Apendicitis aguda en el embarazo
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APENDICITIS AGUDA EN EL EMBARAZO
HERNAN PADILLA PAREDESPOSGRADO DE CIRUGIA GENERAL
Historia Clínica - Anamnesis
A. J. Q. V.
30 años
Nacida en Cotopaxi, Residente en Quito
Casada
Instrucción Superior, Contadora
Mestiza
GS: ORH +, no transfusiones
Historia Clínica: Antecedentes Personales
Patológicos
• Queratocono desde hace 5 años, manejado con Cross linking hace 5 meses.
Quirúrgicos
• Corrección de hernia umbilical a los cinco años.
Accidentales• No refiere.
Historia Clínica: Antecedentes Personales
Ginecológicos Gestas: 1 (actual) Abortos: 0 Partos: 0
Fecha última menstruación: 25/12/2015
Edad gestacional: 14 semanas por FUM
Planificación familiar: Implanon (etonogestrel) hasta hace 2 años
Historia Clínica: Antecedentes familiares
• Abuelo Materno: Hipertensión Arterial• Abuela Paterna: Hipertensión Arterial
Historia Clínica: Motivo de Consulta
DOLOR ABDOMINAL
Historia Clínica: Enfermedad Actual
PACIENTE GESTANTE REFIERE DOLOR ABDOMINAL TIPO CÓLICO DE 28 HORAS DE EVOLUCIÓN DE
INTENSIDAD 7/10, QUE COMIENZA EN EPIGASTRIO Y MESOGASTRIO Y QUE MIGRA POSTERIORMENTE A
FOSA ILÍACA DERECHA, ACOMPAÑADA DE DEPOSICIONES DIARREICAS POR 5 OCASIONES, SIN
VÓMITO O ELEVACIÓN DE LA TEMPERATURA; SE AUTOMEDICA CON PARACETAMOL DE 750 MG, Y
RANITIDINA DE 150 MG, SIN MEJORA SINTOMÁTICA, POR LO QUE ACUDE.
Historia Clínica: Examen Físico
Presión Arterial
• 100/62
Frecuencia cardíaca
• 78 LPM
Frecuencia respiratoria
• 20 RPM
Temperatura
• 36,8°
Saturación O2
• 96%
Peso
• 55 kg
Historia Clínica: Examen Físico
Ruidos Hidroaéreos disminuidos
Doloroso a la palpación en fosa ilíaca derecha
McBurney +, Rovsing +, Blumberg +, Dunphy +.
Historia Clínica: Exámenes de LaboratorioExamen Resultado
Hemoglobina 13,2Hematocrito 39,6Leucocitos 8020Neutrófilos 75,8%Linfocitos: 15,6%Plaquetas: 197000
Glucosa 86Urea 17
Creatinina 0,66Sodio 135
Potasio 3,8
Historia Clínica: Exámenes de Imagen
LÍQUIDO LIBRE SOBRE LA FOSA ILÍACA DERECHA EN UNA CANTIDAD APROXIMADA DE 12.8CC., SE ASOCIA A
DISMINUCIÓN IMPORTANTE DE LA PERISTÁLSIS EN FORMA GLOBAL, NO SE LOGRA IDENTIFICAR EN FORMA EVIDENTE LA
PRESENCIA DE APÉNDICE, NO SE DESCARTA QUE POSEA POSICIÓN RETROCECAL.
Historia Clínica: Exámenes de Imagen
LÍQUIDO LIBRE EN LA FOSA ILÍACA DERECHA,
CONSIDERAR LA POSIBILIDAD DE
APENDICITIS.
CONCLUSIÓN
Manejo y Hallazgos
LÍQUIDO LIBRE INFLAMATORIO
PERIAPENDICULAR Y EN DOUGLAS.
APÉNDICE CON EDEMA, TURGENCIA
Y CONGESTIÓN VASCULAR EN LA
PUNTA.
Evolución
Leve dolor en sitio quirúrgico
Hemodinámicamente estable
Recuperación postquirúrgica adecuada
EN CONDICIÓN DE ALTA
Epidemiología
• 8% Población occidental.• Máxima incidencia 10-30 años.• Pronóstico favorable con
intervención precoz.• Principal causa de muerte en cirugía
general: Apéndice perforada.
Tratado de Cirugia, Sabiston 19na Edición, Editorial Elsevier, 2013.
Fisiopatología
Inflamatoria
Obstrucción luz por espesamiento fecal, hiperplasia linfoide, semillas, vegetales, parásitos, neoplasias
Supurativa
Proliferación bacteriana
Necrótica
Continua producción moco→presión intrauminal ↑ + alteración drenaje venoso y linfático = isquemia mucosa.
