APPORT DE L’IMAGERIE DANS APPORT DE L’IMAGERIE DANS L’EXPLORATION DES PARALYSIES FACIALES PÉRIPHÉRIQUES

Service d’imagerie médicale CHU La Rabta – Tunis, TUNISIE

DEFINITION

La paralysie faciale périphérique résulteLa paralysie faciale périphérique résulted’une atteinte homolatérale du nerf VII aucours de son trajet entre son originenucléaire dans la région pontique basse etsa terminaison intra parotidienne.

BUT

Le but de notre étude est d’illustrerl’apport de l’imagerie dans le diagnosticétiologique des paralysies facialespériphériques.

Patients et méthodes

Série rétrospective de 58 patients(30 hommes et 28 femmes) colligée sur(30 hommes et 28 femmes) colligée surune période de 7 ans.Âge moyen 44 ans (2 mois et 76 ans).

Moyens d’exploration:Moyens d’exploration:TDM : 23 patientsIRM : 29 patientsTDM + IRM: 6 patients

RESULTATS

NIVEAU D’ATTEINTE DIAGNOSTIC

Nucléaire (5 cas)

•Lésions de sclérose en plaque (2 cas)•Cavernome (1 cas)

(5 cas)•Cavernome (1 cas)•Métastase (2 cas)

Angle ponto-cérébelleux et méat acoustique interne

(17 cas)

•Neurinomes du VIII (7 cas)•Neurinome du VII ( 5 cas)•Ménigiome ( 3 cas)•Méningoradiculite métastatique (2 cas)

Ganglion géniculé (6 cas)

•Hémangiome (3 cas)•Hématome (1 cas)•Fracture (2 cas)

Tympanique et mastoïdien(27 cas)

•Cholestéatome invasif (5 cas)•Otite externe nécrosante (1 cas)•Processus lytiques pétromastoïdiens (2 cas)•Agénésie du canal du nerf facial (3 cas)•Fracture du rocher (3 cas)•Prise de contraste du nerf facial (10 cas)

Parotidienne(3 cas)

•Cellulite (2 cas)•Cylindrome(1 cas)

DISCUSSION

Clinique:Clinique:

asymétrie du visage avec atteinte du territoire

facial supérieur.

Signe de Charles Bell.

Électrophysiologique

Difficultés du diagnostic topographique et

étiologiqueRôle de l’imagerie.

RAPPEL ANATOMIQUE

Noyau: partie basse du pont en dehors

du noyau du VIdu noyau du VI

Origine apparente : Partie

latérale du sillon bulbopontique

Trajet dans l’APC : en

dehors, en haut et en avant dehors, en haut et en avant

Dans le MAI occupe le

quadrant antéro-supérieur

NVSNF

NVINC

Trajet intrapétreux:

1er segment labyrinthique: 3-4 mm ganglion géniculé

2ème segment tympanique: 12 à 13 mm partie interne de la

caisse au dessous du CSCLcaisse au dessous du CSCL

3ème segment mastoïdien: 15 à 20 mm vertical

Descend entre l’antre et les cellules mastoïdiennes.

Emerge de la base du crâne par le foramen stylomastoïdien.

Pénètre dans la loge parotidiennePénètre dans la loge parotidienne

2 branches terminales : supérieure temporo-frontale

inférieure crânio-faciale

Segment labyrinthique Ganglion géniculé

Segment tympanique

Segment mastoïdienSegment mastoïdien Segment mastoïdien

MOYENS D’EXPLORATION

Atteinte nucléaire, pont IRMAtteinte nucléaire, pont IRM

Atteint APC et MAI IRM

Ganglion géniculé IRM / TDM

Tympanique et mastoïdienne TDM

Parotides et terminaisons IRM

Atteinte nucléaire

InfarctusHématomeSEPTumeurMAVCavernomeAbcès

LESION DE SEP

PFP gauche : IRM coupe axiale en séquence pondérée T2; lésion nodulaireen hypersignal T2 de la partie basse du pont et du pédoncule cérébelleuxmoyen

PFP gauche : IRM coupes axiales en séquences pondérées Echo de gradient T2 (a), T2 (b) et T1 (c): hématome subaigu du pont en hypersignalhétérogène Echo de gradient et T2 entouré d’une couronne en hyposignal

a b c

hétérogène Echo de gradient et T2 entouré d’une couronne en hyposignalen rapport avec des dépôts d’hémosidérine. Il est en hypersignal hétérogène en T1.

