próxima da superfície da pele será afetada diretamente pela luz e a eficácia da fototerapia dependerá da quantidade de energia luminosa liberada no comprimento de onda de 400-500 nanômetros.

Fotoisomerização: leva à transformação de bilirrubina em lumirrubina : solúvel em água, rapidamente excretada pela bile e urina sem necessidade de conjugação

A . FOTOTERAPIA:

Eficácia:

Dose terapêutica mínima de irradiância: 4 µw/cm2/nm Ideal que a irradiância seja > que 16 µw/cm2/nm Irradiância do aparelho: energia luminosa emitida na

faixa de comprimento de onda entre 425 – 475: lâmpadas azuis são as que têm maior irradiância nesse comprimento de onda.

A . FOTOTERAPIA:

Nível sérico inicial de bilirrubina: quanto maior, mais rápida a queda. A eficácia é mínima com níveis < 5mg%;

Superfície corporal exposta à luz: todo o corpo; Tipo de nutrição: livre demanda; Distância entre a fonte luminosa e o paciente; Características intrínsecas do recém nascido como

peso e patologias associadas.

A . FOTOTERAPIA:

• TIPOS DE APARELHO DE FOTOTERAPIA:

FOTOTERAPIA COMUM: Aparelho com 6 a 7 lâmpadas fluorescentes brancas:

ideal é 7 a 8 lâmpadas;

Irradiância de 3-4 µw/cm2/nm, emitindo doses subterapêuticas.

A . FOTOTERAPIA:

FOTOTERAPIA COM LÂMPADAS AZUIS / VERDES: Maior irradiância no comprimento de onda ideal:

425-475 nm; Irradiância 2 a 3 vezes maior que lâmpadas brancas; Absorvida muito rapidamente; RN deve ser monitorizado com monitores cardíacos e

respiratórios, pois a avaliação da cianose é prejudicada.

A . FOTOTERAPIA:

FOTOTERAPIA DE FIBRA ÓPTICA: Colchão de 13 x 10 cm, no qual a luz trafega em um

cabo de fibra óptica; Irradiância em torno de 35 µw/cm2/nm; Mais eficaz em RN pequenos, pois o tamanho do

colchão é um fator limitante para RN com peso maior que 2500g;

A . FOTOTERAPIA:

BILI-BERÇO: Berço de acrílico com 5 lâmpadas fluorescentes

brancas no fundo. O RN deita-se sobre um colchão de silicone e são colocados filmes refletores nas paredes internas do berço e da cúpula curva que o cobre;

Irradiância: 19µw/cm2/nm.

A . FOTOTERAPIA:

FOTOTERAPIA DO TIPO HALÓGENA: Foco luminoso contendo uma lâmpada halógena com um

filtro de vidro especial; Filtra raios infravermelhos que produzem aquecimento e

raios ultravioletas, lesivos a pele; Emite irradiância de 33 µw/cm2/nm quando colocada a

uma distância de 45cm do RN e de 25 a 30 µw/cm2/nm na distância de 50cm.

A . FOTOTERAPIA:

BILITRON: Utiliza uma nova fonte de luz, chamada Super Led com

lâmpadas eletrônicas no espectro azul; Permite controlar a irradiância entre 4 até 50μw/cm2/nm

a uma distância central de 30 cm; A faixa de luz visível varia entre 400 – 550 nm com pico

do espectro em 450nm e grande atenuação de radiação ultravioleta e infravermelha;

A superfície corporal exposta à luz é maior do que a conseguida com a fototerapia halógena.

A . FOTOTERAPIA:

• CUIDADOS COM O RN:

RN totalmente despido; Usar protetor ocular; Aumentar a ingesta, se possível, oral; Temperatura deverá ser medida de 4/4h; Proteção da genitália é discutível....

...

As luzes fluorescentes devem ser colocadas a 10 cm do RN;

O RN deve estar em um berço e não em uma incubadora.

No uso de spot halógeno, estes não podem ficar posicionados muito próximos aos bebês, além do que é recomendado pelos fabricantes

A . FOTOTERAPIA:

Como Melhorar a Eficácia:

Iniciar fototerapia com níveis séricos de bilirrubina mais elevados;

Envolver a fototerapia com pano branco: a irradiância aumenta em 20% ;

Posicionar foto comum à distância de 30-35 cm do RN;Manter limpos os acrílicos da incubadora e do aparelho

de fototerapia.

