Solicitud de Inscripción

Curso Avanzado NDT/BobathEn el Tratamiento y Manejo de

Niños con Parálisis Cerebral y Otros Desordenes Neuromotores

-Curso Avanzado en el Manejo de Bebes-

Curso Aprobado por la Asociación de Tratamiento de Neurodesarrollo

Fechas de el Curso: Julio 11-Julio 22Lugar: Mexico DF

Curso #: 11Y105

Costo de Solicitud: Esta solicitud debe ir acompañada por una suma de 15 dólares. Esta solicitud no será aceptada sin los 15 dólares. Haga sus cheques pagables a:

POR FAVOR ESCRIBA CLARAMENTE Fecha:____________________

Nombre:_____________________________________________________________________________

Dirección: _______________________________________________________________________

Teléfono de Casa: ___________________________Trabajo:___________________________________ Ocupación TF TO TL_____

Universidad:______________________________________Fecha en que se recibió: _________________

Curso Básico NDTA/Bobath en el tratamiento y manejo de niños con parálisis cerebral y otrosdesórdenes Neuromotores: Fecha______________________ Lugar____________________________

Instructor/a___________________________________________________________________________

EMPLEO ACTUAL:________________________________________________________________

Dirección:_____________________________________________________________________________

Posición: (Supervisión, Personal, etc.) _______________________________________________________

¿Por cuánto tiempo? ______________________________________________

Es un empleo de: Tiempo completo: Medio tiempo: _______

Horas semanales de tratamiento directo con bebes con Parálisis Cerebral y otros desordenes neuromotores: 5-15 16-25 26-40

Porcentaje de niños con PC tratados entre las siguientes edades:0-12 meses 12-18 meses 2-6 años_____6-12 años 12-18 años

¿Cuantos bebes trata semanalmente? (pacientes que trata directamente) ________________________

RESPONSIBILIDADES: Porcentaje de tiempo y número de horas:

HorasSupervisión/Administración 25% 50% 75% 100% Tratamiento Directo 25% 50% 75% 100% Enseñanza clínica 25% 50% 75% 100% Investigación clínica 25% 50% 75% 100%

EXPERIENCIA

Años de experiencia como terapeuta Años de experiencia de tiempo completo en pediatría _____ Años de experiencia total con niños con PC _____

Describa otros cursos o talleres que ha tenido con respecto a NDT:

¿Hay otras personas en su centro que han sido entrenadas en NDT? Si _____No _____

Nombre Disciplina (TF/TO/TL) Donde/Cuando fue entrenada(o)?__________Instructor________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Hay otro miembro de su centro solicitando matricula en este curso?______ Nombre y Disciplina______________________________________________________________

LICENCIA/DIPLOMA

Por favor incluya una copia de prueba de su grado o licencia para practicar su profesión.

Por favor incluya una copia de su certificado en el Curso Básico NDT/Bobath en el Tratamiento y Manejo de Niños con Parálisis Cerebral y Otros Desordenes Neuromotores

Si usted es aceptada(o) en el curso, podrá participar en todas las demandas físicas de este curso? Estas incluyen manejar pacientes con discapacidad severa, facilitación de movimiento con otros participantes, etc. Si No ______Limitación posible (describa): ____________________________________________________________

¿Necesita asistencia/equipo especial? _____________________________________________

OTROS ASPECTOS:Si aceptada(o) va a necesitar alojamiento? Si No______ Tiene vehÍculo? Si No ________

JUSTIFICACION PARA PARTICIPAR EN ESTE CURSO

Por favor explique en una hoja aparte sus razones para participar en este curso. Incluya como ydónde planea aplicar y utilizar el conocimiento adquirido en este curso, y otra información pertinente.

POR FAVOR INCLUYA LO SIGUIENTE:1) Solicitud2) Copia de su Título de TF, TO o TL3) Carta de justificación4) Cheque o efectivo por 25 dólares o su equivalente5) Copia de su certificado en el Curso Básico NDT/Bobath en el Tratamiento y Manejo de

Niños con Parálisis Cerebral y Otros Desordenes Neuromotores

NOTE: Esta solicitud no será procesada sin todos los elementos en la lista.

Yo entiendo que NDTA no es una agencia patrocinadora, no ofrece enseñanza y solamente acredita los cursos. Los/las Coordinadores(as) de Instrucción y la facultad del curso no son empleados(as), agentes, o representantes autorizados de NDTA. Acepto que la NDTA no es responsable por ninguna indemnización. Yo certifico que la información contenida en esta solicitud es verdadera y correcta.

_________________ (Firma) (Fecha)

FECHA LIMITE DE INSCRIPCION: Lunes 16 de Mayo del 2011.

ENVIE LA SOLICITUD A:

ASOCIACION MEXICANA DE TERAPEUTAS EN NEURODESARRROLLO BOBATH ametenbo@hotmail.com

Matena Valverde: lulitena@prodigy.net.mx

Note: Nos reservamos el derecho de cancelar este curso en caso que sea necesario. En tal caso, el costo

de la matricula será devuelta a los participantes en su totalidad.