ap

lik

asi

pe

mb

uk

aa

n r

ek

en

ing

pro

du

k d

an

a p

ero

ran

ga

na

pp

lica

tio

n f

or

op

enin

g in

div

idu

al a

cco

un

t

NA

MA

LE

NG

KA

PFu

ll N

am

e

NP

WP

Ind

ivid

ua

l Ta

x ID

Nu

mb

er

SU

RA

T K

ET

ER

AN

GA

N D

OM

ISIL

ID

om

icil

e C

erti

!ca

te

SU

RA

T K

ET

ER

AN

GA

N B

EK

ER

JA

/KA

RT

U P

EG

AW

AI

Wo

rk C

erti

!ca

te

DIK

EL

UA

RK

AN

OL

EH

Issu

ed b

y

NA

MA

AL

IAS

Ali

as

Na

me

TE

MP

AT

& T

AN

GG

AL

LA

HIR

Pla

ce &

Da

te o

f B

irth

NA

MA

GA

DIS

IB

U K

AN

DU

NG

Mo

ther

’s M

aid

en N

am

e

AL

AM

AT

SE

SU

AI

IDID

Ad

dre

ss

JE

NIS

ID

EN

TIT

AS

UT

AM

A /

Ma

in Id

enti

ty C

ard

Typ

e

NO

MO

R I

DE

NT

ITA

S U

TA

MA

Ma

in Id

enti

ty N

um

ber

ST

AT

US

ID

EN

TIT

AS

UT

AM

AM

ain

Iden

tity

Sta

tus

TE

MP

AT

DIK

EL

UA

RK

AN

ID

EN

TIT

AS

UT

AM

AP

lace

of

Ma

in Id

enti

ty Is

sued

JE

NIS

KE

LA

MIN

/ G

end

erS

TA

TU

S K

EP

EN

DU

DU

KA

N /

Res

iden

tia

l Sta

tus

BE

RT

IND

AK

UN

TU

KO

n B

eha

lf o

fD

IRI

SE

ND

IRI

My

Se

lf

PR

IAM

ale

TE

TA

P /

Pe

rma

ne

nt

SE

ME

NT

AR

A/D

AL

AM

PR

OS

ES

Tem

po

rary

/In

Pro

cess

SE

UM

UR

HID

UP

Life

tim

e

KT

PID

Ca

rdS

IMD

rivi

ng

Lic

en

seP

AS

PO

RP

ass

po

rtK

IMS

KIT

AS

KIT

AP

KA

RT

U P

EL

AJA

R

WA

NIT

AFe

ma

le

AG

AM

AR

elig

ion

ISL

AM

PR

OT

ES

TA

N

KA

TO

LIK

TA

BU

NG

AN

MA

ND

IRI

TA

BU

NG

AN

TK

I

LA

INN

YA

TA

BU

NG

AN

BIS

NIS

MA

ND

IRI

TA

BU

NG

AN

KA

RY

AW

AN

/PE

LA

JA

R

HIN

DU

BU

DH

A

KO

NG

HU

CH

U

PE

ND

UD

UK

Re

sid

en

tN

ON

PE

ND

UD

UK

No

n R

esi

de

nt

PIH

AK

LA

INO

the

r P

art

yP

IHA

K Y

AN

G D

IWA

KIL

IB

en

e!

cia

l O

wn

er

ca

ba

ng

bra

nch

tan

gg

al

da

te

ha

rap

dit

uli

s d

en

ga

n h

uru

f c

eta

k f

ill

in w

ith

blo

ck

le

tte

rs

da

ta p

rib

ad

i p

ers

on

al

da

ta

jen

is i

de

nti

tas

ta

mb

ah

an

ad

dit

ion

al

id t

yp

e

info

rma

si

ala

ma

t a

dd

ress

in

form

ati

on

jen

is r

ek

en

ing

ac

cou

nt

typ

e

GE

LA

R S

EB

EL

UM

NA

MA

titl

e b

efo

re n

am

e

BE

RL

AK

U H

ING

GA

Exp

ire

d D

ate

KO

DE

PO

SP

ost

al

Co

de

AL

AM

AT

TIN

GG

AL

SE

KA

RA

NG

/MU

SIM

AN

(JIK

A S

AM

A D

EN

GA

N I

DE

NT

ITA

S, T

IDA

K P

ER

LU

DII

SI)

Cu

rren

t/se

aso

na

l ad

dre

ss (

if it

just

like

th

e id

, no

nee

d t

o !

ll in

)

