Apresentação acidente
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Investigação, Análise e Registro de Acidentes
V Simpósio de Prevenção e Atuação da CIPA
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Investigação, Análise e Registro de Acidentes
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O QUE VEREMOS:
- Relembrando as estatísticas de acidentes.- O enfoque tradicional nas análises e
investigações de acidentes
- O enfoque atual da Falha Humana
- O processo de tratamento e
prevenção de erros humanos
- Teorias das causas dos acidentes
- O que, quando e por que da investigação.
- Elementos básicos da investigação
- O esquema hierárquico das causas
- A árvore das causas
- Os Relatórios de Investigação
- O preenchimento de um relatório.
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Partes InteressadasPartes Interessadas
ClientesClientes
AcionistasAcionistas
EmpregadosEmpregados
ContratadosContratados
Sociedade/ComunidadeSociedade/Comunidade
ModelosModelos IntegradosIntegrados Resultados EmpresariaisResultados Empresariais
ISO 9001
ISO 14001
OHSAS 18001
Critérios deExcelência do PNQ
Produção
Qualidade
Custo
Valorização das Pessoas
Segurança/Saúde
Meio Ambiente
Sistemas de Gestão Integrada
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Sistemas de Gestão IntegradaSistemas de Gestão Integrada
Foco Benefício Sistema de Gestão da Qualidade
(ISO 9000)
Qualidade Produto/Serviço
Intencional
Cliente
Sistema Gestão Ambiental (ISO 14000)
Meio Ambiente Sociedade
Sistema Gestão Segurança e Saúde (OHSAS 18001)
Segurança Saúde Empregados Contratados
Sistema de Gestão Integrada (Critérios de Excelência do PNQ)
Resultados Balanceados, Harmônicos, Sustentados
Acionistas
SistemasSistemas
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As razões humanitárias para a prevenção de acidentes são complementadas por dois grandes fatores econômicos:
- a empresa segura é produtiva; - a empresa insegura é improdutiva
A empresa absorve uma parcela do custo do acidente e é várias vezes o valor do ressarcimentopelo seguro.
H. W. Heinrich “Industrial Accident Prevention”
AS “NOVAS” PREOCUPAÇÕES DOS GERENTES
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AS “NOVAS” PREOCUPAÇÕES DOS GERENTES
- situação econômica - regulamentação pela sociedade - intervenção do governo - risco de responsabilização ilimitada - aumento da produtividade - melhoria da qualidade do produto - consciência social quanto à saúde, segurança e meio ambiente
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NECESSIDADES ATUAIS DA PREVENÇÃO
- Preocupação com os riscos da tecnologia
- maior porte de equipamentos- maior armazenamento de energia- maior complexidade de processos- maior nível de automação
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NECESSIDADES ATUAIS DA PREVENÇÃO
“O enigma da tecnologia também é o enigma do acidente; cada tecnologiaproduz, provoca e programa um tipo
específico de acidente”.
Paul Virilio (Guerra Pura)
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NECESSIDADES ATUAIS DA PREVENÇÃO
- Ênfase na atuação gerencial horizontal
- Abordagem sistêmica sobre S.M.S.
- Uso de técnicas de análise de riscosqualitativasquantitativas
- Permanente avaliação independente
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ACIDENTES REGISTRADOSACIDENTES REGISTRADOS• Com MorteCom Morte• Com AfastamentoCom Afastamento• Sem AfastamentoSem Afastamento1
5ACIDENTES NÃO REGISTRADOSACIDENTES NÃO REGISTRADOS
• Acidentes Com e Sem Afastamento:Acidentes Com e Sem Afastamento:• na Atividade Rural;na Atividade Rural;• na Atividade Informal;na Atividade Informal;• em Atividades Caseiras;em Atividades Caseiras;• nas “Empresas Gatas”nas “Empresas Gatas”
Iceberg do Registrode Acidentes
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Valores em Mil
Acidentes do Trabalho no Brasil
Fonte:Anuário Brasileiro de Proteção-2002
1.220
1.504 1.464
1.077
693
414 387 363 339
0200400600800
1.0001.2001.4001.600
1970 1972 1980 1985 1990 1998 1999 2000 2001
Acidentes do Trabalho
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Acidentes do Trabalho, com Morte, no Brasil
2.2322.854
4.8244.384
5.355
3.793 3.8963094
2557
0
1.000
2.000
3.000
4.000
5.000
6.000
1970 1972 1980 1985 1990 1998 1999 2000 2001
Acidentes do Trabalho Com Morte
Fonte:Anuário Brasileiro de Proteção-2002
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Fonte:Anuário Brasileiro de Proteção-2002
Quem Mais Mata no Mundo
1613
10 9 8 7,1 6,5 4,51,7 0,7
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20
05
1015202530
Mortes Por 100.000 Trabalhadores Registrados
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ATIROU N0 PRÓPRIO ESTOMAGO PARA MATAR SUA FOME
Deu no Jornal
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“SEMPRE QUE UM ACIDENTE,OCORRER, LEMBRE-SE DE PERGUNTAR:
- O QUE EU POSSO APRENDER COM ELE ?”
Epictetus 60-120 d.C
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1. Determinar o PORQUÊ e COMO o acidente ocorreu
2. Minimizar as Conseqüências
3. Propor Medidas Preventivas
4. Cumprir Dispositivos Legais
5. Seguir as Diretrizes das Empresas
Principais Objetivos:
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•ODoençasLesões às pessoas Danos à propriedadeDanos à imagemDanos ao Meio AmbienteDanos Sociais
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O QUE OS ACIDENTES
PODEM CAUSAR ?
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Evento não planejado que tem o potencial de levar a
um acidente.
INCIDENTE
EVOLUÇÃO DOS CONCEITOS GERENCIAIS EM SEGURANÇA
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Evento não planejado que
resulta em morte, doença, lesão, dano
ou outra perda material ou ambiental.
ACIDENTE
EVOLUÇÃO DOS CONCEITOS GERENCIAIS EM SEGURANÇA
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CONCEITO POÉTICO
Quando a gente tentaDe toda maneiraDele se guardar
Sentimento ilhadoMorto e amordaçado
Volta a incomodar
Clodo e Clésio
EVOLUÇÃO DOS CONCEITOS GERENCIAIS EM SEGURANÇA
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CONCEITO PREVENCIONISTA
ACIDENTE DO TRABALHO ÉTUDO QUE INTERFERE
NO ANDAMENTO NORMAL DA PRODUÇÃO
EVOLUÇÃO DOS CONCEITOS GERENCIAIS EM SEGURANÇA
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QUASE ACIDENTE (INCIDENTE)
DANOS SOMENTE À PROPRIEDADE
DANOS MENORES
DANOS SÉRIOS(MORTES)
PIRÂMIDE DOS ACIDENTES
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QUASE ACIDENTE (INCIDENTE)
DANOS SOMENTE À PROPRIEDADE
DANOS MENORES
DANOS SÉRIOS(MORTES)
PIRÂMIDE DOS ACIDENTES
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Não são colocados calços no reboque de um caminhão
Uma empilhadeira tomba aoser conduzida para dentro do reboque que se moveu.