Perforada
Sustanciasinflamatorias degradan mucosa, MEC, debilitando la pared a las 48h + absceso + plastrón.
Tratado de Cirugia, Sabiston 19na Edición, Editorial Elsevier, 2013.
Diagnóstico
• Anamnesis
• Exámen Físico
• Exámenes de laboratorios
• Exámenes de imagen
Anorexia
Vómito
Estreñimiento
Diarrea
Síntomas urinarios
Hematuria microscópica
Guidelines for diagnosis, tratment and use of laparoscopy for Surgical Problems during Pregnancy, SAGES, 2013.
INTRODUCCION
• Las ventajas de la cirugía laparoscópica son similares para las mujeres embarazadas.
• Puede ser realizada a cualquier Edad Gestacional
• Este procedimiento se había evitado durante el embarazo debido a la preocupación de que puede ser perjudicial para el feto.
Guidelines for diagnosis, tratment and use of laparoscopy for Surgical Problems during Pregnancy, SAGES, 2013.
INTRODUCCION
POSIBLES PREOCUPACIONES INCLUYEN:
El feto podría ser lesionado directa o indirectamente si el útero está perforado por un trocar o aguja de Veress.
La perforación uterina puede resultar en la ruptura prematura de membranas y la entrega de parto prematuro.
Guidelines for diagnosis, tratment and use of laparoscopy for Surgical Problems during Pregnancy, SAGES, 2013.
INTRODUCCION
– Varios informes de casos y series de casos que describen el funcionamiento seguro de los procedimientos laparoscópicos en pacientes embarazadas.
– Apendicitis, enfermedad de la vesícula biliar, quistes mesentéricos, y anexiales masas .
– OTROS PROCEDIMIENTOS
Guidelines for diagnosis, tratment and use of laparoscopy for Surgical Problems during Pregnancy, SAGES, 2013.
INTRODUCCION
INTRODUCCION
INTRODUCCION
Conclusión: laparoscopia en manos experimentadas es segura, incluso durante el embarazo, con las ventajas inherentes, sin embargo, lleva una tasa de nacimientos prematuros mayor que la cirugia abierta.
APENDICITIS AGUDA EN EL EMBARAZO
• CAUSA MAS COMUN DE ABDOMEN AGUDO EN EL EMBARAZO.
• RIESGO DE PERFORACION DE 25%.
• DESPUES DE LAS 24H DE EVOLUCIÓN EL RIESGO DE PERFORACIÓN AUMENTA A 66%. Guidelines for diagnosis, tratment and use of laparoscopy for Surgical Problems during Pregnancy, SAGES, 2013.
APENDICITIS AGUDA EN EL EMBARAZO
• SE VE MAS COMUNMENTE EN EL 2DO TRIMESTRE. • LA PERFORACIÓN RESULTA EN MUERTE FETAL (36%)
Y MORBILIDAD MATERNA
Guidelines for diagnosis, tratment and use of laparoscopy for Surgical Problems during Pregnancy, SAGES, 2013.
INTRODUCCION
• LA MONITORIZACIÓN DEL CO2 POR CAPNOGRAFIA PUEDE SER UTILIZADO DURANTE LA LAPAROSCOPIA EN GESTANTES.
• MANTENER PCO2 MATERNO ENTRE 30-32 MMHG.
• MANTENER PRESION DE INSUFLACION DE 10-12 MMHG
Guidelines for diagnosis, tratment and use of laparoscopy for Surgical Problems during Pregnancy, SAGES, 2013.
INTRODUCCION
• ¿EN QUE TRIMESTRE PODEMOS OPERAR?
– SE PUEDE REALIZAR LAPAROSCOPIA EN CUALQUIER TRIMESTRE SIN EMBARGO EN EL PRIMER TRIMESTRE HAY RIESGO DE TERATOGENICIDAD.
Guidelines for diagnosis, tratment and use of laparoscopy for Surgical Problems during Pregnancy, SAGES, 2013.
APENDICITIS AGUDA EN EL EMBARAZO
• Un rápido y acertado diagnóstico es crítico en pacientes embarazadas, debido a su rápido progreso a ruptura apendicular, lo que se asocia con altas tasas de parto prematuro, aborto y perdida fetal.
• Embarazo apendicitis perforadas ocurren en el 14.9%-43%
Impact of appendicitis during pregnancy: No delay in accurate diagnosis and treatment, International Journal of Surgery, 2015.