A . FOTOTERAPIA:

Verificar se todas as lâmpadas estão acesas; Trocar as lâmpadas quando a irradiância medida por

for < 4 µw/cm2/nm ou após 2000h de uso ou a cada 3 meses;

Uso de superfícies refletoras colocadas abaixo ou lateralmente ao paciente aumentam em até 35% a área corporal iluminada;

A mudança de posição do RN não auxilia na eficácia da fototerapia. A queda dos níveis de bilirrubina foi maior nos RN em posição supina do que nos que eram mudados de posição em estudo israelense (2002).

A . FOTOTERAPIA:

• INDICAÇÕES DE FOTOTERAPIA (RN A TERMO SAUDÁVEIS SEM DOENÇA HEMOLÍTICA):

Na indicação do tratamento, considerar a bilirrubina total.

Para os RN com doença hemolítica, considerar a tabela de peso na faixa entre 2001-2500g.

RN com níveis de bilirrubina direta > 15-20% do valor de BT não serão colocados sob fototerapia.

HORAS DE VIDA FOTOTERAPIA

24 – 48 >15

> 48 >18

INDICAÇÃO DE FOTOTERAPIA EM RN COM PN < 2500 G:

Peso de nascimento

24 – 48 horas de vida

48 - 72 horas de vida

72 - 96 horas de vida

> 96 horas de vida

<1500 6 8 8 8

1501-2000 8 10 10 10

2001-2500 12 14 14 14

A . FOTOTERAPIA:Fatores de risco:

DH imune, deficiência de

G6PD), letargia , sepse, acidose,

asfixia, albumina < que

3g%

A . FOTOTERAPIA:

• FOTOTERAPIA PROFILÁTICA:

• A fototerapia é eficaz na modificação das moléculas de bilirrubina que estão acumuladas no tecido subcutâneo, caracterizando a pele ictérica e níveis de bilirrubina indireta > 5-6 mg%. Se não há icterícia não há sentido em se fazer fototerapia profilática!!

A . FOTOTERAPIA:

• FOTOTERAPIA PRECOCE:

Indicada em RN com peso de nascimento < 1000g e níveis séricos de bilirrubina indireta de 5-6 mg%.

A . FOTOTERAPIA:

• FOTOTERAPIA INTENSIVA:

Se opção por fototerapia intensiva em RN com níveis

indicativos de ET, deve-se ter resultados de bilirrubinas nas próximas 6 horas e optar pela ET, caso os níveis ainda sejam indicativos.

A . FOTOTERAPIA:

VI) TRATAMENTO:

B) EXSANGUINEOTRANSFUSÃO:

• ET é recomendada imediatamente se o recém-nascido mostra sinais de encefalopatia bilirrubínica (hipertonia, opistótono, febre e choro agudo);

• Fatores de risco: doença hemolítica isoimune, deficiência de G6PD, letargia significante, sepse, acidose, asfixia, instabilidade da temperatura, albumina menor que 3g%.

B) EXSANGUINEOTRANSFUSÃO:ET se RN tem

sinais de encefalopatia ou se o nível de Bb é > = 5mg% acima

das linhas


• O uso da relação B/A é uma opção clínica, não em substituição ao nível de BT, mas como um fator adicional na determinação da necessidade de exsanguineotransfusão;

• Há necessidade de interpretar a bilirrubina total no contexto da concentração de albumina sérica.


• Síndrome do Bebê Bronzeado: se a BT está no nível de fototerapia intensiva, considerar exsanguineotransfusão;

• A BD não deve ser subtraída da BT na tomada de decisão para realizar exsanguineotransfusão;

• Encefalopatia Bilirrubínica: ET independente do nível de bilirrubina total; Considerar uso de albumina 1g/kg: diminuição da

bilirrubina livre com 6 - 24 horas após seu uso.


• Para os RN internados, a ET é recomendada se os níveis de bilirrubina total aumentam a despeito da fototerapia intensiva;

• Para os RN readmitidos, se BT está > que o nível para ET, repetir a BT cada 2 a 3 horas e considerar ET se permanecer após fototerapia intensiva por 6 horas;


• Na Isoimunização RH, o sangue usado na ET é tipo específico do paciente, RH negativo;

• Na Incompatibilidade ABO, o sangue usado na ET é O, RH do paciente.


