1. Escobar Castro Oralia Luis Fernando Robles Gabriel Alejandro Arano Prieto Alicia Hernndez ReturetaPatologa quirrgica Dr. Jos de Jess Gmez de los Ros

2. ETIOLOGA Obstruccin de luzapendicular. Nios y adultos jvenes: hiperplasia linfoide de folculos submucosos. Adultos: fecalitos, parsitos y tumores. 3. Apendicitis Parasitaria 4. TUMORES APENDICULARES Benignos: Adenoma Cistoadenoma mucinoso Malignos: Carcinoide Adenocarcinoma; predominan los mucinosos 5. FISIOPATOLOGA Cuando se obstruye la luz apendicular se acumula mocointraluminal y sobrecrecimiento bacteriano, conduciendo a dilatacin apendicular. El agrandamiento del apndice compromete el flujo linftico y venoso, produciendo edema. 6. FISIOPATOLOGA Todo ello conduce a un aumento de la tensin de la pared del apndice de acuerdo a la ley de Laplace (T = Pr/w), y a un compromiso del riego arterial, ocasionando trombosis, isquemia, necrosis y perforacin. 7. ANATOMIA Desarrollo a partir del pexdel ciego durante el 5 mes de gestacin. Nace en la confluencia de las 3 cintillas del colon derecho. Longitud: entre 2 y 20 cm, promedio 9 cm. Grosor: 510 mm. Con un orificio que se abre en la base del ciego en un pliegue mucoso en forma semilunar que hace de vlvula. 8. ANATOMIA Capas: serosa, muscular propia (longitudinal y circular), submucosa y mucosa. El plano submucoso contiene clulas neurosecretoras que aumentan con la edad, y que son las responsables de los tumores carcinoides del apndice. 9. FUNCINrgano sin funcin aparente. Vestigio de un Importante tejido linftico rico en linfocitos B y T(10-20 sem. de vida fetal). Se agrupan en folculos linfoides. Porcin altamente especializada del tracto gastrointestinal, formando parte de los llamados rganos GALT (gut associated lymphoid tissue). 10. FUNCIN El tejido linfoide apendicular esta involucrado en laproduccin de anticuerpos de 2 tipos, los IgA que estn en la superficie de la mucosa recubrindola como si fuera una capa protectora e IgM o IgG que son drenados a la sangre. Algunos creen que su funcin es separar el yeyuno mucho ms limpio y sus fluidos del ciego, rgano lleno de bacterias y heces. 11. conocer las diversas posiciones del apndice en relacin con el ciego y con la cavidad abdominal es de gran importancia clnica para el mdico cirujano 12. VARIACIONES DE POSICIN Retrocecal 64%. Plvico 34%. Retroperitoneal, detrs delleon, muy bajo en plvis menor: perforacin 70%. 13. VASCULARIZACIN Arteria apendicular rama de la arteria ileo-cecal de la AMS. Discurre por detrs del leon, el mesoapndice y la pared del apndice hasta la punta. Apendicitis aguda: susceptible a trombosarse desarrollando una apendicitis gangrenosa.(Greenfield. Surgery. Scientific Principles and Practice. Chapter 54. 2nd edition, 2000) 14. Los linfticos del apndice drenan a los gangliosileoclicos anteriores y posteriores, pudiendo estar hiperplsicos durante una apendicitis. La inervacin es por el sistema nervioso autnomo (simptico y parasimptico), sin fibras especficas de dolor, por lo que los sntomas de la apendicitis no son localizados hasta que se irrita el peritoneo parietal. 15. ApendicitisLa inflamacin del apndice cecal se denomina apendicitis aguda. 16. Diagnstico de consideracin en presencia de Dolor abdominal. Sintomatologa de irritacin peritoneal. Distensin abdominal Fiebre y escalofros Fatiga excesiva Evacuaciones disminuidas Oliguria Nuseas y vmitos Taquicardia Dificultad respiratoria 17. Infrecuente en lactantesMXIMA INCIDENCIA - Adolescencia - Tercera dcada de la vidaFrecuencia disminuida en edades posteriores 18. Morbilidad y mortalidad Mortalidad Apendicitis aguda = 0.1 % Apendicitis gangrenosa = 0.6 % Apendicitis perforada = 5% Retraso en el diagnstico y el tratamiento Morbilidad Aparicin de gangrena o perforacin Riesgo de mortalidad 4-5 veces mayor 19. FACTORES DE RIESGO Trastorno qx abdominal ms comn. 10% de la poblacin occidental. Mujeres 3:2 2da 3ra dcada de la vida. Antecedentes familiares. 20. La exploracin quirrgica para descubrir la causa de un cuadro sintomtico mnimo aunque no explicado, incluso en los pacientes de alto riesgo, es una prctica ms segura que la adopcin de una actitud expectante 21. CLASIFICACIN Apendicitis edematosa. Apendicitis flegmonosa. Apendicitis gangrenosa. Apendicitis perforada. 22. APENDICITIS EDEMATOSA La inflamacin se limita amucosa y submucosa. 