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APPROCCIO ALL’EMBOLIAAPPROCCIO ALL EMBOLIA POLMONARE IN GRAVIDANZA CON
INSTABILITÀ EMODINAMICA
dott. Enrico Bernardi
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SommarioSommario
Ipotesi Diagnosi Terapia
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EpidemiologiaEpidemiologia
• Il TEV (TVP+EP) rappresenta la prima causa di morte materna nei paesi “sviluppati”!
• Incidenza:– pre‐partum 0.5 ‐ 1.72 per 1000 gravidanze ( 7‐10)p p p g– post‐partum 0.3 ‐ 0.7 per 1000 gravidanze ( 15‐35)
• Prevalenza: 2‐20% dei sospettip• Gli eventi avvengono con la medesima frequenza nel corso dei 3 trimestri di gravidanza (TVP/EP 3:1)g ( / )
• 40‐60% dei casi di EP si verificano nel puerperio
Bourjeily G, et al. Pulmonary embolism in pregnancy. Lancet 2010;375(9713):500‐12Marik PE, et al. Venous thromboembolic disease and pregnancy. NEJM 2008;359:2025‐33
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EP emodinamicamente instabileEP emodinamicamente instabile
Si presenta come:– Arresto cardiaco (10% dei casi di EP)– Shock / ipotensione (5‐10% dei casi di EP)– Sincope (~5% dei casi di EP)– Sovraccarico VDx (rilevabile nel 50% strumentale)
DD shock cardiogeno (non traumatico)– Dissecazione aortica– Infarto miocardico– Disfunzione valvolare acuta
l f di h k– Altre forme di shock …
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Paziente gravida “instabile”Paziente gravida instabile
Patologia vs. fisiologia
Alterazioni fisiologiche in gravidanzaAlterazioni fisiologiche in gravidanza• Tachipnea (> 20 a/m)
– alcalosi respiratoria pCO2 < 35 mmHg!
• Tachicardia ( 10‐15 b/m)• Ipotensione ( 10‐15 mmHg)
– compressione dell’utero su VCIp– sincope clinostatica
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DiagnosiDiagnosi
Nessun algoritmo diagnostico “testato” in gravidanzaArresto ALS + DD (cause “correggibili” ‐ AHA)gg
Peri‐arresto Falsi Positivi VS Falsi Negativi• FN TEV non trattato: mortalità ≈ 30%FN TEV non trattato: mortalità ≈ 30%
– ≈ 8% se appropriatamente diagnosticato e trattato
• FP implicazioni per:• FP implicazioni per:– pianificazione del parto, future opzioni per la contraccezione, profilassi delle successive gravidanzecontraccezione, profilassi delle successive gravidanze
• FP gravida e feto trattati con anticoagulanti
Bourjeily G, et al. Pulmonary embolism in pregnancy. Lancet 2010;375(9713):500‐12Marik PE, et al. Venous thromboembolic disease and pregnancy. NEJM 2008;359:2025‐33
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Arresto!
US Cuore
Attività cardiaca
Assente
Attività cardiaca
Presente
StopCPR
Disfunzione VdxSegno di McConellCPR Segno di McConellSetto paradosso
EPDD
Trombi “in transito”
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Diagnostica Differenziale Critical USDiagnostica Differenziale
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(FEER) Crit Care Med 2007; 35[Suppl ]:S150 S161(FEER) Crit Care Med 2007; 35[Suppl.]:S150–S161
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Probabilità clinica pre-test EPCritico!
Improbabile Probabile
D-dimero PositivoSintomi?
TVPNormale
Normale US Vene
EP esclusaTVP
ProssimaleNormale
l
US CuoreDD
EPDisfunzione Vdx
S di M C llNO
Normale
NO EPSegno di McConellSetto paradosso
Trombi “in transito”
NO
AngioTC
NO
Trombi in transitoScinti Q
Positiva
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Il riscontro di TVP prossimale nel paziente instabileIl riscontro di TVP prossimale nel paziente instabile pone indicazione alla trerapia!