• Eficácia:

Remoção de células com AC maternos remove a “bilirrubina potencial”;

O sangue que retorna ao paciente é Rh negativo: tempo de vida mais prolongado;

Melhora do hematócrito em pacientes anêmicos; A Hb fetal é substituída pela do adulto: menor afinidade pelo

oxigênio, aumentando a liberação da molécula aos tecidos.


• COMPLICAÇÕES:

Alterações dos níveis de antioxidantes e alteração do volume sanguíneo cerebral.


• INDICAÇÃO: RN saudáveis: bilirrubina indireta ≥ 22 mg%. Com

hemólise ou doente: 20 mg%;

Antes da indicação de ET, levar em consideração: Idade gestacional; Peso de nascimento; Aumento de permeabilidade da BHE (HIC, anóxia,

hipoalbuminemia, infecção, hipercapnia); Tempo de fototerapia.


• ET MUITO PRECOCE:

Realizada até 12 h de vida nas seguintes condições: Hemoglobina < 12,5% Htc < 40% Coombs direto + Bilirubina total > 5 mg% no sangue de cordão Elevação dos níveis de bilirrubina total de 0,5 mg%/h, na

doença hemolítica pelo fator Rh


• ET PRECOCE:

AUMENTO DA BILIRRUBINA TOTAL 0,5 mg%/h ou:

HORAS DE VIDA BI

<12 <18 <24

>10 >12 >14


• TARDIA:

VI) TRATAMENTO:

C) Globulina hiperimune:

• Seu uso diminuiu a indicação de ET fototerapia, tanto na incompatibilidade Rh e ABO;

• Reduz a taxa de hemólise pelo bloqueio de receptores Fc dos macrófagos do sistema retículo-endotelial neonatal, sítio de destruição dos eritrócitos.

C) Globulina hiperimune:

• Indicação:

Indicada em icterícia precoce/ anemia por incompatibilidade ABO/Rh com Coombs Direto + ;

DOSE: 0,5-1 g / kg EV por 4 - 5 horas. Repetir a dose 24 - 48 horas após.

Outras Possibilidades:

Fenobarbital e clofibrato aumentam a depuração hepática da bilirrubina!!

Fonte: Kernicterus, Bilirubin Induced Neurological Dysfunction and New Treatments for Unconjugated HyperbilirubinemiaDeirdre E. van Imhoff, Frans J.C. Cuperus, Peter H. Dijk, Claudio Tiribelli and Christian V. Hulzebos

VI) MANUSEIO DA HIPERBILIRRUBINEMIA NO RNPT:

• RN de 35 - 37 semanas: ajustar os níveis de BT na linha de risco médio:

Pode-se intervir com BT menor para RN mais próximos de 35 semanas e maior para RN mais próximos de 37 semanas e 6 dias.

VI) MANUSEIO DA HIPERBILIRRUBINEMIA NO RNPT:

• Fatores de Risco:

HF de icterícia ou hemólise; Policitemia; Elevação de bilirrubina > 0,5 mg%/h; Nível sérico de albumina < 3.0 g%; Hemorragia interna ou externa, anemia hemolítica

isoimune, deficiência de G6PD, letargia significativa, sepse, acidose, asfixia, instabilidade da temperatura.

IX) COMPLICAÇÕES DA HIPERBILIRUBINEMIA:

• HIDROPSIA FETAL :

Causada pela hipoalbuminemia: redução da capacidade de síntese do fígado pela distorção do cordão de células hepáticas.

A intensa hemólise resulta em aumento das ilhotas de eritropoiese que causam alteração da arquitetura hepática.

IX) COMPLICAÇÕES DA HIPERBILIRUBINEMIA:

• KERNICTERUS:

Apoptose baseada no nível de cálcio que é composto dentro da célula: A bilirrubina prejudica a homeostase do cálcio intracelular.

KERNICTERUS:

Mecanismos de defesa celular que o cérebro possui ajudam certa reversibilidades da encefalopatia:

Fatores anti-apoptóticos; Competidores da bilirrubina com a albumina: lactato,

piruvato, acetona, acetoacetado, betahidroxibutirato; Agentes estabilizadores: N-acetiltriptofano, caprilato de

sódio, mandelato de sódio.