APENDICITIS AGUDA EN EL EMBARAZO
• Existe alto porcentaje de apendicectomías negativas en el 23% hasta el 37% durante el embarazo comparado con el 14% de la población general.
• Posterior a una apendicectomía Negativa, parto prematuro y pérdida fetal se ven en el 10%-26% y 3%-7.3% respectivamente
Impact of appendicitis during pregnancy: No delay in accurate diagnosis and treatment, International Journal of Surgery, 2015.
APENDICITIS AGUDA EN EL EMBARAZO
CONCLUSIONES• Síntoma mas frecuente:
– Dolor en el cuadrante inferior derecho (95%)– Náusea (90%)– Vómito (48%)– Perdida de apetito (48%)– Migración del dolor (48%)– Fiebre (20%)
Impact of appendicitis during pregnancy: No delay in accurate diagnosis and treatment, International Journal of Surgery, 2015.
APENDICITIS AGUDA EN EL EMBARAZO
• Marcadores de infección como el conteo de leucocitos y PCR no se vieron significativamente elevados en mujeres con apendicectomía comparado con aquellas que no tuvieron.
• Al 38% se le realizo US, de este el 75% no pudieron ser visualizados
Impact of appendicitis during pregnancy: No delay in accurate diagnosis and treatment, International Journal of Surgery, 2015.
APENDICITIS AGUDA EN EL EMBARAZO
• CONCLUSION
– El retraso en el tratamiento se asocia con un alto índice de complicaciones maternas y fetales.
– Pese a una buena anamnesis, examen físico, exámenes de laboratorio y US, el diagnóstico es poco acertado.
– RMN es el examen radiológico de preferenciaImpact of appendicitis during pregnancy: No delay in accurate diagnosis and treatment, International Journal of Surgery, 2015.
APENDICITIS AGUDA EN EL EMBARAZO
• Apendicectomía incrementa el riesgo de:
– Perdida fetal (3-15%) apendicectomía complicada durante el primer trimestre. (20-30%)
– Parto prematuro (15-45%) – Riesgo de aborto espontaneo– Morbilidad y mortalidad perinatal
C. Wilasrusmee et al. Systematic review and meta-analysis of safety of laparoscopic versus open appendicectomy for suspected appendicitis in pregnancy, 2012.
APENDICITIS AGUDA EN EL EMBARAZO
PERDIDA FETAL• Todos los 11 estudios (3415) reportaron perdidas fetales
posteriores a la apendicectomía.
• Perdida fetal fue casi el doble en el grupo de la laparoscopia que en el grupo de la apendicectomía abierta
C. Wilasrusmee et al. Systematic review and meta-analysis of safety of laparoscopic versus open appendicectomy for suspected appendicitis in pregnancy, 2012.
APENDICITIS AGUDA EN EL EMBARAZO
PARTO PRETERMINO• De siete estudios (208 mujeres) se reporto que el Riesgo
Relativo fue mayor en la Laparoscopía que en la Cirugía Abierta.
• Sin embargo no es estadísticamente significativo.
C. Wilasrusmee et al. Systematic review and meta-analysis of safety of laparoscopic versus open appendicectomy for suspected appendicitis in pregnancy, 2012.
APENDICITIS AGUDA EN EL EMBARAZO
OTROS RESULTADOS • Peso y talla no hubo diferencias.• APGAR no hubo diferencia
RESULTADOS QUIRURGICOS• Infección de la herida es mayor en laparotomía
ESTADIA HOSPITALARIA• Fue menor en quienes se les realizo laparoscopía por lo
menos menos medio díaC. Wilasrusmee et al. Systematic review and meta-analysis of safety of laparoscopic versus open appendicectomy for suspected appendicitis in pregnancy, 2012.
APENDICITIS AGUDA EN EL EMBARAZO
CONSIDERACIONES
• Efecto del aumento de la presión intraperitoneal y de la acidosis fetal que puede producir el neumoperitoneo.– Se reporta que no hay efectos adversos sustanciales cuando
la presión máxima de neumoperitoneo no supera los 10-12 mmHg y duración menos de 30 minutos
C. Wilasrusmee et al. Systematic review and meta-analysis of safety of laparoscopic versus open appendicectomy for suspected appendicitis in pregnancy, 2012.
MIGRACIÓN APENDICULAR
• 60% NO PRESENTAN MIGRACION
MRI FOR APPENDIX LOCATION DURING PREGNANCY..
• Este concepto se basó en el artículo escrito por Baer et al. [6] en 1932.
Role of Laparoscopy in the Management of Acute Abdomen in Pregnancy. CLIN QUIR NOR AM Stud 2015;3(3):48-54.