KO

DE

PO

SP

ost

al

Co

de

AL

AM

AT

KA

NT

OR

O"

ce A

dd

ress

AL

AM

AT

EL

EK

TR

ON

IK /

Ele

ctro

nic

Ad

dre

ss

INF

OR

MA

SI

LA

INN

YA

/ O

ther

Info

rma

tio

n

TA

BU

NG

AN

KO

DE

PO

SP

ost

al

Co

de

GE

LA

R S

ET

EL

AH

NA

MA

titl

e a

fter

na

me

ST

AT

US

PE

KE

RJA

AN

Job

Sta

tus

KO

NT

RA

K /

Co

ntr

act

HO

NO

RE

R /

Ho

no

rary

PA

RU

H W

AK

TU

/ P

art

tim

e

S/D

RP

5 J

TP

EN

DA

PA

TA

N T

ET

AP

Fixe

d I

nco

me

PE

ND

AP

AT

AN

LA

INN

YA

Oth

ers

In

com

e

> R

P 2

5 J

T -

RP

50

JT

> R

P 5

JT

- R

P 1

0 J

T

> R

P 5

0 J

T -

RP

10

0 J

T

> R

P 1

0 J

T -

RP

25

JT

> R

P 1

00

JT

> R

P 5

JT

- R

P 1

0 J

T

> R

P 5

0 J

T -

RP

10

0 J

T

> R

P 1

0 J

T -

RP

25

JT

> R

P 1

00

JT

S/D

RP

5 J

T

> R

P 2

5 J

T -

RP

50

JT

LA

INN

YA

Oth

er

LA

INN

YA

Oth

er

LA

INN

YA

Oth

er

LA

INN

YA

Oth

er

LA

JA

NG

/ S

ing

le

PE

LA

JA

R/M

AH

AS

ISW

AS

tud

en

t

ST

AT

US

PE

RK

AW

INA

NM

ari

tal S

tatu

s

IND

ON

ES

IA

KE

WA

RG

AN

EG

AR

AA

NC

itiz

ensh

ip

SU

MB

ER

PE

ND

AP

AT

AN

/ S

ou

rce

of

Inco

me

PE

KE

RJA

AN

SE

KA

RA

NG

/ C

urr

ent

Job

NA

MA

PE

RU

SA

HA

AN

Co

mp

an

y N

am

eB

IDA

NG

US

AH

AN

atu

re o

f B

usi

nes

s

PE

GA

WA

I N

EG

ER

I S

IPIL

/BU

MN

/TN

I/P

OL

RI

Pu

bli

c S

erv

an

tsIB

U R

UM

AH

TA

NG

GA

Ho

use

ho

ld W

ife

WIR

AS

WA

ST

AE

nte

rpri

seP

EN

SIU

NA

NR

eti

red

Em

plo

yee

LA

INN

YA

Oth

er

ST

AT

US

TE

MP

AT

TIN

GG

AL

Sta

yin

g A

dd

ress

RU

MA

H M

ILIK

SE

ND

IRI

Ow

n H

ou

se

RU

MA

H S

EW

A/K

ON

TR

AK

AN

Re

nte

d H

ou

se

RU

MA

H M

ILIK

KE

LU

AR

GA

Fam

ily

’s H

ou

se

RU

MA

H K

OS

TB

oa

rdin

g H

ou

se

RU

MA

H D

INA

S/I

NS

TA

NS

IC

om

pa

ny

Ho

usi

ng

PR

OY

EK

Pro

ject

Ho

usi

ng

AL

AM

AT

KIR

IM S

UR

AT

/RK

Ma

ilin

g A

dd

ress

TE

LE

PO

N R

UM

AH

Ho

me

Ph

on

e

RE

KE

NIN

G Y

AN

G D

IMIL

IKI

SA

AT

IN

I (B

AN

K/N

ON

BA

NK

)R

ecen

tly

ow

n A

cco

un

t (B

an

k/ N

on

Ba

nk)

DA

LA

M K

EA

DA

AN

DA

RU

RA

T,

MO

HO

N A

GA

R D

AP

AT

DIB

ER

IKA

N N

AM

A,

AL

AM

AT

DA

N N

O. T

EL

EP

ON

YA

NG

DA

PA

T D

IHU

BU

NG

I S

EW

AK

TU

-WA

KT

U O

LE

H P

IHA

K B

AN

K (

WA

JIB

DII

SI)

In e

mer

gen

cy c

on

dit

ion

, ple

ase

giv

e n

am

e, a

dd

ress

an

d t

elep

ho

ne

no

. th

at

can

be

con

tact

ed b

y b

an

k.

