APENDICITIS

IntroduccinLa apendicitis aguda es la patologa quirrgica de urgencia ms frecuente en el nio y constituye un desafo diagnstico debido a la superposicin de sntomas con otras patologas especialmente en los menores de 4 aos. El retraso en su reconocimiento se asocia a un aumento de la morbilidad, mortalidad y costos mdicos. Puede evolucionar a la mejora espontnea, a la formacin de un plastrn, de un absceso, o a la perforacin produciendo una peritonitis.El proceso obstructivo apendicular es la causa ms comn, en donde la inflamacin desarrolla los diferentes estados anatomopatolgicos, y en donde el cuadro clnico con interrogatorio directo o indirecto sigue dando la pauta para su identificacin oportuna, demostrada con la exploracin y apoyada con los mtodos de diagnstico auxiliares, laboratorio e imagenologa, y donde un tratamiento quirrgico oportuno es necesario, evitando las complicaciones y la muerte del paciente.EpidemiologaLa apendicitis aguda es la primera causa de abdomen agudo quirrgico. La mxima incidencia est entre los 7 y 30 aos. Los nios menores de 2 aos representan menos del 5% del total. La incidencia es de 12% en varones y 25% en mujeres. La tasa de apendicectoma es de 10 por cada 10000 pacientes al ao.FisiopatologaA pesar que la obstruccin del apndice es ampliamente aceptado como la causa principal de apendicitis, la evidencia sugiere que esto puede ser slo una de las muchas posibles etiologas. En primer lugar, algunos pacientes con un fecalito en el apndice pueden tener una histologa normal, la mayora de los pacientes con apendicitis no muestran evidencia de un fecalito. La obstruccin del apndice(circuito cerrado) es causada por un fecalito, o la inflamacin del tejido linfoide de la mucosa y submucosa en la base del apndice; la presin intraluminal se eleva, aumenta la secrecin mucosa por arriba de la obstruccin lo que aumenta la presin en la pared del apndice, causando isquemia de la mucosa, y el crecimiento excesivo de bacterias luminales y la translocacin de las bacterias a travs de la pared apendicular resultado de la inflamacin, edema y necrosis en ltima instancia. Si el apndice no se elimina, la perforacin puede resultar.De acuerdo con la evolucin del cuadro de apendicitis aguda se clasifica en: Fase congestiva o edematosa: Se caracteriza por hiperemia de la pared y congestin vascular de predominio venoso. Fase supurativa: Se caracteriza por mayor congestin vascular, compromiso venoso, linftico, aparicin de exudado fibrinopurulento y comienza la proliferacin bacteriana. Fase gangrenosa: Hay compromiso arterial, venoso y linftico que origina necrosis de la pared del apndice, gran componente inflamatorio y mayor cantidad de material purulento. Fase perforada: La pared apendicular se perfora y libera material purulento y fecal hacia la cavidad abdominal. La fase perforada puede evolucionar a uno de los siguientes cuadros: Peritonitis localizada : Coleccin purulenta periapendicular que se puede extender hacia la gotera clica derecha o hacia la pelvis. El resto de la cavidad no se encuentra comprometida. Peritonitis generalizada: Presencia de material purulento en toda la cavidad abdominal (interasas, goteras clicas y espacios subfrnicos). Plastrn apendicular: El epipln y las asas adyacentes envuelven el apndice perforado para limitar la extensin del proceso inflamatorio y evitar la contaminacin de la cavidad abdominal.