Cavernome du tronc cérébral

Cavernome

1% des malformations vasculaires intracrâniennes

77% sus tentoriel,

23% sous tentoriel protubérance ++++

Épilepsie, hémorragie, céphalées, déficit

neurologique….

IRM +++ → Aspect en pop corn : centre de signal

hétérogène

Hématome cérébral

APC ET MAI

Neurinome du VIIINeurinome du VIII

Neurinome du VII

Méningiome

Kyste épidermoïdeKyste épidermoïde

Inflammation

a b c

IRM coupes axiales T2 (a), T1 (b), T1 Gadolinium(c), et coupe coronale T1 Gadolinium (d) :Processus expansif de l’APC droit étendu au fonddu MAI, de contours réguliers, à angles deraccordement aigus avec les méninges. Ce

Neurinome VIIId

raccordement aigus avec les méninges. Ceprocessus est en hypersignal hétérogène en T2,hyposignal T1, à rehaussement intense ethétérogène après injection de Gadolinum.

Tumeur la plus fréquente de l’APC : 80%.

Neurinome de l’acoustique

Prédominance féminine.

Hypoacousie de perception unilatérale +++

PFP rare incomplète

Plus fréquente si forme kystique ou hémorragie

intratumorale.

IRM : diagnostic positif

Tumeur intra et extraméatique (74%), rarement intraméatique pure (21%) ou extraméatique pure (5%).

Extension antérieure < 1 cm du porus (signe du centimètre) sauf lésion à prédominance kystique +++

Angle de raccordements aigus avec le rocher.

Iso ou hypointense en T1/ hyperintense en T2

Plages kystiques si tumeur volumineuse.Plages kystiques si tumeur volumineuse.

Rehaussement intense et progressif.

Elargissement du MAI.

ab

IRM : coupes axiale T1 Gadolinium (a), et coronale T1 Gadolinium (b)

Neurinomes du VII

IRM : coupes axiale T1 Gadolinium (a), et coronale T1 Gadolinium (b)Multiples prises de contraste nodulaires le long du trajet du nerf facialintraméatique , ganglion géniculé et tympanique

Neurinome du nerf facial

Tumeur rare (0,8 % des tumeurs intra

pétreuses).pétreuses).

Portion tympanique, ganglion géniculé +++

Extension au MAI rare

CliniqueClinique

Variable en fonction de la topographie

PFP signe le plus fréquent, progressive +++

Surdité de perception si compression du nerf VIII

IRM: diagnostic positifIso signal T1 sur le trajet du nerf facial Prise de contraste intenseExtension le long du nerf facial.Extension le long du nerf facial.

TDM: Elargissement et érosion du canal du nerf facial.

Ostéocondensation périphérique.

TRAITEMENT: exérèse chirurgicale non conseillée si PFP incomplète non menaçante. Greffe nerveuse+++

ba

Patient, suivi pour adénocarcinome de l’amygdale,présente un vertige avec PFP droiteIRM coupes coronales T2 (a), T1 Gadolinium (b) etaxiales T1 Gadolinum (c):

Métastase d’un adénocarcinome amygdalien

c

axiales T1 Gadolinum (c):-épaississement et prise de contraste du paquet

acoustico-facial droit- Lésion secondaire frontale interne gauche

PFP droite avec cophoseIRM coupes axiale (a) et coronale (b) T1 gadolinium:

a b

IRM coupes axiale (a) et coronale (b) T1 gadolinium:Processus expansif de l’APC droit étendue au MAI à large base d’implantationau niveau de l’apex pétreux.Ce processus est fortement rehaussé après injection de gadolinium avec prisede contraste des méninges adjacentes.

