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Apendicitis aguda sin dolor o“El paraíso de los tontos”. Caso clínico

Owen Korn

Painless acute appendicitis:“The fools´ paradise”.Report of two cases

The diagnosis of acute appendicitis has been based on thepresence of right lower quadrant pain and guarding. Occasionally, the pain disappears, evenin the presence of a continuing appendicular process. This phenomenon is called “the fools´paradise˝. We report two male patients aged 19 and 17 years with an acute appendicitisconfirmed by an abdominal ultrasound in one and an abdominal CAT scan in the other, inwhom the abdominal pain disappeared during the evolution. Despite of the absence of pain,both were operated, based on imaging and laboratory studies, confirming the presence of aninflamed appendix (Rev Méd Chile 2008; 136: 1559-63).(Key words: Appendicitis; Tomography scanners, x-ray computed; Ultrasonography)

Recibido el 30 de octubre, 2007. Aceptado el 3 de abril, 2008.Servicio de Emergencia, Departamento de Cirugía, Hospital Clínico Universidad de Chile.Santiago de Chile.

CASOS CLÍNICOS

Correspondencia a: Dr. Owen Korn. Departamento de Ci-rugía, Hospital Clínico Universidad de Chile. SantosDumont 999, Santiago. Fono Fax: 7775043.E mail: okorn@redclinicauchile.cl

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La apendicitis aguda es la emergencia quirúrgi-ca abdominal más frecuente en nuestro medioasí como en el mundo y se estima que 7% de lapoblación la padecerá en algún momento de suvida1. El diagnóstico de apendicitis aguda esfundamentalmente clínico y aunque hay casos enque la presentación es atípica, muchos pacientesse presentan con la semiología característica. Lamigración del dolor que finalmente se localiza enla fosa ilíaca derecha y que se pesquisa en lapalpación del punto de McBurney, asociado aresistencia muscular local, hace que el diagnósticode apendicitis aguda sea altamente probable1-5.

Por el contrario, la experiencia clínica y losestudios de grandes series apuntan a que laausencia del dolor y la resistencia muscular hacenmuy incierto el diagnóstico6,7. No obstante, losantiguos clínicos describían en la evolución dealgunos pacientes con apendicitis aguda, un pe-riodo en el cual los síntomas, en especial el dolor,desaparecían haciendo por supuesto poner enduda el diagnóstico y a este fenómeno lo llama-ban el “Paraíso de los tontos”8. Esta particularevolución, no aparece mencionada en los textosactuales de patología y tampoco lo encontramosreferida en la abundante literatura publicada sobreel tema de apendicitis aguda en las últimasdécadas. A raíz de dos casos de apendicitis agudaconfirmada y que fueron operados a pesar dehaber desaparecido por completo el dolor abdo-minal al momento de la cirugía, resulta de interésevaluar este fenómeno, el que a la luz de estoscasos, pareciera corresponder a algo más que

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mitología quirúrgica y adquieren en esta revisión,una vigencia y relevancia no solo histórica, sinode indudable trascendencia clínica e incluso conalcances medicolegales.

CASOS CLÍNICOS

Caso 1. PPV, 19 años, varón. Consultó en elServicio de Emergencia del Hospital Clínico de laUniversidad de Chile en la madrugada, tras másmenos 16 h de evolución de un dolor abdominalvago que habría comenzado tras el desayuno,ubicado en la región periumbilical, era de bajaintensidad, se mantuvo varias horas para luegolocalizarse en fosa ilíaca derecha. No hubo com-promiso del estado general, pudo ingerir comidaliviana, no tuvo vómitos pero sí algo de náuseas.Por la tarde consultó médico quien sospechó unaapendicitis aguda. Le solicitó una ecotomografía,cuyo informe confirmó la sospecha. Con diagnós-tico de apendicitis aguda se hospitalizó y alingreso se consignó dolor espontáneo y a lapalpación en fosa ilíaca derecha con signo deBlumberg. El paciente no fue operado durante lanoche y a las 9 de la mañana, 24 h de evolucióndesde el inicio del dolor, fue visto por la visitamédica y se presentó como una apendicitis agudaen espera de su resolución quirúrgica. Sin embar-go, el paciente en ese momento refiería ya notener dolor abdominal y al ser examinado por trescirujanos de experiencia (incluido este autor) no

se logró pesquisar dolor ni resistencia abdominal.El recuento de leucocitos del ingreso era de 9.300GB por mm3, el paciente estaba afebril. Ante estoel paciente preguntó si va a ser operado. La visitamédica desconcertada por la nueva condición,sugierió repetir la ecotomografía. Se discutió lautilidad de la misma, ya se contaba con una queera de buena calidad y que acreditaba el diagnós-tico. Se decidió repetir el recuento de glóbulosblancos y reevaluar la situación. El nuevo recuen-to fue de 18.000 GB por mm3. Aun cuando elpaciente persistía asintomático fue llevado a pabe-llón e intervenido practicándose la apendicecto-mía. El cirujano describió un apéndice inflamadoen situación retroileal con escaso líquido citrino.El diagnóstico anatomopatológico confirmó unaapendicitis aguda fibrino-purulenta con áreas denecrosis. La evolución postoperatoria fue sinincidentes.