Uma empilhadeira tomba ao ser conduzida para dentro do reboque que se moveu. O Operador cai e sofre contusões.
Uma empilhadeira tomba ao ser conduzida para dentro do reboque que se moveu. O Operador é esmagado pela empilhadeira.
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ENFOQUE TRADICIONAL DAS ANÁLISES DE ACIDENTES
- Fraqueza no Sistema de Gestão de Segurança - Ação reativa visando atingir controle dos riscos- Programas mal direcionados, baseados somente na investigação de acidentes.- Perda de informações ou lições importantes.- Demora em se tomar ações ou ações mal direcionadas.- Levam a outras perdas mais graves.
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- Busca do(s) culpado(s).
- Foco no “Ato Inseguro”.
- Análise de Erros Humanos MUITO LIMITADA.
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ENFOQUE TRADICIONAL DAS ANÁLISES DE ACIDENTES
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Principais Desvantagens:
• Falhas na identificação de Causas Básicas de erros, causando respostas tipo “apagar fogo”;
• Probabilidade de acidentes similares ou até mais sérios ocorrerem;
• Relatos são suprimidos;
• Ações mitigadoras podem ser inócuas ou ineficientes.
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ENFOQUE TRADICIONAL DAS ANÁLISES DE ACIDENTES
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Principais Conseqüências:
• Maximizar segurança individual.
• Recompensas individuais para quem segue as Normas de Segurança
• Culpa e punição como medida para controlar erros; aplicação de medidas disciplinares contra quem viola regras de segurança • Clima que reprime o fluxo de informações.
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ENFOQUE TRADICIONAL DAS ANÁLISES DE ACIDENTES
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ENFOQUE ATUAL DE FALHA HUMANAENFOQUE ATUAL DE FALHA HUMANA
Falha Humana
Erros Violações
Falha na execução do Plano
Falha na concepção do Plano
Não seguir regrase Procedimentos
Ações bizarras ou imprevisíveis
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Processo de Tratamento e Prevenção de Erros Humanos
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Classificação dos Erros:
- Erros de Planejamento- Erros de Ação- Erros de Verificação- Erros na Obtenção de Informações- Erros no Fornecimento da Informação
Predição de Erros HumanosPredição de Erros Humanos
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Falha na Execução do Plano:- Falhas na execução de ações necessárias para
atingir um objetivo planejado.
Falha na Concepção do Plano:- Falhas em atingir um determinado objetivo
pré-estabelecido.
ENFOQUE ATUAL DE FALHA HUMANAENFOQUE ATUAL DE FALHA HUMANA
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ERROSERROS
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ENFOQUE ATUAL DE FALHA HUMANAENFOQUE ATUAL DE FALHA HUMANA
Petroquímicas450 eventos - 55%Nuclear180 eventos - 51%96% de todos os acidentes - Fatores Humanos / Comportamento Humano
Acidentes causados por ERRO HUMANO.
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Não Seguir Regras e Procedimentos:Não Seguir Regras e Procedimentos: - Descumprimento consciente de regras e procedimentos.
VIOLAÇÕESVIOLAÇÕES
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ENFOQUE ATUAL DE FALHA HUMANAENFOQUE ATUAL DE FALHA HUMANA
Todos nós já violamos uma regra ou outra, mas por que?
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Ações Bizarras ou ImprevisíveisAções Bizarras ou Imprevisíveis: - Ações totalmente inexplicáveis.
VIOLAÇÕESVIOLAÇÕES
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ENFOQUE ATUAL DE FALHA HUMANAENFOQUE ATUAL DE FALHA HUMANA
CONSEQUÊNCIAS:CONSEQUÊNCIAS:Invalidam premissas importantes de projeto e análise de segurança de sistemas.
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- Regras são criadas após acidentes.Sem a participação dos envolvidos, tornando-asextensas e difíceis de serem internalizadas e cumpridas;
- Comportamento Econômico. Maximizar benefícios e minimizar custos:
- optar entre um caminho rápido e fácil, sem preocupação com danos às pessoas e equipamentos.
VIOLAÇÕESVIOLAÇÕES
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ENFOQUE ATUAL DE FALHA HUMANAENFOQUE ATUAL DE FALHA HUMANA
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- Pressões por tempo e carga de trabalho;
- Muita familiaridade com o processo ou operação;
- Cultura Organizacional: - Segurança é prioridade (deveria ser VALOR)
VIOLAÇÕESVIOLAÇÕES
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ENFOQUE ATUAL DE FALHA HUMANAENFOQUE ATUAL DE FALHA HUMANA
A análise de falhas humanas por Violações, poderá identificar áreas onde regras e procedimentos não são seguidos.
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Processo de Tratamento e Prevenção de Erros Humanos
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Natureza e Sociedade
Fatores da Empresa
FatoresPessoais
Fatores doTrabalho
ACIDENTE
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Processo de Tratamento e Prevenção de Erros Humanos
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- - O tipo de trabalhoO tipo de trabalho - Influencia a Performance Individual e o Controle de Riscos.
- Princípios ergonômicos - Considerar as limitações da performance humana.
- Percepções erradas - Entre necessidades para o desempenho do trabalho e capacitação individual aumentam a possibilidade de Erro Humano.
Fatores do Trabalho
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Processo de Tratamento e Prevenção de Erros Humanos
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- Adequar trabalhadores fisicamente às tarefas - Como o local de trabalho e o meio ambiente são projetados.
- Adequar trabalhadores mentalmente - Considerar as informações individuais, as formas de tomadas de decisão e seus conhecimentos sobre a tarefa.
Fatores do Trabalho
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Processo de Tratamento e Prevenção de Erros Humanos
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- São os atributos pessoais que cada ser humano traz consigo.
- Forças e Fraquezas - Incluem atributos físicos e mentais em relação a certas demandas:
• Físicos: ser forte ou fraco, doente, ou incapaz para aquela tarefa;
• Mentais: habilidades, atitudes, talento, perícia e personalidade que influenciam comportamento.
FatoresPessoais
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Processo de Tratamento e Prevenção de Erros Humanos
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Fatores Pessoais
- Efeitos negativos de Fatores Pessoais não podem ser mitigados por soluções de projeto.
- Algumas características como habilidades e atitudes podem ser modificadas (treinamento e experiências).
- Outras como personalidade são relativamente permanentes e de difícil modificação.
Solução: Técnicas apropriadas de Recrutamento e Seleção.