Méningiome de l’APC

Méningiome de l’APC

7 à 10% des tumeurs de l’APC.7 à 10% des tumeurs de l’APC.

Atteinte V, VII, VIII progressive.

Face postérieure du rocher +++Face postérieure du rocher +++

IRM:Large base d’implantation dure mérienne.+/- extension au MAI.Hypersignal hétérogène T2, isosignal T1.Hypersignal hétérogène T2, isosignal T1.CalcificationsRehaussement massif et précoce.Epaississement et rehaussement des méninges adjacentes.

TDM:Hyperostose osseuse.Calcifications.

Méningo-radiculite métastatique

Atteinte au niveau du ganglion géniculé

Neurinome du VIINeurinome du VII

Hémangiome du VII

Fracture hématome post traumatique

Cholestéatome primitif ou secondaireCholestéatome primitif ou secondaire

Infection (ZONA +++)

Métastase

ab

Neurinomes du VII

IRM : coupes axiale T1 Gadolinium (a), et coronale T1 Gadolinium (b)Multiples prises de contraste nodulaires le long du trajet du nerf facialintraméatique , ganglion géniculé et tympanique

TDM: coupes axiales: élargissement du canal du nerf facial au niveau duTDM: coupes axiales: élargissement du canal du nerf facial au niveau duganglion géniculé étendu à la portion tympanique avec lyse osseusepar endroits

NEURINOME DU VII

ba

b

cd

IRM coupes axiales T2 (a), T1 (b), T1 Gadolinium (c) et coronale T1 Gadolinium (d):Masse du ganglion géniculé droit en hypersignal T2 , isosignal T1, rehaussée aprèsinjection de gadolinium

ab

Hémangiome ganglion géniculé

TDM des rochers chez le même patient : coupes axiale (a) et coronale (b) :Élargissement de la fossette du ganglion géniculé avec érosion osseuse etprésence de fines calcifications.

Hémangiome

Tumeur vasculaire bénigne rareTumeur vasculaire bénigne rare

Ganglion géniculé +++

MAI, du segment tympanique du canal du facial,

du segment mastoïdiendu segment mastoïdien

PFP souvent complète

IRM:

Hypersignal T2

Zones vides de signal : flow-void ou Zones vides de signal : flow-void ou

calcifications

Prise de contraste intense, progressive

TDM:TDM:

Érosion osseuse

Calcifications

PFP post traumatique : TDM coupes axiales:PFP post traumatique : TDM coupes axiales:Trait de fracture longitudinal de l’écaille horizontale sus méatiqueavec propagation au ganglion géniculé et présence d’une esquille

osseuse à son contactComblement otomastoidien.

Fracture du rocher

PFP droite post traumatique : TDM coupes axiales: trait de fracturePFP droite post traumatique : TDM coupes axiales: trait de fracturelongitudinal de l’écaille sus méatique ( ) avec un trait de refendpassant par le ganglion géniculé ( ).

Fracture du rocher

PFP gauche post traumatique - IRM: coupe axiale T1 centrée sur les rochers :

Hématome du ganglion géniculé

PFP gauche post traumatique - IRM: coupe axiale T1 centrée sur les rochers :Hypersignal spontané du nerf facial gauche au niveau du ganglion géniculé

Traumatisme du rocher• 25% des fractures du rocher• Fractures transversales : 50%• Fractures longitudinales : 20 % • Fractures longitudinales : 20 % • Etiologies :

• Section totale du VII si le canal de Fallope est rompu (rare) • Section partielle, plus fréquente • Compression du nerf par une embarrure • Compression du nerf par une embarrure • Elongation du nerf• Hématome intra- ou extranerveux• Commotion du nerf œdème extra- ou intranerveux.

