APENDISITIS INFILTRAT

AnatomiAppendiks merupakan suatu organ limfoid seperti tonsil, payer patch (analog dengan BursaFabricus) membentuk produk immunoglobulin, berbentuk tabung, panjangnya kira-kira 10 cm(kisaran 3-15 cm) dengan diameter 0,5-1 cm, dan berpangkal di sekum. Lumennya sempit dibagian proksimal dan melebar dibagian distal.7 Basis appendiks terletak pada bagian posteromedial caecum, di bawah katup ileocaecal. Ketiga taenia caecum bertemu pada basis appendiks.8,9Apendiks vermiformis disangga oleh mesoapendiks (mesenteriolum) yang bergabung denganmesenterium usus halus pada daerah ileum terminale. Mesenteriolum berisi a. Apendikularis(cabang a.ileocolica). Orificiumnya terletak 2,5 cm dari katup ileocecal. Mesoapendiknyamerupakan jaringan lemak yang mempunyai pembuluh appendiceal dan terkadang juga memilikilimfonodi kecil. 3,10Struktur apendiks mirip dengan usus mempunyai 4 lapisan yaitu mukosa, submukosa, muskulariseksterna/propria (otot longitudinal dan sirkuler) dan serosa. Apendiks mungkin tidak terlihatkarena adanya membran Jackson yang merupakan lapisan peritoneum yang menyebar daribagian lateral abdomen ke ileum terminal, menutup caecum dan appendiks. Lapisan submukosaterdiri dari jaringan ikat kendor dan jaringan elastic membentuk jaringan saraf, pembuluh darahdan lymphe. Antara Mukosa dan submukosa terdapat lymphonodes. Mukosa terdiri dari satulapis collumnar epithelium dan terdiri dari kantong yang disebut crypta lieberkuhn. Dindingdalam sama dan berhubungan dengan sekum (inner circular layer). Dinding luar (outerlongitudinal muscle) dilapisi oleh pertemuan ketiga taenia colli pada pertemuan caecum danapendiks. Taenia anterior digunakan sebagai pegangan untuk mencari apendiks.3Appendiks pertama kali tampak saat perkembangan embriologi minggu ke-8 yaitu bagian ujungdari protuberans sekum. Pada saat antenatal dan postnatal, pertumbuhan dari sekum yangberlebih akan menjadi apendiks, yang akan berpindah dari medial menuju katup ileosekal. 2Pada bayi, apendiks berbentuk kerucut, lebar pada pangkalnya dan menyempit kearah ujungnya.Keadaan ini mungkin menjadi sebab rendahnya insiden apendisitis pada usia itu. Pada 65 %kasus, apendiks terletak intraperitoneal. Kedudukan itu memungkinkan apendiks bergerak danruang geraknya bergantung pada panjang mesoapendiks penggantungnya. Pada kasus selebihnya,

apediks terletak retroperitoneal, yaitu di belakang sekum, di belakang kolon asendens, atau ditepilateral kolon asendens. Gejala klinis apendisitis ditentukan oleh letak apendiks.7Persarafan parasimpatis berasal dari cabang n.vagus yang mengikuti a.mesenterika superior dana.apendikularis, sedangkan persarafan simpatis berasal dari n.torakalis X. Oleh karena itu, nyerivisceral pada apendisitis bermula disekitar umbilikus. Pendarahan apendiks berasal dari a.apendikularis yang merupakan arteri tanpa kolateral. Jika arteri ini tersumbat, misalnya karenatrombosis pada infeksi, apendiks akan mengalami gangrene. 7

F

isiologiApendiks menghasilkan lendir 1-2 ml per hari. Lendir di muara apendiks tampaknya berperanpada patogenesis apendisitis.7Imunoglobulin sekretoar yang dihasilkan oleh GALT (Gut associated Lymphoid tissue) yangterdapat di sepanjang saluran cerna termasuk apendiks, ialah IgA. Imunoglobulin ini sangatefektif sebagai pelindung terhadap infeksi. Namun demikian, pengangkatan apendiks tidakmempengaruhi system imun tubuh karena jumlah jaringan limfe disini kecil sekali jikadibandingkan dengan jumlahnya di saluran cerna dan diseluruh tubuh.7Jaringan lymphoid pertama kali muncul pada apendiks sekitar 2 minggu setelah lahir. Jumlahnyameningkat selama pubertas, dan menetap saat dewasa dan kemudian berkurang mengikuti umur.Setelah usia 60 tahun, tidak ada jaringan lymphoid lagi di apendiks dan terjadi penghancuranlumen apendiks komplit.

