Abilitazione visiva e apprendimento

Dott.ssa Rosaria Agozzino

Troina, 13 – 14 settembre 2013

CONVEGNOI Disturbi Specifici dell’Apprendimento e i Bisogni Educativi Speciali:

screening, diagnosi e intervento

� Nella pratica clinica, mi sono accorta che molti bambini che frequentano la 1°e/o 2°classe della scuola elementare, portano gli occhiali e alcuni usano il bendaggio oculare.

� Sono costretti così ad escludere l’ occhio, quello con cui vedono meglio, nel momento più delicato della loro crescita quando, cioè devono apprendere a leggere e scrivere.

Tramite gli screening ho avuto l’opportunità di individuare bambini che mostravano fattori di rischio quali:

� disturbi fonologici,� percettivi visivi e/o uditivi, � disomogeneità laterale,� goffaggine motoria, � problemi di attenzione, ecc.

e che si situavano nelle prime due fasi individuati dalle ricercatrici Ferreiro e Teberoschy:

1 Fase degli scarabocchi2 Fase preconvenzionale3 Fase sillabica preconvenzionale4 Fase sillabica convenzionale5 Fase sillabica alfabetica6 Fase alfabetica convenzionale

Dopo lo screening ed una valutazione di primo livello a scuola, i bambini individuati vengono inviati all’UO di NPI dove eseguono le valutazioni cliniche del caso come da raccomandazioni del Consensus Conference.

Tutto ciò per un inquadramento diagnostico il più possibile corretto e soprattutto funzionale e per stendere un Piano d’intervento Riabilitativo, Adeguato, Personalizzato, Dinamico, Ecologico.

Il caso� A.F. anni 6,3 maschio. Il bambino frequenta l’ultimo anno della scuola

dell’infanzia ed è affetto da ambliopia e da asimmetria dello sguardo (strabismo divergente alternante), trattato con occlusione alternata su entrambi gli occhi da maggio 2007 e in attesa di intervento chirurgico, visto l’immodificabilità del caso (2010).

� Il bambino all’osservazione appare molto infastidito e contrariato, non riesce a correre, ad andare sulla bici (con rotelle) e, anche a piedi, inciampa e cade spesso. Ha difficoltà nella coordinazione motoria fine e occhio-mano, non riesce a giocare con la palla, nemmeno usando entrambe le mani, colora male, non rispetta i margini, ecc.

� Le maestre si lamentano perché è poco collaborativo, distratto, disorientato, irritabile, si isola (!?).

� Viene sottoposto a valutazione medica, psicologica, logopedia e psicomotoria e naturalmente vengono anche acquisite le valutazioni oculistiche, che il bambino esegue periodicamente.

Test utilizzati :La Wisc, il Bender, la CMF, il Frostig motorio e percettivo visivo, il Test di Head, il test di Rossi, e successivamente il PRCR2.

Si evidenziano notevoli difficoltà:� grosso motorie (incoordinazione sia statica che dinamica,

goffaggine)� fine motoria ( difficoltà nella prensione con presa quadridigitale

nell’uso della matita, difficoltà ad usare chiodini, forbici,usa solo i lego molto grossi,ecc)

� incoordinazione motoria occhio-mano (non riesce né nel lancio della palla, nemmeno con entrambe le mani, né in quella dei canestri,ecc. )

� dominanza laterale non è strutturata:occhio al centro, mano dx-sn, piede dx, orecchio dx

� difficoltà articolatorie, lieve rotacismo e sgmatismo, respirazione orale

� Difficoltà metafonologiche� Dispercezioni visive, uditive e nella percezione e

rappresentazione del sé corporeo

� Al Frostig si evidenziavano difficoltà di puntamento, orientamento sn-ds, di percezione figura sfondo, costanza della forma, posizione nello spazio, analisi e orientamento delle relazioni spaziali.

� Il trattamento riabilitativo, in questa fase ha inteso promuovere e sviluppare la visione, la percezione visiva, la consapevolezza corporea, l’immagine, lo schema e la rappresentazione del sé corporeo, la lateralità, la dominanza emisferica, la direzionalità, la percezione uditiva, il controllo motorio sia generale che fine, la coordinazione occhio- mano.