GANGLION GÉNICULÉ +++ zone la plus atteinte

TDM : examen le plus performant

Bilan des traits de fracture et déplacements ossiculaires avec éventuelle impaction

Fractures longitudinales : atteinte au voisinage du ggFractures longitudinales : atteinte au voisinage du gggéniculé (paralysie secondaire incomplète et régressive)

Fracture transversale : PFP immédiate complète par transsection lacération par des esquilles osseuses

IRM : Détecte les hématomes disséquentsBilan pré-chirurgical pour guider une décompression.

Ne pas oublier possibilité d’une lésion post traumatiquedans le tronc cérébral, l’APC et dans la parotide.

Atteinte tympanique et mastoïdienne

Otite aigue ou chroniqueCholestéatomeFractureNeurinome du VIIOtite externe maligneTumeur glomiqueCongénitalenévrite

TDM coupe axiale centrée sur le rocher gauche:TDM coupe axiale centrée sur le rocher gauche:Comblement oto-mastoïdien et du CAE responsable d’une lyse des paroisde la caisse du tympan, du CAE et de la paroi du sinus sigmoïde.Dénudation du canal du nerf facial à l’origine d’une PFP.

Cholestéatome invasif

Otite moyenne cholestéatomateuse

Cholestéatome primitif ou acquis

Paralysie faciale progressive

Surdité de transmission, mixte ou de

perception

Vertige +/-

Compression du nerf par destruction osseuse

des parois du canal facial

TDM:

Masse hypodense ostéolytique

Bilan lésionnelBilan lésionnel

IRM:

Isosignal T1 hétérogène/ hypersignal T2Isosignal T1 hétérogène/ hypersignal T2

Pas de rehaussement

Complications+++

TDM : coupes axiales sans injection de PC;Comblement oto-mastoïdien étendu au CAE avec lyse de l’os tympanal et dela paroi antérieure de la caisse du tympanla paroi antérieure de la caisse du tympanLyse ossiculaire partielleDénudation de la 3ème portion du canal du nerf facial et extension au foramenstylo-mastoïdien

OTITE EXTERNE NECROSANTE

Otite externe nécrosante

Patient immunodéprimé, diabétique +++

Ostéite expansive à point de départ cutané

Germe : Pseudomonas aeruginosa

Atteinte du VII par envahissement du foramen stylomastoïdien : signe de gravité

Possibilité d’atteinte des nerfs mixtes

TDM : bilan osseux ostéolyse

IRM : bilan d’extension au tissus mous,

méninges, espaces profonds.

PFP chez une patiente suivie pour miliaire tuberculeuseTDM coupes axiales: Comblement oto-mastoidien avec lyse des parois TDM coupes axiales: Comblement oto-mastoidien avec lyse des parois mastoïdiennes et de la paroi antérieure de la caisse du tympan avec déminéralisation ossiculaire et dénudations du canal du nerf facial à l’origine de la PFP.

OTOMASTOIDITE TUBERCULEUSE

Localisation rare.

Otomastoïdite tuberculeuse

Localisation rare.

Atteinte du nerf facial dans 15 à 30%.

Evoquer devant une paralysie faciale

associée à une otite chronique non

cholestéatomateuse

Biopsie +++

b

a

PFP gauche : IRM coupes axiale (a) et coronale T1 (b) gadolinium aprèssaturation du signal de la graisse : prise de contraste linéaire du nerf facialdroit intéressant ses portions intraméatique et labyrinthique

tympanique et mastoïdienne

Même patient, IRM HR T2 avant (a) et après injection de gadolinium tardive Même patient, IRM HR T2 avant (a) et après injection de gadolinium tardive (b) reconstruction sagittale oblique MIPRenforcement du signal T2 après injection de gadolinium