DefinisiApendisitis infiltrat adalah proses radang apendiks yang penyebarannya dapat dibatasi olehomentum dan usus-usus dan peritoneum disekitarnya sehingga membentuk massa (appendicealmass). Umumnya massa apendiks terbentuk pada hari ke-4 sejak peradangan mulai apabila tidakterjadi peritonitis umum. Massa apendiks lebih sering dijumpai pada pasien berumur lima tahunatau lebih karena daya tahan tubuh telah berkembang dengan baik dan omentum telah cukuppanjang dan tebal untuk membungkus proses radang.13

E

tiologiObstruksi lumen merupakan penyebab utama apendisitis. Fekalit merupakan penyebab terseringdari obstruksi apendiks. Penyebab lainnya adalah hipertrofi jaringan limfoid, sisa barium daripemeriksaan roentgen, diet rendah serat, dan cacing usus termasuk ascaris. Trauma tumpul atautrauma karena colonoscopy dapat mencetuskan inflamasi pada apendiks. Post operasi apendisitisjuga dapat menjadi penyebab akibat adanya trauma atau stasis fekal. 2,8 Frekuensi obstruksimeningkat dengan memberatnya proses inflamasi. Fekalit ditemukan pada 40% dari kasusapendisitis akut, sekitar 65% merupakan apendisitis gangrenous tanpa rupture dan sekitar 90%kasus apendisitis gangrenous dengan rupture. 2Penyebab lain yang diduga dapat menyebabkan apendisitis adalah erosi mukosa apendiks karenaparasit seperti E. Histolytica. Penelitian epidemiologi menunjukkan peran kebiasaan makanmakanan rendah serat dan pengaruh konstipasi terhadap timbulnya apendisitis. Konstipasi akanmeningkatkan tekanan intrasekal, yang berakibat timbulnya sumbatan fungsional apendiks danmeningkatnya pertumbuhan kuman flora kolon biasa. Semuanya akan mempermudah terjadinyaapendisits akut.7

PatofisiologiAppendisitis biasanya disebabkan oleh penyumbatan lumen apendiks oleh hyperplasia folikellimfoid, fekalit, benda asing, striktur karena fibrosis akibat peradangan sebelumnya, atauneoplasma.1Obstruksi lumen yang tertutup disebabkan oleh hambatan pada bagian proksimalnya danberlanjut pada peningkatan sekresi normal dari mukosa apendiks yang distensi. Obstruksitersebut mneyebabkan mucus yang diproduksi mukosa mengalami bendungan. Makin lamamucus tersebut makin banyak, namun elastisitas dinding appendiks mempunyai keterbatasansehingga menyebabkan peningkatan intralumen. Kapasitas lumen apendiks normal hanya sekitar0,1 ml. Jika sekresi sekitar 0,5 dapat meningkatkan tekanan intalumen sekitar 60 cmH20.Manusia merupakan salah satu dari sedikit binatang yang dapat mengkompensasi peningkatansekresi yang cukup tinggi sehingga menjadi gangrene atau terjadi perforasi.2Tekanan yang meningkat tersebut akan menyebabkan apendiks mengalami hipoksia,menghambat aliran limfe, terjadi ulserasi mukosa dan invasi bakteri. Infeksi menyebabkanpembengkakan apendiks bertambah (edema) dan semakin iskemik karena terjadi trombosispembuluh darah intramural (dinding apendiks). Pada saat inilah terjadi apendisitis akut fokalyang ditandai oleh nyeri epigastrium. Gangren dan perforasi khas dapat terjadi dalam 24-36 jam,tapi waktu tersebut dapat berbeda-beda setiap pasien karena ditentukan banyak faktor. 1,9Bila sekresi mukus terus berlanjut, tekanan akan terus meningkat. Hal tersebut akanmenyebabkan obstruksi vena, edema bertambah, dan bakteri akan menembus dinding.Peradangan timbul meluas dan mengenai peritoneum setempat sehingga menimbulkan nyerididaerah kanan bawah. Keadaan ini disebut dengan apendisitis supuratif akut.1Bila kemudian arteri terganggu akan terjadi infark dinding apendiks yang diikuti dengangangrene. Stadium ini disebut dengan apendisitis gangrenosa. Bila dinding yang telah rapuh itupecah, akan terjadi apendisitis perforasi. 1Bila semua proses diatas berjalan lambat, omentum dan usus yang berdekatan akan bergerakkearah apendiks hingga timbul suatu massa local yang disebut infiltrate apendikularis.Peradangan apendiks tersebut dapat menjadi abses atau menghilang.1Infiltrat apendikularis merupakan tahap patologi apendisitis yang dimulai dimukosa danmelibatkan seluruh lapisan dinding apendiks dalam waktu 24-48 jam pertama, ini merupakanusaha pertahanan tubuh dengan membatasi proses radang dengan menutup apendiks denganomentum, usus halus, atau adneksa sehingga terbentuk massa periapendikular. Didalamnya dapatterjadi nekrosis jaringan berupa abses yang dapat mengalami perforasi. Jika tidak terbentukabses, apendisitis akan sembuh dan massa periapendikular akan menjadi tenang untukselanjutnya akan mengurai diri secara lambat. 7Pada anak-anak, karena omentum lebih pendek dan apendiks lebih panjang, dinding apendikslebih tipis. Keadaan tersebut ditambah dengan daya tahan tubuh yang masih kurangmemudahkan terjadinya perforasi. Sedangkan pada orang tua perforasi mudah terjadi karena

