LC

linic

20

14; 3

5 : 8

7-93

87

dence ses propriétés hautement adhé-sives à l’émail [1], à la dentine [1], au cément [2, 3] et à l’os [4, 5] ainsi quesa relative biocompatibilité avec lecomplexe dentino-pulpaire [6, 7] et lestissus parodontaux [8].Le Super-Bond C & B (Sun Médical, dis-tribué par Generique International) estclassé parmi les résines adhésives.Cette résine adhésive est pourvue d’uncomportement viscoélastique offrantainsi une capacité de relaxation descontraintes. À partir de ces résultats, le4-META/MMA-TBB a montré certainescapacités lors de la cicatrisation muqueuse [9] ou en tant que panse-ment à la suite de chirurgies parodon-tales ou d’autotransplantations den-taires [10]. Les propriétés de ce matériau se sont avérées être des avan-tages dans des applications telles quele coiffage pulpaire direct [11], le traite-

ment des racines dentaires fracturées[12] et la chirurgie parodontale, là oùdes résines dépourvues de ces attributsn’ont pas produit les effets attendusdans des conditions opératoires où lacontamination et la difficulté à mainte-nir un état de siccité sont la règle. Acontrario, le 4-META/MMA-TBB voit lavaleur de sa force d’adhésion rester intacte sur de la dentine imprégnée desang et augmenter sur ce même tissus’il est contaminé [13].La capacité de cette résine adhésive deproduire une liaison efficace et durabledans des situations difficiles a incité cliniciens et auteurs à l’utiliser pour lachirurgie parodontale.Vis-à-vis du tissu osseux, l’évaluationde l’adhésion a produit sur l’os in vitrodes résultats remarquables avec unecouche hybride, véritable manifestationdu phénomène de collage de la résineadhésive à l’os, les ciments conven-

Apports d’une résine(4-META/MMA -TBB) auxprotocoles chirurgicauxparodontaux (1re partie)

Cet article est le premier d’une série de deux. Il est consacré àl’utilisation de la résine 4-META/MMA-TBB en parodontologie. Lesecond traitera de son application en implantologie.Le but de cette première partie est de montrer, au travers dequatre applications cliniques, l’apport de cette résine adhésive surles substrats parodontaux et dentaires dans un environnementcontaminé et humide. Cette résine, très faiblement cytotoxique etproduisant un haut degré de polymérisation, est dotée d’unebiocompatibilité élevée après prise complète.

Les modes opératoires et l’attitude duclinicien vis-à-vis des tissus dentairesont foncièrement changé les fonde-ments de la dentisterie qui est passéede l’âge de la dentisterie mécanique àcelui de la dentisterie adhésive.Cette nouvelle dentisterie a permis unepratique plus respectueuse de l’envi-ronnement tissulaire, plus génératricede succès dans l’esthétique dentairepar la connaissance plus éclairée et plusfine de la compréhension des méca-nismes impliqués dans l’adhésion auxtissus (émail et dentine), aux métauxou aux porcelaines.Parmi ces produits dits de collage, unerésine adhésive, le 4-META/MMA-TBB(4-methacryloxyethyl trimellitate anhy-dride/methyl methacrylate-tri-n-butylborane) est, depuis près de 30 ans ensituation clinique, un matériau polyva-lent. Plusieurs études ont mis en évi-

Gérard AOUATE Docteur en Chirurgie DentaireDocteur en Sciences OdontologiquesExpert près la Cour d'Appel de Paris

41 rue Étienne Marcel75001 Paris

Parodontologie

CLI10235_P087_093_AOUATE_07-THEM 03/04/14 09:46 Page87

© CLINIC 2014 ;35 :87-93 + CLINIC 2014 ;35 :141-149

tionnels n’ayant mis en évidence qu’une liaison detype fibreux [14].Le matériau idéal considéré d’un point de vuechirur gical parodontal doit être doté des qualitéssuivantes : présenter une bonne tolérance dans unenvironnement humide, avoir des caractéristiquescytotoxiques très réduites, être non résorbable,bactériostatique, stable d’un point de vue dimen-sionnel, biocompatible, de manipulation aisée etrendre possible la réattache conjonctive.

Dégagement chirurgical d’une incisive centrale incluse et collage d’une attacheorthodontique (fig. 1 à 6)

Un jeune patient âgé de 9 ans a engagé un traite-ment orthodontique s’adressant à l’éruption en position ectopique de la 21 (incisive centrale supé-rieure gauche). La téléradiographie de profil indiqueune orientation horizontale de l’incisive en position

Parodontologie

4

5

Sur ce jeune patient âgé de 9 ans, un traitement orthodon-tique est entrepris s’adressant àl’éruption en position ectopiquede la 21 (incisive centrale supé-rieure gauche : flèche). Cettedent est vue sur cette téléradio-graphie de profil dans une orien-tation horizontale. Le film radiographique occlusal permetde mettre en évidence les rap-ports de la 21 aux tissus durs parodontaux et l’amplitude de lamalposition. La vue peropé-ratoire chirurgicale montre, surcette vue d’avion, l’exposition de la face palatine seule de la 21.L’attache de collage prendraplace sur la face vestibulaire.

1

2

3

3

1

Clin

ic 2

014

; 35

: 87-

93

88

6

Ce collage au milieu des fluides sanguins ne peut se faire aisément quegrâce aux propriétés particulières de la résine 4-META/MMA-TBB vis-à-vis des substrats dentaires [15]. Résultat clinique au stade des soinspostopératoires et de la dépose des fils (poudre radio-opaque).

Aspect à 1 an postopératoire. Noter sur cette vue occlusale, la situationen orthoposition de la 21 et comparer avec la situation initiale de la fig. 3.

La 21, dans son déplacement, a tracté avec elle les tissus parodon-taux. Une chirurgie plastique d’harmonisation de la gencive marginalesera proposée aux parents du jeune patient.