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Processo de Tratamento e Prevenção de Erros Humanos
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FMEA - Análise de Modos de Falhas e Efeitos
- Investigação de Erros que são possíveis durante a realização de uma tarefa:
- Exemplos:Modos de Falhas: omissão, ação inversa,ação em objeto errado, aplicação de muito
torque, etc..Efeitos das Falhas: redução de eficiência,
falha catastrófica imediata ou retardada, excessiva temperatura, vibração, ruído, etc., no componente.
Uso de Técnicas de Avaliação de Riscos Uso de Técnicas de Avaliação de Riscos
com enfoque em Erro Humanocom enfoque em Erro Humano
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Processo de Tratamento e Prevenção de Erros Humanos
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Uso de Técnicas de Avaliação de Riscos Uso de Técnicas de Avaliação de Riscos com enfoque em Erro Humano com enfoque em Erro Humano
Árvore de Falhas
- São usadas para descrever graficamente os diferentes modos de comportamento do operador diante de um possível incidente.
- Investigar a seqüência de ações que o operador pode desenvolver;
- Identificar as possíveis conseqüências destas seqüências
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Processo de Tratamento e Prevenção de Erros Humanos
Uso de Técnicas de Avaliação de Riscos com enfoque em Uso de Técnicas de Avaliação de Riscos com enfoque em Erro Humano - Árvore de FalhasErro Humano - Árvore de Falhas
Operador falha em detectar o alarme
+
+
.
+
+
Alarme visual falha
Alarme auditivo falha
Alarme visual não funciona
Alarme visualnão é percebido
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Processo de Tratamento e Prevenção de Erros Humanos
- Maior Influência: ORGANIZAÇÃO.ORGANIZAÇÃO.
- Determina o COMPORTAMENTO INDIVIDUALCOMPORTAMENTO INDIVIDUAL
- Deve criar clima que promova COMPROMISSOCOMPROMISSO de toda a estrutura organizacional com SMS.
Fatores da Empresa
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Processo de Tratamento e Prevenção de Erros Humanos
- Deve ser evidenciado o COMPROMETIMENTOCOMPROMETIMENTO com SMS no dia-a-dia, demonstrado e entendido pelos empregados e contratados.
- Deve existir um efetivo sistema de monitoraçãomonitoração para checar procedimentos de Segurança.
- Deve haver InvestigaçãoInvestigação de todos os incidentes e efetivo uso da informação dos seus resultados.
- Deve ser dada ênfase na IdentificaçãoIdentificação de tipos de Erros Humanos.
FatoresdaEmpresa
Investigação, Análise e Registro de Acidentes
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Fator contribuinte fundamental: CONTROLE GERENCIAL OU DE SUPERVISÃO
Processo de Tratamento e Prevenção de Erros Humanos
Fatores daEmpresa
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Processo de Tratamento e Prevenção de Erros Humanos
SindicatosMídia
ONGs
FornecedoresClientes
Acionistas
Agentes agressores
Local das Instalações
Comunidade
Fatores daNatureza
e Sociedade
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- CULTURA Erros humanos são causados por empregados descuidados.
- VERDADE: A maioria dos erros são causados por fatores que são controláveis pelo gerenciamento
Processo de Tratamento e Prevenção de Erros Humanos
Investigação, Análise e Registro de Acidentes
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- CULTURA Erros não são previsíveis.
- VERDADE: Erros têm causas. Essas causas podem ser controladas.
Processo de Tratamento e Prevenção de Erros Humanos
Investigação, Análise e Registro de Acidentes
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Processo de Tratamento e Prevenção de Erros Humanos
- CULTURAPor definição todos os erros são ruins.
- VERDADE: São necessários para o aprendizado.
As conseqüências é que podem ser ruins. Muitos erros são contornados antes que a conseqüência ocorra.
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Hierarquia das Necessidades Humanas
Abraham H. MASLOW - 1954
1 - NecessidadesFisiológicas
2 - Necessidadesde Segurança
3 - NecessidadesSociais
4 - Necessidadesdo Ego
5 - Necessidades deAuto Realização
Auto-Expressão - Sucesso Uso do Potencial - Criatividade Auto-Satisfação - Desenvolvimento
Dignidade - Poder Auto Respeito - ReconhecimentoLiberdade - Status/Prestígio
Pertencer - Membro de GrupoIgualdade - Espírito de EquipeTolerânciaSegurança - ConfortoPreparação para o FuturoAuto-Preservação - Justiça
Processo de Tratamento e Prevenção de Erros Humanos
Fome - Descanso - Sede Atividade - Sexo - Excreção Temperatura Normal do Corpo
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Como podem ser eliminados os erros humanos?
1. Entendendo as forças e fraquezas dos seres humanos;
2. Identificando condições que podem causar erros humanos;
3. Implementando estratégias para reduzir a probabilidade de erros;
4. Reduzindo a vulnerabilidade dos sistemas à tendências de erros humanos.
Processo de Tratamento e Prevenção de Erros Humanos
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1 - Qualquer atividade pode ser feita de forma ERRADA Não interessa o quanto essa POSSIBILIDADE é remota Algum dia vai ser feita desse modo
2 - Não importa o quanto é difícil danificar um equipamento. Alguém vai achar um jeito.
3 - Se algo pode falhar, essa falha deve ser esperada para ocorrer no momento mais inoportuno e com o máximo de dano.
4 - Mesmo na execução da mais perigosa e complicada atividade, os procedimentos de segurança poderão ser esquecidos e ignorados.
AS LEIS DE MURPHY E OS ERROS HUMANOS
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CONGRESSO DE VIDENTES CANCELADO POR PROBLEMAS IMPREVISTOS
Deu no Jornal
Investigação, Análise e Registro de Acidentes
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- Efeito Dominó - fim de uma cadeia em série de eventos, onde cada evento é condição necessária, mas o penúltimo é condição suficiente para produzir o acidente.
Teorias das Causas de AcidentesTeorias das Causas de Acidentes
Causa
s Bás
icas
Causas Imediatas
Acidente/Incidente
PERDA
PERDAAcidente/Incidente
Causas Imediatas
Causa
s Bás
icas
Falta de Controle
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Causa
s Bás
icas
Causas Imediatas
Acidente/Incidente
PERDA
PERDACausas Im
ediatas
Caus
as B
ásica
s
Falta de ControleProgramas, Padrões e Cumprimento Inadequados
Incidente/Acidente
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Causa
s Bás
icas
Causas Imediatas
Acidente/Incidente
PERDA
PERDA - Dano Pessoal, Ambiental, Patrimonial
Caus
as B
ásica
s - F
ator
es
Pess
oais
e do
Trab
alho
Falta de ControleProgramas, Padrões e Cumprimentos Inadequados
Causas Imediatas - A
tos e
Condições Abaixo dos Padrões
Evento não desejado que poderia
gerar ou que resulta uma perda
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GERÊNCIAFA
LTA
DE
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OLE
CA
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S B
ÁSI
CA
SORIG
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SINTOMAS
CA
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S IM
EDIA
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TE
CONTATO
PERDA
PESS
OA
S -
PA
TRIM
ÔN
IO
PRÉ - CONTATO CONTATO PÓS - CONTATO
OS TRÊS ESTÁGIOS DO CONTROLE
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- Reação em cadeia - outro tipo de cascata que pode ter diversas cadeias, mas conduz a análise através do último evento.- Causas Múltiplas - sugere que o acidente ocorre através de complexa interações de inúmeras causas. Inclui fatores contextuais e fatores humanos
Teorias das Causas de AcidentesTeorias das Causas de Acidentes
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O QUE? QUANDO? POR QUE?DA INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES
- o que é uma investigação de acidentes?
