APPLICATION FOR VDOT MATERIALS TECHNICIAN …APPLICATION FOR VDOT MATERIALS TECHNICIAN CERTIFICATION...

24
APPLICATION FOR VDOT MATERIALS TECHNICIAN CERTIFICATION This is to affirm that __________________________________ (Technician’s Name), hereinafter Technician,desires to be certified by the VDOT as an Concrete Plant Technician. By making this Application, Technician acknowledges and agrees that Certification carries inherent rights and responsibilities. The rights include being exclusively sanctioned, along with others so certified by VDOT, to perform sampling, testing, and reporting of test results for quality acceptance, quality control and assurance programs. The responsibilities include performing and reporting tests with the accuracy and precision expected of the Technician in accordance with the required test procedures. By signing this Application, Technician agrees to strive to maintain compliance with all rules, regulations, specifications, industry standards, procedures and policies, applicable to any work performed under the Certification. A violation of the above as determined by the VDOT Technician Certification Review Board may result in a suspension or revocation of the rights and responsibilities conferred on the Technician. Revocation or suspension of one Certification may be considered a revocation or suspension of all Certifications held by the Technician. Further, any suspension or revocation of Technician’s Certification in any other jurisdiction may result in the VDOT Technician Certification Review Board taking the same or other action, against Technician’s Certification in Virginia. By signing below, Technician also affirms that he/she is aware that both State and Federal laws may govern construction projects in Virginia, including Title 18, United States Code, Section 1020, that states, in pertinent part, that anyone making falsifications on Federal-aid projects, “Shall be fined not more than $10,000 or imprisoned not more than five years, or both.” I, ___________________________(Print Name), affirm that I have read and fully understand the foregoing “APPLICATION FOR VDOT TECHNICIAN CERTIFICATION,” and I agree to be bound by these terms. __________________________________ ___________________________________ Technician’s Signature Date

Transcript of APPLICATION FOR VDOT MATERIALS TECHNICIAN …APPLICATION FOR VDOT MATERIALS TECHNICIAN CERTIFICATION...

Page 1: APPLICATION FOR VDOT MATERIALS TECHNICIAN …APPLICATION FOR VDOT MATERIALS TECHNICIAN CERTIFICATION This is to affirm that _____ (Technician’s Name), hereinafter “Technician,

APPLICATION FOR VDOT MATERIALS TECHNICIAN CERTIFICATION

This is to affirm that __________________________________ (Technician’s Name),

hereinafter “Technician,” desires to be certified by the VDOT as an Concrete Plant Technician.

By making this Application, Technician acknowledges and agrees that Certification carries

inherent rights and responsibilities. The rights include being exclusively sanctioned, along with

others so certified by VDOT, to perform sampling, testing, and reporting of test results for quality

acceptance, quality control and assurance programs. The responsibilities include performing and

reporting tests with the accuracy and precision expected of the Technician in accordance with the

required test procedures.

By signing this Application, Technician agrees to strive to maintain compliance with all rules,

regulations, specifications, industry standards, procedures and policies, applicable to any work

performed under the Certification. A violation of the above as determined by the VDOT

Technician Certification Review Board may result in a suspension or revocation of the rights and

responsibilities conferred on the Technician. Revocation or suspension of one Certification may

be considered a revocation or suspension of all Certifications held by the Technician. Further, any

suspension or revocation of Technician’s Certification in any other jurisdiction may result in the

VDOT Technician Certification Review Board taking the same or other action, against

Technician’s Certification in Virginia.

By signing below, Technician also affirms that he/she is aware that both State and Federal laws

may govern construction projects in Virginia, including Title 18, United States Code, Section

1020, that states, in pertinent part, that anyone making falsifications on Federal-aid projects,

“Shall be fined not more than $10,000 or imprisoned not more than five years, or both.” I, ___________________________(Print Name), affirm that I have read and fully understand the foregoing “APPLICATION FOR VDOT TECHNICIAN CERTIFICATION,” and I agree to be bound by these terms. __________________________________ ___________________________________ Technician’s Signature Date

Page 2: APPLICATION FOR VDOT MATERIALS TECHNICIAN …APPLICATION FOR VDOT MATERIALS TECHNICIAN CERTIFICATION This is to affirm that _____ (Technician’s Name), hereinafter “Technician,
Page 3: APPLICATION FOR VDOT MATERIALS TECHNICIAN …APPLICATION FOR VDOT MATERIALS TECHNICIAN CERTIFICATION This is to affirm that _____ (Technician’s Name), hereinafter “Technician,

� � � � � � ������������������������������������������������������������������������������������

��������������� ����

�������� �� ����� ��� �� ��� ���������� �������� ���� ������� �������� ����

�������������� � ��� ������������� ���������������������������������������������������

��������������������������� ����������������������������������� ����� �������� ��� ���

���� ����������� ����������������������������

� !��������������� ��������� ���� ������� ������ ��� ����� ���� �������� �� ���"�����

�������� ������������ ��� ������� ���� ��������� ���� ������� ���� ��� �� �#�� ��� �����������

������������������� ������� ��������� ����� ���������� � �����������������$�����������

���� ���� �� ���������� ������ � ��� ������� ���� ���� ������ �������� ���� ������� ���� ����� ��

����������� ������ ��������������"��� ����������������� ���������������������������"��� ���

����������� ��� �������� ����������������������� ���������������������������������������

�%����� �� ��� ��� ���� ������� ���� ������ ��� ��� ���� ������ �� �� ����� ��� ������� ������ ���

�� �����&����������������� �������� ������������������������������������������ ����� ���

�� ���������� ������ ��� � ����'��������� �� ����� ��� % �� �������� ����� �� ��"� ���� ���

�������� ������ �� �� ���� �������� �� �� �� ��"� ���� �� ��&�� ���� �������� ����� �� ���� ����

��&����(� �������� ��� ���� ������ �� �� ����� � ��� ������� ��� "��� ��� �� �������� �� ���� �����

������������� �� ���������� �����������������)��"��� ������������������������� ����������

��������� �������� ����

������������������������ ����

����������� � � �� � ��� �� ��������� �������� �� ��� ��� ����� ��� �� ������� ���

������� ������� ��������������� ��

������������ � $���������� �������� �������� � �� ��

������������ ��� *�� ������� �� ����� ��� �� ������� ��� ����+ �� ���� ���� ���

���� ��������� ����������� �������� ��

Page 4: APPLICATION FOR VDOT MATERIALS TECHNICIAN …APPLICATION FOR VDOT MATERIALS TECHNICIAN CERTIFICATION This is to affirm that _____ (Technician’s Name), hereinafter “Technician,

�������������������� � ��������,����� �

� � � � � � ��������������������������������������������������������������������������������

� � � � � � ��������������������������������������������������������������

������������ ��� *�� ������� �� ����� ��� �� ������� ��� ������ ����� ����� ��� ����

� �������� ��

����� �������� ��� *�� ������� �� ����� ��� �� ������� ��� ��- � �� ������� ����� �������

��������������

������������� *�� ��������������� �� ����� ��

������

� ������

!����"���������� ����

#�"����� �������

,�������������������.�������������������������� ���� ��������������������������

����������-� &��������������� ��� �������������������/������ ��������� ������ ����� ������� ��

��������������������������������,������������������.���������������

���� ����� ����,�������������� ������ ������0��������� ������$�� ��������� ��

1�� ��/��������� ���������,����������������������� ���������������������� ���

��������������������� �������"���� ���������!������,��������

������������� ��������� ���������������� �������������� �������� ��� �����

� ��������������������������������������������� �������������������� ������������� ��

������ ��������� ������ ����� � �������� �������� �������������2����������������� ����

���������� +������������ ���� ���������������������������� ��� %���������������� ����

���� �������� � ����� �� ������ ������������������� �� ����������� ����������� ������� ��

������������������ � + ����������������!���������������� ������������������������������ ����

������������"�������������������� ����� ��"��� ���,���������������

����������� ����������������� %� ������ ���������������������& ����� ������� ��������

����� ����������������������3)���4����3)�51 �6�3����1�6��°�7�� �������� ����������������

������& ����8�� ��������������������������� ���������� ���������� ����������� ����,�������

��������� �&���������� �&��� ���������������������� +����8�� ���� ������� �������� ��

�������������������������������� ��� ��������������������������� +���� � ������������ ��

,���������������!�� ���������� ��������������������� ������������ ������� �� ��������� ���

�����"�� ����51������ ����������7��

Page 5: APPLICATION FOR VDOT MATERIALS TECHNICIAN …APPLICATION FOR VDOT MATERIALS TECHNICIAN CERTIFICATION This is to affirm that _____ (Technician’s Name), hereinafter “Technician,

�������������������� � ��������,����� �

� � � � � � ������������������������������������������������������������������������������$�

� � � � � � ��������������������������������������������������������������

����������� �����������,��������������5������!��!!��!!!��!9��97����������������.�������

������� 5������ !-,�� !-27�� $���� ����� �� ������������� �� ����� ����� �� ���� ���� ���� ���� ����

��"� ��������������� � �����������

�����!� ����������-���������������!�� ���� ������������������������������� ��������� ���������

��������������������"� �����

�����!!� ������� ����������������������������� ��� ������������������ ����������������

�����!!�� �������������������������������������������������������!���:�������������

���������� �������������� ������������������ ���������������������������� �����������

������������������������� � ���������!�������� ���� � � +��������������� ������ ��� ��

����� ����� �������� ���������������������

�����!!!� ����� �-�����-����������������� ���� ����������� ���������������������� �������!�� ��

��������������������������� ����� �����* ������ %���5� �����������������7���������

!�����!!���������������� �����������������

�����!%� ������� ������� ������ ������������������������������� ���������������� �������������

��������������������� �������� �� ���� � �����

�����%� ������� ������� �����������%������������������������� ������� ��������� ���� ������

������������ ��������;� ����2�������

�����!&�� ��������������� ������� ��� ����,���������������������++��������++����������

��������������� ������������������ ��"��� � ���������������� ����� ���� ����������

���� �������% ���5 ������,�������������7� ������������������ ����������

�����!& � ��������������� ������� ��� ����,�����������������������-���������������������

���� ���������������6������6����������������� �������������������������

.�� ������� /������ �� �������� ���� ��� ��� ������ ��� �� �� ������� �� ���� ���� ��

�������<�

�� ���� ���2 � ��������������4���=�21=���������>���42�

8 ���� ���2 � �������������������=�21=���������>����2�

�� ���� ������� �������������4���=����=4�������>���4��

��������� ������� ����� ���� ���=����=4�)��=4��>��� �)�

!�� ��������������������� +������������ �����������(�������������������� � ���

� ����������� ��� ����������������&������������������

Page 6: APPLICATION FOR VDOT MATERIALS TECHNICIAN …APPLICATION FOR VDOT MATERIALS TECHNICIAN CERTIFICATION This is to affirm that _____ (Technician’s Name), hereinafter “Technician,

�������������������� � ��������,����� �

� � � � � � ������������������������������������������������������������������������������'�

� � � � � � ��������������������������������������������������������������

� �� ���� ���2 � ����������������������������� �������� ��������������� ������� � � �������

�������������������

� 8 ���� ���2 � ���������������������������������������� ���������������� ������������

����������������&��

� �� ���� ������� ������������ ������������ �� � ��������������� �� ���� � ���� �����������

������ ������ ������ �������� ������������������������������ �������������������

�� ������������������ �������� �����������������5������!!����������97��

� ��������� ��� ���� ����� ��� ����� �� �������� ���� �� �&�� �� ������������� ��������

��� �� �� ����������������������������!�������������� ������������ ������������ �������

���������

� �

�������(������ �����"��������"�����������

��"�)��������� �������� ����������

��������,��������������,���� ����������

���� � ��?@�

.�� ���

) �������

��A&�

�2�'� �2�� �42� ��2� �4�� � �)� ��

!� :����� 66� 1B� 1�� C� 4C��

!!� �� 61� � � �� 11� 4C��

!!!� / �-$�����2������� 6�� 1B� 1�� C� 6 ��

!9� �� ��� B� � 1�� 4���

9� 2������-*�� �� �� 4�� 4� � B� 4���

@��D,���� �������������� � �E����������������% ��������������� � ��������������

�2�'��16���������� ����� ���������� �������� � �����������������������������������

���� � �������������������� ����������������������� ��������� ����

� �

Page 7: APPLICATION FOR VDOT MATERIALS TECHNICIAN …APPLICATION FOR VDOT MATERIALS TECHNICIAN CERTIFICATION This is to affirm that _____ (Technician’s Name), hereinafter “Technician,

�������������������� � ��������,����� �

� � � � � � ������������������������������������������������������������������������������*�

� � � � � � ��������������������������������������������������������������

������������#�"����� �������

)������� � � ) ��������� ������� �������� ����� ������������� ���� ������������� ���

F��������������� ������� ����������������������� �������������������

�����������������������������������������

������������ � !� � ������������������������������������������(�� ����������������

����� �� ������ ���� ���� �� � ���� �� ����� ����� ���������� �� �� �� ���

����� �������������� ������� �����2��� ��� ��� ���������������

��� ������� � �������� �����-������� ��� �� ��� %������ ���� F�������

2��� ��� ����������������������������� �������� ������� ��� ����

�� ������� �������� �� ������ ���� �� � �� �� ���������� ���� �������� ��

������������� ���������� ������� ������������������ ����������������

������������ ���������� �������

)���� ��� � � )����� ���� �� �� ������� ��� �� � � � ����� ���� �� ����� � ��� � ����� ����

����� ���������������������������� % ��� )�������� % ��� �����

���� ��� � �� �� ������ �� � % �� ��� �� ����� � ��� ����� ������ ����

������������ � ����

#������#�"������� /���� �� ������ �� �� ���� ����� ��������� ����� ������� ���� ������

������� �������������������������� ������������ �� �������������

���� ���� ���� � �� �� ���� �������� ���� �����-������� ��� ��

� ������������������������������������������ �������������������

�� ��� �+��,���� � 2��� � �� ��� ��� �� �������� ������� �� ��������� ����� 4�16�� ����

���� � �� ��� ��� �� �� ������� �� ��� ��� �� ��� �� �� ���� ������G��

"��� ��(� ����� �� �������� �� ��� %���������� � ���������� ����

����������"� ���������������

������������������������������ ������������ ��������������&����������������� ���

�� ��� ������ ����� ���� ���&� ������� ���� ����� ���� ���&���� ������ ����� ��� �� �� ���

������ ����� �� ����������������1����������

Page 8: APPLICATION FOR VDOT MATERIALS TECHNICIAN …APPLICATION FOR VDOT MATERIALS TECHNICIAN CERTIFICATION This is to affirm that _____ (Technician’s Name), hereinafter “Technician,

�������������������� � ��������,����� �

� � � � � � ������������������������������������������������������������������������������-�

� � � � � � ��������������������������������������������������������������

.�/���������������� ����

����������������������������� ���� �&����� ����� ������������ % �������������& ����

��� �� ��������� /������������� �� ������ �����& �� ������������ ��� �������� ��� ��� � �� ���

�� �& ���

������������������� � ������&�� ���������� ���������������/��������� ���������������

�� 1 �� ���� �/��� �������������� �� C���� �� �/� ����� C��� �� ������ �� � ���� ���� �� �/� ����� C���

�� ��������&�� � ���������/���� % ������������������������� �6�������6��

� ;������������������������������������������ �������������������������<�

� � 1�� H��������� � �� ���� ��������������������������� ���+ �����������������(�

� ��� !������ ���������������� ���� ������ ������ ��� ���������� ����� ���� �&����������

���� ������������� + ��������������(�

� 4�� H����������� ����� ���������������� ��� ��(�����

� �� H���������� � ����������������������� �����������

H���������� ���� ��� ������� �� ���� ��������� %����� ��� ���� �� ���������� ���� �� �6�

�������� �� ����� �� ���� ����� ������� � �� �� ���� ������ �� ����� ������ ����� ��� ����� ��

������� ��� ��������� � ��� �����"����� ��� %����� ������ ��#������ ����� ���� �� ������� ��

��&������������� ���������������������� � ��� ���� ����� ����������������������������

������������� ��� �����2�'��1������������1��������

0��������������� ����

������������� ������ �� ����� �� ��"� �������� ���� ������ ��� ��� �� ������� ������

���������������������� ���������������� ��������� ������������������� �������� �������������

������� ���� ������ �� ���� ���� �� ���� ������� ������� � ���� ��������� �� ��� �� ���� ��������

������������������� ������������������

H��&�� �� �������� ��� ����������������� �������������� ������������������� � ��

����������������������� &������ ����������������������� ��������������� ����������������������

�������� ������� ����� �������������������� ���������������� ����

Page 9: APPLICATION FOR VDOT MATERIALS TECHNICIAN …APPLICATION FOR VDOT MATERIALS TECHNICIAN CERTIFICATION This is to affirm that _____ (Technician’s Name), hereinafter “Technician,

�������������������� � ��������,����� �

� � � � � � ������������������������������������������������������������������������������1�

� � � � � � ��������������������������������������������������������������

����� ���� ����0��������

����� ����)���2�����3��� 5!�������� ����������������#��������������� �7�I�����

����+�-�������� ������������������� ������������ ���

��� ���������� ����������������������2��� � ��� ���

��"� ����������� ���������������� ��������������������

��������� �����������������

� � � � �

0������������ ����� 5!�������� ���������������� ������-����������������7�-�

����� �� ��� ������� �� ���� �� � ��� �� � �������� �����

� ������%���� ��������������� ��� ����������������

����� ��� ��������� � 5!�������� �� �������� ���� ����� � ��� �� ���� ������ ��

����������7�-������������������������� ���� ����������

��&�� ������ ������� ���������������������%���� ������

���-����& ������������� �

���� ��� �����

��"� ���� ����/������ 5!����������������&�� � ������������������7�-�*���

��%����������������������������� ��������������� ��� ��

����������������"� ������������������������&�����

��������������������������� ������������

+��"������ 5!����������������&�� � ������������������7�-�����

��� �������� ����� +��� ��� ��� �������������� ��

������ �������� ���������� ����

Page 10: APPLICATION FOR VDOT MATERIALS TECHNICIAN …APPLICATION FOR VDOT MATERIALS TECHNICIAN CERTIFICATION This is to affirm that _____ (Technician’s Name), hereinafter “Technician,

�������������������� � ��������,����� �

� � � � � � ������������������������������������������������������������������������������4�

� � � � � � ��������������������������������������������������������������

��

) ��1��������������������������� ������� ������% ����� +����������������� �-����� ����������-

� �-����� �������������J���������������������������"� ���� ��� %������ ����������������������

�� ��� �+��,���

5�����6�� ��������� � ����� ��������������� ��������� ��� ���

�� ����������� ���������"�����������������������

�����������������'����������� ����������������

������ � ����� ������ �������� �����B��!�� �������

�����������������"��� ����!�� ��������������� ��

������� ��� ����� %���� ���

��

0����������"�

���� ��.�������� ����� ��������� � ���������������������� ��) �����

������������ ��������<�

Page 11: APPLICATION FOR VDOT MATERIALS TECHNICIAN …APPLICATION FOR VDOT MATERIALS TECHNICIAN CERTIFICATION This is to affirm that _____ (Technician’s Name), hereinafter “Technician,

�������������������� � ��������,����� �

� � � � � � ������������������������������������������������������������������������������7�

� � � � � � ��������������������������������������������������������������

��

�� 8,��&��������������������

�� 0��&�������������������������������� � ������ ���� ��

� �����������������������������

�� �����"� ���� �&������� ���������� �������������

������� ��� ������������������������ %�

�� ���3���)����.����������� � ������%�������

� ��������������������

.������� ����������� ��������������#���������� ��������� � ������������������

��

���&��""�"�9����������� 8��-�������� ���� ��� �����������5�� ��7��������� ��

������5��7������������������������� ���������������

��� �� ���������"������������ ����������������� �����)��

����������������������-�������� ���� ������ ���� ���

����� +����������� ���

��

��

)��(��(�.������ ��"�����������������

���������� ���� �����0��������

/������������������������� ������������������� ��������������� �<�

Page 12: APPLICATION FOR VDOT MATERIALS TECHNICIAN …APPLICATION FOR VDOT MATERIALS TECHNICIAN CERTIFICATION This is to affirm that _____ (Technician’s Name), hereinafter “Technician,

�������������������� � ��������,����� �

� � � � � � �������������������������������������������������������������������������������:�

� � � � � � ��������������������������������������������������������������

1� 8����� �!�������������������� ��� ������������� ���������������������� ��� ��

�� .��������������������;�::�51*<�6���,������������������ ����������������������

4� =���3�����.������� 5����� � � ��7�� ������� ����� � ���� �������� ������ ������ ����

��� ���

� ������� ���������������� � ��������������� �������

6� )����������� ���� ���������&�� � ������������ � ��������&���� ��� % ������� ��������

�������������

�� �����=������������ % ����������������������

0"��/����������� ����

��� %������ ������� ���� ����� ���� ����� ����� �������� ������ ���� �������� ����� ����

�������������������� %������������������������� � �����������<�

1� � �-����� � ����� %������

�� *����� ����� %������

4� H����-����� ����� %������

� ��������� ����� %������5;�������� ������ ���� �����������7�

6� ,++�����

�� H�&�� � ���������

C� ' ������������ ����� ��� ������� � ��-����� �� ������� ��� ��� �� �������

������� ��������

�� H���������� ������������ ����� %������

B� H����� ����� �� ���� ��������� �� ��� %������ 5;���� ���� �� ���� ���

� �����������7�

�������� ������ ��� ��&������ � � �������� ������ ��������� ������ ���� ���� ����-

��� ������� ������ "��� � ��� ���� ����� ��� ��� ���� ��� ������ ��� �� �� ���� � %� �� �� �� ������

����� ���� � ����� ����� �� �� ��� %������ 5�%����� � �-����� � �� ��� %�����7�� ������ ���� ���

���������� �������� ����� ���� ��� ������ ��� ����� ��� �%������� � ��� �� ����� ��������� �� ��

��������� �� �� ������ �� �� ��� �&������� ��� ��� ����� ���������� ��� ��� ���� ��� ���� ���� ��

��� %�������/������������ %������������������������������������ ���������������� �����

����������� ������� �����

���������� ��������������� %�����������������������������������������������������

����������������������������������������� ����������� ����� % �� � ���� �����������

���� ������������ �� ���� �������� ���� � ��� �� ��� � %��� ������ ��� ����� �� ������� ����

Page 13: APPLICATION FOR VDOT MATERIALS TECHNICIAN …APPLICATION FOR VDOT MATERIALS TECHNICIAN CERTIFICATION This is to affirm that _____ (Technician’s Name), hereinafter “Technician,

�������������������� � ��������,����� �

� � � � � � ���������������������������������������������������������������������������������

� � � � � � ��������������������������������������������������������������

����� � � ��� �� ���� ��� %����� � ��� ����� ��� %������ ���� #�� ����� ���� ��� ����� ��� ����

������ �����������������������������������

0��&����������0"��/������

���� �-����� ���������������� ���� ����� ��� �������������������� ��� ��������������

������������������������������������������� ������������������������ �� � ������������&���

�����9 � ��������������� ��� �������� ����������������������������������������� �� ���������

������� �������������������� �� ����9�� �� ��� ��� �����������������%�������� ������ �� ���

�������������� ����������� ���� % ��� ������������������������������"�����������

�� ��"� ���� �� ������� ���� ������ � �� ������� ��� ���� � ����� 2 ���� ���� ������ �� � �-����� � ��

��������������� �� ������ K4� ����+�� 511�� ��4�����7����� ��� �� ����� 5�����7��� �������L�� �� ��

����������� ���������������� ����������� ������������ ���������������� ������� +����� ��

� ���� �� ��� ���� � � � ����� ������� ���� ��� �� �� ���� ������ ������� �� � �-����� ������ ��

���������

���� �����������"�0��������� ����

������������� � �-����� ������ ������� ��&�� � ���� 2���� ���� ������

�������� ���� ��������� ���� ����� ������� ������ ���� ���

�����&������������D�����E���D��&����E��2����� ������

����� ��������� %��������������

��

)���2�&���3������ ���� )���+�-�������� ������� �� ��������������� ��� ����������

������ �������� ������������������������������+������ ��

������������������������������

��

����� ������&� ������ 2����������� �� �����������

��

����������� ���� � �-����� ������ ������������������ ��������

��

�������� *����� �� ���������� ��� � � +��������������� �������

��&�� � ���������������������-���������� ��2�������

����������������� ��-���������� ��D9 ��E� ����� ����

Page 14: APPLICATION FOR VDOT MATERIALS TECHNICIAN …APPLICATION FOR VDOT MATERIALS TECHNICIAN CERTIFICATION This is to affirm that _____ (Technician’s Name), hereinafter “Technician,