4

5

6

2

CLI10235_P087_093_AOUATE_07-THEM 03/04/14 09:46 Page88

© CLINIC 2014 ;35 :87-93 + CLINIC 2014 ;35 :141-149

haute dans le vestibule. D’autres problèmes coexis-tent et seront pris en charge par l’orthodontistepour aboutir à une normoposition.Le film radiographique occlusal permet d’objectiverles tissus durs parodontaux et l’amplitude de la mal-position. La 21 subira une traction orthodontiqueorientée vers le bas et vers l’arrière. Après anesthésie,un lambeau d’épaisseur totale permet d’accéder à la21 et d’exposer totalement sa face vestibulaire. Lebouton de collage prendra place sur la face vestibu-laire. Cette attache, qui se présente comme une petitegrille ronde munie d’une boucle, est collée en respec-tant le protocole de collage du Super-Bond C & B.Le collage au milieu des fluides sanguins ne peutse faire aisément que grâce aux propriétés parti-culières de la résine 4-META/MMA-TBB vis-à-visdes substrats dentaires [14].La qualité du collage est testée au bout de 6 minutes,durée qui correspond au temps de prise de la résine.La permanence de la fixation de l’attache est appré -ciée et confirmée au moment des soins postopé-ratoires et de la dépose des fils. La poudre choisieest radio-opaque.À 1 an postopératoire, l’examen clinique du jeunepatient montre le parfait positionnement de l’inci-sive sur l’arcade. Les tissus parodontaux ont suivila traction de la dent lors de son déplacement. L’ab-sence d’harmonie du feston gingival entre les deuxincisives centrales nécessitera une correction parune chirurgie plastique à visée esthétique proposéeaux parents du jeune patient.

Dégagement chirurgical d’une canine incluse et collaged’une attache orthodontique Cette procédure, c’est-à-dire la mise en place chirurgico-orthodontique, s’applique égalementlors d’un abord plus difficile qui est celui de l’abordpalatin et qui correspond à la situation de la canineincluse dans près de 9 cas sur 10. Cette interventionest d’autant plus délicate que la dent incluse est enposition haute, ce qui est souvent le cas des caninesincluses en situation horizontale et apicale par rap-port aux apex des dents adjacentes.La résine 4-META/MMA-TBB permet, dans un siteopératoire où l’hémostase est difficile à pratiquer,de coller une attache avec une grande sécurité, cequi facilite aussi bien pour le praticien que pour lepatient l’acte opératoire par rapport à une sé-quence d’actes comprenant un collage différé obli-geant le patient à revenir pour une seconde séance.Lorsque la visibilité devient faible en rapport avecla situation intratissulaire profonde de la canine, larésine 4-META/MMA-TBB est une option de choixdu fait de sa teinte (ici poudre opaque) et, surtout,du fait de ses propriétés viscoélastiques où le risquede fuite d’une de ses parties dans les tissus envi-ronnants est quasiment inexistant.Ce jeune patient, âgé de 12 ans, présente une 23 incluseavec persistance de la 63. L’extraction de la 63 sefait au moment de l’accès chirurgical (fig. 7 à 14).

9

Sur ce jeune patient âgé de 12 ans, un traitement orthodontique va nécessiter l’extraction de la 63 (canine temporaire supé-rieure gauche), le dégagement chirurgical de la 23 (canine permanente supérieure gauche) puis sa mise en place par le prati-cien orthodontiste. Sur cette vue vestibulaire endobuccale, un arc a déjà été placé prenant appui sur la 22 (incisive latérale supérieure gauche). La vue occlusale préopératoire laisse deviner la présence de la 23 par la seule proéminence muqueuse en palatin de la 63, confirmée par la radiographie. La vue peropératoire montre les conditions du collage à l’aide du Super-Bond C & B ou au contact du sang une attache (munie d’un toron) a été collée à même la surface coronaire de la 23. Remarque : les dents sur l’arcade semblent présenter des colorations blanchâtres intrinsèques probablement liées à une fluo-rose, d’où l’importance d’avoir recours à une résine adhésive pour un collage qualitatif, le collage avec un matériau classiquesur un émail fluorotique offrant des valeurs de résistance à la traction moins fortes que celles sur un émail non fluorotique.

7

89

Clin

ic 2

014

; 35

: 87-

93

89

7

8

CLI10235_P087_093_AOUATE_07-THEM 03/04/14 09:46 Page89

© CLINIC 2014 ;35 :87-93 + CLINIC 2014 ;35 :141-149

Protection et couverture de sitesdonneurs de greffons gingivaux Les pansements parodontaux ont été introduitspour la première fois en 1923 quand Ward recom-manda l’utilisation d’une pâte dérivée de l’eugénate.Depuis, nombreuses sont les propositions faites depansements parodontaux, qui vont des plaques enrésine en passant par les colles cyanoacrylatesjusqu’aux ciments chirurgicaux (pack parodontal)seuls ou éventuellement en association avec des ligatures métalliques.Les indications du pansement parodontal restentlimitées actuellement aux chirurgies à lambeauxavec repositionnement apical [16]où ils permettentde s’opposer initialement au déplacement des tissusmous en direction coronaire. Les greffes gingivaleslibres bénéficient éventuellement de l’utilisation deces pansements parodontaux [17].C

linic

20

14; 3

5 : 8

7-93

90

Ainsi, malgré les avancées remarquables produitesen chirurgie parodontale, les pansements parodon-taux gardent toutes leurs indications. Il ne faut jamais oublier que ces produits seront en contactdirect avec des tissus vivants et qu’ils ne devrontpas en empêcher la cicatrisation normale.La cytocompatibilté de divers pansements paro-dontaux couramment utilisés en chirurgie parodon-tale, étudiée en termes de réponses de cultures cel-lulaires sur une durée d’étude de 24 à 48 heures, amontré soit une biocompatibilité totale pour l’und’eux soit, pour les autres, des réactions cyto-toxiques modérées à sévères [18].Différentes propositions ont été faites, dont des sutures associées ou non à une colle tissulaire (His-toacryl®, B. Braun Medical SAS) ou des plaques palatines amovibles thermoformées ou en résinerose, les packs chirurgicaux ayant un pronostic demaintien faible dans le temps.

Parodontologie

10 11

14

12 13

queux. Vue vestibulaire postopératoire à 8 jours au moment de la dé-pose des fils. Le toron est positionné non loin de l’arc. La 23 sur l’ar-cade, après éruption forcée, au stade préfonctionnel est fixée sur le filvestibulaire. L’orthodontiste a procédé au décollement de l’attache située en palatin de la canine permanente. Noter, cependant, la persis-tance de la résine 4-META/MMA-TBB très adhérente à l’émail 8 moisaprès l’intervention. La canine (23) sur l’arcade en vue vestibulaire, àcomparer avec la dent temporaire en place.

