Appendicitis AkutMarcella Arista102013113Fakultas Kedokteran UKRIDAe-mail : Marcella2013fk113@civitas.ukrida.ac.id

PendahuluanApendisitis adalah suatu radang yang timbul secara mendadak pada apendiks dan merupakan salah satu kasus akut abdomen yang paling sering ditemui. Appendicitis dapat disebabkan oleh berbagai hal, tetapi tersering adalah fecalith. Fecalith ditemukan pada 40% kasus Apendisitis acuta sederhana, sekitar 65% pada kasus Apendisitis gangrenosa tanpa perforasi, dan 90% pada kasus Apendisitis acuta gangrenosa dengan perforasi.Insiden apendisitis akut lebih tinggi pada negara maju daripada Negara berkembang. Namun dalam tiga sampai empat dasawarsa terakhir menurun secara bermakna, yaitu 100 kasus tiap 100.000 populasi menjadi 52 tiap 100.000 populasi. Apendisitis dapat ditemukan pada semua umur. Namun jarang pada anak kurang dari satu tahun. ScenarioSeorang perempuan berusia 35 tahun diantar oleh keluarganya ke UGD RS dengan keluhan nyeri hebat pada perut kanan bawahnya sejak 6 jam yang lalu. Pasien mengeluh sejak 3 hari yang lalu, ulu hatinya terasa sakit disertai mual, akan tetapi keluhan tersebut tidak berkurang setelah pasien mengkonsumsi obat maag. Anamnesis 1Anamnesis dilakukan sebelum dimulai pemeriksaan fisik. Anamnesis yang dilakukan pada pasien sesuai dengan skenario: Keluhan utama : Nyeri pada perut kanan bawahRiwayat penyakit sekarang Nyeri sejak 6 jam yang lalu Ulu hati nyeri 3 hari yang lalu Terdapat mual Tidak berkurang setelah minum obat maagRiwayat penyakit dahulu Ada pernah mengalami hal serupa?Riwayat penyakit keluarga Apakah dikeluarga pernah merasakan hal serupa?Kebersihan Keadaan rumah? Tetangga atau teman ada yang mengalami hal serupa ?

Pemeriksaan fisik 1Diagnosis penyakit dari hasil anamnesa dapat ditegakkan berdasarkan dari gejala yang muncul dan tampak pada pemeriksaan. Pemeriksaan dapat dilakukan secara fisik maupun penunjang seperti hasil lab. Suatu penyakit yang memiliki cirri yang khas biasanya dapat langsung didiagnosa dari pemeriksaan fisik. Disesuaikan dengan kasus, pasien mengalami nyeri pada perut kanan bawah. TTV. Pada kasus, didapatkan TTV dalam batas normal. Inspeksi. Dilakukan untuk mencari apakah terdapat kelainan berupa pelebaran pembuluh darah, benjolan, kelainan kulit, perdarahan pada daerah abdomen Palpasi. Penekanan pada daerah abdomen untuk mengetahui apakah terdapat nyeri tekan serta lepas, mencari benjolan dan perabaan pelebara organ abdomen. Perkusi. Pengetukan pada daerah abdomen untuk mengetahui apakah ada kelainan hasil suara perkusi pada daerah abdomen.Auskultasi. Mendengar suara bising usus dengan stetoskop utnuk mengetahui apakah ada hipo, normo ataupun hiper bising usus.Pada kasus, keadan umum pasien diketahui sakit sedang. Hasil pemeriksaan TTV dbn. Pada inspeksi abdomen, tidak terlihat adanya kelainan. Pada palpasi abdomen, terdapat nyeri tekan serta lepas pada LRQ

