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APPAREIL RESPIRATOIRE – Séance dirigée de dossiers cliniques - synthèse

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27 /01/2017

MAZET Rose D1

CR : Clara Bernard

Appareil Respiratoire

Pr Astoul

14 pages

SYNTHÈSE

Plan

A- Réponses aux questions

Quelle est la différence entre tachypnée et polypnée

Quelle est la différence entre le tympanisme du pneumothorax et celui de l’atélectasie :

Les crépitants sont-ils dus à la présence de liquide dans l’alvéole ?

Il y a-t-il une atteinte des alvéoles dans l’asthme ?

Différence de traitement entre BPCO et Asthme ?

Rappel sur le Syndrome interstitiel

Rappel su l’évaluation de la fonction respiratoire, objectifs spécifiques

Qu’est-ce que le DEMM 25-75 (Débit Expiratoire Maximal Minute) ?

Courbe débit volume

B- QCM

Pour ceux qui impriment, la dernière page correspond à la dédicace.

Suite des rappels et des réponses de la veille (jeudi).

A- Réponses aux questions

a) Quelle est la différence entre tachypnée et polypnée ?

C’est une question de Volume Courant. Dans la spirométrie, on fait souffler quelqu’un en lui demandant de respirer

calmement dans l’appareil, c’est-à-dire qu’il respire au volume courant (VC). Dans la tachypnée le VC est conservé,

contrairement à la polypnée où il n’est pas conservé (se raccourcit). En fait dans la tachypnée, la personne, au lieu

de respirer à 15 cycles/min, respirera à 25 cycles/min…mais le VC reste le même. Dans la polypnée, la respiration est

plus superficielle, donc le VC est plus petit (« comme un petit chien qui halète »). Description de la manœuvre :

b) Quelle est la différence entre le tympanisme du pneumothorax et celui de l’atélectasie :

Pas de tympanisme dans l’atélectasie.

Dans le pneumothorax, il y a irruption d’air dans la cavité pleurale et le poumon se décolle. Lors de la percussion, ça

fait comme un tambour puisqu’il y a de l’espace. Dans l’atélectasie, il y a privation d’air en aval d’un obstacle (ex de

la cacahuète et bronche lobaire supérieure gauche) le poumon se collabe, et devient quelque chose de dense.

Pour rappel : Physiologiquement, le poumon à tendance à se collaber quand il est rempli d’air, contrairement à la

paroi thoracique qui a tendance à s’expandre. Il y a 2 forces opposées, ce qui explique la pression négative dans la

cavité thoracique de -4cm d’eau.


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Dans le cas de l’atélectasie, on voit une pneumomathose : une opacité homogène, systématisée (lobe supérieur

gauche) et avec une tendance à attirer les éléments du voisinage du fait de la rétraction. Ainsi quand on percute on a

une matité. C’est la même chose pour le Syndrome de condensation avec quelques bronchogrammes aériens.

c) Les crépitants sont-ils dus à la présence de liquide dans l’alvéole ?

Les crépitants sont la traduction du déplissement de l’alvéole dans une atmosphère humide. Il y a présence de

liquide dans le lobule alvéolaire.

Par exemple au niveau du tissu conjonctif par inflammation (c’est le cas dans les connectivites, maladie auto-immune)

Dans l’inflammation, il faut toujours avoir à l’esprit le vaisseau qui va se dilater avec augmentation de la perméabilité

de la paroi et du plasma (riche en protéines= exsudat) qui va passer de la lumière à l’extravasculaire.

Autre exemple, l’œdème aigu du poumon (OAP) par un processus mécanique. Les patients viennent car ils sont

essoufflés quand ils marchent, quand ils sont allongés et typiquement ce sont des gens qui préfèrent dormir assis, le

diagnostic est fait : insuffisance cardiaque gauche. Le fait que la pompe cardiaque ne soit pas assez efficace crée une

baisse de pression au niveau des vaisseaux pulmonaires. Le liquide qui sort des capillaires est d’origine mécanique,

pauvre en protéine (= transsudat). Il entre alors dans l’interstitium et dans l’alvéole. A la différence de

l’inflammation, où le liquide n’accède pas en général à l’alvéole.