Trattamento Riabilitativo

Si è pensato di intervenire globalmente a 360° per favorire

� la percezione � la consapevolezza dei bisogni emotivi � di integrazione sociale

intervenendo sulle difficoltà emotive e relazionali presenti nel bambino e promuovendo:

� l’accettazione del sé� l’autocontrollo � un identità positiva in cui riconoscersi (autostima)

ed essere riconosciuto

Mi chiedo?Se l’apprendimento della letto-scrittura presuppone l’integrità dei sistemi nervoso e sensoriale, come può un bambino con tutti questi problemi

imparare?

come può farlo un bambino ambliope, strabico alternante, che deve di “norma” escludere l’occhio migliore per imparare a “vedere”, percepire e riconoscere i grafemi con un alterazione continua del suo sistema visivo?

La visione dipende da fattori:

� Sensoriali� Percettivi

1. Il campo visivo è la quantità di spazio che si abbraccia visivamente in un certo momento, senza che gli occhi vengano mossi.

2. La visione binoculare, permette di ricevere l’immagine in rilievo dell’oggetto osservato ed è necessario che gli occhi convergano medialmente.

3. La visione stereoscopica avviene grazie alla sovrapposizione di due immagini riprese con una diversa angolazione e ci permette di percepire la distanza e la profondità aggiungendo la terza dimensione agli oggetti osservati.

4. L’accomodazione è quel fenomeno per il quale l’occhio si aggiusta per la visione di oggetti vicini o lontani coinvolgendo tre fenomeni coordinati:

� la convergenza dei globi oculari� la costrizione pupillare� la modificazione del potere del cristallino (tramite le fibre del legamento

sospensore del cristallino) che contraendosi e decondraendosi appiattisce o gonfia (facendole diventare più convesse) la superficie anteriore o posteriore del cristallino.

Bambini con occlusione oculare a permanenza, subiscono un notevole danno:

� a livello dei recettori retinici,� della motilità oculare

inficiando in questo modo tutti i processi legati alla visione:

� l’accomodazione, � il campo visivo,� la visione binoculare � la visione stereoscopica

e di conseguenza la percezione visiva e……… l’apprendimento della letto-scrittura.

� La deprivazione dei segnali visivi, ottenibile ad esempio nei gattini tramite sutura palpebrale, induce una perdita di tessuto dedicato all’occhio chiuso a vantaggio dell’occhio rimasto aperto.

� Questo effetto avviene solo se la deprivazione avviene entro il periodo critico (nel sistema visivo le colonne di dominanza oculare, maturano entro le prime due settimane di vita post-natale!!? - Sabbadini)

� Ma in un bambino con strabismo alternante sottoposto ad occlusione alternante cosa succede? perde o recupera?

� È giusto sacrificare l’occhio migliore, sperando in un futuro miglioramento? Per quanto tempo bisogna “provare”?

Hubel e Wiesel, Nature, 1982Visual Cortex

Molte ricerche effettuate negli ultimi 20 anni hanno dimostrando le grandi capacità

riorganizzazionali del cervello anche maturo seguendo due modelli:

� uno attraverso la riduzione delle informazioni dalla periferia ai centri nervosi (deprivazione sensoriale)

� l’altro mediante l’aumento di esse (riabilitazione).

In questa ottica si colloca il mio contributo.

Il prof. Nudo (et coll.1996) ha condotto degli studi atti a dimostrare che se, a seguito di lesioni cerebrali della corteccia motoria (nelle scimmie),

� non veniva condotto alcun trattamento riabilitativo, non si assisteva ad alcun recupero della funzione danneggiata né si assisteva a riattivazione dei territori corticali adiacenti,

� se, invece, venivano sottoposti a trattamento riabilitativo specifico, (consistente nell’esecuzione di movimenti delle dita rappresentate nell’area lesa), si assisteva a recupero funzionale il cui substrato nervoso risiede nei territori nervosi adiacenti a quello danneggiato.