- quando deve ser feita a investigação ?
- por que os acidentes devem ser investigados ??
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- explica o que aconteceu.
- define riscos futuros e tendências operacionais.
- determina as causas.
- desenvolve elementos de controle.
- mostra a preocupação da Supervisão pela prevenção de acidentes.
RESULTADOS POSITIVOS DA INVESTIGAÇÃO
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Orientação para uma investigação eficiente
1 - Adotar política gerencial2 - Definir responsabilidades3 - Definir procedimentos4 - Fornecer recursos necessários
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QUE ACIDENTES DEVEM SER INVESTIGADOS ?
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QUE ACIDENTES DEVEM SER INVESTIGADOS ?
DEVEM SER INVESTIGADOS TODOS OS
QUE AFETAM A QUALIDADE DO PROCESSO
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QUEM DEVE FAZERQUEM DEVE FAZER A INVESTIGAÇÃO ?A INVESTIGAÇÃO ?
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QUEM DEVE FAZER A INVESTIGAÇÃOQUEM DEVE FAZER A INVESTIGAÇÃO ? ?
- Conhece melhor as pessoas e condições de trabalho.
- Têm um interesse pessoal a proteger.
- Sabe como obter as informações.
- É quem deverá acionar as medidas corretivas.
- É o MELHOR investigador.
O SUPERVISOR, PORQUE:
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BENEFÍCIOS PARA O SUPERVISOR
- Evidencia o interesse pelo seu pessoal.
- Aumenta a produtividade.
- Melhora o ambiente de trabalho.
- Demonstra que o supervisor tem liderança e controle
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QUESTIONAMENTOS PERMANENTES PARA SUPERVISÃO E GERÊNCIA
- O que pode dar errado?- Com que freqüência pode acontecer?
- Quais são as fontes de energia?- Qual é o potencial de perdas?
- Como pode acontecer o contato?- Como pode ser evitado o contato?
- Quais são as causas básicas?
- Como comunicar ao pessoal o potencial de acidentes?
Investigação, Análise e Registro de Acidentes
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Por que os acidentes devemserinvestigados
?
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Por que os acidentes devemserinvestigados
?
Simplesmente para que
NÃO SE REPITAM
Investigação, Análise e Registro de Acidentes
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- COMO CONSEGUIR TEMPO PARA FAZER A INVESTIGAÇÃO?
- QUAIS SÃO OS INCIDENTES E ACIDENTES QUE DEVEM SER INVESTIGADOS?
- QUAL A FORMA MAIS FÁCIL DE FAZER A INVESTIGAÇÃO?
BARREIRAS
???
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QUANDO COMUNICAR O ACIDENTE ?
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QUANDO COMUNICAR O ACIDENTE ?
IMEDIATA
MENTE
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1- Reaja de forma positiva.
2 - Desenvolva a importância da comunicação.
3- Reconheça o desempenho individual.
4 - Atue de forma a demonstrar que acredita pessoalmente.
5 - Não faça tempestade em um copo d’água.
O ENFOQUE POSITIVO DACOMUNICAÇÃO DE ACIDENTES
Investigação, Análise e Registro de Acidentes
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POR QUE OS ACIDENTES NÃO SÃO COMUNICADOS ?
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V Simpósio de Prevenção e Atuação da CIPA
POR QUE OS ACIDENTES NÃO SÃO COMUNICADOS ?
- Medo de ser repreendido- Preocupação com os recordes- Preocupação com reputação pessoal- Medo do tratamento médico- Desejo de continuar o trabalho- Medo da burocracia da investigação- Medo dos outros- Desconhecimento da importância da comunicação- Desconhecimento da possibilidade de agravamento da lesão
Investigação, Análise e Registro de Acidentes
V Simpósio de Prevenção e Atuação da CIPA
AÇÕES INICIAIS DO SUPERVISOR
• Ter controle no local.• Procurar primeiros socorros e auxílio de emergência.• Controlar acidentes potenciais secundários. • Identificar as fontes de evidências no lugar.• Evitar que as evidências se alterem ou sejam retiradas.• Investigar para determinar o potencial de perda.• Notificar quem de direito.
Investigação, Análise e Registro de Acidentes
V Simpósio de Prevenção e Atuação da CIPA
- Identificação das Causas Imediatas
- Identificação das Causas Básicas
- Identificação das Causas Administrativas
- Definição das Medidas de Controle:
- Ações temporárias - Ações Permanentes
ETAPAS DA INVESTIGAÇÃO
Investigação, Análise e Registro de Acidentes
V Simpósio de Prevenção e Atuação da CIPA
ELEMENTOS BÁSICOS DA INVESTIGAÇÃO
- CONHECER OS FATOS
- ANALISAR OS DADOS
- ESTABELECER AS CAUSAS
- FAZER RECOMENDAÇÕES PARA EVITAR REOCORRÊNCIA
- MONITORAR AS RECOMENDAÇÕES
Investigação, Análise e Registro de Acidentes
V Simpósio de Prevenção e Atuação da CIPA
ELEMENTOS BÁSICOS DA
INVESTIGAÇÃO
1 - CONHECER OS FATOS• Quem ? • Quando ? • Onde ? • O que ?• Quem são as testemunhas ?• Quais as circunstâncias e o contexto da ocorrência ?
2 - ANALISAR OS DADOS3 - ESTABELECER AS CAUSAS4 - FAZER RECOMENDAÇÕES PARA EVITAR A RECORRÊNCIA5 – MONITORAR AS RECOMENDAÇÕES
Investigação, Análise e Registro de Acidentes
V Simpósio de Prevenção e Atuação da CIPA
ELEMENTOS BÁSICOS DA
INVESTIGAÇÃO
- Obtenha uma visão geral da ocorrência.- Entreviste as pessoas com maior conhecimento sobre os acidentes.- Faça a entrevista no local do acidente e em local reservado.- Consiga que o entrevistado fique à vontade.- Obtenha a versão individual no caso de várias testemunhas.- Não interrompa o depoimento e faça as perguntas no momento oportuno.- Anote as informações críticas.- Termine a entrevista de forma positiva.- Não feche as portas para o entrevistado.