Cuadro clnicoLos sntomas tpicos de la apendicitis son dolor abdominal, vmitos, anorexia y fiebre. El dolor abdominal suele ser el primer sntoma que aparece, aunque en ocasiones puede estar precedido de los vmitos y la fiebre. Es un dolor de carcter continuo aunque en ocasiones puede ser de tipo clico. En la mayora de los casos inicia a nivel peri umbilical y despus se localiza en fosa ilaca derecha (FID). Inicialmente no suele ser intenso, es continuo y de curso progresivo. Hasta en 1/3 de los casos el inicio es en FID. y en un 15% puede ser un dolor abdominal generalizado sin localizar en FID. El dolor aumenta con los movimientos, la tos y al saltar. Vmitos y anorexia tpicamente aparecen despus de comenzar el dolor abdominal, aunque hasta en un 20% pueden aparecer antes o al mismo tiempo. No suelen ser en gran nmero y en ocasiones pueden estar ausentes.La fiebre al comienzo del cuadro (sobre todo las primeras 24 horas) consiste en febrcula. La fiebre elevada nos hace sospechar en la posibilidad de perforacin o complicacin. Otros sntomas que tambin podemos encontramos son la diarrea, estreimiento y disuria. Con el pasar del tiempo y empeoramiento del cuadro, se produce irritacin del peritoneo parietal, estimulando fibras nerviosas somticas que hacen que el dolor se localice en la fosa iliaca derecha; todo este cuadro progresivo de desarrolla en un periodo promedio de 24 horas, pero en un porcentaje de pacientes puede ser en menos tiempo.Puntuacin MANTRELS

Apendicitis improbable: Puntaje menor a 5. Apendicitis posible: Puntaje 5-6. Apendicitis probable: Puntaje mayor a 6.

Diagnstico diferencial Enfermedad de Chron. Gastroenteritis viral. Adenitis mesentrica. Neumona. Diverticulitis de meckel.Patologa ovrica. Absceso del psoas. Tiflitis.Amebiasis

Criterios de laboratorioSe han empleado varias pruebas de laboratorio para la evaluacin de los nios con sospecha de apendicitis, de las cuales ninguna de ellas es muy sensible o especfica para apendicitis, pero en conjunto pueden afectar el nivel de sospecha y la toma de decisiones para el manejo de estos pacientes. Dentro de los paraclnicos ms usados en la prctica clnica estn: Cuadro hemtico: Cuando la leucocitosis es > 10.000 la sensibilidad sube hasta el 88%.PCR: Esta prueba es insensible en pacientes que tienen un cuadro clnico de < 12 horas. Parcial de orina: cuando se sospecha infeccin urinaria o nefrolitiasis, es comn encontrar piuria (>5 leucocitos/campo), y hematuria hasta en el 30% de los pacientes peditricos con apendicitis, se reporta bacteriuria en los cuadros clnicos de > 48 horas. Rayos X de abdomen: Sensibilidad (28%) y especificidad (76%). Es una prueba insensible y no especfica para el diagnstico de apendicitis aguda, hasta en el 82% de los pacientes es normal. Ecografa Abdominal: Es un estudio operador dependiente y en algunos casos puede ser difcil lograr un reporte exacto, es usada para confirmar el diagnstico, pero no para excluir. TC Abdominal: Tiene algunas desventajas como el costo, uso de medios de contraste, riesgo de anestesia, exposicin a la radiacin, en pacientes obesos y poco colaboradores dificulta la adecuada realizacin del mismo. RNM Abdominal: se requieren ms estudios para establecer la sensibilidad y la especificidad para el diagnstico de apendicitis aguda.TratamientoEl tratamiento de eleccin consiste en la apendicectoma que se puede realizar en forma abierta o por va laparoscpica. Esta ltima tiene la desventaja de tener mayor tiempo operatorio, mayor costo y mayor cantidad de abscesos intraabdominales; en la apendicitis gangrenada o perforada, tiene menos incidencia de infeccin de la herida operatoria y tendra mayor utilidad en los obesos y en mujeres en edad frtil por la facilidad que tiene de detectar patologa ginecolgica. En el caso de un plastrn apendicular el tratamiento es mdico. Se inicia con antibiticos intravenosos y se controla el tamao de la masa con ecografa, la duracin del tratamiento depende de la evolucin clnica del paciente. La apendicectoma diferida de regla en estos casos no est indicada ya que slo el 8% desarrolla una apendicitis recurrente, se operara slo el paciente que presenta nuevamente la sintomatologa caracterstica.

Apendicectoma abierta

Apendicectoma laparoscpica

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