APENDICITIS AGUDA

Cristopher José Macías TelleriaMedicina UNAN-ManaguaBloque de Cirugía

Es la inflamación aguda y progresiva del apéndice

vermiforme

Urgencia quirúrgica abdominal más común.

Frecuencia máxima de aparición entre los 20-30 años de edad.

Relación 3:2 varón/mujer.

Perforación es más común en lactantes (70-80%) y ancianos (30%) donde hay alta tasa de mortalidad.

 

INCIDENCIA

  Proviene del Intestino medio, su base se

localiza en la parte inferior interna del ciego a 2-3 cm por debajo del ángulo íleocecal pero su punta puede estar en diversas posiciones (63% es retrocecal).

Tiene una longitud de 2-22 cm (9 cm media), es irrigado por la arteria apendicular (rama de la art. ileocolica).

CARACTERÍSTICAS ANATÓMICAS Y FUNCIONALES DEL APENDICE

Puede presentar un pequeño repliegue valvular (válvula de Gerlach).

En la submucosa posee alrededor de 200 folículos linfoides donde se secreta IgG.

LOCALIZACIONES MAS FRECUENTES DE LA PUNTA DEL APÉNDICE

*La posición de la punta puede ocasionar diversos datos físicos/clínicos

CAUSAS Y FACTORES ASOCIADOS

60% relación con hiperplasia de folículos Linfoides.

35% relación con fecalito (*). 4% relación con cuerpos extraños

(espesamiento de bario, semillas, parásitos).

1% con estenosis y tumores .

(*)

FISIOPATOLOGÍA

1- Obstrucción con aumento de presión intraluminal.

2- Acumulación de moco con proliferación bacteriana y reclutamiento de PMN (Apendicitis aguda congestiva o catarral: dolor visceral).

3- Aumenta edema con obstrucción venosa, estasis y secreción de pus (Apendicitis aguda supurada o flemonosa: dolor somático).

4- Trombosis venosa causa oclusión arterial con necrosis y gangrena (Apendicitis aguda gangrenosa o necrótica).

5- Al continuar gangrena ocurren infartos y el apéndice se perfora (Apendicitis aguda perforada) ocasionando una peritonitis focal con formación de un plastrón apendicular o una peritonitis generalizada.

BACTERIAS AISLADAS EN APENDICITIS PERFORADA

AEROBIAS Y FACULTATIVAS -E.coli -P.aeruginosa -S.viridans -Enterococcus

ANAEROBIOS -B.fragilis -Lactobacillus -Peptostreptococcus -Fusobacterium

OCLUSION DE LA LUZ APENDICULAR

FALTA DE DRENAJE

ACUMULACION DEMOCO

ESTASISINTESTINAL

PROLIFERACION BACTERIANA

AUMENTO DE LA PRESION INTRALUMINAL

PRESION VENOSADE CAPILARES

OCLUSION DECAPILARES Y VENULAS

CONGESTION – INFLAMACIONDE LAS CAPAS DEL APÉNDICE

MUCOSA ISQUEMICA INVADIDA POR BACTERIAS

ABSORCION DE TOXINAS

FIEBRE – TAQUICARDIA - LEUCOCITOSIS

INFECCION DE LA SEROSA APENDICULARY PERITONEO PARIETAL

IRRITACIONPERITONEAL

DOLOR SOMATICOEN EL CUADRANTE

INFERIORDERECHO

> PRESION ARTERIOLAR

INFARTOS PERFORACION PORLA PROLIFERACION

BACTERIANA

MANIFESTACIONES CLÍNICAS En el 75% de los casos existe la triada de

Cope. 50% de los pacientes presentan la clásica

secuencia visceral-somática. Fase visceral o prodrómica (1º fase):

Dolor epigástrico o periumbilical, visceral, difuso, persistente y contínuo.

Anorexia. Náuseas. Vómitos. Fiebre (elevación 1º C en ausencia de

perforación).

Fase somática (2ª Fase): Se inicia casi siempre al cabo de 4-6 horas. Dolor en cuadrante inferior derecho del abdomen

(punto de Mc Burney) en el 100% de los casos, hiperestesia cutanea.

Dolor de gran intensidad, definido, irradiado al testículo.

Dolor debido al contacto del apéndice inflamado con las terminaciones nerviosas en el peritoneo.

Dolor que se acentúa con el movimiento, la tos, etc.

Náuseas y vómitos (más frec. en niños). Constipación.