telah ada gangguan pembuluh darah.1Kecepatan rentetan peristiwa tersebut tergantung pada virulensi mikroorganisme, daya tahantubuh, fibrosis pada dinding apendiks, omentum, usus yang lain, peritoneum parietale dan jugaorgan lain seperti vesika urinaria, uterus tuba, mencoba membatasi dan melokalisir prosesperadangan ini. Bila proses melokalisir ini belum selesai dan sudah terjadi perforasi maka akantimbul peritonitis. Walaupun proses melokalisir sudah selesai tetapi masih belum cukup kuatmenahan tahanan atau tegangan dalam cavum abdominalis, oleh karena itu pendeita harus benar-benar istirahat (bedrest). 3Apendiks yang pernah meradang tidak akan sembuh sempurna, tetapi akan membentuk jaringanparut yang menyebabkan perlengketan dengan jaringan sekitarnya. Perlengketan ini dapatmenimbulkan keluhan berulang diperut kanan bawah. Pada suatu ketika organ ini dapatmeradang akut lagi dan dinyatakan mengalami eksaserbasi akut. 7

Manifestasi klinisAppendisitis infiltrat didahului oleh keluhan appendisitis akut yang kemudian disertai adanyamassa periapendikular. Gejala klasik apendisitis akut biasanya bermula dari nyeri di daerahumbilikus atau periumbilikus yang berhubungan dengan muntah. Dalam 2-12 jam nyeri beralihkekuadran kanan, yang akan menetap dan diperberat bila berjalan atau batuk. Terdapat jugakeluhan anoreksia, malaise, dan demam yang tidak terlalu tinggi. Biasanya juga terdapatkonstipasi tetapi kadang-kadang terjadi diare, mual dan muntah. Pada permulaan timbulnyapenyakit belum ada keluhan abdomen yang menetap. Namun dalam beberapa jam nyeri abdomenkanan bawah akan semakin progresif.1Apendisitis akut sering tampil dengan gejala khas yang didasari oleh radang mendadak apendiksyang memberikan tanda setempat, disertai maupun tidak disertai rangsang peritoneum lokal.Umunya nafsu makan menurun. Dalam beberapa jam nyeri akan berpindah ke kanan bawah ketitik McBurney. Disini nyeri dirasakan lebih tajam dan lebih jelas letaknya sehingga merupakansomatik setempat. Kadang tidak ada nyeri epigastrium tetapi terdapat konstipasi sehinggapenderita merasa memerlukan obat pencahar. Tindakan itu dianggap berbahaya karena bisamempermudah terjadinya perforasi. Bila terdapat perangsangan peritoneum biasanya pasienmengeluh sakit perut bila berjalan atau batuk.7Bila letak apendiks retrosekal di luar rongga perut, karena letaknya terlindung sekum maka tanda nyeri perut kanan bawah tidak begitu jelas dan tidak ada rangsangan peritoneal. Rasa nyeri lebihke arah perut sisi kanan atau nyeri timbul pada saat berjalan, karena kontraksi otot psoas mayoryang menegang dari dorsal.7Apendiks yang terletak di rongga pelvis, bila meradang, dapat menimbulkan gejala dan tandarangsangan sigmoid atau rektum sehingga peristaltik meningkat, pengosongan rektum akanmenjadi lebih cepat dan berulang-ulang. Jika apendiks tadi menempel ke kandung kemih, dapatterjadi peningkatan frekuensi kencing, karena rangsangan dindingnya. 7Pada beberapa keadaan, apendisitis agak sulit didiagnosis sehingga tidak ditangani padawaktunya dan terjadi komplikasi. Gejala apendisitis akut pada anak tidak spesifik. Gejalaawalnya sering hanya rewel dan tidak mau makan. Anak sering tidak bisa melukiskan rasanyerinya dalam beberapa jam kemudian akan timbul muntah-muntah dan anak akan menjadilemah dan letargik. Karena gejala yang tidak khas tadi, sering apendisitis diketahui setelahperforasi. Pada bayi, 80-90 % apendisitis baru diketahui setelah terjadi perforasi. 7

