Apertura de la vía aérea: maniobra

frente-mentón (Figura 4).

1. Colocar la mano sobre la frente y cuidadosamente, inclinar la

cabeza hacia atrás manteniendo el pulgar e índice libres para

cerrar la nariz, por si fuera necesaria realizar una respiración

de rescate.

2. Con las yemas de los dedos bajo el reborde del mentón de la

víctima, elevar éste para abrir la vía aérea.

Extensión de la cabeza y elevación delmentónCon la cabeza alineada, ponemos una mano sobre la frente yla otra en la parte ósea de la mandíbula, luego extendemos lacabeza y simultáneamente desplazamos la mandíbula hacia arribacon ligero movimiento hacia atrás. Esto levanta la lengua haciadelante separándola de la vía aérea y mantiene la boca ligeramenteabierta, por otro lado, la extensión de la cabeza hace que se ponganen línea el eje del cuerpo con el de la laringe y la boca y tambiénproduce apertura de la misma (la maniobra no debe hacerse en presenciade trauma).

Elevación de la mandíbulaEn los casos en que exista trauma facial, de la cabeza y/ocuello (alta sospecha de lesión de columna) debe mantenerse lacolumna cervical en una posición neutral alineada. Por lo que lasiguiente maniobra es la indicada en estos casos.La maniobra de elevación de la mandíbula permite alsocorrista abrir la vía aérea con ausencia o con mínimomovimiento de la cabeza y de la columna cervical. Por estar unidaanatómicamente a la mandíbula, al levantar esta, la lengua tambiénse desplaza hacia delante y desobstruye la vía aérea. (colóquese pordetrás y ponga sus dedos en la parte inferior de la mandíbula, los 5tosdedos en sus ángulos y levántela, puede auxiliarse si sitúa los primerosdedos sobre los pómulos), la mandíbula se empuja anteriormente yen dirección caudal. Es mejor que la maniobra sea realizada por 2 personas (unoestabiliza la columna y otro abre las vías aéreas). En otra variante, unsolo socorrista puede fijar la cabeza colocándose a horcajadassobre la frente de la víctima y con los muslos impedir susmovimientos de cabeza y cuello.Elevación del mentónLa maniobra de elevación del mentón constituyeotra forma de abrir la vía aérea de un paciente con sospecha delesión de la columna cervical. Este método es ideal para resolveruna variedad de obstrucciones anatómicas de la vía aérea enpacientes que están respirando espontáneamente.

Con esta técnica, también se desplaza la parte baja de lamandíbula hacia delante y ligeramente caudal mueve la lenguahacia delante, fuera de la vía aérea y provoca su apertura. Losdedos de una mano se colocan debajo de la mandíbula, lacual se tracciona delicadamente hacia arriba, para desplazar almentón hacia arriba, el pulgar de la misma mano deprimeligeramente el labio inferior para abrir la boca, “se hala lamandíbula”.Las maniobras de elevación mandibular y del mentón sonmodificaciones de las destrezas convencionales que permitenal rescatador prevenir el movimiento de la columna cervicalmientras se maneja la vía aérea.

Parte V.- Evaluación Inicial. (Primaria)

En el paciente crítico con trauma multisistémico, es de primordial importancia la identificación

rápida y manejo de las condiciones que ponen en peligro la vida. Más del 90% de los pacientes con

trauma tienen sólo lesiones simples (aquellos sin impacto sistémico). Para éstos pacientes, hay

suficiente tiempo para efectuar ambas, la primaria (evaluación inicial) y examen secundario

(evaluación segmentaria). Para el paciente lesionado crítico, nunca se debe proceder mas allá de la

evaluación primaria en el sitio del evento. En cambio, el énfasis está en una evaluación rápida,

comenzando la resucitación, y transporte al hospital. Esto no obvia la necesidad de cualquier manejo

prehospitalario. Esto significa simplemente: hágalo rápido, hágalo más eficientemente, y hágalo en

ruta al hospital.