TE

LE

PO

N K

AN

TO

RO

"ce

Ph

on

e

TE

LE

PO

N S

EL

UL

AR

Cel

lula

r P

ho

ne

FA

XFa

x

EM

AIL

Em

ail

PR

OD

UK

Pro

du

ctB

AN

KB

an

kRU

MA

H T

EM

PA

T T

ING

GA

LR

esi

de

nce

AL

AM

AT

SE

SU

AI

IDO

wn

Ho

use

TID

AK

DIK

IRIM

Un

de

live

r

AL

AM

AT

KA

NT

OR

O"

ce

AM

BIL

SE

ND

IRI

Se

lf R

ad

e

ME

NIK

AH

/ M

arr

ied

S2

/S3

PE

ND

IDIK

AN

TE

RA

KH

IRLa

test

Ed

uca

tion

al L

evel

MA

ST

ER

/DO

KT

OR

S1

SA

RJA

NA

DIP

LO

MA

JU

ML

AH

TA

NG

GU

NG

AN

OR

AN

G

NA

MA

LE

NG

KA

PFu

ll N

am

eK

OT

AC

ity

HU

BU

NG

AN

DE

NG

AN

PE

MO

HO

NR

ela

tio

nsh

ipN

O. T

EL

EP

ON

RU

MA

HP

ho

ne

AL

AM

AT

TE

RA

KH

IRA

dd

ress

GIR

O R

UP

IAH

MA

ND

IRI

GIR

O V

AL

AS

MA

ND

IRI

LA

INN

YA

TA

BU

NG

AN

VA

LA

S M

AN

DIR

I

GIR

O

1/2

FF

O 0

02

B

FO

RM

UL

IR I

NI

HA

NY

A U

NT

UK

PE

MB

UK

AA

N 1

(S

AT

U)

NO

MO

R R

EK

EN

ING

Th

is f

orm

ca

n o

nly

be

use

d t

o o

pe

n o

ne

acc

ou

nt

nu

mb

er

2/2

FF

O 0

02

B

FO

RM

UL

IR I

NI

HA

NY

A U

NT

UK

PE

MB

UK

AA

N 1

(S

AT

U)

NO

MO

R R

EK

EN

ING

Th

is f

orm

ca

n o

nly

be

use

d t

o o

pe

n o

ne

acc

ou

nt

nu

mb

er

TA

ND

A T

AN

GA

N N

AS

AB

AH

Cu

sto

me

r’s

Sig

na

ture

HA

RI/

BU

LA

ND

ay/

mo

nth

SU

KU

BU

NG

AR

ate

of

inte

rest

PE

RP

AN

JA

NG

AN

Ext

en

sio

nO

TO

MA

TIS

NO

MIN

AL

S

AJA

OT

OM

AT

IS N

OM

INA

L

DA

N B

UN

GA

TID

AK

DIP

ER

PA

NJA

NG

SE

TIA

P B

UL

AN

SU

KU

BU

NG

A Y

AN

G B

ER

LA

KU

SE

SU

AI

KE

TE

NT

UA

N P

T B

AN

K M

AN

DIR

I (P

ER

SE

RO

) T

BK

.R

ate

of

inte

rest

th

at

vali

d a

cco

rdin

g t

o t

he

re

gu

lati

on

of

Ba

nk

Ma

nd

iri

(PE

RS

ER

O)

TB

K

SA

AT

JA

TU

H

TE

MP

OD

IMU

KA

SE

TO

RA

N /

de

po

sit

FA

SIL

ITA

S P

EM

BA

YA

RA

N T

AG

IHA

NF

AS

ILIT

AS

LA

INN

YA

PE

MB

AY

AR

AN

BU

NG

AIn

tere

st p

aym

ent

NO

MIN

AL

No

min

al

BIA

YA

MA

TE

RA

IS

tam

p e

xpen

se

TE

RB

ILA

NG

Be

calc

ula

ted

JAN

GK

A W

AK

TU

Tim

e p

erio

d

FA

SIL

ITA

S L

AY

AN

AN

24

JA

M

TU

NA

IC

ash

KA

RT

U M

AN

DIR

ID

EB

IT

DA

FT

AR

RE

KE

NIN

G S

EN

DIR

IM

y o

wn

Ac

cou

nt

Lis

t

DE

PO

SIT

O J

AT

UH

TE

MP

OTi

me

de

po

sit

is m

atu

reH

AR

I S

EB

EL

UM

NY

AD

ays

be

fore

*

(HA

RA

P D

ILIN

GK

AR

I S

ES

UA

I D

AF

TA

R R

EK

EN

ING

)

(Ple

ase

ro

un

de

d a

s to

th

e a

cco

un

t li

st)

(HA

RA

P D

ILIN

GK

AR

I S

ES

UA

I D

AF

TA

R R

EK

EN

ING

)

(Ple

ase

ro

un

de

d a

s to

th

e a

cco

un

t li

st)

(HA

RA

P D

ILIN

GK

AR

I S

ES

UA

I D

AF

TA

R R

EK

EN

ING

)

(Ple

ase

ro

un

de

d a

s to

th

e a

cco

un

t li

st)

(HA

RA

P D

ILIN

GK

AR

I S

ES

UA

I D

AF

TA

R R

EK

EN

ING

)

(Ple

ase

ro

un

de

d a

s to

th

e a

cco

un

t li

st)

RP

RP

RP

No

.