K

elainan patologiK

eluhan dan tandaPeradangan awalApenditis mukosaRadang di seluruhKetebalan dindingApendisitis komplet radangPeritoneum parietale apendiksRadang alat/jaringan yangMenempel pada apendiks

PerforasiPendindingan (Infiltrat)Tidak berhasilBerhasilAbses Kurang enak ulu hati/daerah pusat,mungkin koliknyeri tekan kanan bawah(rangsaganan automik)nyeri sentral pindah ke kanan bawah,mual dan muntahrangsangan peritoneum lokal (somatik)nyeri pada gerak aktif dan pasif,defans muskuler lokalgenitalia interna, ureter, m.psoas, kantung kemih, rektumdemam sedang, takikardia,mulai toksik, leukositosiss.d.a + demam tinggi, dehidrasi

syok, toksikmassa perut kanan bawah, keadaanumum berangsur membaikdemam remiten, keadaan umum toksik,keluhan dan tanda setempatPada orang berusia lanjut gejalanya juga sering samar-samar saja, tidak jarang terlambatdiagnosis. Akibatnya lebih dari separo penderita baru dapat didiagnosis setelah perforasi. 7Pada kehamilan, keluhan utama apendisitis adalah nyeri perut, mual, dan muntah. Yang perludiperhatikan ialah, pada kehamilan trimester pertama sering juga terjadi mual dan muntah. Padakehamilan lanjut sekum dengan apendiks terdorong ke kraniolateral sehingga keluhan tidakdirasakan di perut kanan bawah tetapi lebih ke regio lumbal kanan. 7Gambar 5 : Gambaran klinik apendisitis akut tanda awalo nyeri mulai di epigastrium atau regio umbilikus disertai mual dan anoreksi nyeri pindah ke kanan bawah dan menunjukkan tanda rangsangan peritoneum lokal di titikMcBurneyo nyeri tekano nyeri lepaso defans muskuler nyeri rangsangan peritoneum tidak langsungo nyeri tekan bawah pada tekanan kiri (Rovsing)o nyeri kanan bawah bila tekanan di sebelah kiri dilepaskan (Blumberg)o nyeri kanan bawah bila peritoneum bergerak seperti nafas dalam, berjalan, batuk, mengedan

PemeriksaanPemeriksaanF

isik

Demam C. Bila suhu lebih

r

biasanya ringan, dengan suhu sekitar 37,5-38,5 tinggi, mungkinsudah terjadi perforasi. Bisa terdapat perbedaan suhu C. Pada inspeksi perut tidakditemukan

r

aksilar dan rektal sampai 1 gambaran spesifik. Kembung sering terlihat pada

penderita dengan komplikasi perforasi. Appendisitis infiltrat atau adanya abses apendikulerterlihat dengan adanya penonjolan di perut kanan bawah.7Pada palpasi didapatkan nyeri yang terbatas pada regio iliaka kanan, bisa disertai nyeri lepas.Defans muskuler menunjukkan adanya rangsangan peritoneum parietale. Nyeri tekan perutkanan bawah ini merupakan kunci diagnosis. Pada penekanan perut kiri bawah akan dirawakannyeri di perut kanan bawah yang disebut tanda Rovsing. Pada apendisitis retrosekal atauretroileal diperlukan palpasi dalam untuk menentukan adanya rasa nyeri. 7Jika sudah terbentuk abses yaitu bila ada omentum atau usus lain yang dengan cepatmembendung daerah apendiks maka selain ada nyeri pada fossa iliaka kanan selama 3-4 hari(waktu yang dibutuhkan untuk pembentukan abses) juga pada palpasi akan teraba massa yangfixed dengan nyeri tekan dan tepi atas massa dapat diraba. Jika apendiks intrapelvinal makamassa dapat diraba pada RT(Rectal Touche) sebagai massa yang hangat.3Peristalsis usus sering normal, peristalsis dapat hilang karena ileus paralitik pada peritonitisgeneralisata akibat apendisitis perforata. Pemeriksaan colok dubur menyebabkan nyeri biladaerah infeksi bisa dicapai dengan jari telunjuk, misalnya pada apendisitis pelvika. 7Pada apendisitis pelvika tanda perut sering meragukan, maka kunci diagnosis adalah nyeriterbatas sewaktu dilakukan colok dubur. Colok dubur pada anak tidak dianjurkan. Pemeriksaanuji psoas dan uji obturator merupakan pemeriksaan yang lebih ditujukan untuk mengetahui letakapendiks. Uji psoas dilakukan dengan rangsangan m. psoas lewat hiperekstensi atau fleksi aktif.Bila apendiks yang meradang menempel di m.psoas, tindakan tersebut akan menimbulkan nyeri.Uji obturator digunakan untuk melihat apakah apendiks yang meradang kontak denganm.obturator internus yang merupakan dinding panggul kecil. Dengan gerakan fleksi danendorotasi sendi panggul pada posisi terlentang, pada apendisitis pelvika akan menimbulkannyeri. 7Psoas sign. Nyeri pada saat paha kanan pasien diekstensikan. Pasien dimiringkan kekiri.Pemeriksa meluruskan paha kanan pasien, pada saat itu ada hambatan pada pinggul / pangkalpaha kanan (tanda bintang). 14Dasar anatomi dari tes psoas. Apendiks yang mengalami peradangan kontak dengan otot psoasyang meregang saat dilakukan manuver (pemeriksaan). 14Tes Obturator. Nyeri pada rotasi kedalam secara pasif saat paha pasien difleksikan. Pemeriksamenggerakkan tungkai bawah kelateral, pada saat itu ada tahanan pada sisi samping dari lutut