�������������������� � ��������,����� �

� � � � � � ���������������������������������������������������������������������������������

� � � � � � ��������������������������������������������������������������

�������������������������������� ��5����� ��������

���������7��

0������������ ���� �������������������-� �-����� �����������������������

������� ������������

��

������������ H����� ���������� �-����� ������������ ������� ����

���������-� �-����� �������������J�������-�������

��� ���&������������������� ������������

)� ���0��� ����0�����������

������0���������

+��"������� ������ ��� ����������� ��� ��������������������% ����

� +����������� �� ��������������1M� ���54C�6���7��)��

�������� +����������������1M� ���54C�6���7������� ��

������� ������������������������� +����������������������

���� �������� ���������������52���) ��4�7�

Page 15: APPLICATION FOR VDOT MATERIALS TECHNICIAN …APPLICATION FOR VDOT MATERIALS TECHNICIAN CERTIFICATION This is to affirm that _____ (Technician’s Name), hereinafter “Technician,

�������������������� � ��������,����� �

� � � � � � �������������������������������������������������������������������������������$�

� � � � � � ��������������������������������������������������������������

) ��4��*���� ��� ������������������ +����������������������� ������������������������� �-

����� � ����� %���������������� ��������������������������� �-����� �������������

��

)����0���������������� ��� �������� ��������������� ��������������������

�������� ��� ���������� ����� ������������� �-

����� � ��������52���) �� �7�

�) �� ��*���� ��� ����������������������� ��������������� ��������������������

������������� ��������������������� ��������������� ���������

�����������

��

������ ���� ����� ��������� ���������������������� ��������������

�����CE�51C6���7����������������� ����������� ���������

���������

��

%��������� ,������� ���� ������������� �����*���������������

�������16����������� ���� �������������� ��������

������ �� ��� ����������!��� ���� �� �������������� ����

� ����������� ����� ����������� ����� �� �������� ������

��� ������� ������� ���� ����� �����������������

��������5����������� �7��� �������������������� ������

������������ ���������������������� � ����

��

Page 16: APPLICATION FOR VDOT MATERIALS TECHNICIAN …APPLICATION FOR VDOT MATERIALS TECHNICIAN CERTIFICATION This is to affirm that _____ (Technician’s Name), hereinafter “Technician,

�������������������� � ��������,����� �

� � � � � � �������������������������������������������������������������������������������'�

� � � � � � ��������������������������������������������������������������

������������ �J����� �� ������� �������������������������������������

����������52���) ��67�

��

.�/����0 ������ ����������������� ����� ����� ���� ����������������

��� � ��������� %�������������������������� ��

� %�������������������� % ���) ����������������������

� % ������������� % ��� ��� ��������� ��� %����) ��C�

������������������� ������������� ��� ��� ��� ��

����������

�) ��6�*���� ��� ����������������������������������� ��������������������

Page 17: APPLICATION FOR VDOT MATERIALS TECHNICIAN …APPLICATION FOR VDOT MATERIALS TECHNICIAN CERTIFICATION This is to affirm that _____ (Technician’s Name), hereinafter “Technician,

�������������������� � ��������,����� �

� � � � � � �������������������������������������������������������������������������������*�

� � � � � � ��������������������������������������������������������������

�) �����*���� ��� ����������� % ��� �������� ��������������������

��

) ��C����� ��������� ��� ����������� ��� ��� ����� ������������������������������

��

��

������������� ������ � ��� ��� �-����� �������������������������������������������

���������%��������%����������- � ������ ����������+�-��������������������� ����������� ���

� �����������

Page 18: APPLICATION FOR VDOT MATERIALS TECHNICIAN …APPLICATION FOR VDOT MATERIALS TECHNICIAN CERTIFICATION This is to affirm that _____ (Technician’s Name), hereinafter “Technician,

�������������������� � ��������,����� �

� � � � � � �������������������������������������������������������������������������������-�

� � � � � � ��������������������������������������������������������������

����"����0"��/����

�������� ����� %����� ��������� �������� ���������������������������� ���������� ��

� ��������������*������������������ �����������<�

1� =������������������� �������������������������������� �������������

�� ,�� ���� ������� �� ��������� ����� � �� �� ������� ���������� ������&���������

� �����

'���������������������� ���������������������������������"��������������D�����-

����� ������������E�2���������������������� ��� �� ��������������������������������������

����������������������-������������������.���������������������������� �������� ��� �-

����� � ������������������ ��������� �������� % ��������������������

������������������������������ ���������������������� ��� %�����������������������

������������������ �������������������� ������������� �����

�������"� ����0"��/����

�������-����� ����� %����� ��������� ����������������������������� ������"���� ���

��� % ����������"� ������������������������� ������� ������������������� ���� ��������

������������������������� ������������������)���� ��������������������������� ��

��� ������������������6?��

� �

'���������-����� ����� %����������������������������� ��� ��������������2���

��������� ��� �� �������������� �������� ����������������������������� ����� ��������-

