Approccio multidisciplinare alle malattie neuromuscolari E ......2017/11/01 · Miastenia Gravis...
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Approccio multidisciplinare alle malattie
neuromuscolari
E’ possibile una diagnosi precoce?
18 Ottobre 2017
Drssa Isabella Moroni
Divisione di Neuropsichiatria Infantile
Fondazione IRCCS Istituto Neurologico C.Besta
Neuropediatric
MALATTIE NEUROMUSCOLARI
Importanza diagnosi precoce
1. Counselling familiare decisioni informate della
coppia su successive gravidanze
2. Accesso a presa in carico adeguata trattamento
riabilitativo, monitoraggio complicanze
(respiratorie, cardiomiopatia, ortopediche)
3. Avvio a terapie per forme specifiche beneficio
maggiore se patologia muscolo è iniziale = età
precoce
FORME GENETICHE
• DISTROFIE MUSCOLARI PROGRESSIVE
Distrofinopatie
Distrofie dei cingoli
Facio-scapolo-omerale
• ATROFIA MUSCOLARE SPINALE (SMA)
• DISTROFIE MUSCOLARI E MIOPATIE
CONGENITE
• MIOPATIE METABOLICHE
FORME IMMUNOMEDIATE
• MIASTENIA GRAVIS
• DERMATOMIOSITE
Frequenza = 1:5000 maschi
• esordio 2-5 anni ipostenia
prossimale arti inferiori
- difficoltà nel rialzarsi da terra
(segno di Gowers)
- alterazione del cammino
- tendenza ad appoggio su punte
- difficoltà nella corsa o scale
- ipertrofia polpacci
DISTROFIA DI DUCHENNE
• frequente lieve ritardo
cognitivo, soprattutto difficoltà
nell’area del linguaggio• CPK molto elevate 50-100
volte il massimo
• Spesso riscontro «occasionale» di iperCKemia >> 1000
• E anche transaminasi… non segno disfunzione epatica!
Evoluzione
• coinvolgimento prossimale
arti superiori
• progressiva ipostenia arti inferiori
perdita cammino autonomo
dopo i 10-13 anni
• Cardiomiopatia 25% a 6 anni
59% a 10 anni
• Retrazioni articolari multiple
• Scoliosi deformità toracica
Exitus per coinvolgimento respiratorio e cardiaco
• Incidenza 1:20000 maschi
• esordio molto variabile, 5-15 anni,
anche età adulta
• ipostenia negli stessi distretti, meno
grave
• > ipertrofia polpacci
• CPK meno elevate
• cardiomiopatia tardiva
• evoluzione meno grave e più lenta
•Dotazione cognitiva normale, rare
segnalazioni di compromissione QI
DISTROFIA DI BECKER
DISTROFINA E GENE DYS
Distrophyn
DMD
BMD
Controllo
normale >> delezioni
mut puntiformi
duplicazioni
DEFINIZIONE MUTAZIONE
=
POSSIBILE DIAGNOSI PRENATALE
Trasmissione X-linked recessiva
omozigoteeterozigoteeterozigoteaffettosano sano sano
50% 25%25%
XY X
X
X
Y
X
YX
X
X
X
Domanda 1.
La diagnosi precoce è utile per:
1. Consulenza di coppia
2. Trattamento riabilitativo, avvio a terapie
specifiche, monitoraggio complicanze
3. Orientamento scolastico e sportivo
4. 1 e 2
MOTIVI DI RITARDO DIAGNOSI
- Sintomi variabili e aspecifici nei
primi anni
- Primi sospetti in famiglia non
specifici e sottovalutati ritardo
cammino e linguaggio
- Prima richiesta di valutazione a
medico base non esperto in pediatria
o patologia muscolare
- Frequente riferimento a specialista
Ortopedico
156 DMD e familiarità negativa (dal 1982 a 2000)
RITARDO
DIAGNOSTICO
MEDIO 2.5 yrs
Età media alla diagnosi 5 aa
15 centri
384 pz
Età media primo sospetto = 31 m
Aumento CK e transaminasi 53%
Ritardo motorio 16 %
Ipostenia 14%
Familiarità positiva 7.8%
Disabilità cognitiva 2.6%
Ritardo linguaggio 4.1%
Età media diagnosi= 41 m
Specialista centro I liv
Pediatra
Specialista centro III liv
Genitori
Valutare livelli CK riduce T diagnosi
COINVOLGIMENTO COGNITIVO NELLA DMD
Difficoltà cognitive e comportamentali si associano in 1/3 dei casi
81 pz < 4 yrs -
Valutazione con Scala
Griffith
Media totale QS 87 (SD 15.3)
In 55.5 % QS normale > 85
In 32 % QS borderline 70-84
In 12.3 % QS < 70
correlazione tra difficoltà cognitive e tipo di mutazioni
Domanda 2:
Quando sospettare Distrofinopatia ?