No

.

PE

NO

LA

KA

N C

EK

/BG

AT

AS

RE

KE

NIN

G S

EN

DIR

IM

y o

wn

ch

eq

ue

/BG

is

bo

un

che

d

PE

NK

RE

DIT

AN

LE

BIH

DA

RI

Cre

dit

ed

acc

ou

nt

mo

re t

ha

n

PE

ND

EB

ITA

N L

EB

IH D

AR

ID

eb

ite

d m

ore

th

an

SA

LD

O K

UR

AN

G D

AR

IA

cco

un

t b

ala

nce

le

ss t

ha

n

NO

.

BE

RS

ED

IA M

EN

ER

IMA

PE

SA

NA

N P

RO

MO

SI

DA

RI

BA

NK

ME

LA

LU

I E

MA

IL/S

MS

Wo

uld

lik

e t

o r

ece

ive

ba

nl’s

pro

mo

tiio

na

l m

ess

ag

es

ove

r S

MS

/em

ail

**

PE

MB

ER

ITA

HU

AN

BA

NK

ME

LA

LU

I S

MS

BIL

AB

an

k’s

No

tifi

cati

on

ov

er

SM

S i

f

DA

FT

AR

RE

KE

NIN

G T

UJU

AN

TR

AN

SF

ER

(K

HU

SU

S S

MS

BA

NK

ING

)T

ran

sfe

r D

est

ina

tio

n A

cco

un

t L

ist

(SM

S B

an

kin

g S

erv

ice

On

ly)

HA

PU

SD

elet

eT

AM

BA

HA

dd

KO

DE

CA

BA

NG

Bra

nch

Co

de

NO

MO

R R

EK

EN

ING

Acc

ou

nt

Nu

mb

erH

AP

US

Del

ete

TA

MB

AH

Ad

dK

OD

E C

AB

AN

GB

ran

ch C

od

eN

OM

OR

RE

KE

NIN

GA

cco

un

t N

um

ber

NA

MA

Na

me

NO

MO

R R

EK

EN

ING

TU

JU

AN

TR

AN

SF

ER

(SM

S B

AN

KIN

G)

MA

ND

IRI

INT

ER

NE

TC

AL

L M

AN

DIR

IM

AN

DIR

I S

MS

TU

NA

IC

ash

PIN

DA

H B

UK

U K

E R

EK

EN

ING

TR

AN

SF

ER

KE

BA

NK

LA

INTr

an

sfe

r to

oth

er

ba

nk

TU

NA

IC

ash

IDR

PL

NN

O.

EX

CE

LC

OM

NO

.

IND

OS

AT

NE

TN

O.