CONHECER OS FATOS
Investigação, Análise e Registro de Acidentes
V Simpósio de Prevenção e Atuação da CIPA
CRIAR CONDIÇÕES PARA O ENTREVISTADO:
- estar emocionalmente preparado para cooperar.
- explicar, em primeiro lugar, como aconteceu o acidente.
- explicar, sem representar a ação que provocou o acidente.
- repetir todos os movimentos feitos ANTES do acidente, devagar, etapa, por etapa.
RECOMENDAÇÕES PARA RECONSTITUIÇÃO RECOMENDAÇÕES PARA RECONSTITUIÇÃO DE ACIDENTESDE ACIDENTES
CONHECER OS FATOS
Investigação, Análise e Registro de Acidentes
V Simpósio de Prevenção e Atuação da CIPA
Coleta de Dados: • Visitar a Cena do Acidente.
- Observação pessoal, com anotações e desenhos;- Fotografias, gravador e vídeo;- Amostras e evidências físicas para exame em
laboratório;- Distâncias, tamanhos, temperaturas e outros
parâmetros;- Entrevistas pessoais;- Reconstituição do acidente.
CONHECER OS FATOS
Investigação, Análise e Registro de Acidentes
V Simpósio de Prevenção e Atuação da CIPA
Coleta de Dados:
• Examinar Registros Pertinentes. - Registros de instrumentos, equipamentos, testes executados, PT, manutenção, treinamento de operadores, última Avaliação de Riscos.
CONHECER OS FATOS
Investigação, Análise e Registro de Acidentes
V Simpósio de Prevenção e Atuação da CIPA
CONHECER OS FATOS
• Cuidados nas entrevistas.
• Evitar:
“O Sr. acha que foi um ato inseguro do Sr. X (falecido) que ocasionou o acidente?”
“Foram prestados todos os socorros necessários e eficientes ao Sr. X?”
“O Sr. classifica o ocorrido como coisa do destino?”
Investigação, Análise e Registro de Acidentes
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CONHECER OS FATOS
Coleta de Dados:
Entrevistas Pessoais.- Testemunhas oculares - prioridade;- Testemunhas afastadas da cena, porém importantes - exemplo: manutenção, supervisores, etc.
Cuidados nas entrevistas.- Tensas e nervosas - medo de serem responsabilizadas;- Reconhecer como são as relações entre os entrevistados;- Esclarecer o objetivo e o que se espera da investigação;- Não colocar muitas pessoas entrevistando;- Anotar todas as informações e confirmá-las com o entrevistado.
Investigação, Análise e Registro de Acidentes
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CONHECER OS FATOS
• Cuidados nas entrevistas.
• Perguntas claras e diretas • SEM PRÉ-JULGAMENTO Evitar frases do tipo:
“Você não tem tido muito treinamento, tem?”Resposta induzida: “Não, não tenho.”
Pergunte:
“Fale sobre o seu treinamentode segurança.”
Investigação, Análise e Registro de Acidentes
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ELEMENTOS BÁSICOS DA
INVESTIGAÇÃO
1 - CONHECER OS FATOS
2 - ANALISAR OS DADOS
• Obtenha uma visão geral da ocorrência
• Separe os dados
• Verifique os dados
3 - ESTABELECER AS CAUSAS4 - FAZER RECOMENDAÇÕES PARA EVITAR A RECORRÊNCIA5 – MONITORAR AS RECOMENDAÇÕES
Investigação, Análise e Registro de Acidentes
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Após a coleta dos dados os mesmos devem ser analisados, verificados e discutidos.
Devem ser verificados “espaços vazios” e discrepâncias
DESENVOLVER A HISTÓRIA DO ACIDENTE
Fazer o Passo a PassoSTEP
(Sequentially Timed Events Plotting)
ANALISAR OS DADOS
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PASSO A PASSO (STEP - PASSO A PASSO (STEP - SSequentially equentially TTimed imed EEvents vents PPlotting)lotting)
Metodologia estruturada para coleta de dados e análise dos fatos.
Necessidade de se ter um grupo que conheça o processo e o pessoal envolvido.
Auxilia a descrever o acidente.Auxilia a determinação das causa imediatas e
básicas dos acidentes - O QUE, COMO e PORQUE. Deve ser utilizado em acidentes mais complexos.
ANALISAR OS DADOS
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PASSO A PASSO (STEP - Sequentially Timed Events Plotting)PASSO A PASSO (STEP - Sequentially Timed Events Plotting)ANALISAR OS DADOS
Mãe
Criança
Cão
Moto-rista
Carro
Pisoda Rua
Teste-munhas
Deixa a portado jardim aberta
Escuta o telefone
Atende otelefone
Abre a porta da frente da casa
Escorregadio
Sai dojardim
Sai da casa
Ficasozinha
Segue o cão
Vê criançasair do jardim
Corre atrásda criança
Corre paraa rua
Corre paraa rua
AGENTE TEMPO
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ANALISAR OS DADOS
Mãe
Criança
Cão
Moto-rista
Carro
Pisoda Rua
Teste-munha
AGENTE TEMPO
Vê a criança
Atravessaa rua
Toca abuzina
Ouve abuzina
Sai da rua
Freia ocarro
Ouve abuzina
“Congela”na rua
Vira ovolante
O carro desvia
O carroderrapa
Investigação, Análise e Registro de Acidentes
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ANALISAR OS DADOS
Mãe
Criança
Cão
Moto-rista
Carro
Pisoda Rua
Teste-munhas
AGENTE TEMPO
Telefonapara emergência
Agarra acriança
Confortaa criança
Bate naárvore
Ouve a freada do carro
Tira a crian- ça da rua
Sobea calçada
Carroderrapa
PrestaSocorro
Corre parao carro
Vê o carrobater
Ficadesacordado
Bate nopara brisa
SOCORROMÉDICO
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ELEMENTOS
BÁSICOS DA
INVESTIGAÇÃO
1 - CONHECER OS FATOS2 - ANALISAR OS DADOS
3 - ESTABELECER AS CAUSAS
• Determine o método
• Construa e teste hipóteses
• Conclua as causas determinantes
4 - FAZER RECOMENDAÇÕES PARA EVITAR A RECORRÊNCIA5- MONITORAR AS RECOMENDAÇÕES
Investigação, Análise e Registro de Acidentes
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ESTABELECER AS CAUSASESTABELECER AS CAUSASPostular como aconteceu o acidente
Modelo de Causas do Evento
Testando e Construindo Hipóteses
O COMO? E POR QUE?O COMO? E POR QUE?