Establecer rápidamente las prioridades y guiar la evaluación inicial de las lesiones que ponen en

peligro la vida, debe ser automática y paralela. Por lo tanto los componentes de la inspección primaria

y secundaria deben ser memorizados. Piense acerca de la fisiopatología de las lesiones del paciente y

en esas condiciones no debe perderse tiempo tratando de recordar que viene después.

La base de las lesiones que ponen en peligro la vida del paciente más frecuentes son: problemas de

permeabilidad de la vía aérea, inestabilidad de la columna cervical, mala ventilación y trastornos

circulatorios.

A.B.C.D.E. : Evaluación Inmediata. (simultanea)

Los pasos del A B C D E, se harán con el paciente de forma simultanea y paralela, resolviendo los

problemas vitales en el momento de su detección, y solo entonces podremos pasar al siguiente paso.

Inspección General.

El examen primario comienza con una mirada simultánea o “global” de la respiración, circulación y

estado neurológico del paciente e identificar cualquier problema externo evidente y obvio con la

oxigenación, circulación, hemorragia o grandes deformidades. Mientras se aproxima al paciente, él o

ella, se puede ver tanto si el paciente esta movilizando aire efectivamente, como si el paciente está

despierto o no responde, como si el paciente se está sosteniendo por si mismo, y si se mueve

espontáneamente. Una vez al lado del paciente, fije su columna cervical y háblele, “oiga, ¿qué paso?,

Esto permite chequear rápidamente nivel de conciencia, ventilación y pulso, permitiendo evaluar la

presencia, calidad y frecuencia (muy rápido, muy despacio, o generalmente normal) de la actividad

respiratoria y circulatoria. Simultáneamente puede sentir la temperatura y humedad de la piel. La

respuesta verbal del paciente indica el estado global de la vía aérea, tanto si la ventilación es normal

o laboriosa, “ ¿Dónde le duele?” Es la pregunta que le continúa, mientras está chequeando el color de

la piel y el rango del llene capilar. La respuesta del paciente va a indicar la localización del dolor y

también puede ayudar a identificar los puntos más cercanos a la lesión. Durante éste tiempo, ha

realizado rápidamente una mirada general, tomando los primeros escasos segundos para una

evaluación global del paciente de su condición y una evaluación de sus posibilidades de peligro para

la vida. Una vez cerciorados de la condición del paciente, inmediatamente el examen primario puede

ser completada a menos que exista una complicación que requiera de mayor cuidado, evaluación o

tratamiento.

Los cinco pasos involucrados en la evaluación primaria y que sigue un orden prioritario son:

A- Manejo Vía Aérea con Control Columna Cervical

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B- Respiración (Ventilación)

C- Circulación y control de hemorragias.

D- Déficit neurológicos.

E- Exposición y proteger del entorno.

Etapa A: VIA AEREA CON CONTROL COLUMNA CERVICAL.

Vía aérea.

La vía aérea debe ser rápidamente chequeada para asegurar que está abierta y despejada y que no

existe peligro de obstrucción. Si la vía aérea está comprometida, inicialmente debe ser abierta

usando métodos manuales (elevación del mentón con tracción de la mandíbula en trauma)

Eventualmente, si el equipamiento y tiempo están disponibles, el manejo de la vía aérea puede

avanzar a métodos mecánicos (cánula oro faríngea, intubación endotraqueal, combitube, etc) o a

métodos transtraqueales (cricotiroidotomía percutánea)

Columna Cervical.

Todos los pacientes con trauma, y pacientes inconscientes poseen un significativo índice de sospecha

por el mecanismo de lesión, se debe sospechar lesión en columna vertebral hasta que

concluyentemente sea descartado. Movimientos excesivos pueden causar daño neurológico (o daño

neurológico adicional) porque la compresión ósea puede ocurrir en presencia de una columna espinal

fracturada. La solución es asegurándose de que el cuello sea mantenido manualmente en la posición

neutral (para ese paciente) durante la apertura de la vía aérea y en la administración de ventilación

necesaria. Esto no significa que el procedimiento necesario de mantención de la vía aérea recién

descritos puedan o no ser llevados a cabo. En cambio, significa que ellos deben ser efectuados

mientras la columna espinal esté protegida de movimientos innecesarios.