US

D

EU

R

SG

D

AU

D

JP

Y

GB

P

BIS

NIS

Bu

sin

ess

PE

NE

RIM

AA

N G

AJI

Wa

ge

re

ven

ue

SIM

PA

NA

NS

avi

ng

KE

TE

NT

UA

N D

AN

SY

AR

AT

KH

US

US

RE

KE

NIN

G T

AB

UN

GA

N M

AN

DIR

I

PO

TE

NS

I/P

RIM

AP

ote

nsi

al/

pri

ma

BIL

YE

T D

EP

OS

ITO

NO

MO

R

TO

KE

N N

OM

OR

SE

RI

KA

RT

U M

AN

DIR

I IN

ST

AN

NO

MO

R

BU

KU

TA

BU

NG

AN

NO

MO

R S

ER

IKH

US

US

Sp

eci

al

BIA

SA

sta

nd

ard

KE

TE

NT

UA

N D

AN

SY

AR

AT

KH

US

US

RE

KE

NIN

G G

IRO

MA

ND

IRI

SY

AR

AT

KH

US

US

JO

INT

AC

CO

UN

TL

AIN

-LA

INO

the

rs

HK

D

CH

F

BE

BA

N R

EK

EN

ING

Acc

ou

nt

cha

rge

DE

BE

T R

EK

EN

ING

SA

YA

/KA

MI

NO

MO

RI

/ O

urs

Acc

ou

nt

de

bit

nu

mb

er

pe

mb

uk

aa

n d

ep

osi

to t

ime

de

po

sits

acc

ou

nt

op

en

ing

jen

is v

alu

ta c

urr

en

cy t

ype

s

fasi

lita

s p

em

ba

ya

ran

ta

gih

an

da

n l

ain

ny

a c

laim

an

d o

the

rs p

aym

en

t fa

cili

ty

lay

an

an

24

ja

m 2

4 h

ou

rs s

erv

ice

tuju

an

pe

mb

uk

aa

n r

ek

en

ing

acc

ou

nt

op

enin

g p

urp

ose

tuju

an

pe

ng

gu

na

an

da

na

cash

uti

lisi

ng

pu

rpo

se

pe

rse

tuju

an

ag

ree

me

nt

dii

si o

leh

ba

nk

fil

l ou

t b

y b

an

k

tan

da

te

rim

a r

ece

ipt

TA

NG

GA

LD

ate

CU

ST

OM

ER

SE

RV

ICE

NA

SA

BA

HC

ust

om

er

NA

MA

BA

NK

Ba

nk

na

me

NO

MO

R R

EK

EN

ING

Acc

ou

nt

nu

mb

er

NA

MA

PE

NE

RIM

Ab

ene!

cia

ry

LA

IN-L

AIN

TR

AN

SA

KS

I P

RIB

AD

IP

riva

te t

ran

sact

ion

TR

AN

SA

KS

I U

SA

HA

Bu

sin

ess

tra

nsa

ctio

n

PE

NE

MP

AT

AN

DA

NA

Fun

d a

llo

cati

on

LA

IN-L

AIN

Oth

ers

TE

LK

OM

NO

.

IND

OS

AT

NO

.

FR

EN

NO

.

FL

EX

IN

O.

MA

ND

IRI

PR

IOR

ITA

S

MA

ND

IRI

VIS

A/M

AS

TE

R C

AR

DT

EL

KO

MS

EL

NO

.

ES

IAN

O.

NO

.

NO

.

NO

.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

1

2

3

4

5

6

7

8

1

2

3

4

5

6

7

8

1

2

3

4

5

6

7

8

1

2

3

4

5

6

7

8

DE

NG

AN

IN

I S

AY

A M

EN

YA

TA

KA

N B

AH

WA

:

1.

DA

TA

YA

NG

AD

A P

AD

A F

OR

MU

LIR

AP

LIK

AS

I IN

I A

DA

LA

H B

EN

AR

2.

PT

B

AN

K

MA

ND

IRI

(PE

RS

ER

O)

TB

K.

BE

RH

AK

M

EL

AK

UK

AN

P

EM

ER

IKS

AA

N T

ER

HA

DA

P

KE

BE

NA

RA

N

DA

TA

YA

NG

SA

YA

/KA

MI

BE

RIK

AN

3.

PT

BA

NK

MA

ND

IRI

(PE

RS

ER

O)

TB

K.

TE

LA

H M

EM

BE

RIK

AN

PE

NJE

LA

SA

N Y

AN

G C

UK

UP

ME

NG

EN

AI

KA

RA

KT

ER

IST

IK

PR

OD

UK

YA

NG

A

KA

N

SA

YA

/KA

MI

GU

NA

KA

N

DA

N

SA

YA

/KA

MI

TE

LA

H

ME

MB

AC

A,

ME

NG

ER

TI

DA

N

ME

MA

HA

MI

SE

GA

LA

KO

NS

EK

UE

NS

I P

EN

GG

UN

AA

N P

RO

DU

K D

IMA

KS

UD

TE

RM

AS

UK

MA

NF

AA

T,

RIS

IKO

DA

N B

IAY

A-B

IAY

A Y

AN

G

ME

LE

KA

T P

AD

A P

RO

DU

K D

IMA

KS

UD

4.

DE

NG

AN

IN

I S

AY

A/K

AM

I S

ET

UJU

D

AN

M

EM

BE

RIK

AN

K

UA

SA

K

EP

AD

A

BA

NK

YA

NG

TID

AK

D

AP

AT

D

IBA

TA

LK

AN

SE

CA

RA

S

EP

IHA

K O

LE

H S

AY

A/K

AM

I U

NT

UK

M

EN

DE

BE

T R

EK

EN

ING

S

AY

A/K

AM

I D

AL

AM

R

AN

GK

A P

EM

BA

YA

RA

N-

PE

MB

AY

AR

AN

TE

RS

EB

UT

DI

AT

AS

5.