Pour faire la différence entre mécanisme inflammatoire et mécanique à l’auscultation il faut faire tousser le

patient. Si les crépitants ne se modifient pas : inflammation (on parle de crépitants fixés). S’ils se modifient, ils

changent d’endroits et se déplacent par la pression provoquée : le problème est d’origine mécanique (OAP et

ICgauche). Donc :

- Inflammation : crépitants fixés, exsudat, liquide plutôt autour de l’alvéole

- Mécanique (OAP) : crépitant modifié à la toux, transsudat, dans l’alvéole

d) Il y a-t-il une atteinte des alvéoles dans l’asthme ?

L’asthme est une maladie des bronches (pas des alvéoles, sinon ce serait une alvéolite) IL FAUT ABSOLUMENT

LE RETENIR.

e) Différence de traitement entre BPCO et Asthme ?

Asthme : composante INFLAMMATOIRE et BRONCHOMOTRICE (on donne des antiinflammatoires et des

B2mimétiques, anticholinergiques ou atropine type Ventoline)

BCPO : plutôt traitement de la composante INFLAMMATOIRE. Pas de différence pour les médicaments. En fait à la

spirométrie on mesure la VEMS et on trouve un Trouble ventilatoire obstructif. Après on fait un test de réversibilité

(inhalation de bronchodilatateur ex B2 mimétiques) si l’obstruction est réversible on donnera un traitement de

bronchodilatation. Dans l’asthme il y aura toujours une bronchodilatation.

f) Rappel sur le Syndrome interstitiel

C’est la traduction radiologique d’un événement qui peut se situer au niveau des vaisseaux (vascularite), du tissu

conjonctif (connectivite), de la paroi de l’alvéole (alvéolite).


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ATTENTION : à l’état normal on ne voit pas le tissu interstitiel en radio ou au scanner. Lorsqu’on le voit c’est le

témoignage d’un phénomène inflammatoire ou mécanique.

Il y a plusieurs types d’opacités :

- Lignes et réticulations intra-lobulaires : épaississement de l’interstitium intra lobulaire, opacité linéaires

entrecroisées agencées en réseau « à petites mailles »

- Épaississements péri-bronchovasculaires : réguliers (impossible à différencier d’un épaississement des

parois bronchiques non spécifiques) ou irréguliers (CR : spiculés, nodulaires, plus spécifiques de quelques

affections).

- Aspect en rayon de miel ou nid d’abeille : cela traduit la destruction du parenchyme pulmonaire. Il s’agit

d’espaces kystiques aériques limités par des parois épaissies faites d’un tissu dense et fibreux, jointifs,

disposés en couches dans les territoires périphériques sous pleuraux. C’est ce qui se passe dans la fibrose

du poumon qui est une maladie très grave.

- Bronchectasies « par traction ». Les bronchectasies correspondent à la destruction de l’armature

bronchique et d’une dilatation des bronches (par exemple dans la tuberculose, séquelles de l’infection).

Radiologiquement on définit la dilatation des bronches par l’aspect en bague à chaton : les bronches

dilatées sont plus larges que les vaisseaux de voisinage (la perle de la bague est le vaisseau, l’anneau est la

bronche). Ici il ne s’agit pas à proprement dit de bronchectasies car la paroi bronchique est normale. Elles

résultent de la traction exercée sur les parois bronchiques quand l’élasticité du parenchyme diminue. A

cause des tractions, elles sont très distales contrairement à d’habitude (plutôt que proximales)

- Aspect en verre dépoli : aspect un peu flou du parenchyme pulmonaire sur la radio. CR : l’image en verre

dépoli respecte le parenchyme pulmonaire et les vaisseaux. Plusieurs étiologies : pneumopathies

médicamenteuses (méthotrexate), maladies auto-immunes

- Aspects plus nodulaires encore : métastases pulmonaires, nodules et macronodules à contours nets.