Etapa B: RESPIRACION (VENTILACION)

La Hipoxia resulta de una inadecuada ventilación de los pulmones y falta de oxigenación a los tejidos

del paciente. Una vez abierta la vía aérea, la calidad y cantidad de la ventilación del paciente debe

ser evaluada.

Cheque si el paciente está respirando. Si la respiración no estuviese presente, la evaluación se

detiene y se administra ventilación inmediatamente.

Si el paciente está respirando, estime la eficacia de la frecuencia y profundidad de la respiración

para determinar si el paciente está movilizando aire suficiente. Observe rápidamente la expansión o

elevación torácica y escuche si el paciente habla, si está consciente.

Manejo Vía Aérea basado en valores ventilatorios espontáneos.

FRECUENCIA RESPIRATORIA MANEJO

Menor 12 Ventilación asistida o total con Oxígeno (FiO2 >

0. 85 )

12 – 20 Observación

20 – 30 Administrar Oxígeno (FiO2 > 0. 85)

Mayor 30 Ventilación asistida (FiO2 > 0. 85)

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Ventilación asistida con Oxígeno suplementario ( FiO2 de 0. 85 o más ) debe ser iniciada

inmediatamente. También debemos indagar por las causas de la rápida frecuencia ventilatoria. Si la

causa está identificada, debemos intervenir inmediatamente. Si se sospecha de un problema

respiratorio, el tórax debe ser expuesto rápidamente, observado, y palpado. Auscultar por ruidos

respiratorios en éste punto. Requerido el soporte respiratorio debe ser iniciado al instante, antes

que termine la evaluación primaria.

Etapa C: CIRCULACION Y SANGRAMIENTO

En la evaluación inicial del paciente traumático, una adecuada estimación global del gasto cardíaco y

estado cardiovascular se puede obtener simplemente del chequeo del pulso, tiempo de llene capilar,

color, y temperatura de la piel.

Pulso

Evaluar el pulso por presencia, calidad, y regularidad. Recuerde que la presencia de pulso periférico

palpable también proporciona un cálculo de la presión sanguínea. Este chequeo rápido nos va a revelar

tanto como si el paciente tiene taquicardia, bradicardia, o un ritmo irregular. También puede revelar

información sobre la presión sistólica sanguínea. Si el pulso radial no está palpable, el paciente ha

entrado probablemente en la etapa de descompensación del shock, un signo tardío de las condiciones

críticas del paciente. En la examen primario, la determinación exacta del pulso no es necesaria. Sin

embargo, una estimación gruesa es obtenida rápidamente y la evaluación nos lleva a otras

evaluaciones a grandes rasgos.

Pulso Radial presente indica – Presión Sistólica mayor a 80 mmhg.

Pulso Femoral presente indica -- Presión Sistólica mayor a 70 mmhg.

Pulso Carotídeo presente indica -- Presión Sistólica mayor a 60 mmhg.

Piel

Un rápido chequeo del tiempo de llenado capilar es acompañado por la presión sobre el lecho ungueal

de las uñas o eminencia hipotenar. Un tiempo de llenado capilar mayor de 2 segundos indica que los

lechos ungueales no están recibiendo una adecuada perfusión. De cualquier modo, él llene capilar es

un indicador pobre del estado circulatorio por sí sólo, porque están influyendo otros factores. Por

ej. Edad avanzada, temperaturas frías, el uso de vasodilatadores farmacológicos o constrictores, o la

presencia de shock espinal pueden sesgar el resultado. En estos momentos se transforma en un

chequeo menos útil de la función cardiovascular. El tiempo de llenado capilar tiene ciertamente un

lugar como método para la evaluación circulatoria adecuada, pero debe ser usada en conjunto con

otras técnicas.

Color

Una adecuada perfusión produce en la piel un matiz rosado. Pieles de color oscura pueden hacer más

difícil esta determinación. Examinar el color de los lechos ungueales y la membrana de las mucosas

puede ser útil para vencer éste desafío. Coloración azulada indica oxigenación incompleta, mientras

que la coloración pálida es asociada con pobre perfusión.