23. APENDICITIS FLEGMONOSA Obstructiva. Material purulento. Abscesos de la pared. Lesiones isqumicas de lamucosa. 24. APENDICITIS GANGRENOSA Placas de necrosis recubiertas por fibrina. Trombosis de los vasos del mesoapndice. Hemorragia y presencia de ulceracin. 25. APENDICITIS PERFORADA Placa de necrosis desprendida. Peritonitis: a) Localizada plastn apendicular (FID). b) Generalizada perforacin libre abdominal. *Ancianos: evolucin rpida y silenciosa plastn apendicular. 24 hrs 25% 36 hrs 50% 48 hrs 75% 26. Secuencia sintomtica - Dolor abdominal difuso en la zona epigstrica o periumbilical - Anorexia- Nuseas - Vmitos-Desplazamiento del dolor hacia el lado derecho. - Alojamiento del dolor en el CIDSi los vmitos anteceden al dolor, se debe cuestionar este diagnstico 45% de los pacientes poseen un cuadro de dolor atpico. 27. CUADRO CLNICO DOLOR epigstrica omesogastrio. * Analgsico? 1-4 hrs: fosa ilaca derecha. Punto McBurney: peritonitis parietal. Mejora al flexionarse (psoas). 28. CUADRO CLNICO Nauseas. A veces: vmito. Triada de Murphy. Indigestin: precede alcomienzo del dolor. Crisis de apendicitis aguda: - Retencin de gases. - Puede haber diarrea. 29. Signos fsicos Sensibilidad local conrebote y defensa muscular. Febrcula ( No >38 ) 30. Signo de Bloomberg. Signo de Cope (del obturador). Signo de Cope (del psoas). Signo de Dunphy. 31. SIGNOS Fiebre Taquicardia. Sensibilidad dolorosa alpresionar la fosa iliaca derecha. Excepcin: retrocecal. Signo de rebote o signo de Blumberg. 32. SIGNOS Signo del psoas(Rovsing-Meltzer): apndice retrocecal. Signo de Sumner (defensa muscular voluntaria): al comienzo de la evolucin clnica. Signo de Mussy (contractura muscular refleja): peritonitis local o difusa. Signo de Dunphy: dolor al toser. 33. SIGNOS Signo de Rovsing: doloral palpar FII. Signo del Obturador:dolor al flexionar la cadera y colocar la rodilla en ngulo recto. (apendicitis plvica). 34. SIGNOS Sndromeepigstrico de Rove: dolor epigstrico espontneo, nasea y vmito al palpar su porcin superior derecha. Triada apendicular de Dieulafoy: hiperestesia cutnea, dolor abdominal y contractura muscular en FID. 35. Puntos dolorosos De Monro De Jalaguier De Lanz De McBurney De Morris De Sonnerburg 36. Signos fsicos tras la rotura apendicular Sensibilidad dolorosa en todo el CID. Aumento de T y FC. Signo de rebote extremo. Signos de peritonitis diseminada. 37. Pruebas complementarias 1/3 pacientes = Recuento leucocitario normal 38. Fecalitoapendicular: nico signo radiolgico patognomnico de apendicitis en fase precoz. Presencia de masa extrnseca en el ciego = Apndicegangrenoso y con frecuencia perforado. Neumatosis del apendicular. 39. Apendicitis en lactantes y nios pequeos Frecuente retraso deltratamiento = Complicaciones Todos los nios conapendicitis presentan dolor abdominal, aunque su patrn puede simular el de una gastroenteritis inespecfica 40. Primeros sntomas Vmitos Fiebre Irritabilidad Flexin de los msculos Diarrea Alteraciones fsicas Distensin abdominal 41. Apendicitis en mujeres jvenes Dx mujeres 20-30 aos de edad = Mayor incidencia dediagnstico errneo!!! 42. Dolor o molestias asociados con la ovulacin. Procesos ovricos. Procesos tubricos. Procesos uterinos. Infecciones y otros procesosdel sistema urinario. 43. Apendicitis durante el embarazo Misma incidencia.Se debe realizar apendicectoma cuando se sospecha fuertemente del diagnstico, al igual que si la paciente no estuviera embarazada 44. Apendicitis durante el tercer trimestre de gestacin: Parto prematuro: Aproximadamente 50%tero aumentado de tamaoDesplazamiento y rotacin lateral del ciego y apndiceLocalizacin del dolor en una zona mas alta del abdomen/fosa lumbar derecha Pronstico del neonato: En relacin directa con su pesoal nacer. 45. Apendicitis en el ancianoRetraso del paciente en acudir al mdicoAumento de la mortalidadRetraso del tratamiento 46. Sntomas clsicos con menor intensidad. Exploracin fsica: Escasez de hallazgos.La distensin abdominal es prominente incluso en ausencia de inflamacin 30% pacientes presentan perforacin al momento de laciruga. 47. DIAGNSTICO Clnica. BH: - Leucocitosis: + 10,000 mm3. - Recuento diferencial +75% leucocitos neutrfilos. PCR elevada. Tacto rectal. Radiografa simple. TAC y ecografa. 48. DIAGNSTICO 1) Se aprecia el apndice aumentado de tamao. 