13

14

12

Le protocole est stric-tement respecté :d’abord l’utilisation del’activateur rouge, puisl’application au pinceaudu monomère activé surla surface de l’émail, puisle Super-Bond C & B avecune poudre radio-opaque, préférentielle-ment, afin de pouvoiridentifier dans une zonede faible accessibilitél’agent de collage si unerecherche radiogra-phique s’avérait néces-saire. La 63 a été extraite et l’on discerne à la fin de l’interventionle toron (flèche) dont le passage est transmu-

10

11

CLI10235_P087_093_AOUATE_07-THEM 03/04/14 09:46 Page90

© CLINIC 2014 ;35 :87-93 + CLINIC 2014 ;35 :141-149

Une proposition consiste à utiliser de la résine4-META/MMA-TBB qui, par son adhésion aux tissusdurs dentaires et par son absence de nocivité surles tissus mous, se maintiendra jusqu’à la séancedes soins postopératoires dans des indications deprotection de sites donneurs palatins.La résine 4-META/MMA-TBB employée dans lesprocédures de régénération tissulaire guidée [19]a montré qu’elle pouvait apporter simplicité et fia-bilité dans des procédures réputées difficiles et exi-geantes. Dans ce protocole, la résine adhésive rem-place les sutures suspendues en permettantl’adhésion de la membrane non résorbable ou dela membrane résorbable à l’émail dentaire, réalisantainsi un véritable scellement, hermétique aux cel-lules épithéliales et favorisant l’action des cellulesdu ligament parodontal.Tsuchiya et al. [20] ont étudié le comportement del’attache épithéliale et de l’épithélium gingival chez lerat au contact direct de la résine 4-META/MMA-TBBaprès une gingivectomie. Leurs résultats indiquentque la résine ne semble ni affecter le rythme de la régénération ni la cicatrisation des tissus opérés. Deplus, une adhésion semble exister entre la résine etl’épithélium en régénération, au moyen d’une mem-brane basale et d’hémidesmosomes.Dans le cas présenté ici, un patient âgé de 45 ansconsulte pour un traitement de chirurgie plastiqueparodontale de ses dents atteintes de récessions gin-givales. Pour ce traitement, le site donneur est clas-siquement la gencive palatine dont le prélèvementen épaisseur totale laisse un os palatin dépériostédont la protection représente une des difficultés(fig. 15 à 21).

Clin

ic 2

014

; 35

: 87-

93

9116

19

20

2115

17

18

La demande dupatient est de faire trai-ter ses récessions multi-ples sur 23, 24 et 25. Le site donneur est palatin.

15 et 16

Le Super-Bond C & B est appli-qué sur le site donneuret collé sur les facespalatines des dents enregard, après prépara-tion de l’émail avecl’activateur rouge. Aspect du pansementparodontal lors dessoins postopératoiresaprès son décollementdes dents. État muqueux palatin à15 jours postopéra-toires montrant l’aspect normal de la cicatrisation.

19 et 20

21

Un patron va délimiter à la fois lataille du greffon etcelle de la surface dupansement parodon-tal protégeant le site donneur.

17 et 18

CLI10235_P087_093_AOUATE_07-THEM 03/04/14 09:46 Page91

© CLINIC 2014 ;35 :87-93 + CLINIC 2014 ;35 :141-149

Sutures en chirurgie parodontale(fig. 22 et 23)Dans le cas de lambeaux déplacés apicalement, l’em-ploi de Super-Bond C & B peut trouver une justifi-cation, par collage sur l’émail, la dentine ou le cémenttout en maintenant dans sa position le lambeau, empêchant son déplacement en direction coronaire.Tomita et al. [19] utilisent la résine 4-META/MMA-TBB en remplacement de sutures suspendues dansla fixation d’une membrane de régénération et laconsidèrent comme une solution de remplacementvalable permettant de diminuer les risques d’échecde la régénération tissulaire guidée.

DiscussionDepuis plus de 30 ans la résine adhésive 4-META/MMA-TBB n’a pas changé de formule et est large-ment utilisée en dentisterie adhésive.Il est fondamental de retenir que les composantsessentiels du Super-Bond C & B sont ceux-làmêmes que l’on retrouve dans la résine acryliqueautopolymérisable, résine la plus utilisée aumonde. Une de ses propriétés physiques fonda-mentales est qu’elle est pourvue d’un point derupture élevé et que sous une charge, plutôt quede se fracturer, elle déploie une déformation plas-tique importante qui s’accompagne d’un chan-gement de forme.À côté de cette propriété dite de résilience, perti-nente et rassurante pour le clinicien, et en plus del’adhésion de cette résine aux tissus durs dentaireset parodontaux (émail, dentine, cément, os, tissupulpaire et tissus parodontaux), à la céramique etaux métaux, des particularités biologiques ont étémises en évidence, lui ouvrant la voie à des utilisa-tions que peu de matériaux pouvaient satisfaire dufait de son haut degré de polymérisation en milieuhumide et de sa biocompatibilité.La mise en œuvre de ce matériau dans les diverseschirurgies parodontales a permis de mener à biences actes sans effets indésirables ni complicationsmais cet emploi a été possible grâce à l’appui trèsimportant de la littérature scientifique dont il faitl’objet depuis son apparition sur le marché. Cesétudes sont, pour les cliniciens que nous sommes,un solide gage de la cohérence et de la logique àsa mise en œuvre.Ce matériau, originellement conçu pour coller « cequi se trouvait au-dessus de la gencive », s’est vucouronné d’une polyvalence le rendant propre àdes applications chirurgicales où le sang et lesfluides sont difficilement contrôlables.

ConclusionLa résine adhésive 4-META/MMA-TBB a montréqu’elle pouvait avantageusement être mise en situation clinique vis-à-vis des tissus parodontauxdans le cadre d’interventions décrites dans cet article.Cette résine adhésive, au travers des études, déploieses nombreuses qualités faisant d’elle un atout enraison de sa relative absence de toxicité et de sescapacités au collage sur des substrats à la fois bio-logiques et non biologiques.L’étroite proximité des tissus dentaires et parodon-taux représente souvent un défi pour le cliniciencompte tenu de leur hétérogénéité histologiquelorsque la situation nécessite le recours à des techni -ques d’adhésion.

Parodontologie

Clin

ic 2

014

; 35

: 87-

93

92

22

23

La dent 46 de ce patient, porteuse d’une dent provisoire, a étél’objet d’une chirurgie parodontale : lambeau muco-périosté déplacé apicalement dans le cadre d’une chirurgie préprothétique.À la fin de l’intervention, deux « sutures » au Super-Bond C & Bsont appliquées sur la coiffe en résine autopolymérisable et sur lelambeau qui est maintenu dans la position voulue jusqu’à la prisedu matériau. Le Super-Bond C & B réalise alors un véritable pla-cage du lambeau. Résultat à 10 jours postopératoires. La dé-pose de la suture sera suivie du polissage de la dent. Noter la cicatrisation muqueuse présentant un aspect normal.