Micronodulaire : caractéristique d’une miliaire tuberculeuse.

/ !\ A SAVOIR : DÉFINITION RADIOLOGIQUE

Micronodules <7mm

Nodules : entre 7 et 20 mm

Masses > 9 cm

g) Rappel sur l’évaluation de la fonction respiratoire, objectifs spécifiques

- savoir faire le diagnostic d’un sd obstructif

- savoir faire le diagnostic d’un sd restrictif

- connaitre les valeurs de la gazométrie normale

- savoir interpréter une courbe débit volume


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Spirométrie :

1) Respirez normalement : VC =VT= Volume courant ou Volume Tidal

2) Videz les poumons jusqu’au maximum

3) Gonflez vos poumons au max

4) Soufflez tout d’un coup

En fait on mesure :

A) VC : Volume Courant

B) Capacité vitale lente

C) VEMS : en 1 seconde

D) Capacité vitale forcée ou CV

Quand on fait le rapport VEMS/CVF : rapport de Tiffeneau

En dessous de la CVF, on a le volume résiduel VR (mesurée par pléthysmographie), la somme des 2 donne la

Capacité Pulmonaire Totale.

La Capacité Vitale Fonctionnelle (CVF, pas sur le schéma que j’ai mis, mais qu’on peut rencontrer) ne nous intéresse

pas à notre niveau.

h) Qu’est-ce que le DEMM 25-75 (Débit Expiratoire Maximal Minute) ?

En soufflant brutalement on met en jeu les muscles accessoires donc ce n’est pas un réel reflet de ce qui se passe

dans les tuyaux. Pour se défausser de la première partie du souffle (épaules qui montent, muscles accessoires…) et de

la fin (diaphragme qui monte ++) il faut considérer la courbe à 25 et 75% (on retire le début et la fin). Donc le

DEMM 25-75 nous permet de voir réellement ce qu’il se passe au niveau des voies aériennes.


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i) Courbe débit volume, spirométrie

Pour interpréter la spirométrie, on peut faire une courbe débit volume via un logiciel. Intérêt : voir comment les gens

ont soufflé, la qualité de la manœuvre. Il faut toujours interpréter les résultats en fonction de la qualité de la

manœuvre.

Ex : Pour la gazométrie : il faut la faire après avoir regardé la FR du patient, car le comportement du patient va

fausser le résultat. C’est un acte douloureux et redouté, le stress peut changer la manière dont on respire et changer la

PCO2. Si la gazo est normale et que la FR est à 25 ce n’est PAS NORMAL.

Pour la spirométrie il faut voir la forme de la courbe, la forme permet de savoir si l’examen a été bien réalisé (il ne

doit pas y avoir de trémulations ou d’artefacts…).

DEP : Débit Expiratoire de Pointe en L/Sec. C’est le débit expiratoire instantané maximum. Il est effort dépendant. Il

diminue dans les troubles ventilatoires obstructifs et restrictifs. On peut avoir un DEP quasi normal avec un VEMS

diminué. SURTOUT UTILE POUR LE SUIVI (ASTHME).

Capacité Vitale : Volume gazeux mobilisé entre les positions d’inspiration complète et d’expiration complète. Il y a

deux méthodes de mesure : soit on la fait tranquillement, c’est CVLente, soit on la fait brutalement et c’est la

CVForcée. Dans ce cas CVF sera toujours supérieure ou égale à CVL puisqu’il y a mise en jeu des muscles

respiratoires accessoires. Si ce n’est pas le cas, la manœuvre a été mal faite.

Chez un sujet normal CVF = CVL.

Lorsque CVF < CVL cela traduit une obstruction distale.