(tanda bintang), menghasilkan rotasi femur kedalam. 14Dasar Anatomi dari tes obturator : Peradangan apendiks dipelvis yang kontak denhgan ototobturator internus yang meregang saat dilakukan manuver. 14

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan Laboratorium, pada darah lengkap didapatkan leukosit ringan umumnya padaapendisitis sederhana. Lebih dari 13.000/mm3 umumnya pada apendisitis perforasi. Tidakadanya leukositosis tidak menyingkirkan apendisitis. Hitung jenis leukosit terdapat pergeserankekiri. Pada pemeriksaan urin, sedimen dapat normal atau terdapat leukosit dan eritrosit lebihdari normal bila apendiks yang meradang menempel pada ureter atau vesika.13

Pemeriksaan Radiologi, foto polos abdomen dikerjakan apabila hasil anamnesa atau pemeriksaan fisik meragukan.Tanda-tanda peritonitis kuadran kanan bawah. Gambaran perselubungan mungkin terlihat ilealatau caecal ileus (gambaran garis permukaan air-udara disekum atau ileum). Patognomonik bilaterlihat gambar fekalit.1,3 USG atau CT Scan. USG dilakukan khususnya untuk melihat keadaan kuadran kanan bawahatau nyeri pada pelvis pada pasien anak atau wanita. Adanya peradangan pada apendiksmenyebabkan ukuran apendiks lebih dari normalnya (diameter 6mm). Kondisi penyakit lain padakuadran kanan bawah seperti inflammatory bowel desease, diverticulitis cecal, divertikulummeckels, endometriosis dan pelvic Inflammatory Disease (PID) dapat menyebabkan positifpalsu pada hasil USG.14Pada CT Scan khususnya apendiceal CT, lebih akurat dibanding USG. Selain dapatmengidentifikasi apendiks yang mengalami inflamasi (diameter lebih dari 6 mm) juga dapatmelihat adanya perubahan akibat inflamasi pada periapendik.Pemeriksaan Barium enema dan Colonoscopy merupakan pemeriksaan awal untukmenyingkirkan kemungkinan adanya karsinoma colon.5 Tetapi untuk apendisitis akutpemeriksaan barium enema merupakan kontraindikasi karena dapat menyebabkan ruptureapendiks.3DiagnosisRiwayat klasik apendisitis akut, yang diikuti dengan adanya massa yang nyeri di region iliakakanan dan disertai demam, mengarahkan diagnosis ke massa atau abses apendikuler. Penegakandiagnosis didukung dengan pemeriksaan fisik maupun penunjang. Kadang keadaan ini sulitdibedakan dengan karsinoma sekum, penyakit Crohn, amuboma dan Lymphoma maligna intraabdomen. Perlu juga disingkirkan kemungkinan aktinomikosis intestinal, enteritis tuberkulosa,dan kelainan ginekolog seperti Kehamilan Ektopik Terganggu (KET), Adneksitis dan KistaOvarium terpuntir . Kunci diagnosis biasanya terletak pada anamnesis yang khas.7Tumor caecum, biasanya terjadi pada orang tua dengan tanda keadaan umum jelek, anemia danturunnya berat badan. Hal ini perlu dipastikan dengan colon in loop dan benzidin test. Pada anak-anak tumor caecum yang sering adalah sarcoma dari kelenjar mesenterium. Pada apendisitistuberkulosa, klinisnya antara lain keluhan nyeri yang tidak begitu hebat disebelah kanan perut,dengan atau tanpa muntah dan waktu serangan dapat timbul panas badan, leukositosis sedang,biasanya terdapat nyeri tekan dan rigiditas pada kuadran lateral bawah kanan, kadang-kadangteraba massa. 