Temperatura

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Como con la evaluación de otras partes de la piel, la temperatura está influida por las condiciones del

medio ambiente. Sin embargo, piel fría indica perfusión disminuida, prescindiendo de la causa.

Humedad

Piel seca indica una buena perfusión. Piel húmeda es asociada a shock y perfusión disminuida.

Hemorragias.

En caso de hemorragia externa, la aplicación de presión directa va a controlar la mayoría o totalidad

de la hemorragia hasta que el paciente pueda ser movilizado a una localidad donde haya disponible

una sala de operaciones y el equipamiento adecuado. Vendajes compresivos, son también un

excelente medio para controlar la hemorragia. Si se sospecha de una hemorragia interna, debe

rápidamente descubrir el abdomen y mirar y palpar por signos de lesión. La pelvis también debe ser

palpada porque una fractura pélvica es la causa principal de sangramiento intra-abdominal. Esta

lesión debe ser manejada con un transporte rápido, y reposición rápida de fluidos tibios intravenosos.

Control rápido de la pérdida de sangre es uno de los objetivos más importantes en el cuidado del

paciente con trauma.

Muchas causas de hemorragia no son fáciles de controlar fuera del hospital. El tratamiento

prehospitalario consiste en el traslado rápido del paciente a un hospital equipado y con el personal

para el control rápido de la hemorragia en la sala de operaciones.

Etapa D: Estado neurológico.

El nivel de conciencia y neurológico del paciente puede ser evaluado correctamente mediante la

aplicación de un estímulo (pellizco, apretón, o sonido) y describiendo la respuesta del paciente

mediante el uso del acrónico AVDI, que quiere decir:

A -- Alerta

V -- Responde a estímulos Verbales

D -- Responde a estímulos Dolorosos

I -- Inconsciente.

Una disminución del nivel de conciencia debe alertar a cuatro posibilidades:

• Disminución de la oxigenación cerebral (ocasionado por hipoxia y/ hipoperfusión)

• Lesión del Sistema Nervioso Central (SNC)

• Sobredosis de alcohol o drogas

• Desorden metabólico (diabetes, ataque, trastorno cardíaco)

Un paciente belicoso, peleador o no cooperador debe ser considerado como un paciente hipóxico

hasta que no se demuestre lo contrario. La mayoría de los pacientes quieren ayuda cuando sus vidas

están amenazadas. Si el paciente está rehusando la ayuda uno debe preguntarse la razón. ¿Porqué el

paciente se siente amenazado? La hipoxia es la única condición de esas recién enumeradas que

pueden rápidamente y fácilmente ser tratada. El resto va a requerir de medicamentos usualmente no

disponibles en el terreno, tiempo para metabolizar el agente tóxico, o un procedimiento quirúrgico

para aliviar la presión intracraneana. Durante el examen, debería determinar la historia, si el

paciente perdió la conciencia en algún momento desde que ocurrió la lesión, que sustancias tóxicas

pueden estar involucradas, y si el paciente tiene alguna condición preexistente de que pudiera haber

producido la disminución del nivel de conciencia o un comportamiento o conducta anormal.

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Las pupilas en ésta etapa juegan un papel mayor en la evaluación de la función cerebral. ¿Son las

pupilas PIRRL (Pupilas - Iguales - Redondas - Reactivas a la luz)?.

La Escala del Coma de Glasgow (GCS) es una herramienta muy importante de evaluación tanto en el

manejo del paciente en el corto plazo como en el largo plazo. Sin embargo, la asignación de un puntaje

de la Escala del coma de Glasgow debería ser efectuada durante la evaluación secundaria. El

beneficio a corto plazo es como un factor adicional en la determinación de la severidad de la lesión.

El beneficio a largo plazo es proporcionar un pronóstico para la recuperación del paciente.