Caso 2. CVM, 17 años, varón. Inició síntomas dedolor abdominal difuso, de gran intensidad que élatribuía a una trasgresión alimentaría. Se mantuvoen reposo y dieta, no refería vómitos ni diarrea; 24h más tarde el dolor aún persistía pero de menorintensidad y se localizaba en abdomen bajo. Por latarde de ese día consultó a médico quien solicitóuna ecotomografía, la que no se realizó hasta eldía siguiente. La descripción y conclusión fueroncompatibles con apendicitis aguda, demostrandodiámetros apendiculares de 11 y 8 mm (Figura 1),sensible, no deformable con aumento de ecogeni-

Figura 1. Ecotomografía caso 2, corte transversal del apéndice cecal mostrando diámetros de 11 y 7,6 mm(flecha).

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cidad de la grasa adyacente (Figura 2). Con estosantecedentes consultó en el Servicio de Emergen-cia de nuestro hospital, quedando hospitalizado.Al ingreso el paciente refería poco dolor espontá-neo y a la palpación, con un Blumberg esbozado.La temperatura axilar era de 37,2°C, la PCR de 79(V.N.

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ilíaca y que según su descripción original se sitúaa la distancia de una y media a dos pulgadasdesde la espina ilíaca anterosuperior en línea rectacon el ombligo9. Posteriormente Paul-GeorgesDieulafoy (1839-1911) Profesor y Jefe de Medicinadel Hôtel-Dieu de París, que también ejerció comocirujano, propone la triada característica de laapendicitis: dolor en el punto de McBurney,defensa muscular e hiperestesia cutánea10. Mástarde John Benjamín Murphy (1857-1916) Profesory Jefe de Cirugía del Mercy Hospital en Chicagodescribe la migración del dolor hacia la fosailíaca11. Estas fueron las primeras descripciones dela clínica de la apendicitis aguda y que permitíansospechar su diagnóstico y el dolor abdominaltanto entonces como hoy, aparece como el signomayor y requisito necesario para el diagnóstico.

En esos tiempos, los primeros años del sigloXX, era la semiología y en particular la valoracióndel dolor, lo único con que contaba el cirujanopara establecer el diagnóstico de apendicitis agu-da e indicar la terapia quirúrgica y poder conven-cer además a aquellos colegas que abogaban porel manejo conservador. Por lo tanto la atenuacióno peor aún la completa ausencia de dolor abdomi-nal, hacía aún más compleja la toma de decisión yllevó a estos acuciosos clínicos, a reconocer estepeculiar y ocasional fenómeno como parte delproceso patológico y que en la experiencia dealgunos de ellos revestía un carácter ominoso encuanto al pronóstico del cuadro apendicular.

En nuestro medio, Lucas Sierra (1866-1937)figura central en el desarrollo de la cirugíanacional, escribió múltiples artículos y monogra-fías sobre la apendicitis aguda a la que llamabacitando a Dieulafoy, “La gran enfermedad abdomi-nal”, y en varios de ellos dedicó especial atencióna esta particular evolución clínica ya que para él,que era partidario de la cirugía precoz y tenazopositor de aquellos que proponían esperar laeventual regresión del cuadro o la localización delproceso, esta espera era peligrosa, puesto que noera posible saber el estado del apéndice. Así consarcasmo señalaba que en la espera de que laapendicitis se enfrié puede sobrevenir “el enfria-miento total de la muerte”.