ESCALA DE ALVARADO (MANTRELS)

SINTOMAS Dolor migrante fosa iliaca derecha :1 punto Anorexia: 1 punto Nausea/vómitos: 1 punto

SIGNOS  Dolor en fosa iliaca derecha: 2 puntos Dolor de rebote a la palpación: 1 punto Fiebre: 1 punto

LABORATORIO  Leucocitosis: 2 puntos Neutrófilos Inmaduros: 1 punto PUNTAJE TOTAL= 10 puntos

*5-6 Dx compatible con apendicitis *7-8 Probable apendicitis

*9-10 alta probabilidad de apendicitis

SIGNOS AL EXAMEN FÍSICO

SIGNO DE MC BURNEY. SIGNO DE BLUMBERG: dolor a la

descompresión en la fosa iliaca derecha, indica irritación peritoneal.

SIGNO DE ROVSING: al presionar en la fosa iliaca izquierda hay dolor en el lado contra lateral.

Punto de McBurney Signo de Rovsing

SIGNO DE AARON (epigastrio). SIGNO DE CHEIG (hipocondrio derecho). SIGNO DEL PSOAS: si hay dolor al extender

pasivamente la cadera o flexionarla contra cierta resistencia.

SIGNO DEL OBTURADOR: si la rotación interna o externa de la cadera flexionada produce dolor.

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS Clínica y examen físico (tacto rectal o

ginecológico si hay dudas). BHC: leucocitosis >12,000 con neutrofilia. EGO: normal o leucocituria/eritrocituria

discreta. Rx simple de abdomen: no hay signos

patognomónicos, raramente puede observarse un fecalito, íleo localizado o perdida de franja adiposa peritoneal.

Ecografía (S=85%,E=90%): se observa apéndice no compresible, apendicolito, masa periapendicular o perdida de la continuidad de la submucosa ecogenica.

TAC: apéndice distendido, engrosado, inflamación periapendicular, calcificaciones homogéneas anulares (fecalito).

Laparoscopia diagnostica o terapéutica.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Niños pequeños: gastroenteritis aguda, adenitis

mesentérica, divertículo de Meckel, intususcepción.

Mujeres: EPI, embarazo ectópico, ruptura/torsión de quiste ovárico, nefrolitiasis.

Varones: torsión testicular, hernia inguinal, adenitis mesentérica, nefrolitiasis, gastroenteritis.

Ancianos: diverticulitis, colecistitis aguda, ulcera duodenal perforada, oclusión vascular mesentérica, obstrucción intestinal, rotura aneurisma aórtico.

APENDICITIS EN EL EMBARAZO

Es la emergencia quirúrgica no obstétrica más frecuente en el embarazo(1 de c/d 1000 a 1500 partos).

Más frecuente en los dos primeros trimestres. El aumento de la vascularización permite el

desarrollo acelerado de la inflamación y el desplazamiento de la apéndice por aumento del tamaño del útero retardan el diagnóstico y lo pueden confundir con Colecistitis aguda.

Puede producir parto prematuro y mortalidad fetal (10% No perforada y 35% Perforada).

TRATAMIENTO

Apendicectomía: Convencional o laparoscópica.

Pre-operatorio -Líquidos IV , analgesia si ya se decidió

cirugía, exámenes , antibióticos que cubran aerobios y anaerobios gram (-), La asociación de Clindamicina (900mg/8hrs IM-IV)+Gentamicina (5-8 mg/kg/dia) ha sido usada con éxito en pacientes sin contraindicaciones para su uso .

OPERACIÓN CONVENCIONAL 1- Localización del apéndice 2- Transección del meso (arteria) 3- Sección de la base (coprostasia)

4-Manejo del Muñón( ligadura simple, inversión o combinación de ambos puntos. En Z o jareta)

En caso de plastrón apendicular (Muñón libre + Drenaje) y si hay peritonitis difusa (Lavado Peritoneal)

POST-OPERATORIO: Apendicitis aguda simple: La mayoría

de los pacientes se recuperan al 3º o 4º día.

Apendicitis supurativa y complicada: Cuidados intensivos hasta que haya cedido la sepsis, el íleo paralítico, etc.

COMPLICACIONES

Pre-operatorio -Perforacion+peritonitis Post-operatorio -Dehiscencia de muñon, fistula (2-3 dia) -Infeccion de Herida (4-5 dia) -Absceso intrabdominal (7 dia) -Bridas o adherencias (10 dia)

PRONOSTICO

Factores que influyen en la mortalidad: edad del paciente, perforación antes de cirugía.

Tasa de mortalidad Apendicitis aguda: 0.1% Apendicitis perforada: 3-5% Apendicitis perforada en ancianos: 15%

GRACIAS……