22

23

CLI10235_P087_093_AOUATE_07-THEM 03/04/14 09:46 Page92

© CLINIC 2014 ;35 :87-93 + CLINIC 2014 ;35 :141-149

Si la parodontologie, en raison de la diversité tissulaire,a pu profiter avantageusement de l’utilisation de cetterésine adhésive, la mise en jeu en implantologie d’au-tres substrats tels que les membranes de régénéra-tion, des surfaces métalliques ou en céramique aconstitué un argument adéquat à l’introduction et à

l’emploi du Super-Bond C & B dans cette discipline.La seconde partie de cet article sera dévolue à sesapplications en implantologie.Des études restent toutefois nécessaires pourconfirmer ces constatations prometteuses sur lelong terme.

Clin

ic 2

014

; 35

: 87-

93

93

[1] Nakabayashi N, Watanabe A,Ikeda W. Intra-oral bonding of 4-META/MMA-TBB resin to vitalhuman dentin. Am J Dent 1995;8:37-42.

[2] Tanaka S, Sugaya T, Kawanami M,Nodasaka Y, Yamamoto T, Noguchi H et al. Hybrid layer sealsthe cementum/4-META/MMA-TBB resin interface. J Biomed Mater Res B Appl Biomater2007;80:140-145.

[3] Tanaka Y, Sugaya T, Kawanami M.Durability of adhesion between 4-META/MMA-TBB resin and cementum. Dent Mater J 2004;23:265-270.

[4] Morita S, Furuya K, Ishihara K,Nakabayashi N. Performance ofadhesive bone cement containinghydroxyapatite particles. Bioma-terials 1998;19:1601-1606.

[5] Sakai T, Morita S, Shinomiya K,Watanabe A, Nakabayashi N, Ishihara K. In vivo evaluation ofthe bond strength of adhesive 4-META/MMA-TBB bone cementunder weight-bearing conditions.J Biomed Mater Res 2000;52:128-134.

[6] Imaizumi N, Kondo H, Ohya K,Kasugai S, Araki K, Kurosaki N. Effects of exposure to 4-META/MMA-TBB resin on pulp cell viabi-lity. J Med Dent Sci 2006;53:127-133.

[7] Nakamura M, Inoue T, Shi-mono M. Immunohistochemicalstudy of dental pulp applied with4-META/MMA-TBB adhesive resinafter pulpotomy. J Biomed MaterRes 2000;51:241-248.

[8] Maeda H, Hashiguchi I, Nakamuta H, Toriya Y, Wada N,Akamine A. Histological study ofperiapical tissue healing in the ratmolar after retrofilling with various materials. J Endod1999;25: 38-42.

[9] Leonard JE, Gutmann JL, Guo IY.Apical and coronal seal of rootsobturated with a dentine bondingagent and resin. Int Endod J1996;29:76-83.

[10] Kawai K, Masaka N. Verticalroot fracture treated by bondingfragments and rotational replan-tation. Dent Traumatol 2002;18:42-45.

[11] Tsuneda Y, Hayakawa T, Yamamoto H, Ikemi T, Nemoto K.A histopathological study of direct pulp capping with adhesiveresins. Oper Dent 1995;20:223-229.

[12] Aouate G. Traitement d’unefracture radiculaire intra-alvéolairepar collage extra-oral à l’aided’une résine adhésive. Inf Dent2001;26:2001-2008.

[13] Miles DA, Anderson RW,Pashley DH. Evaluation of thebond strength of dentin bondingagents used to seal resected rootapices. J Endod 1994;20:538-541.

[14] Sakai T, Morita S, Shinomiya K,Watanabe A, Nakabayashi N, Ishi-hara K. Prevention of fibrous layerformation between bone andadhesive bone cement : in vivoevaluation of bone impregnationwith 4-META/MMA-TBB cement.J Biomed Mater Res 2000;52:24-29.

[15] Nakabayashi K. Efficacité desrésines 4 META-MMA-TBB etbridges collés. Congrès Sympo-sium européen de dentisterieadhésive clinique n° 1 1995;24:453-572.

[16] Ariaudo AA, Tyrrell HA. Repositioning and increasing thezone of attached gingiva. J Perio-dontol 1957;28:106-110.

[17] Kassab MM, Cohen RE. Treat-ment of gingival recession. J AmDent Assoc 2002;133:1499-1506.

[18] Alpar B, Günay H, Geurtsen W,Leyhausen G. Cytocompatibilityof periodontal dressing materialsin fibroblast and primary humanosteoblast-like cultures. Clin OralInvestig 1999;3:41-48.

[19] Tomita S, Yamamoto S, Shi-bukawa Y, Kaneko T, Miyakoshi S,Shimono M et al. Application of 4-META/MMA-TBB resin for fixationof membrane to tooth in guidedtissue regeneration in dog. DentMater J 2010;29:690-696.

[20] Tsuchiya Y, Muramatsu T, Masaoka T, Hashimoto S, Shimono M.Effect of the dental adhesive, 4-META/MMA-TBB resin, on adhe-sion and keratinization of regene-rating oral epithelium. J PeriodontalRes 2009;44:496-502.

Bibliographie

CLI10235_P087_093_AOUATE_07-THEM 03/04/14 09:46 Page93

© CLINIC 2014 ;35 :87-93 + CLINIC 2014 ;35 :141-149

LClin

ic 2014

; 35 : 141-149

141

logiques comme le tissu osseux ou l’épi-thélium deviennent des hôtes logiquesde la résine adhésive 4-META/MMA-TBB (4-methacryloxyethyl trimellitateanhydride/methyl methacrylate-tri-n-butyl borane), biologiquement compa-tible. À partir de là, coller une surfacemétallique à de l’os grâce à une résineadhésive est devenu possible.Cette nouvelle dentisterie a permis unepratique respectant mieux qu’avantl’environnement tissulaire, avec un meil-leur taux de succès en matière d’esthé-tique dentaire grâce à la compréhen-sion plus éclairée et plus fine desmécanismes impliqués dans l’adhésionaux tissus.Une résine adhésive, produit de collage,le 4-META/MMA-TBB, est devenue depuis près de 30 ans en situation clini -

que un matériau polyvalent. Pour labonne compréhension de ce qui va sui-vre, et pour une meilleure clarté desphénomènes et interactions impliqués,rappelons que nombreuses sont lesétudes ayant mis en évidence les pro-priétés spécifiques de cette résine hau-tement adhésive à l’émail [1], à la den-tine [1], au cément [2, 3] et à l’os [4, 5]et sa relative biocompatibilité avec lecomplexe dentino-pulpaire [6, 7] ainsiqu’avec les tissus parodontaux [8].À partir de ces résultats, le 4-META/MMA-TBB a montré certaines capacitéslors de la cicatrisation muqueuse [9]ou en tant que pansement à la suite dechirurgies parodontales ou d’autotrans-plantations dentaires [10].Les caractéristiques de ce matériauproduisent des propriétés au sein ducomplexe dento-parodontal lui confé-rant une qualité de continuum. Cetteharmonie ‒ ou cette possibilité