1. Soggetto Maschio
2. Alterazione nei passaggi posturali e deambulazione +/-
associati a difficoltà cognitive > linguaggio
3. Riscontro occasionale di transaminasi elevate e CK >
1000
4. Tutte le risposte
DAL SOSPETTO ALLA
DIAGNOSI DEFINITA
Invio a centro specializzato per
malattie neuromuscolari
• Incidenza 1:6000-10,0000 nati
• Trasmissione AR
• Degenerazione dei motoneuroni del midollo spinale
Atrofia muscolare spinale
Il numero di copie di SMN2
influenza la gravità del fenotipo
Alterazione del gene SMN1
codifica per proteina
espressa ubiquitariamente e
in particolare nei
motoneuroni del midollo
spinale
• Esordio < 6 mesi, grave sindrome ipotonico-areflessica, ipostenia prossimale, atteggiamento degli arti inferiori “a rana” pianto e riflesso tosse deboli
• Ipostenia > prossimale e maggiore arti inferiori, risparmio muscolatura facciale, atrofia e fascicolazioni lingua
• Ipostenia muscolatura intercostale con risparmio di quella diaframmatica respiro paradosso, torace a campana
• Dotazione cognitiva normale
• Deficit di suzione, deglutizione difficoltà alimentazione
• Evoluzione rapida e fatale
SMA I
SMA II• Esordio 6-18 mesi acquisizione posizione seduta senza
supporto, successiva mancata acquisizione cammino autonomo
• Ipotonia, ipo-areflessia, ipostenia prossimale• Frequenti tremori fini distali agli arti superiori• Dotazione cognitiva normale
• Esordio > 18 mesi, ritardo cammino
• Severità molto eterogenea
• Acquisizione cammino autonomo in età tardo infantile sviluppo di ipostenia prossimale progressiva sino a perdita cammino in casi severi
SMA III
Diagnosi
• CPK: N
• EMG
• Analisi genetica
SOSPETTO
Dati da 21 pubblicazioni 2010-2014
Il ritardo è dovuto >> a
indirizzo a visite specialistiche
varie, non mirate
Ritardo maggiore in SMA II e III
Domanda 3.
Nel bambino con ipotonia:
1. È sempre necessario prescrivere EMG
2. E’ sempre necessario prescrivere RMN encefalo
3. È sempre utile prevedere biopsia muscolare
4. Nessuna delle precedenti
MIOPATIE CONGENITE AD-AR- X linked
1. Esordio precoce: congenito primi mesi
2. Ipotonia e ipostenia > assiale e facciale
3. Spesso si associano segni dismorfici/malformativi: artrogriposi
multipla, petto escavato, cifoscoliosi, displasia congenita
dell’anca, volto allungato, palato ogivale
4. Possibile coinvolgimento SNC (ritardo mentale o epilessia)
5. Evoluzione stabile o lentamente progressiva, peggiore nelle
forme ad esordio più precoce
SOSPETTO DIAGNOSI CPK: per lo più N o poco elevate
Indispensabile BIOPSIA MUSCOLARE E STUDI GENETICI ESTENSIVI
RYR1
MTM1 TTN
IPOTONIA E IPOSTENIA ASSOCIATI AD ALTERAZIONI SNC
DISTROFIE MUSCOLARI CONGENITE - AR
1) Forme pure
Debolezza muscolare diffusa, assenza/difficoltà controllo
capo e posizione seduta, assenza/difficoltà gravi
cammino
2) Forme con coinvolgimento SNC:
RITARDO INTELLETTIVO
EPILESSIA
ANOMALIE OCULARI
(miopia, glaucoma, cataratta,
retinopatia, atrofia nervo ottico)
DEFICIT UDITO e LINGUAGGIO ALTERAZIONI RM
ENCEFALO (sostanza bianca
e/o corticali e/o cerebellari)CPK non sempre elevate
BIOPSIA : studi immunoistochimici
STUDI GENETICI ESTENSIVI
SINTOMI DA NON SOTTOVALUTARE:
AFFATICABILITA’ E IPOSTENIA FLUTTUANTI
Miastenia Gravis
• Esordio dopo i 2 anni
• Forme Oculari – Generalizzate
• Ptosi palpebrale, alterazioni motilità oculare (diplopia)
• Difficoltà masticazione e disfagìa
• Disfonìa
• Esauribilità dopo sforzo
• Faticabilità generalizzata
• Fluttuazione sintomi, peggiori alla sera
CPK normaliEMG con stimolazione ripetitiva, test singola fibraDosaggio Anticorpi antiAchR, anti MUSK (+ in 90%)
MIALGIE E IPOSTENIA (SUB) ACUTA
Dermatomiosite• Esordio acuto o subacuto
• Dolori muscolari diffusi
• Ipostenia > prossimale
• Alterazioni cutanee volto, mani, gomiti, ginocchia (non sempre marcate)
• Evoluzione con retrazioni grosse articolazioni (gomiti, anche, ginocchia)
Diagnosi: CPK e indici infiammatori elevati
EMG, biopsia muscolare
• RITARDO MOTORIO +/- RITARDO COGNITIVO considerare età, sesso
• IPOTONIA considerare distretti
• IPOSTENIA considerare se arti, facciale, assiale
se costante o fluttuante
se esordio acuto
• SEGNI e SINTOMI ASSOCIATI dismorfismi, malformazioni, SNC
affaticabilità, mialgìe
SOSPETTA PATOLOGIA NEUROMUSCOLARE
• Anamnesi per familiarità definita o sospetta; valutare se consanguineità
• Esecuzione CPK
NEL SOSPETTO inviare rapidamente a centro di riferimento neuromuscolare pediatrico
Domanda 4.
E’ POSSIBILE UNA DIAGNOSI PRECOCE ?
1. Sì sempre
2. No mai
3. Qualche volta
4. È possibile valutando accuratamente segni e sintomi
DALLA DIAGNOSI ALLA PRESA IN CARICO
Approccio multidisciplinare
e multicentrico
PEDIATRA
UO Neuropsichiatria Infantile UO Neurologia dello Sviluppo
GRAZIE
DIPARTIMENTO NEUROSCIENZE PEDIATRICHE