ME

NY

ET

UJU

I D

AN

TU

ND

UK

PA

DA

SY

AR

AT

DA

N K

ET

EN

TU

AN

YA

NG

BE

RL

AK

U P

AD

A P

T B

AN

K M

AN

DIR

I (P

ER

SE

RO

)

TB

K. T

ER

MA

SU

K T

ET

AP

I T

IDA

K T

ER

BA

TA

S P

AD

A S

YA

RA

T-S

YA

RA

T U

MU

M P

EM

BU

KA

AN

RE

KE

NIN

G D

AN

:

BA

NK

MA

ND

IRI

ME

MP

UN

YA

I H

AK

UN

TU

K M

EN

ER

IMA

AT

AU

ME

NO

LA

K P

ER

MO

HO

NA

N A

ND

A T

AN

PA

ME

NY

EB

UT

KA

N

AL

AS

AN

-AL

AS

AN

NY

A.

Ba

nk

Ma

nd

iri

ma

inta

in t

he

rig

ht

to a

cce

pt

or

refu

se y

ou

r a

pp

lica

tio

n w

ith

ou

t st

ipu

lati

on

of

its

rea

son

s.

TE

RIM

A K

AS

IH A

TA

S K

EP

ER

CA

YA

AN

AN

DA

PA

DA

BA

NK

MA

ND

IRI.

Th

an

ks f

or

Ba

nki

ng

wit

h u

s.

YA

NG

ME

RU

PA

KA

N B

AG

IAN

DA

N M

EN

JA

DI

SA

TU

KE

SA

TU

AN

YA

NG

TID

AK

TE

RP

ISA

HK

AN

DA

RI

AP

LIK

AS

I R

EK

EN

ING

IN

I.

KO

DE

BIS

NIS

UN

IT Y

AN

G M

EN

AN

GA

NI

un

it b

usi

ne

ss c

od

e h

an

dli

ng

SA

YA

/KA

MI

TE

LA

H M

EN

ER

IMA

:

I /

we

ha

ve r

ece

ive

d

NO

MO

R C

IF

NO

MO

R R

EK

EN

ING

NO

MO

R K

ON

TR

AK

TO

KE

N

NO

MO

R S

ER

I T

OK

EN

KO

DE

GR

UP

Gro

up

co

de

ST

AT

US

NA

SA

BA

HC

ust

om

er

sta

tus

ME

NJA

DI

NA

SA

BA

H S

EJA

KC

ust

om

er

sin

ce

MA

TE

RA

IR

p 6

00

0,-

1/2

KETENTUAN DAN SYARAT KHUSUS

REKENING MANDIRI TABUNGAN INVESTOR

No. SID : ..........................................................................................

No. Sub Rekg. Efek : ........................................................................

No. CIF : ...........................................................................................

No. Rekening : .................................................................................

Cabang : ..........................................................................................................................................................................................................

Nama : ..........................................................................................................................................................................................................

Pekerjaan : ..........................................................................................................................................................................................................

Jabatan : ..........................................................................................................................................................................................................

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama :

□ Pribadi

□ Badan

oleh karenanya sah bertindak untuk dan atas nama........................................................ (isi dengan nama badan) berkedudukan

di................................................... (isi dengan kedudukan Badan) berdasarkan ketentuan pasal ....................................... Anggaran Dasar

yang dibuat di hadapan Notaris ..................................................... dalam Akta No. ..........................................tanggal

................................................. berikut perubahannya yang dilekatkan dalam pernyataan ini, atau berdasarkan Surat Kuasa

No…………........................…. tanggal ….....................……….........

Dalam kedudukannya sebagai Pemilik Rekening (yang untuk selanjutnya disebut Pemilik Rekening) dengan ini menyatakan tunduk pada

ketentuan yang berlaku di PT Bank Mandiri (Persero) Tbk (yang untuk selanjutnya disebut Bank), termasuk tetapi tidak terbatas pada ketentuan

sebagaimana tertuang dalam Aplikasi Pembukaan Rekening, Syarat Umum Pembukaan Rekening maupun Ketentuan dan Syarat-Syarat Khusus

sebagaimana tertera pada bagian di bawah ini yang merupakan satu kesatuan dengan dokumen pembukaan rekening lainnya.

KETENTUAN DAN SYARAT KHUSUS REKENING MANDIRI TABUNGAN INVESTOR

1. Definisi Mandiri Tabungan Investor Adalah rekening tabungan dalam mata uang Rupiah dan atau mata uang lainnya yang diselenggarakan oleh Bank dan ditujukan bagi

investor untuk keperluan penyelesaian transaksi pasar modal.