Paralysie faciale à frigoré

Paralysie faciale à frigoréou

Paralysie de Charles-Bell

La plus fréquente des causes de PFP (60%)La plus fréquente des causes de PFP (60%)

Mécanisme lésionnel : inflammatoire et d’origine virale (HSV1)

Lésions histopathologiques : inflammatoires, démyélinisantes ± associées à une congestion vasculaire

PF à frigoré : indications de l’IRM (SFORL)

- PF qui ne récupère pas après 3 mois

- Association PF - surdité

- PF récidivante

- Indication de décompression du VII

Prise de contraste physiologique :

• Ganglion géniculé

• Portion tympanique proximale : distribution

des espaces périneuraux qui débutent après

le ganglion géniculé vaisseaux périneurauxle ganglion géniculé → vaisseaux périneuraux

dépourvus de barrière hématoneurale

Prises de contraste pathologiques:

Fond du MAI (intraméatal distal)

1ère portion labyrinthique

3ème portion du nerf facial (intramastoïdienne)

Renforcement du signal T2 après injection de

gadolinium sur la séquence HR T2 tardive

Autres virus:Varicelle zona: paralysie faciale zostérienne :

Éruption vésiculeuse pathognomonique au niveau de la zone sensitive de Ramsay-Hunt.zone sensitive de Ramsay-Hunt.

Douleurs auriculaires.

Vertiges, acouphènes, surdité.

Polynévrite possible (V, nerfs mixtes).

VIH :Diplégie

Polyradiculonévrite

Rougeole, rubéole, oreillons, hépatite B, grippe, adénovirus : multinévrites ++++

PFP gauche depuis la naissanceTDM : coupes axiales sans injection de PC : agénésie de la portionTDM : coupes axiales sans injection de PC : agénésie de la portionlabyrinthique et tympanique du nerf facial

Agénésie du nerf facial

PFP droite congénitale; IRM des CAI: coupe axiale en séquence fortement pondérée en T2:Absence de visualisation du nerf facial droit au niveau du CAI. Le nerf facial gauche est d’aspect normal

PFP congénitale

Le plus souvent secondaire à un traumatisme

obstétrical ( accouchement par forceps +++) et obstétrical ( accouchement par forceps +++) et

régresse spontanément à 2 mois.

Si persiste IMAGERIE TDM / IRMSi persiste IMAGERIE TDM / IRM

HYPOPLASIE DU NERF FACIAL

Isolée ou syndrome polymalformatif

Pronostic sévèrePronostic sévère

TDM : canal du nerf facial hypoplasique ou absent

IRM : hypoplasie ou absence de nerf facial

Intérêt des séquences HR T2 ( perpendiculaire à l’axe du CAI)

Atteinte parotidienne

Tumeur parotidienne maligneTumeur parotidienne maligne

Infection

Sarcoïdose

Traumatisme (forceps, plaie perforante, Traumatisme (forceps, plaie perforante,

chirurgie).

CELLULITE

TDM : coupes axiales après injection de PC : importante infiltration des parties molles étendue aux espaces parotidien, submandibulaire, pré et rétrostylien. Collections des espaces submandibulaire et parotidien ( ).

Etiologies multiples.

CONCLUSION

Etiologies multiples.

Contexte clinique.

Imagerie +++: IRM et/ou TDM

Diagnostic topographique et étiologique.Diagnostic topographique et étiologique.

Détermine la décision thérapeutique

Pronostic

IRM : examen de choix

TDM :Traumatisme

Atteinte inflammatoire de l’oreille externe et moyenneAtteinte inflammatoire de l’oreille externe et moyenne

Prise de contraste nodulaire :Pathologie tumorale : neurinome +++, diffusion périneurale, tumeurs du rocher…

Métastases

GranulomatosesGranulomatoses

Prise de contraste diffuse :Névrite +++ : diffusion intraméatique + rehaussement sur la séquence HR T2

Complications de la pathologie inflammatoire