Etapa E: EXPOSICION Y PROTEGER DEL MEDIO AMBIENTE

Es imposible ver a través de la ropa mientras se está evaluando a un paciente traumático. Por ésta

razón, un paso temprano en el proceso de evaluación es sacarle la ropa al paciente. La exposición en

el paciente traumático es decisiva para encontrar todas las lesiones. Se dice que “ la única parte del

cuerpo que no está expuesta va a ser la parte más severamente dañada”, no siempre va a ser verdad,

pero lo que sí es cierto con bastante frecuencia es que nos garantiza el examen total del

cuerpo.

En algún momento durante la evaluación del paciente, toda la ropa de los pacientes debe ser removida

y el paciente volteado para examinar el cuerpo entero. Cuando todo haya sido visto, el paciente

volverá a cubrirse para conservar el calor del cuerpo. Solamente las partes necesarias del cuerpo del

paciente deberían estar expuestas cuando el paciente está fuera de la unidad de transporte, ambas

para preservar la temperatura del cuerpo y respetar el pudor del paciente.

A pesar que es importante exponer el cuerpo del paciente traumatizado en orden a completar una

evaluación efectiva, la hipotermia es un problema serio en el manejo del paciente traumático.

Exponer solamente lo que es necesario en el medio ambiente externo. Una vez dentro de la

temperada Ambulancia, completar el examen y después volver a cubrir al paciente lo más

rápidamente posible.

Parte VI.- Evaluación Secundaria.

La evaluación secundaria es de cabeza a pies. Su objetivo es identificar lesiones o problemas que no

fueron identificados durante el examen primario. Dado que una inspección primaria bien efectuada va

a identificar todas las condiciones que ponen en peligro la vida, la evaluación secundaria, por

definición, trata con problemas menos serios. Por lo tanto, el paciente con trauma crítico debería ser

transportado lo antes posible siguiendo las conclusiones de la evaluación primaria y no debería ser

retenido en el campo para una evaluación secundaria.

Una vez que el traslado está en vías de y las condiciones que ponen en peligro la vida, manejadas,

debería buscar una oportunidad para completar un examen más detallado del paciente. Antes que

empiece la evaluación secundaria, todas las ropas del paciente deben ser removidas. La remoción

completa de la ropa debería ser dilatada hasta que el paciente esté dentro de la ambulancia (o en el

departamento de emergencia si el tiempo de transporte es corto) para entibiarlo y cuidando el

pudor del paciente.

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Cabeza.

El examen visual de la cabeza y cara van a revelar contusiones, abrasiones, laceraciones, asimetría

ósea, hemorragia, defectos óseos de la cara y soportes del cráneo, y/o anormalidad de los ojos,

párpados, oído externo, boca, y mandíbula.

Una palpación cuidadosa de los huesos de la cara y cráneo para identificar crepitación, desviación,

depresión (hundimiento), o movilidad anormal es extremadamente importante en la evaluación noradiográfica

para las lesiones de la cabeza. También revise a lo largo del pelo de la víctima.

Cuello.

Examen visual del cuello para contusiones, abrasiones, laceraciones, y deformidad de la laringe van a

alertar por la posibilidad de lesiones subyacentes. Palpación puede revelar enfisema subcutáneo (de

origen traqueal, pulmonar, o laríngeo) o desviación de la tráquea fuera de la línea media. Crepitación

de la laringe, ronquera, y enfisema subcutáneo componen la clásica tríada indicativa de fractura

laríngea. Palpación de la columna cervical por rigidez (delicadeza) ciertamente no excluye fractura de

la columna cervical pero frecuentemente nos puede ayudar a identificar su presencia. Estas

palpaciones deben realizarse cuidadosamente, teniendo la seguridad que el cuello va a mantenerse en

una posición neutra en línea.

Tórax.

El Tórax es muy fuerte y elástico. Por esa razón, puede absorber una cantidad significativa de

trauma. Un examen visual cercano en busca de deformidades menores, pequeñas áreas de

movimientos paradojales, contusiones, y abrasiones son necesarias para identificar lesiones

fundamentales.