2. Pembukaan Rekening Pengurusan pembukaan rekening Mandiri Tabungan Bisnis Investor dilakukan oleh Perusahaan Efek pengelola setelah Calon Pemilik

Rekening :

a. Memiliki SID dan sub rekening efek di KSEI. b. Menyerahkan Surat Kuasa Mandiri Tabungan Investor. c. Memenuhi persyaratan dokumen legalitas Nasabah yang ditetapkan oleh Bank. d. Mengisi, menandatangani Aplikasi Pembukaan Rekening, Syarat Umum Pembukaan Rekening dan dokumen lainnya yang

dipersyaratkan sesuai persyaratan administrasi Pembukaan Rekening Mandiri Tabungan Investor.

3. Fasilitas Electronic Banking a. Rekening Mandiri Tabungan Investor tidak diberikan ATM dan Token. b. Pemilik Rekening dapat diberikan fasilitas Mandiri Internet dan Mandiri SMS untuk Inquiry Rekening.

4. Penyetoran a. Penyetoran dapat dilakukan secara:

1) Tunai melalui seluruh cabang Bank setiap jam kerja pada Hari Kerja. 2) Pemindahbukuan, baik melalui cabang Bank maupun fasilitas electronic banking Bank. 3) Kliring dan RTGS.

b. Setoran dana dianggap sebagai setoran apabila dana efektif diterima oleh Bank.

5. Penarikan dan/atau Pemindahbukuan dan/atau Transfer a. Pendebetan dan/ atau pemindahbukuan hanya dapat dilakukan oleh Perusahaan Efek pengelola berdasarkan kuasa nasabah. b. Pendebetan/ pemindahbukuan dari Mandiri Tabungan Investor hanya dapat ditujukan ke :

1) 1 (satu) rekening Perusahaan Efek yang digunakan untuk penyelesaian transaksi efek, dan/ atau 2) 1 (satu) rekening lainnya a.n. nasabah yang telah disepakati sebagai rekening penerima pemindahbukuan dana keluar dari

rekening MTI yang ada di Bank maupun di bank lain.

c. Pendebetan/ pemindahbukuan dilakukan oleh Perusahaan Efek pengelola melalui 1) Fasilitas Mandiri Cash Management yang dimiliki oleh Perusahaan Efek pengelola. 2) Melalui cabang Bank. 3) Sarana lain yang akan ditentukan kemudian.

2/2

6. Perhitungan Bunga Tabungan a. Perhitungan bunga tabungan ditentukan oleh Bank dan dihitung berdasarkan saldo harian pada bulan bersangkutan dan setiap akhir

bulan yang sama dibukukan ke rekening Pemilik Rekening atau sesuai ketentuan Bank.

b. Terhadap bunga tabungan dikenakan Pajak Penghasilan (PPh), sesuai dengan peraturan yang berlaku. KETENTUAN DAN S

7. Biaya a. Biaya penutupan rekening b. Biaya materai sesuai ketentuan yang berlaku c. Biaya lain-lain sesuai ketentuan yang berlaku di Bank dan telah diberitahukan sebelumnya oleh Bank kepada Pemilik Rekening

melalui Perusahaan Efek pengelola.

8. Pemblokiran dan Penutupan Rekening Pemblokiran dan penutupan rekening Mandiri Tabungan Investor dilakukan oleh Bank atas dasar :

a. Permintaan Pemilik Rekening melalui Perusahaan Efek pengelola dengan melampirkan surat permintaan pemblokiran/penutupan dari pemilik rekening ; atau

b. Perintah pejabat instansi yang berwenang; atau c. Pertimbangan Bank.

9. Rahasia Bank

Pemberian Data & Informasi Nasabah

Dengan ini nasabah memberikan persetujuan kepada Bank untuk memberikan data dan informasi nasabah termasuk tetapi tidak terbatas

pada informasi dan data pribadi serta informasi dan data rekening, saldo dan mutasi Rekening Mandiri Tabungan Investor atas nama

pemilik rekening kepada Perusahaan Efek dan atau Bank Kustodian dan atau KSEI.

10. Lain-lain a. Pemilik Rekening melalui Perusahaan Efek pengelola, wajib segera menginformasikan kepada Bank jika terdapat perubahan

identitas, antara lain perubahan nama, alamat, nomor telepon, nomor KTP/ SIM dan/atau NPWP.

b. Apabila terdapat perbedaan saldo antara saldo yang tertera di buku tabungan dengan saldo yang tercatat pada administrasi Bank, maka yang digunakan adalah saldo yang tercatat pada administrasi Bank.

c. Bank dibebaskan dari segala tuntutan dan kerugian yang timbul karena kehilangan/pemalsuan dan/atau penyalahgunaan buku tabungan, formulir-formulir dan/atau Surat Kuasa yang diberikan Pemilik Rekening kepada Perusahaan Efek pengelola dan/atau hal

lain yang terkait dengan Rekening Mandiri Tabungan Investor.

