APP Fièvre Angines Dr Roxana DIEHL Dr Olivier MORY.
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APP Fièvre Angines
Dr Roxana DIEHL
Dr Olivier MORY
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Cas clinique Vincent 6 M ½
Pas d’antécédent particulier, PN 3250 g à terme 1er vaccins à jour Enfant gardé au domicile par sa mère. 1 sœur de 3 ans 1/2 scolarisée
Vient pour : fièvre à 38,5°C depuis 36 heures rhinorrhée sale, obstruction nasale 2 réveils la nuit précédente
Alimentation de la veille: 4 biberons de lait de suite (2ème âge) de 120 ml
A l’examen : Poids : 8 kg Taille : 65 cm, PC : 44 cm Rhinite obstructive, pharynx érythémateux, tympans rosés avec
relief normaux, examen pulmonaire normal
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Vincent
Question 1:
Quel est votre diagnostic ?
Rhinopharyngite aigue
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Vincent
Question 2:
Quel est l’agent étiologique le plus fréquent ?
Virus +++ RhinoV, CoronaV, V.influenzae, V.Para-
influenzae La rhinorrhée purulente et la fièvre sont des
signes habituels d’une rhinopharyngite non compliquée.
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Vincent
Question 3:
La ration alimentaire vous parait elle adaptée ?
Expliquez la raison la plus vraisemblable
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Réponse question 3 la ration alimentaire de la veille est insuffisante en
quantité, ration inférieure au mini de 500 ml/j. Les quantités habituelles à cet âge sont plutôt de 4
repas de 180 à 210 ml de lait 2ème âge. La réduction des volumes est probablement due à
l’obstruction nasale de cet enfant. Le nourrisson a une respiration principalement par voie nasale et la rhinite empêche probablement une parfaite ventilation et une bonne alimentation.
D’autre part la diversification aurait du être débutée : légumes, compote de fruit, viande maigre, laitage.
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Vincent
Question 4:
Définition de la fièvre ?
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La Fièvre chez l’Enfant Définition:
T° rectale > 38 °C Différentes modalités:
buccale: sub linguale lèvres fermés pdt 1 min peu fiable axillaire: peu précise, ajouter 0,5 °C Rectale: référence, 1 min, risque d’ulcération,perforation Tympanique: fiabilité discutée chez Nrs, précise après 5 ans
Rechercher des circonstances favorisantes: T° ext élevée, exercice physique, habillage excessif, déhydratation, prise
du biberon
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Vincent
Question 5:
Quels sont les éléments de mauvaise tolérance de la fièvre que vous recherchez ?
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Critères de gravité Urgence absolue:
Purpura ecchymotique ou nécrotique > 3mm Troubles hémodynamiques Troubles de conscience
Signes de mauvaise tolérance: Cris Réactivité Éveil Coloration Hydratation Entourage
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Items cliniques
Altération EG
Normal
1 pt
Altération modérée de l’EG = 3 pts
Altération sévère de l’EG =
5 pts
Qualité du cri Fort et vigoureux ou
Enfant calme sans pleurs
Geignements
Sanglots
Gémissements
Cri faible ou
Cri aigu
Réactions aux stimulations parentales
Pleurs brefs s’arrêtant
Enfant heureux ne pleurant pas
Accès de pleurs Pleurs permanents ou
Absence de réponse
Éveil Permanent
Endormi se réveille vite
Éveil si stimulation prolongée Apathique
Somnolent
Coloration Rose Extrémités pâles ou cyanosées
Pâle ou cyanosé ou gris ou marbré
Hydratation Normale Bouche sèche, peau et yeux normaux
Pli cutané, yeux enfoncés, muqueuses sèches
Contact avec l’entourage
Sourires
Sens en éveil
Sourires bref
peu intéressé
Pas de sourire, indifférent ou anxieux
Score > 16 altération sévère de l’EG
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Vincent
Question 6:
Quel traitement proposez vous ?