Apports d’une résineadhésive (4-META/MMA-TBB) aux protocoleschirurgicaux implantaires(2e partie)

Cet article, second d’une série de deux, est la suite desapplications cliniques décrites dans notre article précédentintitulé Apports d’une résine adhésive (4 META/MMA-TBB) auxprotocoles chirurgicaux parodontaux, 1re partie (Clinic 2014;35:87-93). Cette seconde partie met en œuvre des techniques et desmodes opératoires issus de ceux décrits dans le premier article maispour des indications de traitements différentes et spécifiques serapportant à l’ implantologie, si dissemblable et distincte de laparodontologie. Et c’est dans ce sens que la résine adhésive (4 META/MMA-TBB) peut faire valoir et prévaloir ses qualités étendues.

Les protocoles chirurgicaux implan-taires ont fortement bénéficié desmodes opératoires élaborés pour lestissus dentaires et les tissus mous et,en quelque sorte, dérivés de la paro-dontologie. Nous avons ainsi une dis-cipline, la discipline parodontale, qui acédé certains de ses acquis à un domaine voisin mais distinct, la dentis-terie implantaire. Pour mémoire, citonsparmi eux la chirurgie muco-gingivale,la régé nération osseuse guidée ou lesfacteurs de croissance, chacun ayantparticipé à l’essor que l’on connaît de lascience implantaire.Ces modes opératoires ont été appli-qués aux techniques implantaires oùl’attitude exercée du clinicien vis-à-visdes tissus dentaires a connu un tour-nant majeur lorsque des entités histo-

Gérard AOUATE Docteur en Chirurgie DentaireDocteur en Sciences OdontologiquesExpert près la Cour d'Appel de Paris

41 rue Étienne Marcel75001 Paris

Chirurgie - Implantologie

CLI10335_P141_149_AOUATE_07-THEM 03/04/14 09:47 Page141

© CLINIC 2014 ;35 :87-93 + CLINIC 2014 ;35 :141-149

d’union ‒ entre substrats voisins ou très différentsavait fait son entrée de manière spectaculaire etimprobable en 1973 lorsque, pour la première fois,des substrats dentaires pouvaient être collés à dessubstrats non dentaires [11] (fig.1). Les propriétés de ce matériau se sont avérées êtredes avantages dans des applications telles que lecoiffage pulpaire direct, le traitement des racinesdentaires fracturées [12]ou la chirurgie parodontalelà où des résines dépourvues de ses attributs n’ontpas produit les effets attendus dans des conditionsopératoires où la contamination et la difficulté àmaintenir un état de siccité sont la règle.Plutôt, le 4-META/MMA-TBB voit la valeur de saforce d’adhésion rester intacte sur de la dentine imprégnée de sang et augmenter sur ce même tissus’il est contaminé [13].La capacité de cette résine adhésive à produire uneliaison efficace et durable dans des situations dif-ficiles a incité cliniciens et auteurs à l’utiliser pourla chirurgie parodontale et pour la chirurgie implantaire.Vis-à-vis du tissu osseux, l’évaluation de l’adhésiona produit sur l’os in vitrodes résultats remarquablesavec une couche hybride, véritable manifestationdu phénomène de collage de la résine adhésive àl’os, les ciments conventionnels n’ayant mis en évi-dence qu’une liaison de type fibreux [14].Le matériau idéal considéré d’un point de vue chirurgical parodontal doit être doté des qualitéssuivantes : présenter une bonne tolérance dans unenvironnement humide, avoir des caractéristiquescytotoxiques très réduites, être non résorbable, bac-tériostatique, stable d’un point de vue dimensionnel,biocompatible, de manipulation aisée et rendre pos-sible la réattache conjonctive.

Le but de cet article (second d’une série de deuxdont le premier est consacré aux applications de larésine 4-META/MMA-TBB en parodontologie) estde montrer, à travers plusieurs applications cli-niques, l’apport de cette résine adhésive très fai-blement cytotoxique, produisant un haut degré depolymérisation sur les substrats parodontaux etdentaires dans un environnement contaminé et humide et doté d’une biocompatibilité élevée aprèsprise complète.

Temporisation préchirurgicaleimplantaire d’une racinefracturée (fig. 2 à 20)Une jeune femme âgée de 21 ans se présente à laconsultation à la suite du descellement répété de lacoiffe céramo-métallique sur la racine de l’incisive cen-trale supérieure droite dont le diagnostic (fracture radiculaire verticale) a été fait lors d’un collage précé-dent de sa prothèse unitaire. Le pronostic de cettedent est sombre et, en attendant la mise en œuvre dutraitement implantaire choisi par la patiente, une solution d’attente doit être envisagée.La fracture radiculaire s’accompagne d’une inflamma-tion des tissus parodontaux, d’un saignement et del’exsudation de fluide gingival qui vont rendre difficilela fixation même provisoire de sa prothèse unitaire.Dans ces conditions, défavorables, la résine 4-META/MMA-TBB va permettre la mise en œuvre de cettefonction d’union de la coiffe céramo-métallique surdes tissus dentinaires amoindris grâce à ses propriétésde valeur d’adhésion aux substrats dentaires, sa bio-compatibilité et sa relative absence de toxicité [15].L’activateur rouge est appliqué préalablement surla racine nettoyée avec une boulette de mousseainsi que sur l’ancrage radiculaire de la coiffe céramo-métallique. La résine est ensuite déposéedans sa phase liquide sur la racine et dans l’intradosde la prothèse.La polyvalence de cette résine lui permet d’assurerce premier collage par un second collage decontention de la coiffe céramo-métallique (dent 11)à la coiffe de céramique voisine (dent 21) par le biaisd’un agent de couplage, le Porcelain Liner M (SunMedical, distribué par Generique International). Lafixité prothétique obtenue, associée à l’étanchéitéprocurée par l’infiltration dans la couche d’hybri-dation de la dentine, induit une réduction des phé-nomènes inflammatoires parodontaux redonnantun aspect et une consistance plus fermes à la gen-cive, proche des caractères de normalité.Deux techniques de préparation du Super-Bond C& B sont décrites : la technique du mélange clas-sique et la technique du pinceau.