d. Apabila penyalahgunaan tersebut dilakukan oleh pihak ketiga dan karenanya Bank dirugikan secara materiil dan immateriil, maka Pemilik Rekening akan membayar seketika dan sekaligus tanpa proses pengadilan berupa apapun dan jika nama baik Bank terancam

maka Pemilik Rekening akan membayar segala biaya untuk merehabilitasi nama baik itu.

e. Bank berhak untuk melakukan perubahan Syarat & Ketentuan Mandiri Tabungan Investor sesuai kebutuhan nasabah terkait pada perubahan tersebut cukup dengan pemberitahuan yang dilakukan menurut cara yang berlaku di Bank.

f. Kuasa-kuasa yang diberikan oleh Pemilik Rekening kepada Bank dalam Syarat Khusus ini dilakukan tanpa paksaan dan tidak dapat ditarik kembali atau diubah oleh Pemberi Kuasa atau tidak akan berakhir karena sebab-sebab sebagaimana dimaksud dalam

ketentuan pasal 1813, 1814 dan 1816 KUHPerdata.

g. Ketentuan dan Syarat Khusus Rekening Mandiri Tabungan Investor ini merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari Syarat-Syarat Umum Pembukaan Rekening Bank dan ketentuan yang berlaku di Bank.

Demikian Ketentuan dan Syarat Khusus Rekening Mandiri Tabungan Investor ini telah dibaca atau dibacakan dengan bahasa yang dipahami oleh

saya dan isi/ maksudnya telah dimengerti dan disetujui.

..........................................................

.................................................

Nama dan Tanda Tangan Nasabah

refinaoRectangle

SURAT KUASA MANDIRI TABUNGAN BISNIS INVESTOR

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama :

Alamat :

No. KTP :

Pemilik Rekening Mandiri Tabungan Bisnis Investor

(dalam hal pemilik rekening merupakan badan usaha, disesuaikan dengan Anggaran Dasar Perusahaan)

selanjutnya disebut “Pemberi Kuasa”

dengan ini memberi kuasa kepada

PT. Mandiri Sekuritas yang dalam hal ini diwakili oleh Pejabat yang ditunjuk perusahaan dengan Kuasa yang cukup

untuk menandatangani dan menjalankan kuasa ini, selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa melakukan hal-hal sebagai berikut :

1. Menghadap pejabat atau pegawai PT Bank Mandiri (Persero) Tbk. (“Bank Mandiri”) untuk mengurus pembukaan Rekening Mandiri Tabungan Bisnis Investor Pemberi Kuasa (selanjutnya disebut “Rekening”).

2. Mendaftarkan Rekening yang dibuka tersebut ke Mandiri Cash Management (“MCM”) Penerima Kuasa. 3. Sehubungan dengan pendaftaran Rekening dalam jaringan MCM-Bank Mandiri, maka Penerima Kuasa diberi hak

untuk :

a. melihat saldo; b. mengunduh dan menyimpan data transaksi; c. melakukan pendebetan dan/atau pengkreditan; Rekening, untuk setiap nilai transaksi yang dilakukan Pemberi Kuasa.

4. Melakukan pendebetan/pemindahbukuan/transfer dan pengkreditan dari dan ke Rekening untuk tujuan penyelesaian transaksi efek Pemberi Kuasa dengan berdasarkan instruksi Pemberi Kuasa.

5. Meminta pemblokiran Rekening ke Bank. 6. Meminta pembukaan pemblokiran Rekening ke Bank (jika pemblokiran dilakukan atas permintaan Pemberi

Kuasa).

7. Meminta pengaktifan Rekening ke Bank 8. Mendaftarkan Rekening ke Fasilitas AKSes KSEI melalui Bank Mandiri.

Surat Kuasa ini diberikan tanpa hak substitusi, dan berlaku terhitung sejak tanggal penandatangan dibawah ini hingga

Bank Mandiri menerima pencabutan kuasa secara tertulis oleh Pemberi Kuasa.

Surat kuasa ini merupakan satu kesatuan yang tak terpisahkan dari aplikasi pembukaan rekening dana perorangan,

yaitu Rekening Mandiri Tabungan Bisnis Investor yang dilampirkan dalam Surat Kuasa ini.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

.............., .........................

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

Meterai Rp 6.000,-

(tandatangan & nama jelas) (tandatangan, nama jelas, dan cap perusahaan)

Syarat Umum - Form 017A.pdfFFO 017 A.pdfFFO 017 A-2.pdf