3Massa apendiks dengan proses radang yang masih aktif ditandai dengan:1. keadaan umum pasien masih terlihat sakit, suhu tubuh masih tinggi;2. pemeriksaan lokal pada abdomen kuadran kanan bawah masih jelas terdapat tanda-tandaperitonitis;3. laboratorium masih terdapat lekositosis dan pada hitung jenis terdapat pergeseran ke kiri.Massa apendiks dengan proses radang yang telah mereda dengan ditandai dengan1. keadaan umum telah membaik dengan tidak terlihat sakit, suhu tubuh tidak tinggi lagi;2. pemeriksaan lokal abdomen tenang, tidak terdapat tanda-tanda peritonitis dan hanya terabamassa dengan batas jelas dengan nyeri tekan ringan3. laboratorium hitung lekosit dan hitung jenis normal.13PenatalaksanaanPerjalanan patologis penyakit dimulai pada saat apendiks menjadi dilindungi oleh omentum dangulungan usus halus didekatnya. Mula-mula, massa yang terbentuk tersusun atas campuranmembingungkan bangunan-bangunan ini dan jaringan granulasi dan biasanya dapat segeradirasakan secara klinis. Jika peradangan pada apendiks tidak dapat mengatasi rintangan-rintangan sehingga penderita terus mengalami peritonitis umum, massa tadi menjadi terisi nanah semula dalam jumlah sedikit, tetapi segera menjadi abses yang jelas batasnya. 15Urut-urutan patologis ini merupakan masalah bagi ahli bedah. Masalah ini adalah bilamanapenderita ditemui lewat sekitar 48 jam, ahli bedah akan mengoperasi untuk membuang apendiksyang mungkin gangrene dari dalam massa perlekatan ringan yang longgar dan sangat berbahaya,dan bilamana karena massa ini telah menjadi lebih terfiksasi dan vascular, sehingga membuatoperasi berbahaya maka harus menunggu pembentukan abses yang dapat mudah didrainase.15Massa apendiks terjadi bila terjadi apendisitis gangrenosa atau mikroperforasi ditutupi ataudibungkus oleh omentum dan atau lekuk usus halus. Pada massa periapendikular yangpendidingannya belum sempurna, dapat terjadi penyebaran pus keseluruh rongga peritoneum jikaperforasi diikuti peritonitis purulenta generalisata. Oleh karena itu, massa periapendikular yangmasih bebas disarankan segera dioperasi untuk mencegah penyulit tersebut. Selain itu, operasilebih mudah. Pada anak, dipersiapkan untuk operasi dalam waktu 2-3 hari saja. Pasien dewasadengan massa periapendikular yang terpancang dengan pendindingan sempurna, dianjurkanuntuk dirawat dahulu dan diberi antibiotik sambil diawasi suhu tubuh, ukuran massa, sertaluasnya peritonitis. Bila sudah tidak ada demam, massa periapendikular hilang, dan leukositnormal, penderita boleh pulang dan apendiktomi elektif dapat dikerjakan 2-3 bulan kemudianagar perdarahan akibat perlengketan dapat ditekan sekecil mungkin. Bila terjadi perforasi, akanterbentuk abses apendiks. Hal ini ditandai dengan kenaikan suhu dan frekuensi nadi,bertambahnya nyeri, dan teraba pembengkakan massa, serta bertambahnya angka leukosit. 7Massa apendiks dengan proses radang yang masih aktif sebaiknya dilakukan tindakanpembedahan segera setelah pasien dipersiapkan, karena dikuatirkan akan terjadi abses apendiksdan peritonitis umum. Persiapan dan pembedahan harus dilakukan sebaik-baiknya mengingatpenyulit infeksi luka lebih tinggi daripada pembedahan pada apendisitis sederhana tanpaperforasi. 13Pada periapendikular infiltrat, dilarang keras membuka perut, tindakan bedah apabila dilakukanakan lebih sulit dan perdarahan lebih banyak, lebih-lebih bila massa apendiks telah terbentuklebih dari satu minggu sejak serangan sakit perut. Pembedahan dilakukan segera bila dalamperawatan terjadi abses dengan atau pun tanpa peritonitis umum. 13Terapi sementara untuk 8-12 minggu adalah konservatif saja. Pada anak kecil, wanita hamil, danpenderita usia lanjut, jika secara konservatif tidak membaik atau berkembang menjadi abses,dianjurkan operasi secepatnya. 7