1

Bridge de Rochette : les perforations des ailettes servaient de rétention à la résine PPMA de collage.1

2

Clin

ic 2014

; 35 : 141-149

142

6

Chirurgie - Implantologie

CLI10335_P141_149_AOUATE_07-THEM 03/04/14 09:47 Page142

© CLINIC 2014 ;35 :87-93 + CLINIC 2014 ;35 :141-149

2

8

7

4

3

Sur cette jeune femme âgée de 21ans, l’extraction de la 11, condamnée, estprogrammée et doit être remplacée parun implant. La radiographie rétro -alvéolaire montre l’atteinte carieuseavancée de la racine de cette incisivecentrale avec un ancrage radiculaire instable. De plus, l’apex est résorbé et on note une desmodontite apicale.

Le descellement répétitif de la pro-thèse céramo-métallique a conduit lapatiente à consulter pour trouver unesolution. La coiffe, la reconstitution et lescrew-post viennent d’un seul bloc.

La racine est de plus fracturée (noterle trait vertical) et plusieurs fragmentsla rendent instable. Le logement radicu-laire est empli de fluide sanguin et gin-gival, ce qui va rendre tout rescellementimpossible en attendant d’apporter unesolution durable satisfaisant la patiente.

L’accumulation d’un saignementspontané traduit une activité inflamma-toire sévère. La vue occlusale est significative de la situation à traiter. Le Super-Bond C & B possède des propriétés adaptées validant son emploi sur cette incisive fracturée, infectée et infiltrée par du sang et del’humidité. La résine 4-META/MMA-TBBpossède des valeurs d’adhésion auxsubstrats dentaires, est relativement dépourvue de cytotoxicité et est biocompatible.

3

4

5

6

7

2

La résine 4-META/MMA-TBB s’emploie avec un activateur rouge d’acide phos-phorique à 65 % pour mordancer l’émail et un activateur vert pour mordancer ladentine, qui est un mélange d’acide citrique et de chlorure ferrique. Ce dernier seraseul utilisé dans notre cas et déposé dans le logement radiculaire pendant 5 à 10 secondes.

8

Clin

ic 2014

; 35 : 141-149

143

5

6

CLI10335_P141_149_AOUATE_07-THEM 03/04/14 09:47 Page143

© CLINIC 2014 ;35 :87-93 + CLINIC 2014 ;35 :141-149

Clin

ic 2014

; 35 :

141-149

144

10

119

12

15

14

13

L’activateur rouge sert en outre à décontaminer la surface à col-ler… … et à préparer la surface de céramique à coller à la 21.

Le Super-Bond C & B est préparé et déposé dans sa phase liquide dans l’intrados de la restauration… … mais égalementdans la cavité radiculaire dentaire. La prothèse est insérée et lesexcès de ciment adhésif sont éliminés. Le Porcelain Liner, agentde couplage, se compose de 2 flacons ; le mélange de 1 goutte dechacun permet le collage à la céramique. La 11, une fois remise enplace par collage, sera complètement fixée par un nouveau collageau Super-Bond C & B associé au Porcelain Liner M (apprêt de céra-mique) que l’on voit ici appliqué sur les deux surfaces de céramique.

Le Super-Bond C & B (poudre Esthetic) se « fond » dans la teintegénérale. Au moment d’extraire la racine, le Super-Bond C & Bsera éliminé par fraisage.

1011

1213

14

15

9

1617

1617

Chirurgie - Implantologie

CLI10335_P141_149_AOUATE_07-THEM 03/04/14 09:48 Page144

© CLINIC 2014 ;35 :87-93 + CLINIC 2014 ;35 :141-149

Technique du mélange classiqueLa technique du mélange classique consiste à dépo -ser dans un godet réfrigéré le monomère à raisonde 4 gouttes pour ensuite 1 goutte de catalyseur Sauxquelles il faut ajouter une petite dose de la cuil-lère mesure (ou alors, en cas de besoin d’une plusgrande quantité de produit, 8 gouttes pour2 gouttes de catalyseur S auxquelles il faut ajouterune grande dose de la cuillère mesure).Après l’apport de poudre dans le godet, remuer légèrement avec un pinceau. Immédiatement aprèsle mélange, appliquer le Super-Bond C & B sur lessurfaces à l’aide du pinceau. Positionner sans délaila restauration sur la préparation dentaire. Presseret maintenir jusqu’à polymérisation totale.Le temps de prise total est de 8 à 10 minutes à 37 °Cpour un rapport poudre/polymère sur monomèrestandard. Puis retirer les excès de ciment.Astuces :

• pour augmenter le temps de travail, utiliser unepoudre L-Type et/ou réduire le rapport entre la pou-dre et le monomère en utilisant la petite cuillère mesure dosée à 0,75 ;• pour obtenir un temps de prise plus court avecun temps de travail raisonnable, utiliser une poudreL-Type et augmenter le rapport entre la poudre etle monomère en utilisant la grande cuillère mesuredosée à 1,2.

Technique du pinceauLa technique du mélange classique est dite univer-selle et a la préférence de l’auteur mais la techniquedu pinceau a également ses adeptes qui justifientleur choix en ce qu’elle produit un apport de produittrès homogène minimisant le risque d’inclusion debulles d’air et autorisant, dans un cas cliniquecomme la contention de dents mobiles par exem-

ple, un travail en continu plus approprié à des ajoutsde Super-Bond C & B par petits volumes plutôtqu’en masse.Ainsi, pour cette technique dite du pinceau, déposerla quantité de poudre polymère souhaitée dansl’emplacement marqué « P » du godet de mélangeet le monomère dans l’emplacement marqué « L ».Activer le monomère en apportant le nombre degouttes nécessaires de catalyseur puis remuer dou-cement avec un pinceau. Appliquer le monomèreactivé au pinceau sur la surface à coller.Tremper la brossette dans le monomère activé dansl’emplacement marqué « L » du godet. Éliminer l’ex-cès de liquide sur les bords du godet. Placer lapointe du pinceau dans la poudre polymère dansl’emplacement marqué « P » du godet. Une petiteboule de poudre va se fixer sur la pointe mouilléedu pinceau. Appliquer la boule sur la surface à coller.Positionner immédiatement la restauration enbouche et maintenir fortement jusqu’à la totale polymérisation (le temps de prise total est de 5 à6 minutes à 37 °C). Retirer les excès de ciment.Le traitement d’urgence de fixation de sa coiffe pro-thétique a procuré à la patiente un sentiment desécurité et a créé, pour le praticien, un environne-ment tissulaire plus favorable au traitement implan-taire programmé.Cette étape, appelée intermédiaire, utilisant la résine4-META/MMA-TBB, entre la réception de la patienteen urgence et le traitement implantaire, a permisde créer des conditions psychologiques et tissu-laires favorisant la bonne conduite du traitementglobal.La phase implantaire va consister à extraire la racinerenforcée par la résine adhésive et à poser un implant endo-osseux en un seul temps chirurgical.