Pemeriksaan penunjangPemeriksaan laboratorium 2,3Pada pasien dengan apendisitis akut, 70-90% hasil laboratorium nilai leukosit dan neutrophil akan meningkat. Tetapi tes laboratorium untuk apendisitis bersifat kurang spesifik, sehingga hasilnya juga kurang dapat dipakai sebagai konformasi penegakan diagnosa.Hitung darah lengkap. Pada penderita dengan keluhan dan pemeriksaan fisik yang karakteristik apendisitis akut, akan ditemukan pada pemeriksaan darah adanya leukositosis. Pada kasus perforasi dan peritonitis, jumlah leukosit akan meningkat >18.000/mm3. Kombinasi antara kenaikan angka leukosit dan granulosit adalah yang dipakai untuk pedoman menentukan diagnose apendisitis akut. Pada beberapa penderita dengan apendisitis akut, memiliki jumlah leukosit dan granulosit tetap normal.Test protein reaktif (CRP). Bagi pemeriksaan protein reaktif (CRP) ditemukan jumlah serum yang meningkat.Jika terjadi peningkatan yang lebih dari itu, maka kemungkinan apendiks sudah mengalami perforasi (pecah).Pemeriksaan urin. Untuk melihat adanya eritrosit, leukosit dan bakteri di dalam urin. Pemeriksaan ini sangat membantu dalam menyingkirkan diagnosis banding seperti infeksi saluran kemih atau batu ginjal yang mempunyai gejala klinis yang hampir sama dengan appendicitis.Pada kasus ini dilakukan pemeriksaan darah lengkap dengan hasil Hb 13g/dL, Ht 40%, leukosit 12000/uL, trombosit 200.000/uL, LED 30mm/hPemeriksaan radiologi 2-4Foto polos abdomen. Tanda-tanda peritonitis kuadran kanan bawah. perselubungan mungkin terlihat ileal atau caecal ileus gambaran garis permukaan air-udara disekum atau ileum. Patognomoniknya terlihat ada fecalit.USG abdomen. Biasanya dilakukan pada perempuan untuk menyingkirkan DD kehamilan ektopik. Dapat juga dilakukan jika terdapat kecurigaan adanya abses. Hasil USG akan memberi gambaran target sign. Kondisi penyakit lain pada kuadran kanan bawah seperti inflammatory bowel desease, diverticulitis cecal, diverticulum meckels, endometriosis dan pelvic Inflammatory Disease(PID) dapat menyebabkan positif palsu pada hasil USG. CT Scan. Lebih akurat dibanding USG. Pada pasien-pasien yang obesitas, presentasi klinis tidak jelas, dan curiga adanya abscess, maka CT-scan dapat digunakan sebagai pilihan test diagnostic. Dinding pada appendix yang terinfeksi akan mengecil sehingga memberi gambaran halo. Barium enema dan colonscopy. Pemeriksaan awal untuk menyingkirkan kemungkinan adanya karsinoma colon. Tetapi untuk apendisitis akut pemeriksaan barium enema merupakan kontraindikasi karena dapat menyebabkan rupture apendiks.Laparoskopi. Berfungsi sebagai alat diagnostic dan terapi. Disamping dapat mendiagnosis apendisitis secara langsung, laparoskopi juga dapat digunakan untuk melihat keadaan organ intraabdomen lainnya. Pada apendisitis akut laparoskopi diagnostic biasanya dilanjutkan dengan apendektomi laparoskopi.Working diagnosis 5Appendisitis akut. Merupakan peradangan pada appendisits verniformis atau peradangan infeksi pada apendiks yang terletak di perut kuadran kanan bawah. Apendisitis akut merupakan penyebab paling umum untuk bedah abdomen darurat.Differential diagnosis 2, 3, 5Adneksitis. Inflamasi di tuba falopii, ovary dan biasa terkena uterus. Keluhan demam, vagina mengalami keputihan yang banyak, gangguan menstruasi, mual, muntah dan malaise ditemukan pada pasien penderita adneksitis. Komplikasinya dari adneksitis ini adalah kemandulan dikarenakan penyempitan tuba fallopi yang parah.Diverkulitis. Penyakit yang menyerang usus di mana terbentuknya kantung kantung dibagian dalam colon. Penyebabnya masih belum diketahui, namun dikatakan dapat terjadi akibat diet yang kurang serat karena