Bila pada waktu membuka perut terdapat periapendikular infiltrat maka luka operasi ditutup lagi,apendiks dibiarkan saja. Terapi konservatif pada periapendikular infiltrat :1. Total bed rest posisi fawler agar pus terkumpul di cavum douglassi.2. Diet lunak bubur saring3. Antibiotika parenteral dalam dosis tinggi, antibiotik kombinasi yang aktif terhadap kumanaerob dan anaerob. Baru setelah keadaan tenang, yaitu sekitar 6-8 minggu kemudian, dilakukanapendiktomi. Kalau sudah terjadi abses, dianjurkan drainase saja dan apendiktomi dikerjakansetelah 6-8 minggu kemudian. Jika ternyata tidak ada keluhan atau gejala apapun, danpemeriksaan jasmani dan laboratorium tidak menunjukkan tanda radang atau abses, dapatdipertimbangkan membatalakan tindakan bedah.3,7Analgesik diberikan hanya kalau perlu saja. Observasi suhu dan nadi. Biasanya 48 jam gejalaakan mereda. Bila gejala menghebat, tandanya terjadi perforasi maka harus dipertimbangkanappendiktomy. Batas dari massa hendaknya diberi tanda (demografi) setiap hari. Biasanya padahari ke5-7 massa mulai mengecil dan terlokalisir. Bila massa tidak juga mengecil, tandanya telahterbentuk abses dan massa harus segera dibuka dan didrainase.3Caranya dengan membuat insisi pada dinding perut sebelah lateral dimana nyeri tekan adalahmaksimum (incisi grid iron). Abses dicapai secara ekstraperitoneal, bila apendiks mudahdiambil, lebih baik diambil karena apendik ini akan menjadi sumber infeksi. Bila apendiks sukardilepas, maka apendiks dapat dipertahankan karena jika dipaksakan akan ruptur dan infeksi dapatmenyebar. Abses didrainase dengan selang yang berdiameter besar, dan dikeluarkan lewatsamping perut. Pipa drainase didiamkan selama 72 jam, bila pus sudah kurang dari 100 cc/hari,drai dapat diputar dan ditarik sedikit demi sedikit sepanjang 1 inci tiap hari. Antibiotik sistemikdilanjutkan sampai minimal 5 hari post operasi. Untuk mengecek pengecilan abses tiap haripenderita di RT. 3Penderita periapendikular infiltrat diobservasi selama 6 minggu tentang : LED Jumlah leukosit MassaPeriapendikular infiltrat dianggap tenang apabila :1. Anamesa : penderita sudah tidak mengeluh sakit atau nyeri abdomen2. Pemeriksaan fisik :

o Keadaan umum penderita baik, tidak terdapat kenaikan suhu tubuh (diukur rectal dan aksiler)o Tanda-tanda apendisitis sudah tidak terdapato Massa sudah mengecil atau menghilang, atau massa tetap ada tetapi lebih kecil dibandingsemula.o Laboratorium : LED kurang dari 20, Leukosit normalKebijakan untuk operasi periapendikular infiltrat :1. Bila LED telah menurun kurang dari 402. Tidak didapatkan leukositosis3. Tidak didapatkan massa atau pada pemeriksaan berulang massa sudah tidak mengecil lagi.Bila LED tetap tinggi ,maka perlu diperiksao Apakah penderita sudah bed rest totalo Pemberian makanan penderitao Pemakaian antibiotik penderitao Kemungkinan adanya sebab lain.d. Bila dalam 8-12 minggu masih terdapat tanda-tanda infiltrat atau tidak ada perbaikan, operasitetap dilakukan.e. Bila ada massa periapendikular yang fixed, ini berarti sudah terjadi abses dan terapi adalahdrainase.3

K

omplikasiKomplikasi yang paling sering ditemukan adalah perforasi, baik berupa perforasi bebas maupunperforasi pada apendiks yang telah mengalami pendindingan berupa massa yang terdiri ataskumpulan apendiks, sekum, dan lekuk usus halus.7Perforasi dapat menyebabkan timbulnya abses lokal ataupun suatu peritonitis generalisata.Tanda-tanda terjadinya suatu perforasi adalah : nyeri lokal pada fossa iliaka kanan berganti menjadi nyeri abdomen menyeluruh Suhu tubuh naik tinggi sekali. Nadi semakin cepat. Defance Muskular yang menyeluruh Bising usus berkurang Perut distended

Akibat lebih jauh dari peritonitis generalisata adalah terbentuknya :1. Pelvic Abscess2. Subphrenic absess3. Intra peritoneal abses lokal.3Peritonitis merupakan infeksi yang berbahaya karena bakteri masuk kerongga abdomen, dapatmenyebabkan kegagalan organ dan kematian.12