Ma come avviene l’apprendimento?� L’abilità di leggere e comprendere un testo

rappresentano un’acquisizione fondamentale nella vita di ogni individuo.

� Modello evolutivo gerarchico di Uta Frith:1. Stadio Logografico2. Stadio Alfabetico3. Stadio Ortografico4. Stadio Lessicale.

Lo sviluppo del bambino si situa a livello logografico e manifesta notevoli difficoltà poiché non riesce ad accedere alla lettura strumentale per l’incapacità di riconoscere e nominare velocemente e correttamente le sillabe che compongono le parole.

Per ridurre le condizioni che sono all’origine di un insuccesso scolastico è necessario un’ analisi delle abilità specifiche e dei processi impegnati nell’attività di apprendimento, occorre esaminare come gli individui:� riconoscono� codificano e immagazzinano� recuperano informazioni,

per risolvere compiti cognitivi.

I bambini dislessici o con disturbi di apprendimento hanno tante caratteristiche in comune ma sono anche profondamente diversi l’uno dall’altro, ognuno possiede un misto di disabilità e di talenti, di creatività, di fantasia, di desideri ed emozioni, da affrontare con un approccio scientificamente informato, ma anche sensibile e flessibile.

Il fallimento in un compito è dovuto alla carenza o alla mancanza di un aiuto appropriato per modificare i processi intellettivi, migliorabili solo se ai bambini viene fornita una base appropriata di conoscenze e vengono attenzionati i processi attraverso i quali questa base può essere strutturata e applicata.

Funzioni di base

1. Percezione

2. Attenzione

3. Memoria

4. Linguaggio

5. Ragionamento

Deficit di abilità percettive pregiudicano l’abilità di esaminare correttamente gli stimoli (lettere, parole ed abilità di riprodurli).

L’attenzione svolge funzioni di coordinamento dei processi svolti dal circuito fonologico e dal magazzino visuo-spaziale ed implica:

� Selettività – capacità di focalizzare fra tanti stimoli quelli pertinenti rispetto al compito o alla situazione;

� Resistenza alla distrazione – sviluppando e mantenendo: attenzione sostenuta, divisa, ecc.

Una attenzione visiva e spaziale lenta comporta una maggiore interferenza dell’effetto vicinanza tra le lettere, che a sua volta crea un effetto dannoso sull’analisi ortografica e soprattutto sulla segmentazione delle stringhe di lettere in unità grafemiche.

Allora che fare?

Riuscirà il nostro eroe ad imparare?

Da queste considerazioni, dubbi, poche certezze, molte incertezze ma con il grande desiderio di migliorare la qualità di vita di questo bambino, in particolare ma anche di tanti altri, evitando che si instauri fin dalle prime fasi di apprendimento “ l’impotenza appresa” che intacca l’autostima compromettendone irrimediabilmente il percorso d’apprendimento, nasce il mio lavoro ed il mio intervento.

Come si articola il Piano d’intervento Riabilitativo?

� Si articola in fasi, prevede l’intervento in diverse aree per un periodo che va da 10 a 15 gg per fase.

� L’intervento viene eseguito dalla logopedista con cadenza bisettimanale per la durata di 45 minuti individualmente ed una seduta in gruppo di 3-4 bambini di psicomotricità per la durata di 45/60 minuti.

� Alcuni esercizi saranno riproposti a casa dai genitori con “obbligo” di annotare i risultati su schede prestampate.

� Ad ogni fine fase viene effettuata rivalutazione ed in base al risultato vengono apportate modifiche ed integrazioni.

PROTOCOLLO N°1Cognome e nome:__________________________ Operatore:___________________________

Data

Lanci:

Mano Sx

Occhio Sx

(Pirata)

Lanci

Mano Dx

Occhio Dx

Lanci

liberi

Coordinazione

Mano-ginocchio-occhio (Soldatino)

Convergenza

Vicino-lontano

Palleggi

10x3 10x3 10x3 30x2 10x2x2 10x2x2 1 10x2x2

PROTOCOLLO N°2Cognome e nome:__________________________ Operatore:___________________________

Data

Lanci:

Mano-Occhio Dominante (Pirata)

Lanci

liberi

Coordinazione

Mano-ginocchio-occhio

(Soldatino)

Convergenza

Vicino-lontano

Palleggi

10x3 10x3 40x3 30x2 10x4x2 10x2x2 1 10x3x2

� L’approccio utilizzato e di tipo comportamentale con un costante uso di procedure sistematiche e oggettive di promozione e valutazione dei cambiamenti comportamentali prodotti.