Rédigez l’ordonnance
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Vincent
Traitement de l’obstruction nasale et de la rhinorrhée: Lavage des fosses nasales au sérum
physiologique 9°/°° Traitement antalgique – antipyrétique:
paracétamol
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Enfant Vincent X.6 mois ou né le :Poids : 8 kg
1/ Découvrir l’enfant et lui proposer souvent à boire. Température de la chambre 19 °C
2/ PARACETAMOL suspension buvable :Une dose 120 mg soit une dose 8 kg x 4 par jour si la fièvre est
supérieure à 38,5 °C et mal tolérée. En cas de persistance de la fièvre, possibilité de donner une
5ème prise au cours des 24 heures.3/ Si persistance de la fièvre mal tolérée après 24 heures de ce
traitement : il faut consulter votre médecin pour une nouvelle évaluation clinique et une réadaptation de le prise en charge.
4/ Reconsulter rapidement si :- anomalies du teint- anomalies des cris- pleurs inconsolables- troubles de conscience : irritabilité, anomalie de la réactivité - éruption ne disparaissant pas à la pression
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Posologie et dose maxi des anti thermiques
Paracétamol : 60 mg/kg/j maxi 75 à 80 mg/kg/j Ibuprofène : 20 à 30 mg/kg/j maxi 30 mg/kg/j Aspirine : 60 mg/kg/j maxi 80 mg/kg/j
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Vous voyez sa sœur Agathe en consultation 48 heures plus tard pour : - fièvre à 39°C depuis la veille - céphalées - anorexie
L’examen clinique montre : nuque souple auscultation pulmonaire claire et symétrique abdomen souple et indolore sans hépatosplénomégalie, aucun signe déficitaire à l’examen neurologique ORL: quelques pétéchies sur le voile du palais, un aspect
érythémateux avec quelques points blancs sur le pharynx et les amygdales.
Vous faites le diagnostic d’angine
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Agathe
Question 7
De quel type d’angine s’agit-il ?
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Angines
Angine érythémato-pultacée les différents types cliniques sont :
érythémateuses et érythémato-pultacées pseudo-membraneuses vésiculeuses ulcéreuses ulcéro-nécrotiques
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Agathe
Question 8
Quels sont les germes les plus souvent en cause ?
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Réponse 8:
Virus + de 50 % streptocoque groupe A 25 à 40 %
pic d’incidence 5 – 15 ans
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Agathe
Question 9:
De quels moyens disposez-vous pour orienter votre traitement ?
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Agathe: réponse 9
Identification du Strepto A par un test d’identification rapide (TDR): spécificité de 95% et sensibilité de 90% avec une
réponse en 5 minutes.
Indication : enfant de plus de 3 ans angine érythémateuse ou érythémato pultacée
But : traiter seulement les angines à Strepto A en prévention du RAA
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Agathe
Question 10:
Détaillez votre prescription en fonction des résultats.
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Réponse 10: Traitement angines
TDR positif Strepto A = Antibiothérapie Amoxicilline 6 jours posologie 50 mg/kg/j
Sinon peuvent être utilisé : céphalosporines 2 et 3ème génération
Le taux actuel de résistance des SGA, en France, aux macrolides (entre 16 et 31%)
une modification des recommandations: la réalisation d’un prélèvement bactériologique avant
leur utilisation une restriction de prescription aux patients ayant une
contre-indication aux bêta-lactamines
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Traitement angines
Allergie aux pénicillines sans contre-indication aux céphalosporines : céphalosporines de 2ème et 3ème génération par voie orale ;
Contre-indication aux bêta-lactamines (pénicillines, céphalosporines) : macrolides, kétolides ou pristinamycine
- azithromycine : 3 jours,- clarithromycine : 5 jours,- josamycine : 5 jours,- télithromycine : 5 jours (réservée à l’adulte et l’enfant > 12 ans),- Pristinamycine au moins 8 jours (réservée à l’adulte et l’enfant > 6
ans)
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