KESIMPULAN1. Apendisitis infiltrat merupakan komplikasi dari apendisitis akut. Apendisitis infiltrat adalahproses radang apendiks yang penyebarannya dapat dibatasi oleh omentum dan usus-usus danperitoneum disekitarnya sehingga membentuk massa (appendiceal mass). Umumnya massaapendiks terbentuk pada hari ke-4 sejak peradangan mulai apabila tidak terjadi peritonitis umum.Massa apendiks lebih sering dijumpai pada pasien berumur lima tahun atau lebih karena dayatahan tubuh telah berkembang dengan baik dan omentum telah cukup panjang dan tebal untukmembungkus proses radang.2. Etiologi dan patofisiologi appendisitis infiltrat diawali oleh adanya apendisitis akut. Dimulaidari acute focal gangrenous apendicitis

acute suppurative apendicitis

apendicitisdapat

(tahap pertama dari apendisitis yang mengalami komplikasi) terjadi 3 kemungkinan :o perforated apendicitis, terjadi penyebaran kontaminasi didalam ruang atau rongga peritoneumakan menimbulkan peritonitis generalisata.o terjadi apendisitis infiltrat jika pertahanan tubuh baik (massa lama kelamaan akan mengecildan menghilang)o apendisitis kronis, merupakan serangan ulang apendisitis yang telah sembuh.3. Appendisitis infiltrat dapat didiagnosis dengan didasari anamnesis adanya riwayat apendisitisakut dengan tanda khasnya, pemeriksaan fisik dan penunjang yang mendukung. Diagnosisapendisitis infiltrat dapat dibingungkan dengan penyakit lain pada kuadran kanan abdomendengan massa diantaranya tumor cekum, lymfoma maligna intra abdomen, apendisitistuberkulosa, amuboma, penyakit crohn, dan juga kelainan ginekolog seperti KET, adneksitisataupun kista ovarium terpuntir.4. Terapi appendisitis infiltrat adalah operasi elektif appendiktomy jika massa dianggap tenang

dengan sebelumnya diberikan terapi konservatif dengan kombinasi antibiotik dosis tinggi untukkuman aerob dan anaerob selama 6-8 minggu. Apabila massa mengecil pembedahan dapatdibatalkan tetapi apabila massa tetap dan nyeri perut pasien bertambah berarti sudah terjadi absesdan massa harus segera dibuka dan dilakukan drainase.5. Komplikasi yang dapat terjadi yaitu perforasi apendisitis yang dapat mengakibatkan peritonitisyang pada akhirnya akan terjadi kegagalan organ dan kematian. Komplikasi terjadi biasanyaakibat keterlambatan diagnosa apendisitis akut.DAFTAR PUSTAKA1. Mansjoer,A., dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga Jilid Kedua. Penerbit MediaAesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta.2. Schwartz, Spencer, S., Fisher, D.G., 1999. Principles of Surgery sevent edition. Mc-Graw Hilla Division of The McGraw-Hill Companies. Enigma an Enigma Electronic Publication.3. Anonim, . Ilmu Bedah dan Teknik Operasi. Bratajaya Fakultas Kedokteran UNAIR. Surabaya.4. Lugo,. V.H., 2004. Periappendiceal Mass. Pediatric Surgery Update. Vol.23 No.03 September2004. http://home.coqui.net/titolugo/PSU23304.PDF#search=periappendiceal %20 mass5. Anonim, 2006. Appendix Mass.GP Note Bookhttp://www.gpnotebook.co.uh/cache/1738145813.htm6. Anonim, 2006. Appendicitis.http://www.meddean.lun.edu/lumen/Meded/Radio/Nuc_med?Appendicitis/Natural.htm.7. De Jong,.W., Sjamsuhidajat, R., 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. EGC. Jakarta.8. Jehan, E., 2003. Peran C Reaktif Protein Dalam Menentukan Diagnosa Appendisitis Akut.Bagian Ilmu bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatra Utara.http://library.usu.ac.id/download/fk/bedah-emir%20jehan.pdf.9. Itskowiz, M.S., Jones, S.M., 2004. Appendicitis. Emerg Med 36 (10): 10-15.www.emedmag.com10. Anonim, 2005. Appendix. PathologyOutlines. http://www.patholoyoutlines.com11. Gray, H.(1826-1861). 1918. Anatomy of The Human Body.www.Bartleby.com12. Anonim, 2004. Appendicitis. U.S. Department Of Health and Human Services. NationalInstitute of Health. NIH Publication No. 044547.June 2004 www.digestive.niddk.nih.gov

13. Reksoprodjo, S., dkk.1995. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Bagian Bedah Staf PengajarFakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Bina Rupa Aksara. Jakarta.14. Hardin, M., 1999. Acute Appendisitis :Review and Update. The American Academy ofFamily Physicians. Texas A&M University Health Science Center, Temple, Texashttp://www.aafg.org15. Hugh, A.F.Dudley. 1992. Ilmu Bedah Gawat Darurat edisi kesebelas. Gadjah MadaUniversity Press. Yogyakarta.