Facultad de Ciencias Médicas, Escuela de Medicina

Cátedra De Cirugía General

Tutor: Dr. Eduardo Pilatuña

Nombre: Fernando Rueda B

Nivel: Noveno B

APENDICITIS AGUDA

Anatomía de la apéndice

Protuberancia terminal del

ciego

Protuberancia

cecal Sexta

semana

Extremo caudal del asa

del intestino medio

En el nacimiento es un tubo relativamente largo que se origina en el

extremo distal del ciego

La relación de la base del apéndice con el ciego permanece constante,

en tanto que la punta puede encontrarse en diferentes posiciones

Mide entre 1 a 30cm (6-

9cm)

Órgano inmunitario que participa de forma activa en la secreción de inmunoglobulinas

(IgA)

Posible relación entre la apendicectomía y el

desarrollo de enfermedad intestinal

inflamatoria

Apendicitis aguda

tiflitis o peritiflitisApendicitis aguda

INCIDENCIA

-Es más frecuente entre la segunda a cuarta década de la

vida (31a)

- Más común en hombres, relación: 1.2-1.3:1

-Tasa de diagnósticos erróneo: 15.3%

-Diagnóstico equívoco más común en mujeres (22:9%)

Etiología y patogenia

Obstrucción de la luz

apendicular

-Fecalito

-Hipertrofia de tejido linfoide

-Impacto de bario por estudios

radiológicos previos

- Tumores

-Semillas de verduras y frutas

-Parásitos intestinales

(áscaris, oxiurus, taenia)

-40% Apend aguda

simple

-65% gangrenosa

sin rotura

-90% perforada

Inflamación Perforación

Capacidad

luminal: 0.1mlMás de 0.5 ml

Aumento de la presión

intraluminal a 60 cmH2O

Distensión apendicular

estimula terminaciones

nerviosas de fibras

viscerales aferentes de

estiramiento

Estimula el

peristaltismo

Aumenta de la

distensión

náuseas y vómitos

reflejos, y el dolor

visceral difuso se torna

más intensoInflamación de la serosa

del apéndice y el

peritoneo parietal de la

región

Ingurgitación y

congestión vascularLocaliza el dolor en

FID

Hipersecreción y

distensión de la

apéndice-

Sobrecrecimiento

bacteriano

Dificultad para el

retorno venoso y

linfático1) Apendicitis aguda

flemonosa

Aumenta la

distensión y la

infección,

compromiso arterial

2) Apendicitis purulentaIsquemia

apendicular3) Apendicitis

gangrenosa

perfora

4) Apéndice

perforada

Proceso lento

Íleon terminal,

ciego o epiplón

cubren el

apéndice

Proceso

rápidoPeritonitis

BacteriologíaAnaerobios (B. fragilis,

Eubacterium spp., Bifidobacterium

spp., etc.) y aerobios

facultativos (E. coli, Klebsiella spp.

y Proteusspp.), y Enterococcus spp.

Clínica

Síntomas

Sucesión de

Murphy

-Dolor epigástrico tipo

cólico

-Náuseas y vómitos

-Dolor en FID continuo

Dolor abdominal

Al inicio de localización en epigastrio o

mesogastrio, de moderada intensidad (fibras C

de conducción lenta)

Después de 4-6h se localiza en FID (fibras delta

A)

Anorexia y

vómito

Anorexia es un síntoma constante, el vómito se

presenta en el 75% de los casos, solo una ocasión

(estimulación neural)

Signos

Temperatura Suele ser normal o levemente elevada (37.3-38ºC)

Exploración

abdominal -Punto de McBurney positivo

- Signo de Blumberg

-Signo de Rovsing (irritación peritoneal)

-Resistencia muscular

-Variaciones anatómicas en la posición de la

apéndice

-Signo del psoas y obturador (tardíos)

Signos y puntos

apendiculares

SIGNO SIGNIFICADO

Punto de Lanz Punto doloroso en la convergencia

de la línea interespinal con el borde

externo del músculo recto derecho

Punto de Lecene Punto doloroso 2cm por arriba y por

fuera la EIA (apéndice retrocecal)

Signo de Summer Defensa involuntaria de los

músculos de la pared abdominal

sobre una zona inflama del peritoneo

(90%)

