Apego en Nios VulneradosNumerosas investigaciones han respaldado en las ltimas dcadas la configuracin de apegodesorganizadooansioso/evitativoen nios que han sufrido una combinacin de diversas formas de maltrato fsico y psicolgico, abuso y/o negligencia por parte de sus cuidadores en la temprana infancia (Carlson, Cicchetti, Barnett & Braunwald, 1989; Cichetti & Barnett, 1991; Hughes, 2004; Finzi, Ram, Har-Even, Shnit & Weizman, 2001). Asimismo, se ha visto que en nios fsicamente maltratados existe una predominancia de apegoevitativo,mientras que nios que han sufrido negligencia fsica tienden a mostrar un apegoansioso/ ambivalente(Finzi et al., 2001).Estos nios, a medida que crecen, comienzan a desarrollar una necesidad compulsiva de controlar su entorno; al no haber podido vivenciar a sus cuidadores como fuente de tranquilidad y seguridad, sino ms bien como fuente de terror en sus vidas2(Broberg, 2000), llegan a sentir que deben intentar controlarlos, a travs de estrategias como la manipulacin, la sobreadaptacin, la complacencia, la intimidacin o la inversin de roles (Hughes, 2004; Finzi et al., 2001).Segn han sealado Curts, Alexander y Lunghofer (2001) y Hughes (2004) hay una carencia importante de investigacin con respecto al tratamiento de nios maltratados provenientes de contextos multiproblemticos y vulneradores, que residen fuera de su familia de origen (en sistemas de familias de acogida o residenciales, o que han sido adoptados). Lo que se ha visto hasta la fecha, es que las intervenciones con nios en edad ms avanzada, que presentan una historia de vida de este tipo (y que se constituyen en la poblacin objetivo de los programas de proteccin infantil) suelen ser difciles, arduas y complejas. Estos nios y nias presentan "evitacin y vigilancia ansiosa, junto con recuerdos aterradores e intrusivos secundarios al trauma"La experiencia de "terror" en el infante puede generarse debido a una vivencia de ansiedad y temor constante en el cuidador que se trasmite al nio (ej., un cuidador extremadamente temeroso de cometer errores); o bien como producto de una relacin efectivamente amenazadora y agresiva del cuidador hacia el nio.(Hughes, 2004, p. 263), lo que dificulta su participacin en tratamientos e intervenciones psicolgicas. Si a esto se le agregan las caractersticas de un apego desorganizado, como la desregulacin afectiva, existe un riesgo mucho ms alto de fracaso en la intervencin (Hughes, 2004).Se ha remarcado que en nios que por diversas razones (relacionadas con una grave vulneracin) han debido ser separados de su familia de origen, permanece un trasfondo de desconfianza bsica que dificulta bastante la llegada de posteriores cuidadores y profesionales (Pearce & Pezzot-Pearce, 2001). La salida de su familia de origen y el riesgo de colocaciones mltiples posiciona a estos nios en un riesgo aumentado de padecer trastornos de apego (Robinson, 2002; Pearce & Pezzot-Pearce, 2001; Timmer et al., 2006). En este sentido, diversas investigaciones han encontrado que se observa con bastante frecuencia desrdenes de apego equivalentes a la forma "desinhibida" del trastorno reactivo vincular especificado en el DSM-IV (O'Connor & Zeanah, 2003). Por lo tanto, la reconstruccin de una confianza bsica que permita avanzar hacia laselectividaden la relacin de apego se constituira en un aspecto nuclear de las intervenciones para lograr un apego seguro en nios institucionalizados, en familias de acogida o adoptados (Lieberman, 2003; Pearce & Pezzot-Pearce, 2001).Trastornos asociados a Problemas de ApegoExiste abundante evidencia emprica que respalda el rol fundamental del apego en el desarrollo integral del ser humano. Consecuentemente, numerosas investigaciones han respaldado las consecuencias negativas asociadas a trastornos en las conductas de apego en la infancia temprana (Soares & Dias, 2007; Finzi et al., 2001; Pearce & Pezzot-Pearce, 2001). Los nios que han sido clasificados con apego inseguro se encuentran en mayor riesgo de desarrollar comportamientos desadaptados y psicopatologa con posterioridad (Soares & Dias, 2007; Finzi et al., 2001); as, se ha descrito que estos nios pueden presentar mayor riesgo de trastornos de la conducta alimentaria, trastorno oposicionista desafiante, agresividad en la edad escolar, problemas externalizantes, dificultades en el manejo de emociones negativas, mayores niveles de estrs, mayor riesgo de desarrollar trastornos ansiosos en la adolescencia y de sntomas disociativos tempranos, entre otros problemas de alta complejidad (Robinson, 2002; Soares & Dias, 2007; Finzi et al., 2001; Pearce & Pezzot-Pearce, 2001).Sin embargo, Barth et al. (2005) han sealado que la asociacin entre problemas de apego y psicopatologa en edades posteriores de la vida no debe hacerse sin precaucin. Segn sealan estos autores, existe evidencia de que los caminos que sigue un nio a lo largo de su desarrollo son complejos, influenciados por mltiples variables y no siempre predecibles desde los estilos de apego identificados en la temprana infancia. As, "mientras los problemas de apego pueden predisponer a un nio hacia futuros problemas conductuales, estos problemas deben ser evaluados y tratados dentro del contexto del actual entorno del nio" (Barth, et al., 2005, p. 259).Intervenciones