����� ����� %������ ������������������� �������������� ����������������������������������

&������������������� ������ ��������������� � � ����� �������� ����� ����� �&��������������

����������������������������� %������������������� ������������������������������ ���#��

����� �����

0 ���������0"��/����

������������ ����� %����� ���������������������������� ������������������

����������������������������������������������������������������������������������<�

1� ;� �������!!!��������5� �-�����-��������������7(�

�� J��� ���������������������� ���� ������ �������������������(�����

Page 19: APPLICATION FOR VDOT MATERIALS TECHNICIAN …APPLICATION FOR VDOT MATERIALS TECHNICIAN CERTIFICATION This is to affirm that _____ (Technician’s Name), hereinafter “Technician,

�������������������� � ��������,����� �

� � � � � � �������������������������������������������������������������������������������1�

� � � � � � ��������������������������������������������������������������

4� ��� ������ ������������������

'������������������������������������������ �������� ��������� ����� �&�����

������������� ������� ��� ������������������������������� ����� %���������� ������� ���

�������������� ���������������������������������� ����+���������H��������� ��������

�������������� ���������������������+ ��� ���������������������������������������

���� ������� ������������������ ������ ��������������������� % �������� ��

�������������%��������������������� ��������������������������������������� ��

��������������������������������� ������������������� ���� ��������������� ���� ���� ���

����������� ����� �&���������������� ������������������������ � ������������������

�������������� ������� ���������� � � ��������� �������������� ������������� ����������

��� ���������������� ����� ��"��� ����

��

'��������� ������ %���������� ������ ������� ����������������������������

���� �� ������������<�

1� ,��������������������

�� ��������� ����������� �������������

4� �����������#��������&�� -������������ ���

/�������������������������������� %��������� ������� ��������� ������� ����

�� ����������������������� ��������� ������

9 � � ��2��� � ��� ��������������������������������������%����� ������ ���

� �������������

.�������0"��/����

)�����������F����������!���.����-)�������2����������������� ��������� %������

��� ������������� �����������

�������������������������������� ��������������� ������������� %���� ��

������������ ���������������������� ������������������"��� ���������� %��������

�� ��� ���� ������� ��������� ���������&������������������������ ���������������������� �������

����������-��&�� ������ ���������� ������������� ��������� %����������������

Page 20: APPLICATION FOR VDOT MATERIALS TECHNICIAN …APPLICATION FOR VDOT MATERIALS TECHNICIAN CERTIFICATION This is to affirm that _____ (Technician’s Name), hereinafter “Technician,

�������������������� � ��������,����� �

� � � � � � �������������������������������������������������������������������������������4�

� � � � � � ��������������������������������������������������������������

������������������������������������ %������������������������������� ������ ����

�������� ������"� ������������������������������� ������ ���� ������������++��� �������� ����

,++���������� � ���������� ������ ���������������������� ��������������� � �������������

� ���� ��� ������ � ������������ ������������������ ����������� ������������� ������� ���

����% �������������������� �������� � ��������� ����)������� ������� �������������

���������%����������������������� ��� ����5��������������������� ��������������7������

���� �� ������� ��� ��������� ���������������������������������� ����������������������

�%����������&� ������������������

����� ����������� ���� ������������������� ������������ ������������� ������� � ��

�������� �������� �� ��� ������������������������ ������������������������ �����������������

��������������������������� �� �������������������� ���������������������� ������� ��

����� � ����� %���������� ����� �������������������� ���� ���������������������������� ��

���������&�� ���������������� ���� �����������������"��������

F���������� ��������-������������ ������������������������ ��������������������

�����-������������ ����� ������ �������������� �������������� ���� � ����������% ����� � ����

������� ������������������������������ ���������������� � ��������� ����� �������!������

��������� ������ � ����� � �������� ������ ����++������������������� � ��� � ��������������

�����!�� ������ ����������������������� ������������������������

#�����������������"� ���

/ ������������������ ������������ ����� %��������������������������� ������� ��

����������� ��� ���������������������� ������� �������� ��������� ��������� ���������� ��

������������� ������ �������� �������������������������� %������!�� ����� ��������&���-

�����������������������������&��������������!�� ��������� ��������&����������

���� � ��� �������������� ��������������� ������������������������������������������

������5������7������������.��������������������� ��� � ���� �� ����� � �������������� ��

��������������% ������������������������C� ������51C6���7��

��������� %������������������� � ����� �������� ����������������� ����� ���������

��� ������������������������ ��������������� � �� ��������������� ������������%��� ���� ��

������������������� %�������������������� �������� ��� ��������������� ������ ���������� ���

�� �������� �� ��������������� ���������

� �

Page 21: APPLICATION FOR VDOT MATERIALS TECHNICIAN …APPLICATION FOR VDOT MATERIALS TECHNICIAN CERTIFICATION This is to affirm that _____ (Technician’s Name), hereinafter “Technician,

�������������������� � ��������,����� �

� � � � � � �������������������������������������������������������������������������������7�

� � � � � � ��������������������������������������������������������������

���������

�"��>�������

1� NNNNNNNNNNNNN� ���������� ��������� ����������������������������

�� NNNNNNNNNNNNNN� ������������������������� %������������� ��� �������������� �� ������

���������� ������� � �� �������������

4� ������ ����������������� ������� ����������D��������E��������� ��� ������������� ��

NNNNNNNNNNNNNN��

� NNNNNNNNNNNNNNNNNN ����� � � ���������������� � ���������������������������� ��� %����

6� ����� ��� ����&���������������������� �������� �� ��&�������NNNNNNNN��

�� �� ��� � �� ��� �� ��� ��� ������� � ��� �� ����� ������ � ������ ���� �������� ���

���� ������ ������������� %� ��NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN���

C� NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN� ��������� ����������������������������� ���������� ��

� ��������������

�� NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN� �� �� ��� � �� �� ����� �� �������� �� ��� �������� �� ���

���� ���������������������

B� NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN� ��������� ������������ ������������� %��

1�� ���� �� � ��� �� ��������� �������� �� ��� ��� ���� ����� ��� �� ������� ��� ������� ���

���� ��������������� �� ��&�������NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN��

11� ���� �/� ������ �� ������ ����� � ��� ������� ������ ��� �������� NNNNNNNNNNNN� ����

NNNNNNNNNNN��������� ��2��� ��NNNNNNNNNNNNNNNNNNNN��

1�� F������ �������������������������NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN��

14� J ��� ��� ��� ������ "��� � ��� �� ��������� �������<� NNNNNNNNNNNNNNNNNNNN� ����

NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN��

1 � ������ ��������������� ������� ������ ���������� ���� ������NNNNNNNNNNNNNNNNNNNN��

16� J ��� ��� ��� ������ ������ ��� �� ��� ������<� NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN�

���NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN��

Page 22: APPLICATION FOR VDOT MATERIALS TECHNICIAN …APPLICATION FOR VDOT MATERIALS TECHNICIAN CERTIFICATION This is to affirm that _____ (Technician’s Name), hereinafter “Technician,

�������������������� � ��������,����� �

� � � � � � �������������������������������������������������������������������������������:�

� � � � � � ��������������������������������������������������������������

1�� /����������� %���������� �������O�NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN��

1C� J ��� ��� �� �� ���� ���� ��������� �� ���� ������������ �� ������� NNNNNNNNNNN� ����

NNNNNNNNNNNNN�

1�� �������������������� ������� ����� ����� � ������� ���� ����������� ����� �� ���� ���

� � �����5�427����� � �������������� ����������������������� ��NNNNNNNNNNNNNNNNN��

1B� ����� ����������� ���� ������������� ������������ ��������� ���NNNNNNNNNNNNNNNN��

��� NNNNNNNNNNNNNNNNNN� ���������� � ����� �����,���������������

�1� NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN�������������������������������������������� � �������������

� ������������������

��� !����������������� %����� �������������������������������������� �� ��������������

����� ����� ���������� ���NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN��

�4� �� �/� ������ �� ���� �� ������ NNNNNNNNNNNNNNN� ���� �� �/� ������ �� C�6� �� ������

NNNNNNNNNNNNNNNNN��

� � ���� �������� ��"� �������� ���/ ��$�����2�������,���������������������� ���������

��� ���� ��NNNNNNN���������������� ��2��� ��NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN��

�6� !������������������ ���������������������������NNNNNNN�������� ������������� ��

���������� ��2��� ��NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN��

��� �������� � ��� ����"� �������������������������������� %������ ��/������ ���������

����������������� ��2��� ��NNNNNNNNNNNNNNNNNNNN��

�C� $���� ������ �� �������� ������ ��� ��� ������ �� ���� � ��� �� ��&� ���� � �������� � �� ��

NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN�� ���� � ��� ���� ������� �� ��������� ��� ����

� %����� ������� ����� ��� �������� ��� ���� $� ����� ��� ����� �� 2��� ��

NNNNNNNNNNNNNNNNNNN(�

��� ����� ����2��� ��NNNNNNNNNNNNNNNNNNN��� ���������������NNNNNNNNNNNNNNNNNN�

����NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN�������������(���������NNNNNNNNNNNNNNN ����������

��������

�B� !������������������������ ������������������ %�������� ������� �����������������

��������������� %O�NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN��

Page 23: APPLICATION FOR VDOT MATERIALS TECHNICIAN …APPLICATION FOR VDOT MATERIALS TECHNICIAN CERTIFICATION This is to affirm that _____ (Technician’s Name), hereinafter “Technician,

�������������������� � ��������,����� �

� � � � � � ���������������������������������������������������������������������������������

� � � � � � ��������������������������������������������������������������

��������������

Page 24: APPLICATION FOR VDOT MATERIALS TECHNICIAN …APPLICATION FOR VDOT MATERIALS TECHNICIAN CERTIFICATION This is to affirm that _____ (Technician’s Name), hereinafter “Technician,

�������������������� � ��������,����� �

� � � � � � ���������������������������������������������������������������������������������

� � � � � � ��������������������������������������������������������������