Signo de Aaron Dolor en epigastrio o región

precordial cuando se palpa FID

Tríada de Dieulafoy Hiperestesia cutánea + dolor

abdominal + contractura abdominal

en FID

Maniobra de Klein

Con el paciente en decúbito supino se

marca el punto de dolor, se le pide que se

recueste en decúbito lateral izquierdo y se

vuelve a presionar sobre el punto doloroso,

para apendicitis sigue siendo el mismo,

mientras que para adenitis el punto cambia

Signo de Talo-

percusión

Dolor en FID con paciente en decúbito

dorsal al elevar ligeramente la extremidad

derecha y percutir el talón

Signo de

LlmabiasDolor en FID al hacer saltar al

paciente

Laboratorio

Leucocitosis (10.000-18000 células)

Neutrofilia

PCR : S: 40-87%, E: 53-82%, sirve para descartar apendicitis (12h valores menores a 25 mg/dl)

Estudios de imágenes

Rx de

abdomen

-Fecalito (5% en niños)

- Se usa para descartar otras patologías

-Presencia de gas intestinal o borramiento de

la línea del psoas

Ecografía

-Se sugiere ecografía por compresión gradual

-Asa de intestino no peristáltica que termina en

forma ciega y surge del ciego

- A la compresión un diámetro AP mayor a 6mm es

compatible con apendicitis

-Fecalito

-Engrosamiento de la pared del apéndice y líquido

periapendicular son muy sugestivos

- Sensibilidad de 55 a 96% y especificidad de 85 a

98%.

TC abdominal

Engrosamiento de la apéndice mayor a 5cm

Presencia de fecalitos

92 a 97% de sensibilidad, 85 a 94% de especificidad,

90 a 98% de precisión y 75 a 95% de valores de predicción

positiva y 95 a 99% de negativa

La TC helicoidal sin contraste en el diagnóstico de

apendicitis aguda tuvo una sensibilidad del

96%, una especificidad del 98%, un valor predictivo

positivo del 97% y valor predictivo negativo del

98%.

Se enrolo en el estudio a 891 pacientes, de los cuales 444 pacientes fueron

sometidos a dosis bajas de radicación (116) y 447 pacientes a dosis altas (521)

Conclusiones: las bajas dosis de radiación no fueron inferiores en el

diagnóstico comparadas con las dosis de radiación TC estándar usada en el

diagnóstico de apendicitis

RESULTADOS

Se aplico la escala a 113 pacientes, de los cuales 92 pts tuvieron un resultados

histopatológico de confirmación y 21 casos histopatológicos normales

Se obtuvo una sensibilidad de 99% pero una especificidad de 62%, valor

predictivo positivo de 92% y un negativo de 93%

Diagnóstico diferencial

Localización anatómica

Etapa del proceso

Edad del paciente

Sexo

Periumbilical

-Apendicitis

- Obstrucción del intestino delgado

-Gastroenteritis

-Isquemia mesentérica

FID

Causas GI Causas GO Causas renales

Apendicitis Tumo/torsión del ovario Pielonefritis

Enteropatía inflamatoria EPI Absceso perinefrítico

Diverticulitis del lado

derecho

Nefrolitiasis

Gastroenteritis

Harrison; Principios de Medcina Interna 17ma

edición

Adenitis mesentérica

Mayor incidencia en

niños

Antecedente de IRA

Linfocitosis, observación

Dolor y rigidez no

muy marcada

Infección por Yersenia

EPI

Generalmente es bilateral pero puede limitarse al lado derecho

En pocos casos se acompaña de nausea y vómito

Dolor de localización más bajo, dolor a la exploración uterina

Rotura de embarazo ectópico

Antecedente de irregularidades

menstruales

Tumoración pélvica

Valores altos de B-HCG

Descenso del Hcto

Dolor a la exploración

cervical

Presencia de sangre

Gastroenteritis

Frecuente en la infancia, se caracteriza por la presencia de diarrea

Abdomen relajado sin signos de localización

APENDICITIS DURANTE EL

EMBARAZO

1 de cada 766 gestaciones

Se puede presentar en

cualquier etapa del embarazo

25% apendicetomías

negativas

Cambios anatómicos durante la gestación

CLÍNICA

El signo más consistente en la apendicitis aguda durante el

embarazo es el dolor en la parte derecha del abdomen

Sólo 57% de las pacientes presenta el antecedente clásico de

dolor periumbilical difuso que migra al cuadrante inferior

derecho

Leucocitosis fisiológica dificulta el diagnóstico

Ecografía abdominal

La incidencia general de pérdida fetal después de la apendicectomía

es de 4% y el riesgo de parto prematuro es de 7%.