2) Coleccin purulenta Engrosamiento apendicular, engrosamiento pared dilatacin apndice, no deformidad a la compresin con el transductor, dolor selectivo a la presin. . Otros: absceso, lquido libre intraperitoneal, edema tejidos alrededor. 49. Adolescentes y adultos jvenes MujeresHombres Estreimiento Enteritis regional aguda Enfermedades del ovario Clculo renal derecho Enfermedades tubricas Clculo ureteral derecho Rotura de embarazo ectpico Torsin testicular derecha Molestias de la ovulacin Epididimitis aguda Endometriosis Salpingitis 50. AncianosNios y lactantes Gastroenteritis aguda Linfadenitis mesentrica Pielitis Diverticulitis de Meckel Intuscepcin Duplicacin entrica Prpura de Henoch-Schnlein Peritonitis primaria Diverticulitis Perforacin de lcera gstrica Perforacin de lcera duodenal Colecistitis aguda Pancreatitis Obstruccin intestinal Carcinoma cecal perforante Torsin de quiste ovrico Perforacin de divertculo leal Oclusin vascular mesentrica Ruptura de aneurisma artico Infarto idioptico de un apndice epiploico o del omento. 51. Preparacin prequirrgica Fluidoterapia = Eliminacin de orina Succin nasogstrica. Hiperpirexia = Salicilatos, hidratacin, antibiticos. Cefalosporinas de segunda generacin Cefoxitin Cefotexan 52. Exploracin bajo anestesia Despus de anestesiar al paciente, se debe palpar cuidadosa y sistemticamente el abdomen para descartar otras posibles causas del cuadro y la presencia de una masa apendicular 53. Tratamiento del paciente sin masa palpable Supuesto de apendicitis no complicada.Incisin transversa del lado derecho, 1-3 cm por debajo del ombligo, centrada en la lnea medioclavicular. 2. Se disecan la aponeurosis y msculos de la pared abdominal en direccin de la incisin cutnea. 3. Se identifica el apndice siguiendo la teca cecal anterior extrayndolo a travs de la incisin. 4. Se efecta seccin del mesoapndice entre clamps, cuya incisin se realiza en el borde libre. 1. 54. MANEJOlquidos: vmito, PREOPERATORIO Reemplazo IV --diarrea, fiebre. Antibioticoterapia: Gram + y anaerobios. Datos de peritonitis/distensin abdominal: Cateter central: medir presin venosa. Sonda vesical (monitoria diuresis). Sonda nasogstrica (descomprimir). 55. CIRUGA ABIERTA MANEJO OPERATORIO CIRUGA LAPAROSCPICA - Infecciones de heridas. + Infecciones de heridas. - Dolor postoperatorio. + Dolor postoperatorio. - Estancia hospitalaria. + Complicaciones. + Rpido regreso a la + Estancia hospitalaria.actividad laboral. + Abscesos intraabdominales. - Rpido regreso a laactividad laboral. 56. MANEJO POSTOPERATORIO Curaciones diarias con medidas aspticas y antispticas. Movilizacin temprana: evitar leo paraltico y trombosis de MI. 57. ANTIBIOTICOTERAPIA los Profilctica a todos pacientes. PO Apendicectoma: reduce significativamente infecciones de la herida y abscesos intraabdominales. 58. Cierre de la incisin 59. Dx errneo: Apndice normal Es obligado realizar estudios posteriores paradescubrir la causa de los sntomas. Muestra de lquido/exudado peritoneal = Gramm Inspeccin del ciego para descartar un divertculoperforado. Intestino delgado: Descartar enteritis regional unDivertculo de Meckel. 60. Palpacin intraabdominal: Colon, vescula biliar,duodeno, estmago. Presencia de ganglios linfticos: Extirpacin de unopara su cultivo.No se debe finalizar la exploracin hasta identificar la causa de la sintomatologa abdominal aguda, o bien hasta que el cirujano tiene la certeza de que en la cavidad abdominal no existen alteraciones remediables 61. nicamente en el 5% de los pacientes (no perforado) 30% en caso de apndice perforado gangrenoso.Si la intervencin se realiza dentro de las primeras 24 horas posteriores al inicio de los sntomas, la probabilidad de perforacin es menor de 20% 62. Complicaciones ms frecuentes Infeccin de la herida quirrgica Microorganismos fecales Dolor y edema leve en la herida Abscesos Plvicos Subfrnicos Intraperitoneales Fstulas fecales Pileflebitis Obstruccin intestinal 63. Abscesos plvicos, subfrnicos e intraperitoneales En 20-30% de los pacientescon apendicitis perforada. Fiebre recurrente, malestar yanorexia aproximadamente una semana despus de la apendicectoma. Tx: Drenaje va percutnea 64. Fstula fecal: Cierre espontneo Pileflebitis (piemia portal): Ictericia, escalofrios, fiebreelevada. Previa o posterior a la ciruga. 65. Gracias!