ESQUEMA HIERÁRQUICO DAS CAUSAS DIAGRAMA DE ÁRVORE DE CAUSAS
Investigação, Análise e Registro de Acidentes
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ESQUEMA HIERÁRQUICO DAS CAUSAS
- Analisa o acidente/incidente numa escala hierárquica - Analisa o acidente/incidente numa escala hierárquica desde as causas imediatas até as causas básicas;desde as causas imediatas até as causas básicas;
- Ilustra o efeito potencial de ações ou não ações nos- Ilustra o efeito potencial de ações ou não ações nos vários níveis gerenciais da “planta”;vários níveis gerenciais da “planta”;
- Analisa o acidente pelos níveis: confiabilidade de- Analisa o acidente pelos níveis: confiabilidade de engenharia, confiabilidade operacional, informação, engenharia, confiabilidade operacional, informação, comunicação, organização, gestão e clima organizacional.comunicação, organização, gestão e clima organizacional.
ESTABELECER AS CAUSASESTABELECER AS CAUSAS
Investigação, Análise e Registro de Acidentes
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ESQUEMA HIERÁRQUICO DAS CAUSASESQUEMA HIERÁRQUICO DAS CAUSAS
Exemplo:Operador abre uma válvula incorretamente e isso causa vazamento.
Causa imediata: abertura indevida da válvula vazamento.
Causas básicas: falha de comunicação, treinamento inadequado do operador.
Causas remotas: gerência não ter alocado treinamento adequado, inadequação de prioridades, excessiva pressão por produção.
ESTABELECERESTABELECERAS CAUSASAS CAUSAS
Investigação, Análise e Registro de Acidentes
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ESQUEMA HIERÁRQUICO DAS CAUSAS
IMPACTO
MITIGAÇÃO
INÍCIO DO ACIDENTE
5 - CONFIABILIDADE DE ENGENHARIA
4 - CONFIABILIDADE DO OPERADOR
3 - COMUNICAÇÃO, INFORMAÇÃO, CONTROLES
2 - ORGANIZAÇÃO E GESTÃO
1 - CLIMA ORGANIZACIONAL
• PROJETO• ERGONOMIA
• FATORES HUMANOS• TREINAMENTO
• PROCEDIMENTOS• PERMISSÃO PARA TRABALHO
• PRESSÕES INTERNAS E EXTERNAS• PRESSÕES ECONÔMICAS• LEIS E REGULAMENTOS• OPINIÃO PÚBLICA
ESTABELECERESTABELECERAS CAUSASAS CAUSAS
Investigação, Análise e Registro de Acidentes
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ESQUEMA HIERÁRQUICO DAS CAUSASESQUEMA HIERÁRQUICO DAS CAUSAS
Nível 5 - Engenharia de Confiabilidade
Projeto e Seus Limites Operacionais. - Inclui projetos de engenharia para
mitigação dos eventos acidentais. Exemplo: - Vazamento acidental em fechamento de válvulas e outros sistemas de segurança.
ESTABELECERESTABELECERAS CAUSASAS CAUSAS
Investigação, Análise e Registro de Acidentes
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Nível 4 - Confiabilidade Operacional.
Engloba aspectos de fatores humanos e operacionais:
nível de treinamento e experiência; procedimentos operacionais; procedimentos de trabalhos; projetos do local do trabalho (Ergonomia)
ESTABELECERESTABELECERAS CAUSASAS CAUSAS
ESQUEMA HIERÁRQUICO DAS CAUSASESQUEMA HIERÁRQUICO DAS CAUSAS
Investigação, Análise e Registro de Acidentes
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ESQUEMA HIERÁRQUICO DAS CAUSASESQUEMA HIERÁRQUICO DAS CAUSAS
Nível 3 - Comunicação, Informação e Controles
Disseminação de informações documentos, instruções, sistemas de relatórios;
Mecanismo de auditoria, verificando a efetividade dos mesmos. Exemplo: - cadeia da Permissão para Trabalho - PT.
Investigação, Análise e Registro de Acidentes
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ESQUEMA HIERÁRQUICO DAS CAUSASESQUEMA HIERÁRQUICO DAS CAUSAS
Nível 2 - Organização e Gestão
Estrutura Organizacional e o Sistema de Gerenciamento.Inclui fatores como:
estabelecimento de padrões, prioridades e objetivos, manutenção e desenvolvimento de padrões, tomadas de decisão e formação de grupos organizacionais.
Investigação, Análise e Registro de Acidentes
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ESQUEMA HIERÁRQUICO DAS CAUSASESQUEMA HIERÁRQUICO DAS CAUSAS
Nível 1 - Clima Organizacional
Sobreposição e interface da Organização e seugerenciamento com outros sistemas.
– Pressões Econômicas;– Opinião Pública;– Regulamentos governamentais;– Comparações com outras empresas
similares, em todo mundo.
Investigação, Análise e Registro de Acidentes
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Árvore das Causas - Técnicas para Identificação das CausasÁrvore das Causas - Técnicas para Identificação das Causas
Princípios Básicos:
Fenômeno multicausalFenômeno multicausal
Ocorre em sistema sócio-técnico abertoOcorre em sistema sócio-técnico aberto
Acidentes configuram sinal ou sintoma de disfuncionamento.
Investigação, Análise e Registro de Acidentes
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A partir do acidente identificar progressivamente os fatores envolvidos na sua geração, inicialmente próximosao acidente e sucessivamente a montante do mesmo.
Toda Atividade é formada por quatro componentes:
• indivíduo (I)• tarefa (T)• material (M)• meio do trabalho (MT)
Árvore das CausasÁrvore das CausasTécnicas para Identificação das CausasTécnicas para Identificação das Causas
Investigação, Análise e Registro de Acidentes
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Árvore das CausasTécnicas para Identificação das Causas
Indivíduo (I) O trabalhador, seus aspectos físicos e psicológicos.
Tarefa (T)O conjunto de ações executadas pelo trabalhador.
Material (M)Meios técnicos para o trabalhador realizar as tarefas.
Meio de Trabalho (MT)Ambiente físico e social onde o trabalhador realiza as tarefas.
Investigação, Análise e Registro de Acidentes
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Árvore das Causas - Técnicas para Identificação das Causas
VARIAÇÃO - alguma coisa que se passou de forma não habitual é identificada em relação ao trabalho prescrito.
FATO HABITUAL - o que é feito ou ocorre naturalmente.
Obs. Se uma prescrição não é sistematicamente cumprida, não se se caracteriza como uma VARIAÇÃO, e sim um fato habitual e permanente. É o oposto da variação.
Investigação, Análise e Registro de Acidentes
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Árvore das CausasTécnicas para Identificação das Causas
Não cumprimento de normas ou regras de segurança- fato habitual - não explica a ocorrência do acidente.
Princípios Fundamentais:•Investigação deve retroceder até fatos mais remotos para se entender o acidente.
•Foco nos FATOS, descrevendo-os de forma clara e concisa, sem emissão de juízo.
•Desaparecem termos como “negligência” “descuido”, “imprudência”
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Árvore das Causas - Técnicas para Identificação das CausasSr. L., 28 anos, trabalhador não especializado.