LA SPIROMÉTRIE EN PRATIQUE : Indispensable lors du 1er bilan de toute maladie respiratoire


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Il faut d’abord mesurer l’obstruction bronchique : Diagnostic si

- VEMS est inférieur à 80% en premier lieu

- Rapport de Tiffeneau VEMS/CVF est inférieur à 70%.

On trouve sur le papier, d’abord la courbe de spirométrie au-dessus et les valeurs des débit/scores en bas. Il faut

d’abord repérer les colonnes (la théorie et les valeurs de patients : elles peuvent être inversées sur le papier d’une spiro

à une autre…risque de confusion chez les étudiants).

On n’a jamais 100% pour DEMM 25-75 car il y a une contraction des alvéoles terminales en fin d’expiration qui

retient un peu d’air. Mais une DEMM 25-75 diminuée signe une obstruction distale si la CV est normale. En bout de

courbe débit volume on a la CVF.

Un syndrome obstructif peut être une BPCO (trouble non réversible) ou un asthme (trouble réversible).

La gravité d’une BPCO s’apprécie à l’aide de différente classification.

Appréciation de la sévérité : On peut aussi se baser sur la classification de GOLD

-BPCO modérée : 50<VEMS<80% (se base sur la VEMS et les symptômes)

-Modérément sévère : 35<VEMS<50%

-Sévère : VEMS<35%


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LA DEFINITION D’UN SD RESTRICTIF EST VOLUMÉTRIQUE : DIMINUTION de la CPT Capacité Pulmonaire

Totale.

Le reflet d’un syndrome restrictif ne se voit que lorsque l’on fait des EFR complètes (spirométrie et plétysmographie)

j) Oxygénation du sang et vasomotricité : quand il y a une hypoxémie, est-ce-qu’il y a une tendance à la

vasoconstriction ou à la vasodilatation ?

Choc hypoxémie : vasodilatation intense. Hypoxémie chronique : vasoconstriction

Rappel important : anomalies de la distribution des rapports ventilation/perfusion

Le rapport ventilation alvéolaire sur perfusion VA/Q permet de déterminer une perturbation des échanges gazeux :

3 situations pathologiques

1) Effet shunt impur (B) : Diminution de VA, chez l’emphysémateux. Hypoxémie et hypercapnie, avec

perfusion normale : problème des échanges gazeux.

2) Effet shunt vrai : la différence est importante, hypoxémie et hypocapnie importante, plus du tout de

ventilation (cancer d’un lobe du poumon et traitement par exemple par lobectomie, donc suppression de

l’effet shunt et amélioration du patient)

3) Effet espace mort : plus de vascularisation de l’espace alvéolaire.

Pourquoi hypocapnie ? les capacités de diffusion du CO2 sont toujours supérieures à celle de l’oxygène. Dans un

problème d’échange, le problème retenti donc en premier sur l’O2 et le CO2 continue à diffuser. Notion de

territoire : Dans l’effet shunt partiel et les troubles chroniques, il y a un effet d’homogénéisation ce qui peut

expliquer les différences au niveau de la capnie.

Pourquoi on a un effet shunt dans l’EP ? 1- on a d’abord un espace mort (par l’embole/ thrombus) 2- Puis on a un

mécanisme de réajustement, circulation collatérale/réajustement de la vascularisation, qui devient d’ailleurs très

vascularisé et dépasse les capacités d’aération (notamment quand on a un infarctus pulmonaire) d’où l’effet shunt


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GAZ DU SANG : Connaitre les valeurs :

PH 7,40 +/- 0,02

PaO2 : 80-100 mmHg (11,5 à 13,5 KPa)

PaCO2 : 40 +/- 4mm HM (5,1 KPa)

SaO2 : 97%

CO3H- : 26mmol/L

Recherche d’une insuffisance respiratoire chronique (= faillite des mécanismes assurant l’hématose)