Tratamiento

Uso de analgésicos en el

diagnóstico

El uso de analgésicos opiodes en paciente con dg de A.A

no aumenta el riesgo de errores diagnósticos o errores en

el tratamiento

-El uso de analgésicos opiodes no tiene relación con el retraso del tto de la

apendicitis

- El uso de AINES retrasa el tto por su efecto antiinflamatorio sobre el

peritoneo

Uso terapia antibiótica

WORLD JOURNAL OF

SURGERY

Este metanálisis sugiere que aunque los antibióticos

pueden ser usados como tratamiento primario para

pacientes seleccionados con sospecha de apendicitis

no complicada, esto es poco probable para reemplazar

la apendicectomía en la actualidad.

La terapia ATB no fue superior a la apendicetomía, pero aún se

requieren mejores estudios para una conclusión final

RESULTADOS

El tratamiento con antibióticos fue efectivo en 90.8%

El porcentaje de recurrencia a un año de apendicitis fue de 13.9%

De 106 pacientes, la tercera parte tuvo una recurrencia de apendicitis en

10 días, y las 2 terceras partes entre los 3 a 16 meses próximos

El tratamiento ATB parece ser una buena terapia de primera línea en pacientes

con apendicitis aguda

ATB usados

PROTOCOLOS TERAPÉUTICOS MSP-ECUADOR

2012

Piperacilina-

tazobactam (3.37 gr IV

c6h o 4.5 gr IV c8h)

Ticarcilina más ác.

Clavulánico ( 3gr IV

c6h)

Ertapenem (1gr IV qd)Moxifloxacina (400 mg

IV qd)

The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy

(2013)

Ciprofloxacina 400mg

c12h o levofloxacina

750 mg qd +

metronidazol 1gr c12h

Cefepime 2gr c12h +

metronidazol

Tigerciclina DI: 100mg,

DM 50mg c12h

-Imipinem 500IV c6h

-Meropenem 1gr IV c8h

- Doripenem 500 mg IV c8h

Ampicilina + metronidazol + ciprofloxacina 400mg IV c8h o

levofloxacina 750 mg IV qd

Ampicilina 2gr IV c6h + metronidazol 500mg IV c6h +

aminoglucósido

The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy

(2013)

La protección con ATB se limita a 24-48h en apéndices no perforadas, en el

caso de perforación se sugiere una cobertura de por los menos 10 días o

hasta que la cuenta de glóbulos blancos se nornmalize y el paciente no tenga

fiebre por 24 horas

Procedimiento quirúrgico

Apendicectomía abierta

- En pacientes con diagnóstico de apendicitis se sugiera la incisión de

McBurney (oblicua) o Rocky-Davis (trasnversal) en el cuadrante inferior

derecho.

-La incisión debe centrarse en cualquier punto de hipersensibilidad máxima

o una masa palpable

- Cuando se sospecha un absceso es imprescindible una incisión

colocada lateralmente para permitir el drenaje retroperitoneal y evitar la

contaminación generalizada de la cavidad peritoneal.

Apendicectomía

laparoscópica

RESULTADOS

Si incluyeron 56 estudios, los cuales comparaban la apendicectomía abierta

vs laparoscópica

La infección fue menor cuando se uso laparoscopía, pero la incidencia de

abscesos se incremento por esta técnica

El dolor al primer día fue menor y mejor tolerado en el postquirúrgico de

laparoscopia

La estancia en el hospital fue de un día menos e incluso las actividades del

paciente se realizaron en menos días en pacientes que se realizo

laparoscopia

Complicaciones

Perforación apendicular

25.8% de

perforación

Los niños menores de cinco años de edad y los pacientes

mayores de 65 años tienen los índices más altos de

perforación (45 y 51%, respectivamente)

La rotura apendicular ocurre con mayor frecuencia en un punto distal

respecto de la obstrucción luminal a lo largo del borde

antimesentérico del apéndice.

Se debe sospechar la

rotura cuando hay fiebre

mayor de 39°C y la cifra de

glóbulos blancos es

superior a 18 000

células/mm3.

Los flemones y abscesos pequeños pueden

tratarse de manera conservadora con antibióticos

intravenosos; los abscesos bien localizados se

tratan con drenaje percutáneo; en abscesos

complejos debe considerarse

drenaje quirúrgico

Peritonitis focal Perforación difusa

Pileflebitis

-Complicación más grave pero muy rara de la

apendicitis gangrenosa

- Se desarrollan émbolos sépticos hacia el hígado

-Tromboflebitis séptica que asciende por la vena

porta, pudiendo llegar a formar abscesos

hepáticos

-Dolor en HPD e ictericia