A empresa funcionava excepcionalmente à noite a fim de dar vazão a um excedente de estoquede matéria-prima. Por esta razão o número de trabalhadores era reduzido, pois, após a jornadanormal, apenas uma parte do efetivo continuava trabalhando. O Sr. L. trabalhava há vários anoscom o Sr. A. no triturador. A tarefa dos dois consistia em abastecer o triturador com a matéria-prima, recolher o produto triturado em sacos e estocá-los por meio de palette transportadomanualmente para local ao lado do triturador.
Normalmente o trabalho era realizado sob responsabilidade de um chefe de equipe cujapresença havia sido julgada dispensável à noite e o controle do trabalho dos Srs. A. e L. havia sidoconfiado diretamente ao responsável por outro setor, o qual deveria ser chamado apenas em caso dedificuldade.
Dado que o número de trabalhadores estava reduzido em relação à jornada normal, umaempilhadeira utilizada para outra tarefa encontrava-se disponível. Por sua própria iniciativa o Sr.L., que não possuía habilitação para operar a empilhadeira, começou a utilizá-la, pois a chave damesma encontrava-se sobre o painel.
Segundo os Srs. A. e L., perto de meia-noite e meia, isto é, três horas e meia após o término dajornada normal, estando ambos cansados, pensaram em utilizar a empilhadeira para economizarseus esforços na estocagem dos sacos.
Quando o Sr. L. efetuava uma curva em marcha a ré para mudar a posição do veículo, estetombou, prensando-o entre o solo e a coluna direita do teto de segurança, causando-lhetraumatismos múltiplos.
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BR
Árvore das Causas - Técnicas para Identificação das CausasListagem dos fatos (0 – variação, - fato habitual)Fato Componente 0 /1. O Sr. L. sofre traumatismos múltiplos I 02. O Sr. L. é prensado entre a coluna da empilhadeira e o solo T 03. A empilhadeira tomba T 04. O Sr. A. e o Sr. L. trabalham juntos no triturador MT5. O Sr. A. e o Sr. L. abastecem o triturador T6. O Sr. A. e o Sr. L. estocam o produto fabricado T7. O teto da empilhadeira é sustentado por quatro colunas M8. Uma das colunas do teto está à frente e à direita do condutor M9. O Sr. L. efetua uma curva em marcha à ré T 010. O Sr. L. opera a empilhadeira T 011. Os Srs. A. e L. estão cansados I 012. Os Srs. A. e L. ganham tempo T 013. A empilhadeira está disponível MT 014. A equipe é chefiada por substituto provisório MT 015. A chave da empilhadeira está sobre o painel MT 016. O número de trabalhadores (equipe) está reduzido MT 017. É 0h e 30 min (3h30 após o término da jornada normal) MT 018. O transporte de sacos é realizado com pallete manual MT19. O trabalho é realizado à noite MT 020. Existe um excedente de estoque MT 0
I - Indivíduo M - Material MT - Meio de Trabalho T - Tarefa
Investigação, Análise e Registro de Acidentes
Investigação, Análise e Registro de Acidentes
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Árvore das Causas - Técnicas para Identificação das Causas
IT
T
?
T
T
T
I
MT
O Sr. L. sofretraumatismos
múltiplos
O Sr .L. éprensado entre
a coluna daempilhadeira e
o solo
Aempilhadeira
tomba
Uma dascolunas situa-se à frente e à
direita docondutor
O Sr. L. faz curvaem marcha a ré
O Sr. L. muda aposição da
empilhadeira
O Sr. L. opera aempilhadeira
Os Srs. A. e L.estão cansados
Os Srs. A. e L.ganham tempo
A empilhadeiraestá disponível
A chave da empilhadeiraestá sobre o painel
O chefe da equipe éum substituto provisório
MT
MT
T
M
Investigação, Análise e Registro de Acidentes
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Investigação, Análise e Registro de Acidentes
V Simpósio de Prevenção e Atuação da CIPA
Verificando as razões do cansaço são:• o horário de trabalho - 0h30min (3h30min após jornada).• o transporte de sacos é feito por palete manual.
T
I
O transporte desacos é realizado
com palletemanual
Os Srs. A. e L.estão cansados
É 0h 30min(3h 30 min após o
término dajornada normal)
MT
Árvore das Causas - Técnicas para Identificação das Causas
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Investigação, Análise e Registro de Acidentes
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Árvore das Causas - Técnicas para Identificação das Causas
Ausências:
• Sr. L. não possuía habilitação.• O Supervisor não estava presente.
Ausência existência não teria (com certeza) evitadoo acidente.
“ausência de treinamento” não se tem evidência que se o operador tivesse tido treinamento o acidente teria sidoevitado.
Investigação, Análise e Registro de Acidentes
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Árvore das Causas - Técnicas para Identificação das Causas
MT
MT
MT
É meia-noite e meia(3h30min após término
da jornada normal)
A equipe está reduzida
O trabalho érealizado à noite
MT
MT
I
T
O transportede sacos éfeito com
pallete manual
É meia-noitee meia
Os Srs. A.e L. estãocansados
Os Srs. A.e L. querem
ganhartempo
Disjunção: dois fatos com origem comum.
Dois segmentos partindo do mesmofato.
Investigação, Análise e Registro de Acidentes
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Investigação, Análise e Registro de Acidentes
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Árvore das Causas - Técnicas para Identificação das Causas
Interpretação da ÁrvoreInterpretação da Árvore
• Vários fatores, quase todos variações, foram causas do acidente.
• Identificação de fatores organizacionais.
• Dificuldade de avançar mais porque a existência de estoque excedente?
O que levou à extensão da jornada de trabalho?
• Leitura da Árvore é interpretativo - identificando os fatores de risco ou fator potencial de acidentes.
Investigação, Análise e Registro de Acidentes
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Investigação, Análise e Registro de Acidentes
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TRAFICANTE MATA FAXINEIRA PORQUE TIROU O PÓ DA MESA.
Deu no Jornal
Investigação, Análise e Registro de Acidentes
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ELEMENTOS BÁSICOS DA
INVESTIGAÇÃO
1 - CONHECER OS FATOS2 - ANALISAR OS DADOS3 - ESTABELECER AS CAUSAS
4 - FAZER RECOMENDAÇÕES PARA EVITAR A RECORRÊNCIA
• Elaborar o Relatório final.