L’absence de descellement intempestif ultérieur a permis de programmer et de gérer dans debonnes conditions la chirurgie d’extraction de cette 11 à l’aide d’un périotome. Extraction de la ra-cine fracturée collée. Pose de l’implant à la place de la racine collée.

1920

18

Clin

ic 2014

; 35 : 141-149

145

20

18

19

CLI10335_P141_149_AOUATE_07-THEM 03/04/14 09:48 Page145

© CLINIC 2014 ;35 :87-93 + CLINIC 2014 ;35 :141-149

Contention de dents mobiles en peropératoire chirurgical Cette technique est illustrée par les figures 21 à 26.

Clin

ic 2014

; 35 : 141-149

146

21

24

2526

23

Ce patient âgé de 53 ans estsuivi pour une parodontite géné-ralisée. Des contentions et desimplants ont pris place pourremplacer des dents extraites etcontenir des dents à mobilitécroissante. Les dents 24, 25 et26 contenues doivent connaîtreune réorientation de traitement :conservation de la 24 et soulevéde sinus avec greffe au niveau de25 et 26, puis pose d’un implantdans un second temps.

21

La section de la contention en distal de 24 pour permettre l’extractionde la 25 et de la 26 en même temps que le soulevé de sinus va créer unrisque pour cette dent. La contention peropératoire unit 23 à 24et modifie le pronostic de la 24 à parodonte affaibli qui sera conservée.

23 et 24

22

La 24 en situation à la fin du traitement chirurgical etprothétique. Noter l’amélioration de l’état du support alvéolaireosseux par rapport à la situation initiale.

25 et 26

22

Chirurgie - Implantologie

CLI10335_P141_149_AOUATE_07-THEM 03/04/14 09:48 Page146

© CLINIC 2014 ;35 :87-93 + CLINIC 2014 ;35 :141-149

Contention de dents mobiles en préopératoire permettant deréaliser une empreinteCette technique est illustrée par les figures 27 à 29.

Contention d’une dent mobile en préopératoire avant la posed’un implant (fig. 30 à 39)

La contention de dents mobiles est un des domai -nes ou le Super-Bond C & B trouve son indicationmajeure là où, généralement, les forces de cisaille-ment nécessitent un matériau de collage particulier.L’efficacité de ce protocole est telle qu’il est aujourd’hui le matériau de choix en raison de sonadhésion aux substrats dentaires ; c’est un matériauautoadhésif qui s’utilise sans primerd’adhésion. Pré-cédée d’acide phosphorique, la colle adhésive per-met d’obtenir de meilleurs résultats qu’en l’absence

d’acide phosphorique grâce à la couche hybridedéveloppée sur la dentine.La résine 4-META/MMA-TBB, qui présente dehautes valeurs d’adhésion aux structures dentairessaines, semblerait en dispenser également auxstructures dentaires cariées mais de manière signi-ficativement inférieure malgré une couche hybrideépaisse (selon le résumé du rapport présenté à la83e séance générale de l’IADR à Baltimore, mars2005). C’est un matériau qui n’est pas cassantcomme le sont les composites mais qui est nantide propriétés viscoélastiques absorbant lescontraintes, ce qui le rend souvent difficile à éliminerà la surface des dents à la fin du traitement.

27

Cette patiente est âgée de 82 ans. Deux bridges complets sont présents et elle demande de traiter la mobilité du bridge mandibulaire.L’examen met en évidence un bridge très instable dont les piliers naturels sont cariés très profondément. La solution est dans ce cas implan-taire et des empreintes d’étude sont décidées en accord avec la patiente. Ces empreintes sont impossibles sans risques pour ce bridge ensituation précaire. Cette précarité ne doit pas être compromise, lors de la prise d’empreinte, sous peine de priver la patiente de son bridgeavec lequel, en l’état, elle s’est accoutumée à manger et à parler tant bien que mal, en attendant un traitement de fond. L’utilisation du Su-per-Bond C & B appliqué en lingual du bridge mandibulaire est le matériau de choix car il va adhérer au matériau céramique conjugué à unprimer de céramique, s’appliquer intimement sur les dents cariées en raison de sa fluidité et de son hydrophilie, ainsi que sur la gencive mar-ginale et les tissus cariés. À partir de là, l’empreinte du bridge est possible sans risque pour cette patiente.

28

29

27

2928

Clin

ic 2014

; 35 : 141-149

147

30 31 Patient âgé de 75 ans,vu ici en 1995 dans uncontexte clinique avanttraitement parodontal et implantaire. La 14 estporteuse d’une coiffe céramo-métallique.

Le patient est revu en2001 pour la 14 devenuemobile. La radiographiemontre qu’elle est atteinte d’une rhyzalysesévère.

31

30

CLI10335_P141_149_AOUATE_07-THEM 03/04/14 09:48 Page147

© CLINIC 2014 ;35 :87-93 + CLINIC 2014 ;35 :141-149

36

Aspect clinique endobuccal en 2001. Le dosage de la poudre L-Type Clear (transparente). Ce tableau montre les différents temps de prise du monomère normal et L-Type. La caractéristique

principale de la poudre polymère L-Type est de retarder l’apparition du stade filant (situé entre étatcrémeux et état caoutchouteux du mélange) du Super-Bond C & B, procurant plus de temps de travailsans modifier le temps de prise (par exemple, pour une dose de poudre Esthetic type normal, le temps

de travail passe de 70 à 150 s pour la poudre L-Type). Le patienttrès gêné par cette dent présentant une mobilité 3 sur une échelle de1 à 4, demande à ce que cette mobilité soit traitée en urgence.

Après dépose du Super-Bond C & B, la dent sera extraite, la racinecoupée puis la céramo-métallique sera recollée dans l’attente du trai-tement implantaire. Lors des soins postopératoires après la sec-tion radiculaire horizontale, la coiffe est déposée par fraisage aux dépens de la couronne céramo-métallique. Le traitement implan-taire est engagé avec une mise en charge immédiate réglant ainsi leproblème de la temporisation. Vue finale, prothèse fixée unitairesur implant en place.