� Ho utilizzato prompts di vario genere, aiuti gestuali, istruzioni, esempi, modelli e stimoli aggiuntivi (intra-stimolo ed extra stimolo).

� Ho fatto ricorso all’uso del rinforzo positivo e all’uso di gettoni (token).

� Nell’ultima fase il bambino ha iniziato a darsi auto-istruzioni (sequenziali), pensa ad alta voce, il primo passo per l’autocontrollo e modificare il proprio stile di attribuzione (locus of control).

� Ho iniziato il trattamento con esercizi atti a stimolare e sviluppare i parametri inerenti la visione: l’organizzazione dello sguardo, l’accomodazione, la visione binoculare e stereoscopica.

� L’accomodazione viene prodotta stimolando la contrattilità pupillare mediante l’uso di una luce (penna luminosa usata dagli oculisti) usata ad intermittenza in modo stabilito per n°e modo, sollecitando prima l’occhio ambliope poi l’altro ed infine entrambi.

� La convergenza viene stimolata con esercizi vicino lontano interessando prima l’occhio ambliope poi l’altro ed infine entrambi.

� Lo sguardo viene organizzato con esercizi che stimolano l’occhio aggangiando un punto (fissazione) e trascinando lo sguardo dalla sin alla dx del bambino (pursuit). Successivamente ho lavorato sui movimenti saccadici.

� Tutti gli esercizi vengono eseguiti esclusivamente dall’operatore con numero di stimoli, tempi, distanza e frequenza ben definiti.

Ho fatto eseguire successivamente esercizi su grandi superfici (parete), in ambiente in penombra, invitando il bambino ad eseguire ogni esercizio con occhio e mano dominante (omolaterale) mentre l’occhio sub-dominante viene coperto da una benda da Pirata.

Lo schema di partenza è crociato ed i grafismi sono eseguiti in modo propedeutico, seguendo lo schema stabilito.

Ho proposto esercizi psicomotori per migliorare la percezione del sé, sviluppare la coordinazione grosso e fine motoria, la coordinazione occhio-mano, la lateralizzazione.

� Ho utilizzato esercizi tratti dal programma Brain gym integrati con esercizi con la palla (palleggi), anch’essi codificati per numero, frequenza e modalità di esecuzione.

� Il programma prevede esercizi di pre-programmazzione motoriain cui i bambini devono, a turno, programmare un percorso psicomotorio, comunicarlo ai compagni prima verbalmente, poi eseguirlo ed infine, dopo riformulazione da parte dei compagni, eseguirlo motoriamente.

� Alla fine delle esecuzioni si commenta insieme, senza dramma.

In questo modo si migliorano� i processi attentivi,� le difficoltà di pianificazioni,� il rispetto dei turni, � i problemi espositivi, � l’integrazione ed il rispetto fra “ pari ”,� il sostegno e l’aiuto reciproco.

Ho proposto esercizi grafo-motori con utilizzo di carta (fogli A4 e poi A3), pennelli per pittura e colori a tempera, matite colorate grosse e non grafomotoriquali i bastoncini di Benson e Barton(1970), i cubi di Corsi e della WAIS (Wechsler,1974) ecc.

Ho utilizzato le schede del programma visuo-percettivo Frostig per sviluppare le 5 abilità visuo-percettive:

� coordinamento motorio� percezione delle figure dallo sfondo� percezione della costanza della forma� percezione della posizione nello spazio e l’orientamento

� analisi delle relazioni spaziali.