5 – MONITORAR AS RECOMENDAÇÕES
Investigação, Análise e Registro de Acidentes
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RELATÓRIO DE ACIDENTESConteúdo Básico:
Informações GeraisInformações GeraisInformações Sobre as Vítimas e LesõesInformações Sobre as Vítimas e LesõesClassificação do Acidente/IncidenteClassificação do Acidente/IncidenteDescrição da Situação Antes e Após o Acidente Descrição da Situação Antes e Após o Acidente Análise do AcidenteAnálise do AcidenteMedidas PrevencionistasMedidas PrevencionistasMonitoramento e Análise das AçõesMonitoramento e Análise das AçõesAssinaturasAssinaturas
Investigação, Análise e Registro de Acidentes
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RELATÓRIO DE ACIDENTESConteúdo Básico:
Informações gerais:Informações gerais:– Número do RelatórioNúmero do Relatório– Local do AcidenteLocal do Acidente– Data, Hora, Dia da SemanaData, Hora, Dia da Semana
Informações Sobre as Vítimas e LesõesInformações Sobre as Vítimas e Lesões– Nome do AcidentadoNome do Acidentado– Cargo ou FunçãoCargo ou Função– Tempo na AtividadeTempo na Atividade– Tempo na EmpresaTempo na Empresa– Localização, Fonte e Natureza da LesãoLocalização, Fonte e Natureza da Lesão
Classificação do Acidente/IncidenteClassificação do Acidente/Incidente– Lesão Com AfastamentoLesão Com Afastamento– Lesão Sem AfastamentoLesão Sem Afastamento– Sem Lesão Pessoal, etc.Sem Lesão Pessoal, etc.
Investigação, Análise e Registro de Acidentes
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RELATÓRIODE ACIDENTES
ConteúdoBásico:
Descrição da Situação Antes e Após o AcidenteDescrição da Situação Antes e Após o Acidente– O que estava fazendoO que estava fazendo– O que aconteceu O que aconteceu – Quais foram as perdas Quais foram as perdas
Análise do AcidenteAnálise do Acidente– Causas Básicas e ImediatasCausas Básicas e Imediatas
Medidas PrevencionistasMedidas Prevencionistas– Ações tomadas ou a tomar para evitar recorrênciaAções tomadas ou a tomar para evitar recorrência
Monitoramento e Análise das ações Monitoramento e Análise das ações
Assinaturas Assinaturas
Investigação, Análise e Registro de Acidentes
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RECOMENDAÇÕES PREVENCIONISTASRECOMENDAÇÕES PREVENCIONISTAS
OBJETIVOOBJETIVO
• Reduzir a probabilidade de recorrência
• Minimizar as conseqüências
Importante:- a recomendação pode estar além da competência dos avaliadores. Especialistas ou de quem possa opinar sobre validadedas mesmas devem ser consultados.
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ELEMENTOS BÁSICOS DA
INVESTIGAÇÃO1 - CONHECER OS FATOS2 - ANALISAR OS DADOS3 - ESTABELECER AS CAUSAS4 - FAZER RECOMENDAÇÕES PARA EVITAR A RECORRÊNCIA
5 – MONITORAR AS RECOMENDAÇÕES• Fazer acompanhamento das ações• Verificar se o recomendado está sendo cumprido• Encerrar o acompanhamento após a efetiva implantação das recomendações.
Investigação, Análise e Registro de Acidentes
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1 CONHECER OS FATOS
TÉCNICAS DEINVESTIGAÇÃODE ACIDENTES
COLETANDO
DADOS
2 - ANALISAR OS FATOS
TESTANDO HIPÓTETESES
CONSTRUINDO HIPÓTETESES
3 ESTABELECER
AS CAUSAS
4 – RECOMENDAÇÕES PARAEVITAR RECORRÊNCIA
5 – IMPLEMENTAÇÃO E MONITORAÇÃO DASRECOMENDAÇÕES
SÍNTESE E
COMUNICAÇÃO
TÉCNICAS DEANÁLISE DEACIDENTES
TÉCNICAS DE ANÁLISE
DAS CAUSAS
Elementos Básicos da Investigação, Análise e Registro de Acidentes
ENTREVISTANDO
PESSOAS
RELEVANTES
VISITANDO
O LOCAL
Investigação, Análise e Registro de Acidentes
V Simpósio de Prevenção e Atuação da CIPA
Política e Procedimentos de Investigação
Programa deInvestigação de
Acidentes
TreinarInvestigadores
EquipeSupervisor/CIPA
Investiga
Ocorre Acidenteou Incidente
Por em Práticaas Ações Básicas
Analisar as Ações de Reação e Limitaçãodas Perdas
Coletar Mais Evidências e ReanalisarA Análise Mostra o Que Aconteceu, o Que Deveria
Ter Acontecido e o Por Que das Diferenças
Conduzir Reuniões Para Revisão do Acidente/Incidente
Entrevista Testemunhas
+ Dar Primeiros Socorros+ Prevenir Acidentes Secundários+ Notificar as Emergências
Diagrama e Mapado Local
Analisar PosiçõesRelativas
Analisar as Partes que Falharam
Reconstruir oAcidente
Preparar as Informações
Fotografias
Análise Detalhadado Equipamento
Testar Materiais
ExaminarMateriais
Examinar Equipamentos
Examinar Registros
Analisar asCausas
Desenvolver e TomarMedidas Corretivas
Divulgar o Acidente/Incidente
MonitorarAções Corretivas
Não
Analisar Atos e CondiçõesFora dos Padrões
Analisar Causas Básicas
Analisar a Administração do Programa
FLUXOGRAMA DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES
Sim
Investigação, Análise e Registro de Acidentes
V Simpósio de Prevenção e Atuação da CIPA
CORTOU A ORELHA DA AMANTE PRA FAZER CINZEIRO.
Deu no Jornal
Investigação, Análise e Registro de Acidentes
V Simpósio de Prevenção e Atuação da CIPA
Exemplos:
- Taxas de Freqüência e Gravidade- Número de Acidentes por Metro Construído- Número de Acidentes por Quilômetro Percorrido- Acidentes em Função da Experiência Profissional- Freqüência de Acidentes por Turno de Ocorrência - Freqüência de Acidentes no Esporte- Acidentes em função de rompimento de PSVs.
ANÁLISE ESTATÍSTICA DOS ACIDENTES
Investigação, Análise e Registro de Acidentes
V Simpósio de Prevenção e Atuação da CIPA
TAXA DE FREQUÊNCIA DE ACIDENTES
É a relação entre o número de acidentes por um milhão e a quantidade de homens-horas
em exposição ao risco.
Controle Estatístico dos Acidentes
TF = NA*1000000/HHER
Investigação, Análise e Registro de Acidentes
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- Revisar e analisar todos os relatórios
- Participar pessoalmente, em casos de acidentes com danos graves.
Funções da Gerência na Investigação de Acidentes
Investigação, Análise e Registro de Acidentes
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OS RESULTADOS DE UMA BOA INVESTIGAÇÃO,ANÁLISE E RELATO DE ACIDENTESLEVAM ÀS EMPRESAS ÀMELHORIAS CONSTANTES EM SEUS PROCESSOS.
Investigação, Análise e Registro de Acidentes
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Muito Obrigado eSucesso
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JOÃO TEIXEIRA Lima
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