3334

35

32

36

37

38

39

Clin

ic 2014

; 35 : 141-149

148

37

39

33

35

38

34

Chirurgie - Implantologie

32

CLI10335_P141_149_AOUATE_07-THEM 03/04/14 09:49 Page148

© CLINIC 2014 ;35 :87-93 + CLINIC 2014 ;35 :141-149

DiscussionDepuis plus de 30 ans, la résine adhésive 4-META/MMA-TBB fait l’objet d’études mettant en évidenceses qualités d’adhésion à différents tissus et maté-riaux qui prouvent qu’elle possédait dès le débutdes capacités la rendant propre à produire d’excel-lents résultats pour une formule inchangée.Sa polyvalence a permis d’autres applications insoupçonnées à l’origine, notamment chirurgicales,où la résine adhère à l’épithélium en cours de régé-nération chez le rat expérimental [16] et où unecouche d’hybridation au cément sur des dents debovins extraites est décrite [13].Le tissu pulpaire, le périapex et les tissus parodon-taux font l’objet d’études montrant que les limitesd’utilisation de cette résine sont repoussées, la ren-dant originale dans sa catégorie surtout du fait deses propriétés spécifiques en milieu humide.Ces propriétés la rendent adaptée aux actes chirur -gicaux où le sang et les fluides sont difficilementcontrôlables dans la mesure des indications quenous avons mises en œuvre dans les cas cliniquesprésentés.Takefu et al. [17]montrent que si une contaminationsanguine se produit sur la surface dentinaire, le faitde rincer la dentine du sang avant l’application de

l’activateur vert réduit l’effet de cette contaminationalors que la rincer après cette application réduit demanière significative la quantité d’adhésion.Ce matériau n’est cependant pas dépourvu de toxi-cité vis-à-vis des tissus vivants mais à un niveauconsidéré comme faible. En revanche, sa haute bio-compatibilité après prise complète est confirméeau rythme des publications successives.

ConclusionLa résine adhésive 4-META/MMA-TBB a montré depar ses propriétés qu’elle pouvait avantageusementêtre mise en situation vis-à-vis des tissus dentairesdont le tissu pulpaire. Plus récemment la résineadhésive 4-META/MMA-TBB a connu des dévelop-pements (issus de manière probante et convain-cante de son utilisation en science parodontale)suscitant son emploi en science implantaire.Ce matériau possède une haute aptitude quand ilest mis en contact avec les tissus biologiques et ilagit comme une interface précieuse lors des actesprothétiques et chirurgicaux au quotidien.Des études sont nécessaires pour confirmer à longterme ces constatations prometteuses.

Clin

ic 2014

; 35 : 141-149

149

[1] Nakabayashi N, Watanabe A,Ikeda W. Intra-oral bonding of 4-META/MMA-TBB resin to vital human dentin. Am J Dent 1995;8:37-42.

[2] Tanaka S, Sugaya T, KawanamiM, Nodasaka Y, Yamamoto T, Noguchi H et al. Hybrid layer sealsthe cementum/4-META/MMA-TBB resin interface. J Biomed Ma-ter Res B Appl Biomater 2007;80:140-145.

[3] Tanaka Y, Sugaya T, Kawanami M.Durability of adhesion between 4-META/MMA-TBB resin and cementum. Dent Mater J 2004;23:265-270.

[4] Morita S, Furuya K, Ishihara K,Nakabayashi N. Performance ofadhesive bone cement containinghydroxyapatite particles. Bioma-terials 1998;19:1601-1606.

[5] Sakai T, Morita S, Shinomiya K,Watanabe A, Nakabayashi N, Ishihara K. In vivo evaluation ofthe bond strength of adhesive 4-

META/MMA-TBB bone cementunder weight-bearing conditions.J Biomed Mater Res 2000;52:128-134.

[6] Imaizumi N, Kondo H, Ohya K,Kasugai S, Araki K, Kurosaki N.Effects of exposure to 4-META/MMA-TBB resin on pulp cell via-bility. J Med Dent Sci 2006;53:127-133.

[7] Nakamura M, Inoue T, Shimono M. Immunohistochemi-cal study of dental pulp appliedwith 4-META/MMA-TBB adhesiveresin after pulpotomy. J BiomedMater Res 2000;51:241-248.

[8] Maeda H, Hashiguchi I, Nakamuta H, Toriya Y, Wada N,Akamine A. Histological study ofperiapical tissue healing in the ratmolar after retrofilling with va-rious materials. J Endod 1999;25:38-42.

[9] Leonard JE, Gutmann JL, GuoIY.Apical and coronal seal of rootsobturated with a dentine bonding

agent and resin. Int Endod J 1996;29:76-83.

[10] Kawai K, Masaka N. Verticalroot fracture treated by bondingfragments and rotational replan-tation. Dent Traumatol 2002;18:42-45.

[11] Rochette AL. Attachment ofa splint to enamel of lower ante-rior teeth. J Prosthet Dent 1973;30:418-423.

[12] Aouate G. Traitement d’unefracture radiculaire intra-alvéolairepar collage extra-oral à l’aided’une résine adhésive. Inf Dent2001;26:2001-2008.

[13] Miles DA, Anderson RW,Pashley DH. Evaluation of thebond strength of dentin bondingagents used to seal resected rootapices. J Endod 1994;20:538-541.

[14] Sakai T, Morita S, ShinomiyaK,Watanabe A, Nakabayashi N, Ishihara K. Prevention of fibrouslayer formation between bone

and adhesive bone cement : invivo evaluation of bone impregna-tion with 4-META/MMA-TBB cement. J Biomed Mater Res2000;52:24-29.

[15] Morohoshi Y et al. 4-META/MMA-TBB resin available for pre-serving vital pulp. Part 2 : an experimental study on pulpal tis-sue reaction, Adhes Dent 1992 ; 10: 235-239.

[16] Tsuchiya Y, Muramatsu T, Masaoka T, Hashimoto S, Shimono M.Effect of the dental adhesive, 4-META/MMA-TBB resin, on adhesionand keratinization of regeneratingoral epithelium. J Perio dontal Res2009;44:496-502.

[17] Takefu H, Shimoji S, Sugaya T,Kawanami M. Influence of bloodcontamination before or after sur-face treatment on adhesion of 4-META/MMA-TBB resin to rootdentin. Dent Mater J 2012;31:131-138.

Bibliographie

CLI10335_P141_149_AOUATE_07-THEM 03/04/14 09:49 Page149

© CLINIC 2014 ;35 :87-93 + CLINIC 2014 ;35 :141-149