KERNICTERUS:

Clínica:

Morte; Encefalopatia aguda: convulsões, apnéia, hipertensão,

taquicardia, anormalidades eletrolíticas (SIADH); Alterações nas respostas auditivas do pedúnculo

cerebral.

KERNICTERUS:

Apresenta-se em quatro fases:

Fase I: hipotonia, letargia e reflexo de sucção débil nos primeiros 2 a 3 dias;

Fase II: espasticidade, opistótono e febre; Fase III: aparente melhora, instalando-se no fim da

primeira semana, com diminuição da espasticidade; Fase IV: incide aos 2 a 3 meses de vida, com

sinais sugestivos de paralisia cerebral.

Bilirrubina e audição:

• A bilirrubina tem uma predileção específica para as vias neurais auditivas;

• As mudanças nestas respostas induzidas pela bilirrubina progridem de uma prolongação reversível das latências absolutas das ondas III e V, para a perda da amplitude da onda até finalmente a inabilidade de detectar a onda.


• A progressão anormal da resposta auditiva na 1ª sem de vida é associada ao grau de hiperbilirrubinemia, sendo melhor predita pela bilirrubina livre;

• Todo RN com níveis elevados de bilirrubina deveria ser submetido ao Potencial Evocado auditivo;

• No follow-up, estes RN têm neuropatia auditiva cuja característica é a dificuldade de diferenciar entre sons e tons. Ao se tornarem adolescentes, parecem crianças com retardo do desenvolvimento.

Bilirrubina e visão:

• A bilirrubina pode entrar nos olhos dos pacientes ictéricos a partir do sangue ou pode ser produzida localmente;

• A barreira hemato-vítrea é mais permeável às proteínas do plasma do que a BHE: a BI pode estar em contato com as células retinianas;

• O Potencial Visual Evocado tem maior sensibilidade para a detecção de mudanças na dinâmica da Bb e deveria estar na avaliação da NTX nos RN ictéricos.

Imagem:

• A RM evidencia lesão bilateral do globo pálido e os núcleos subtalâmicos podem também ser afetados;

• A lesão difere da lesão da hipóxico-isquêmica, pois esta afeta o tálamo, o córtex, a substância branca periventricular, o núcleo caudado e o putamen.

Imagem:

FIM!

O kernicterus é somente prevenível, mas severa hiperbilirrubinemia é prevenível

e tratável (Buthani VK, Johnson L, 2006).

Para saber mais:

• Hydrops fetalis due to ABO incompatibilityMaura McDonnell, Simon Hannam, SP Devane

Department of Child Health Kings College Hospital Denmark Hill London SE5 9RS

Dr Simon Hannam.

• Clofibrate for unconjugated hyperbilirubinemia in neonates: A systematic review

Tao Xiong, Dapeng Chen, Zhoujin Duan, Yi Qu and Dezhi Mu

Indian Pediatrics, 2012, Volume 49, Number 1, Pages 35-41

Para saber mais:

• Hearing deficits and neuropsicomotors alterations in jaundiced full-term infants treated by conventional

methodsMaria Cristina Korbage de AraújoI; Ida LichtigII; Maria Inês Vieira CoutoIII; Sílvia Roberta G.

MonteiroIV; José Lauro Araújo RamosV; Flávio Adolfo Costa VazVI\

• Prevalência de marcadores imuno-hematológicos em recém-nascidos ao nascimento e em suas respectivas

mães e incidência de doença hemolítica numa maternidade de São Paulo

Marco Antonio Cianciarullo; Maria Esther Jurfest Ceccon; Flávio Adolfo Costa Vaz

Hospital e Maternidade Santa Joana e Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da FMUSP, São Paulo, SP

Consultem também:II Congresso Paraibano de Saúde Materno-Infantil(Campina Grande 30 de maio a 2 de junho de 2012):Icterícia no período neonatal-novos recursos terapêuticos (Kernicterus, ainda um desafio!)Autor(es): Paulo R. Margotto

FOTOTERAPIA EM ISOLETE COM UMIDIFICAÇÃO!

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