Una contusión sobre el esternón, por ejemplo, puede ser la única indicación de una contusión

miocárdica. Una herida por puñalada cerca del esternón puede ser el signo inicial de taponamiento

cardíaco. Una línea trazada desde el 4° espacio intercostal anterior al 6° espacio intercostal lateral

al 7° espacio intercostal posterior define la excursión del diafragma hacia arriba en la expiración

completa. Una lesión penetrante que ocurra bajo ésta línea o que su camino pueda haber tomado bajo

ésta línea debe ser considerada como compromiso de ambas cavidades la torácica y abdominal.

Ausculte el pecho. El paciente va a estar más a menudo en una posición supina, de ésta manera sólo el

tórax anterior y lateral está disponible para auscultar. Una pequeña área de lesión costal puede

indicar una severa contusión pulmonar subyacente. Cualquier tipo de lesión por compresión del pecho

puede resultar en un neumotórax.

Abdomen.

Abrasiones y equimosis indican la posibilidad de una lesión subyacente. Una alta incidencia de

fracturas de la columna lumbar es asociada con el “signo del cinturón de seguridad”.

El examen del abdomen también incluye palpación de cada cuadrante para chequear por dolor,

defensa musculatura abdominal, y masas.

Identificar la lesión específica abdominal no es una parte de la evaluación prehospitalaria. La

presencia o ausencia de lesiones específicas abdominales no va a cambiar el manejo prehospitalario a

no ser que exista una eviseracion o empalamiento, en cuyo caso se protegerá con apositos estériles

húmedos y se fijara, nunca reduciremos las eviceraciones ni sacaremos los objetos empalados.

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Pelvis.

La pelvis es evaluada mediante la observación y palpación. Si el mecanismo de lesión y la historia

indica posible lesión en la región pélvica, el equipo de rescate deberá visualmente examinar por

abrasiones, contusiones, laceraciones, fracturas expuestas, y signos de distensión. Las fracturas de

la pelvis pueden producir hemorragias masivas internas, resultando en un rápido deterioro de las

condiciones del paciente.

La pelvis deberá ser palpada una vez por inestabilidad como parte de la evaluación secundaria. Como

la palpación puede agravar la hemorragia, éste paso del examen no deberá ser repetido. La palpación

debe ser acompañada por la aplicación de presión suave en las crestas ilíacas primero lateral y

después medial bilateralmente. La mano luego es movida a la sínfisis pubiana y se ejerce una presión

suave posterior, nuevamente evaluando por dolor y movimientos anormales. Se deberá sospechar de

hemorragia si se ha encontrado alguna evidencia de inestabilidad.

Extremidades.

El examen de las extremidades debe comenzar con la clavícula en la extremidad superior y la pelvis

en la extremidad inferior y continuar hacia la porción más distal de cada extremidad. Cada hueso

individual y su unión deben ser evaluado mediante la evaluación visual para buscar deformidades,

hematoma cercano, o equimosis y mediante la palpación para determinar si están presentes crépitos,

dolor, hinchazón, o movimientos inusuales. Cualquier sospecha de fractura deberá ser inmovilizada

hasta que se confirme radiológicamente su presencia o ausencia. También deberá ser acompañado de

un chequeo de la función sensorial y nerviosa en la parte distal de cada extremidad.

Examen Neurológico.

El examen neurológico en la valoración secundaria, está dirigido en mayor grado de detalle que en la

evaluación primaria. El cálculo del puntaje del Coma de Glasgow, la evaluación de la función motora y

sensorial, y la observación de la respuesta pupilar.

Respuesta Pupilar.

Cuando se examinan las pupilas de un paciente, debe chequear la igualdad en la respuesta más que la

igualdad en el tamaño. Una significativa porción de la población tiene pupilas de diferentes tamaños

como condición normal. De cualquier modo, a pesar de esta situación, las pupilas deben reaccionar a la

luz de una manera similar. Pupilas que reaccionan a diferentes velocidades a la introducción de la luz

son consideradas desiguales. Pupilas desiguales en un paciente inconsciente con trauma puede indicar

aumento de la presión intracraneana o presión en el tercer par craneano, causado tanto por edema

cerebral o hematoma intracraneal en rápida expansión. Una lesión directa en los ojos también puede

causar pupilas desiguales.

Escala de Coma de Glasgow. (ver detalle más adelante)