kolon terpaksa bekerja lebih kuat untuk melakukan proses peristaltic dan tekanan yang tinggi menyebabkan munculnya kantung. Peradangan dapat terjadi bila kantung tersebut diisi feses. Gejala yang sering ditemui adalah nyeri di bagian abdomen terutama di kuadran kiri bawah abdomen. Nyeri akan memburuk sewaktu bergerak. Gejala lainnya adalah demam, menggigil, perut kembung, diare, konstipasi, mual, muntah dan hilang nafsu makan.Mesenteritis. Terjadinya nekrosis, inflamasi dan fibrosis pada jaringan adipose mesenterium. Gejala mesenteritis dapat dibagi 2 yaitu gejala gastrointestinal dan gejala non-gastrointestinal. Gejala gastrointestinal seperti nyeri abdomen, mual, muntah, kembung, hilang nafsu makan, diare dan konstipasi. Gejala non-gastrointestinal seperti lelah, penurunan berat badan, keringat pada malam hari dan demam.Kehamilan ektopik. Keadaan dimana telur yang dibuahi tetap di tuba fallopi, tidak ke uterus. Dalam kasus yang jarang terjadi, telur yang dibuahi menempel pada salah satu ovarium atau organ lain dalam abdomen. Gejala yang dijumpai seperti kehamilan normal yaitu terlambat mens, payudara mengendur, lelah, mual dan peningkatan miksi. Gejala awal kehamilan ektopik seperti perdarahan vagina yang ringan dan nyeri abdomen serta nyeri pelvis mulai muncul setelah 6-8 minggu terlambatnya menstruasi. Apabila kehamilan sudah berkembang, pasien akan mengalami nyeri abdomen yang memburuk apabila bergerak. Nyeri ini bermula di satu bagian abdomen dan kemudian akan merebak di bagian pelvis. Pasien juga akan mengalami perdarahan vagina yang parah, nyeri saat melakukan hubungan seksual atau pemeriksaan pelvis, mual, pingsan dan mempunyai tanda-tanda syok.Etiologi dan Pathogenesis 2,3, 5-7Obstruksi lumen adalah penyebab utama pada Apendisitis akut. Appendicitis dapat disebabkan oleh fecalith, hyperplasia jaringan limfoid pada sub mukosa appendix, keringnya barium, parasit terutama oxyuris vermicularis, entamoeba, strongyloides, ascaris. Apendisitis juga dapat diakibatkan oleh infeksi virus enterik atau sistemik, sepertimeasles, chicken pox, dan cytomegalovirus. Tetapi penyebab paling sering appendicitis adalah fecalith. Fecalith ditemukan pada 40% kasus Apendisitis acuta sederhana, sekitar 65% pada kasus Apendisitis gangrenosa tanpa perforasi, dan 90% pada kasus Apendisitis acuta gangrenosa dengan perforasi.Insidensi Apendisitis juga meningkat pada pasien dengan cystic fibrosis. Hal tersebut terjadi karena perubahan pada kelenjar yang mensekresi mukus. Obstruksi Appendix juga dapat terjadi akibat tumor carcinoid, khususnya jika tumor berlokasi di proksimal. Obstruksi lumen akibat adanya sumbatan pada bagian proksimal dan sekresi normal mukosa Appendix segera menyebabkan distensi dan menyebabkan perangsangan serabut saraf visceral yang dipersepsikan sebagai nyeri di daerah periumbilical. Distensi biasanya juga menimbulkan refleks mual, muntah. Distensi berlanjut tidak hanya dari sekresi mukosa, tetapi juga dari pertumbuhan bakteri yang cepat di Appendix. Appendix yang mengalami obstruksi merupakan tempat yang baik bagi perkembang biakan bakteri. Bakteri melakukan invasi ke dinding Appendix diikuti demam,takikardia,danleukositosisakibatpelepasan mediator inflamasi karena iskhemia jaringan. Ketika eksudat inflamasi yang berasal dari dinding Appendix berhubungan dengan peritoneum parietale, serabut saraf somatik akan teraktivasi dan nyeri akan dirasakan lokal pada lokasi Appendix, khususnya di titik McBurneys. Secara patologi, appendicitis akut dibagi menjadi appendicitis akut stadium awal , appendicitis Supurativa akut, dan appendicitis gangrenosa akut tergantung dari beratnya proses inflamasi.