Sierra describe en detalle esta situación clínicay cita autores extranjeros que también la recono-cían como la “calma traidora” o el así llamado“Paraíso de los tontos”8,12,13. Para Sierra la expli-

cación fisiopatológica de este fenómeno podíanser dos, la primera es que el dolor por ladistensión inflamatoria o las contracciones causa-do por la obstrucción del apéndice cede cuandoéste se perfora y vacía su contenido a la cavidadabdominal. Esto provocaría un periodo variablede bienestar que obviamente iba seguido de unrecrudecimiento del cuadro doloroso. La otraexplicación es que el proceso inflamatorio sépticoprogrese a la isquemia y a la necrosis de la paredapendicular, comprometiendo las terminacionesnerviosas de los plexos intramurales responsablesde recoger la sensibilidad visceral y de este modose interrumpía la señal. En ambas condiciones esrequisito que el apéndice inflamado no esté encontacto con el peritoneo parietal que transmiteinformación dolorosa por la vía espinal. Por lodemás en las dos situaciones se asiste a unaprogresión y agravamiento del cuadro y por esolos autores eran particularmente cautos en lainterpretación de esta aparente mejoría. Por lomismo Sierra es categórico al afirmar que ladesaparición del dolor y el Blumberg, si no ocurrejunto “con la mejoría de todos los otros síntomas”,indica más bien que el apéndice se ha gangrenadoo que la inflamación ha progresado a los tejidosvecinos y por lo mismo la cirugía no debeposponerse14,15.

Los dos casos descritos resultan aleccionado-res, en primer lugar porque parecen corresponderefectivamente a la condición descrita clásicamentecomo el “Paraíso de los tontos”, esto es ladesaparición de la sintomatología dolorosa, sinmediar efecto analgésico por supuesto, y estosignifica no solo una atenuación del síntoma sinola ausencia del mismo, tanto en lo referido por elenfermo, como al provocado por la palpaciónabdominal. Algunos autores contemporáneos con-signan que el dolor puede aminorar de maneratemporal cuando ocurre la perforación del apén-dice, pero no hablan de que desaparezca16. Asítambién que según sea la posición del apéndice yen particular si ésta es retrocecal u “oculto” puedevariar la ubicación o la intensidad del dolor alexamen. Por otra parte son más los que indicanque cuando el dolor es intermitente o está ausentese debe dudar del diagnóstico6,7,17. En los casosque se presentan el problema no es que el dolorsea leve, disminuya su intensidad o se le ubiqueen otra área del abdomen, sino que, habiendo

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estado el dolor presente, abruptamente deja deestarlo.

Clínicamente estos casos difieren sin embargo,entre sí y al parecer con lo que señalan los clínicosantiguos. El fenómeno ocurrió en pacientes contiempos de evolución distintos, el primero tras pocomás de 24 h y el segundo casi 3 días desde el iniciodel dolor. Ninguno tenía el apéndice perforado almomento de la cirugía y la anatomía patológicadescribe apéndices inflamados pero no necróticos ogangrenosos. Al parecer el fenómeno no dependedel tiempo de evolución y probablemente hoy losenfermos se operan precozmente en relación a loque describen los antiguos cirujanos. Seguramenteellos veían etapas más avanzadas del proceso yporque muchas de sus evaluaciones y controles eranhechos en los domicilios de los pacientes y no pocasveces eran intervenidos en los mismos.

El otro aspecto a considerar y de importancia enlos tiempos actuales es que ante una situaciónclínica como ésta, el cirujano podría asumir errada-mente que el cuadro apendicular “cedió” o que noera una apendicitis y ceder él ante la presión delpaciente y sus familiares y no teniendo argumentosque sustenten su sospecha no operar y dar de alta alenfermo. Un paciente que no tiene dolor alguno,tiene hambre, está afebril y con 6.000 GB en elrecuento, como en el segundo caso, de que se

habría de operar. En centros con recursos es posiblerepetir exámenes hematológicos o contar con imá-genes (Eco/TAC) en cualquier momento, pero estoes la excepción y no la regla en nuestro medio. Asíel paciente podría ser dado de alta y volver mástarde con una complicación grave, que el cirujanotendrá dificultades en explicar al mismo paciente y asus familiares que en su momento apremiaron por elalta. Del mismo modo hay que tener cuidados conlas normas o guías clínicas que a veces por razonesde costo o basado en el metaanálisis de moda,sugieran que para el diagnóstico de apendicitisaguda basta la clínica y que los exámenes comple-mentarios son prescindibles. En estos casos no es elfalso positivo el que interesa confirmar porque enéstos, por ultimo, es legítimo explorarlos, sino quese trata de evitar el falso negativo y eso resulta másdifícil y el pronóstico más sombrío.

Finalmente como corolario, la apendicitis agu-da se puede presentar durante su evolución sindolor y el cirujano o el médico responsabledeberá estar alertado y parafraseando a LucasSierra sólo “con la mejoría de todos los otrossíntomas”14, más la normalidad de los exámenescomplementarios disponibles (GB, PCR, Eco/TAC)se podrá considerar que el cuadro apendicularestá superado y aun entonces, el enfermo deberáser prevenido y eventualmente recontrolado.

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APENDICITIS AGUDA SIN DOLOR - O Korn

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