Durante il trattamento A.F., presentava difficoltà di lettura strumentale con problemi di:

� Analisi e memoria visiva delle forme (non memorizza le forme scambiandone l’orientamento o la sequenza <p> con la <q>, <b> con la <d>)

� Analisi seriale visiva (discrimina parole isolate ma ha difficoltà a leggere la stessa all’interno di un testo in cui il numero di stimoli è più elevato)vengono utilizzate anche le schede del PCRC 2.

Ho somministrato le prove criteriali PRCR 2 evidenziando problemi in tutti i processi parziali implicati nella lettura:

� Analisi Visiva (AV)

� Discriminazione visiva SN_DX (SD)

� Integrazione Visiva-uditiva (IVU)

� Globalità Visiva (GV)

Meno compromesse ma comunque da attenzionare, Discriminazione Uditiva (DUR) a Sintesi Uditiva (MUSFU), problemi nella corrispondenza fonema-grafema e viceversa, nella percezione dell’ordine temporale, spaziale e causale.

� Ho inteso lavorare in una logica sistemica collaborando insieme con la famiglia e la scuola.

� È importante sapere cosa si può fare a casa e a scuola per sviluppare le potenzialità dei bambini aiutandoli a superare il loro problema con giochi didattici ed attività manuali ma anche attraverso l’uso di strumenti multimediali, e soprattutto farlo utilizzando sempre la Mediazione.

� Ho utilizzato il Pas (programma di arricchimento strumentale) di Feurstein per favorire e incrementare le prestazioni, accrescere la flessibilità di risposta rispetto al cambiamento e promuovere consapevolezza.

Il bambino ha eseguito 2 controlli oculistici annuali, durante i quali è stato riscontrato un miglioramento continuo nell’accomodazione, nei movimenti oculari, nella visione (ha recuperato 2 decimi e l’asse oculare è uguale in entrambi gli occhi, nei primi sei mesi di trattamento).

L’ortottista ha continuato ad indicare l’occlusione come esercizio riparatore per,almeno, due ore al giorno negli ultimi sei mesi.

Nell’ultimo controllo (giugno 2013) l’oculista, visti i miglioramenti continui ottenuti negli ultimi due anni ha sospeso sia il bendaggio che l’intervento chirurgico agli occhi.

Il bambino però, da due anni, non usa più quel tipo di bendaggio!!!

� Per tutto il 1° anno abbiamo dovuto affrontare una serie infinita di problemi legati sia alle difficoltà oggettive del bambino che al metodo utilizzato per l’apprendimento della letto-scrittura.

� Ad aprile del 1°anno siamo riusciti finalmente, con buona pace di insegnanti e genitori, ad iniziare l’uso del corsivo minuscolo.

� Il bambino ha continuato il trattamento fino al primo quadrimestre del 2°anno (febbraio) perché erano ancora presenti problemi di attenzione, disgrafia e disortografia.

� Da marzo fino a giugno 2013 il bambino ha frequentato l’ambulatorio solo per l’attività psicomotoria.

� Si è lavorato molto per promuovere il benessere personale e sociale, fronteggiando le paure e le incertezze facendogli scoprire ed apprezzare sempre meglio le capacità potenziali personali (zone prossimali di sviluppo).

� È’ stato utilizzato il sistema del Portfolio delle Competenze (legge 53 del 2003, riforma Morin) per raccogliere il materiale utilizzato dal bambino, per una valutazione longitudinale delle competenze acquisite e per promuovere consapevolezza e autodeterminazione.

Adesso il bambino è tranquillo, � apprende, � si impegna,� non si isola,� è più partecipe e per niente irritabile, � gioca con gli altri bambini assumendo a turno un ruolo

attivo e propositivo, � non dice più di non essere capace e di non farcela e

nemmeno scrolla le spalle dicendo “tanto..”,� accetta di non essere bravissimo nella scrittura o nella

corsa ma ci prova e sa di fare bene tante, tantissime altre cose. Ha un calcio micidiale e fa tanti gol “, in porta”!!!

E gli errori? …. Sono sempre utili per crescere !!!

Il bambino porta gli occhiali e la benda che usa è solo quella del .…….…………………. Pirata.

GRAZIE