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Algoritmo alternativoAlgoritmo alternativo
Critical USCritical US
DD
Pahade JK, et al. Imaging pregnant patients with suspected pulmonary embolism: what the radiologist needs to know. RadioGraphics 2009; 29:639‐654
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• PRO– Yield (VPN >99%)
• PRO– Yield (VPN >99%)
– Velocità (15‐30”)
– dose fetale
– dose mammella– Non C.I. in nefropatia e
– Diagnosi differenziale
• CONTRO
allergia allo Iodio
• CONTRO
– Esposizione mammella
– EP sub‐segmentaria
– Disponibilità (hh, gg)
– Tempo ≥ 10 minutig
– % inadeguatezza
– Nefropatia, allergia Iodio
– Scintigrafia V NO!– Necessità Rx torace (?)Nefropatia, allergia Iodio
– Ipotiroidismo fetale (?)
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RadioprotezioneRadioprotezione
Pahade JK, et al. Radiographics 2009;29:639‐654
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RadioprotezioneRadioprotezione
Esame Dose efficace(mSv)
Esposizione(fondo naturale)
Dose utero(mSv)
Dose seno(mSv)
Scintigrafia V 2.78 405 giorni 0.3‐1.2
Scintigrafia Q 1.22 178 giorni 0.2‐0.4
• Anche sommando RxT + V/Q + AngioTC + Angiografia
AngioTC 8.0‐17.4 3.7‐7.6 anni 0.1‐0.3 30‐45
Anche sommando RxT + V/Q + AngioTC + Angiografia l’esposizione fetale è di ≈ 1.5mGy, ben inferiore al limite di 50 mSv per l’insorgenza di danni deterministici e simile alla esposizione per radiazione di fondo, pari 1.1‐2.5 mGy
• Per entrambe le metodiche si ha quindi solo possibilità di d [ ll ]danni stocastici [specie mammella x Angio‐TC]
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Strategie Terapeutiche (1)Strategie Terapeutiche (1)Madre Arresto CR Peri arrestoMadre Arresto CR Peri‐arresto
A IOT / EGD O2 alti flussi *
B VM (tidal ~6 ml/kg) Evitare CPAP / NIV( / g) /
C Adrenalina †Fluid challenge (≤500 cc)
Dopamina / Adrenalina †Fluid challenge (≤500 cc)
T b li i f l i TPA 50 b l TPA 100 / 2 hTrombolisi farmacologica rTPA: 50 mg bolo rTPA: 100 mg / 2 h
Trombectomia chirurgica NA ‡ Se disponibile
Frammentazione meccanica NA ‡ Se disponibileFrammentazione meccanica NA ‡ Se disponibile
* Solitamente presente shunt polmonare + cardiaco (apertura FO nel 30%)† Circolo uterino molto sensibile ai farmaci simpatico‐mimetici (vasocostrizione)‡ Salvo utilizzo concomitante di massaggiatori esterni es Lucas 2 ™ AutoPulse ™‡ Salvo utilizzo concomitante di massaggiatori esterni es. Lucas 2 ™ , AutoPulse ™
Feto Arresto CR Peri‐arresto
Gestione madre ACLS ACLS + BCFGestione madre ACLS ACLS + BCF
Parto cesareo (> 27 sett.) NA
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Trombolisi VS eparinaTrombolisi VS eparina
Postulato: se instabile trombolisi
Torbicki A et al (ESC) Eur Heart J 2008;29:2276 315 British Thoracic SocietyTorbicki A, et al. (ESC). Eur Heart J 2008;29:2276‐315 ‐ British Thoracic Society. Thorax 2003;58(6):470‐83 ‐ Bates S, et al. Chest 2008;133(6):844S‐886S.
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In conclusioneIn conclusione
• Diagnosi difficile!– Sospetto frequente / esclusione complessa– Critical US / Rx torace– Scintigrafia Q AngioTC
i• Terapia– Trombolisi farmacologica, se controindicata f t i t t / t b t i hi iframmentazione con catetere / trombectomia chirurgica
– Sostenere circolazione uterina
• Prevenzione!• Prevenzione!
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