- Hypoxémie avec ou sans hypercapnie

- Par convention on parle d’IRC quand à l’état stable (pH normal) PaO2 < 60 mmHG quel que soit le niveau

de la capnie

La gazométrie : En radial, huméral, fémoral (mais pb avec athérome), pédieux (très douloureux). On peut aussi le

faire en capillaire au niveau de l’oreille, quand il y a des difficultés à piquer un malade. ATTENTION :

Consentement du patient à faire signer (médico-légal). La première complication est l’ischémie quand on pique

en radial, c’est pour ça qu’il faut être au courant en tant qu’étudiant et qu’il faut en informer le patient pour avoir

son consentement éclairé (plus ou moins écrit).

Lorsque la saturation diminue de 10points, la PA02 chute de 40 mmHg, la chute est vertigineuse et très rapide.


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Cas clinique :

On a pas une fonction respiratoire normale, et à 60 PA à 61 ce n’est pas anodin. Il est entré en urgence, la capnie est

élevée, il est en hypoxémie (essoufflement) et a une hypertension artérielle. Ce patient a réussi un petit peu à

compenser, car la capnie est un peu élevée et le HCO3- aussi alors que le pH est acide. Au vu de ses signes, on sait

qu’il est insuffisant respiratoire chronique.


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Au niveau de la commande nerveuse respiratoire, il y a 2 centres : le bulbe sensible à l’hypercapnie et celui pour

l’hypoxémie. Chez un IRC, le centre de l’hypercapnie est devenu insensible, il n’y a plus que celui de l’hypoxémie qui

fonctionne. Quand la personne respire plus car son bulbe de l’hypoxémie est sensibilisé, alors que celui de

l’hypercapnie est devenu insensible, et qu’on le corrige par une oxygénothérapie « violente » le patient va entrer en

arrêt respiratoire (par arrêt du signal provenant du bulbe hypoxémique).

CR : Un emphysème ne peut pas se traduire par un syndrome restrictif car il y a une augmentation du VR

Pneumopathie : terme générique traduisant une atteinte du poumon.

Pneumonie : atteinte du poumon d’origine infectieuse.

SD ALVEOLAIRE : bronchogramme aérien, pas forcément systématisé.

Dyspnée chronique : les examens paracliniques à faire sont spirométrie, saturation O2

Flapping Tremor : Résultat d’un dysfonctionnement cérébral d’origine multiple (sécrétion de molécule, hypoxémie)

ou asterisxis, quand les mains sont tendues les doigts se contractent. Décompensations cirrhotiques, hypercapnies,

hypoxémies.

QCM :

Réponse BE

Réponse C


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Réponse D

Réponse A C D E

RR de dev un cancer du poumon AMIANTE- AMIANTE+

TABAC - 1 5

TABAC + 20 100


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Réponses B C D E

Réponses B C D


13/14

Réponses B C

Réponses A B C


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CR : Voilà dernier ronéo et dernière relecture du quad !!!!

D’abord un énorme merci à Angélique pour son enregistrement qui a permis à ce ronéo de voir le jour et de venir

compléter cette magnifique collection de ronéos que l’on accumule depuis maintenant 4 mois !!

Dédicace à Aurélie, à notre pédibus du matin pour aller en stage (qui ne se reproduira pas de sitôt car être en stage à

côté de chez soi c’est bien quand même… ;) ) et bien sûr à son magnifique plumage !

Dédicace à Christopher, ses jeux de mots, sa capacité à perdre les choses, son retard le matin, nos débats divers et

variés et nos bavardages de cours :P

Dédicace à Kévin, mon cher co-CR, sa passion pour la neuro et surtout pour la PH (ahah j’ai la même…)

Dédicace à Doréa, sa tessiture vocale et son répertoire qui illuminent nos journées !

Dédicace aux co-CR parce qu’on gère quand même !

Dédicace aux co-stagiaires !

Re- dédicace à la secte parce que vous le valez bien !

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