Pada stadium awal appendicitis akut, neutrofil hanya ditemukan pada mucosa, submucosa, dan muscularis propria. Pada stadium ini pembuluh darah subserosa membengkak dan terdapat eksudat neutrofil yang menghasilkan reaksi fbrino purulenta di seluruh lapisan serosa.

Dengan bertambah buruknya proses inflamasi maka akan terbentuk abes, ulkus, dan focus nekrosis supurativa di dalam dinding apendiks, kondisi ini dikenal dengan appendicitis supurativa akut.

Pada appendicitis gangrenosa akut tampak ulkus yang berdarah dan kehijauan pada mucosa, serta nekrosis gangrenosa pada seluruh dinding yang meluas ke serosa, selanjutnya dapat terjadi rupture dan peritonitis supurativa. Kritera histologik untuk diagnosis appendicitis akut adalah terdapatnya infiltrasi neutrofil pada muscularis propria dan adanya proses inflamasi pada dinding muscular.Mukosa gastrointestinal termasuk Appendix, sangat rentan terhadap kekurangan suplai darah. Dengan adanya distensi,invasi bakteri, gangguan vaskuler, infark jaringan, terjadi perforasi biasanyapada salah satu daerah infark di batas ante mesenterik. Bila pada semua proses tersebut berjalan dengan imunitas yang baik, omentum dan usus berdekatan akan bergerak kearah appendiks sebagai mekanisme pertahanan sehingga timbul massa local yang disebut degnan infiltrate appendikularis. Peradangan yang timbul dapat hilang ataupun menjadi abses. Pada anak anak dimana appendiks lebih panjang daripada omentum sehingga mudah terjadi perforasi. Sedangkan pada orang tua perforasi mudah terjadi akrena adanya gangguan pembuluh darah. Di awal proses peradangan Appendix, pasien akan mengalami gejala gangguan gastrointestinalringan seperti berkurangnya nafsu makan,perubahankebiasaanBAB, dan kesalahan pencernaan. Anoreksia berperan penting pada diagnosis Apendisitis, khususnyapada anak-anak.Jika terjadi perforasi Appendix, maka tanda yang muncul mencakuppeningkatansuhumelebihi38.6C,leukosit>18.000,dangejalaperitonitispadapemeriksaan fisik. Pasiendapat tidak bergejala sebelum terjadiperforasi. Manifestasi klinis 2, 6Gejala awal yang khas, yang merupakan gejala klasik apendisitis adalah nyeri samar (nyeri tumpul) di daerah epigastrium di sekitar umbilicus atau periumbilikus. Rasa sakit ini samar-samar, ringan sampai moderat, dan kadang-kadang berupa kejang. Keluhan biasanya disertai dengan rasa mual, terkadang muntah, demam derajat rendah sekitar 37,5 38,50C dan pada umumnya nafsu makan menurun. Sesudah empat jam biasanya rasa nyeri itu sedikit demi sedikit menghilang kemudian beralih kekuadran bawah kanan, ke titik Mc Burney. Di titik ini nyeri terasa lebih tajam dan jelas letaknya, sehingga merupakan nyeri somatik setempat. Rasa nyeri menetap dan secara progesif bertambah hebat apabila pasien bergerak. Namun terkadang, tidak dirasakan adanya nyeri di daerah epigastrium, tetapi terdapat konstipasi.Selain gejala klasik, ada beberapa gejala lain yang bergantung pada letak apendiks ketika meradang. Bila letak apendiks retrosekal retroperitoneal, tanda nyeri perut kanan bawah tidak begitu jelas. Rasa nyeri timbul pada saat melakukan gerakan seperti berjalan, bernapas dalam, batuk, dan mengedan. Nyeri ini timbul karena adanya kontraksi m.psoas mayor yang menegang dari dorsal

Bila apendiks terletak di dekat atau menempel pada rectum, akan timbul gejala dan rangsangan sigmoid atau rectum, sehingga peristalsis meningkat, pengosongan rectum akan menjadi lebih cepat dan berulang ulang ( diare )

Bila apendiks terletak di dekat atau menempel pada kandung kemih, dapat terjadi peningkatan frekuensi kemih, karena rangsangan dindingnya.

Gejala apendisitis terkadang tidak jelas dan tidak khas, sehingga sulit dilakukan diagnosa, dan akibatnya apendisitis tidak ditangani tepat pada waktuya, sehingga biasanya baru diketahui setelah terjadi perforasi.Tatalaksana 8Pre-operatif. Dilaukan observasi ketat, tirah baring dan puasa. Pemeriksaan fisik dapat dilakukan ulang secara periodic. Pemberian antibiotic IV dan analgesic dapat diberikan. Operatif. Terdapat dua cara, yaitu apendektomi terbuka serta laparoskopi apendektomi. Pada apendektomi terbuka dilakukan insisi transversal pada LRQ atau insisi oblique. Jika diagnosis masih belum jelas, maka bisa diinsisi secara subumbilikal pada garis tengah. Kemudian pada laparoskopi apendektomi seperti endoskopi. Pasca-operatif. Dilakukan observasi TTV untuk mengantisipasi adanya perdarahan dalam, syok, hipertermi atau gangguan pernapasan. Pasien dibaringkan pada posisi fowler dan dipuasakan selama 12 jam. Jika terjadi perforasi, maka pasien harus dipuasakan sampai fungsi usus kembali normal. Komplikasi 9Yang paling sering terjadi pada appendicitis akut adalah perforasi usus, baik berupa perforasi bebas maupun perforasi pada apendiks yang telah mengalami pendindingan berupa massa yang terdiri atas kumpulan apendiks, sekum, dan lekuk usus halus. Selain itu dapat juga terjadi peritonitis, sepsis, obstruksi usus, abses subfrenik.Prognosis 9Prognosis akan baik jika dapat diketahui sebelum terjadinya rupture, dan diberi antibiotic. Appendicitis akut tanpa perforasi, persentase mortalitasnya sangat rendah. Prognosis akna buruk jika sudah terjadi komplikasi pada pasien, bahkan dapat menyebabkan kematian. Kematian biasanya berasal dari sepsis emboli paru atau aspirasi. Serangan berulang dapat terjadi bila apendiks tidak diangkat. Penutup Appendisitis merupakan peradangan pada appendisits verniformis atau peradangan infeksi pada apendiks yang terletak di perut kuadran kanan bawah. Apendisitis akut merupakan penyebab paling umum untuk bedah abdomen darurat. Appendicitis dapat disebabkan oleh fecalith, hyperplasia jaringan limfoid, keringnya barium, parasit terutama oxyuris vermicularis, virus enterik atau sistemik, sepertimeasles, chicken pox, dan cytomegalovirus. Gejala awal yang khas, yang merupakan gejala klasik apendisitis adalah nyeri samar (nyeri tumpul) di daerah epigastrium di sekitar umbilicus atau periumbilikus disertai dengan rasa mual, terkadang muntah, demam derajat rendah sekitar 37,5 38,50C. Yang dapat terjadi appendicitis akut adalah perforasi usus peritonitis, sepsis, obstruksi usus, abses subfrenik.

Daftar pustaka 1. Gleadle J. At a glance. Anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta :Erlangga;2007.2. Longo DL,Kasper DL,Jameson JL,Fauci AS.Harrisons principles of internal madicine.Acute appendicitis and peritonitis.Philadelphia, USA:Mc Graw Hill; 2012. 3. Kumar V, et al. Robbins basic pathology.Acute appendicitis.Philadelphia, USA:Saunders Elsevier; 2007.4. Anderson RE,Burns T. A randomized controlled study comparing early laparoscopy vs. clinical observation.Acute non-spesific abdominal pain.London, UK:Ann Surg Publications; 2006.5. J Humes, J Simpson. Acute appendicitis, Clinical review , BMJ Vol 333. UK: Nottingham; 2008.6. Williams BA, Schizas AMP. Management of Complex Appendicitis. Elsevier; 2010. 7. Ashdown HF, et al. Pain over speed bumps in diagnosis of acute appendicitis: diagnostic accuracy study, BMJ. UK: Nottingham;20128. Ruffolo C, et al. acute appendicitis: what is the gold standard of treatment?. World J gastroenterol; 2013.9. A Saber, A Mohammad, G M. Ellabban, Patient Safety in Delayed Diagnosis of Acute Appendicitis, Surgical Science, 2011, 2, 318-321August 2011, Ismailia, Egypt.