en ApegoLa literatura acerca de intervenciones dirigidas a influir sobre el desarrollo de un apego sano (promocionales y preventivas), a mejorar el estilo de apego actual (tratamiento), o a intervenir sobre condiciones o consecuencias asociadas al desarrollo de trastornos de apego (reparatorias), se ha incrementado notoriamente en los ltimos veinte aos (Berlin & Cassidy, 2001; Broberg, 2000; Bakermans-Kranenburg, van IJzendoorn & Juffer, 2005), desarrollndose principalmente en pases de habla inglesa, por lo que las conclusiones de estos estudios deben ser matizadas con el contexto socio-cultural especfico en que las intervenciones a desarrollar tengan lugar. Otra precaucin que se ha explicitado en la literatura reciente es queno todo tiene que ver con problemas de apego,especialmente en sistemas de proteccin infantil como la institucionalizacin y familias de acogida, o en familias con nios adoptados (Barth et al., 2005; Lecannelier, 2004; Curts, Alexander & Lunghofer, 2001). Al ser nios y nias que han sido separados de sus familias de origen muchas veces por serias vulneraciones a sus derechos, tiende a prevalecer la sospecha de un dao irreparable en el apego, desde lo cual se suele extrapolar una explicacin unitaria a todos los problemas que estos nios puedan presentar (sin tomar en cuenta que muchas veces son problemas similares a los que se encuentran en la poblacin en general). En relacin con estos nios y nias y sus familias, Barth et al. (2005) han recomendado "que un rango ms amplio de intervenciones basadas en evidencia deberan estar disponibles y que deben darse pasos para ayudar a hacer esas intervenciones ms sensibles a las necesidades nicas de familias adoptivas y de acogida" (p. 262).La informacin que a continuacin se presenta ha sido organizada en torno a tres grandes grupos: (a) caractersticas generales de las intervenciones; (b) intervenciones con resultados prometedores; y (c) psicoterapias relacionadas con apego. La distincin entre intervencin y psicoterapia nos parece relevante, en tanto una intervencin es un conjunto de acciones que pueden o no incluir el uso de psicoterapia.Caractersticas generales de las intervencionesRecientemente, Juffer, Bakermans-Kranenburg y van IJzendoorn (2005), del Centro para Estudios del Nio & Familia de la Leiden University, desarrollaron una amplia revisin de 70 estudios, despus de una seleccin en base a criterios como que las intervenciones estuviesen dirigidas al desarrollo socio-emocional del nio y que no se concentraran solamente en el desarrollo cognitivo del mismo, o que las investigaciones usaran mediciones observacionales y no auto-reportes de los padres (ya que se interesaron en cambios conductuales ms que de actitudes o creencias). De acuerdo a estos autores, los programas de intervencin en apego se han focalizado en los infantes, en los padres o en ambos, y se han aplicado en:(a)grupos con caractersticas especiales,por ejemplo, minoras tnicas,(b)grupos con caractersticas clnicas,por ejemplo, presencia de desrdenes de ansiedad o trastornos conductuales en los nios, o(c)grupos con mltiples factores de riesgo,por ejemplo, bajo nivel socioeconmico en madres adolescentes, familias multiproblemticas, etc.Segn O'Connory Zeanah (2003), las intervenciones en apego tienen tres caractersticas comunes: (a) se focalizan en la interaccin padre-hijo; (b) en general estn diseadas para infantes y nios pequeos; (c) y la mayora de las intervenciones se centran en la diada y suponen que la variable principal a modificar es lafalta de sensibilidad del progenitor.Segn Juffer, Bakermans-Kranenburg y van IJzendoorn (2005), los programas de intervencin en apego tienen fundamentos tericos y empricos diversos e incluso divergentes respecto a los parmetros que influencian el desarrollo infantil y las variables que deben focalizarse en la intervencin, lo que se traduce en objetivos, mtodos de intervencin e intensidades y frecuencias diferentes.En una revisin y meta-anlisis reciente sobre 15 intervenciones preventivas(N =842) que incluyeron la medicin del apego desorganizado infantil como evaluacin de resultados, se encontr que las intervenciones efectivas comenzaban a los 6 meses de edad del beb (y no antes). Asimismo, los hallazgos de este estudio muestran que las intervenciones que se focalizaron slo en intervenir la sensibilidad materna fueron significativamente ms efectivas en reducir el apego desorganizado que aquellas que tambin trabajaron el apoyo parental y las representaciones mentales de apego (Bakermans-Kranenburg, van IJzendoorn & Juffer, 2005).Apesar de esta dispersiny diversidad, es posible argumentar que dentro de los programas que buscan estimular un apego seguro o mejorar el estilo de apego existente, pueden diferenciarse tres lneas centrales de intervencin: (1) intervenciones dirigidas a estimular lasensibilidado responsividad conductal de los padres; (2) programas que se focalizan en lasrepresentacionesmentales de apego o modelos operativos internos de los padres; (3) e intervenciones que intentan estimular o proveer deapoyo sociala los padres (Broberg, 2000; Berlin & Cassidy, 2001; O'Connor & Zeanah, 2003; Egeland, Weinfield, Bosquet & Cheng, 2000, citado por Juffer, Bakermans-Kranenburg y van IJzendoorn, 2005; Pearce & Pezzot-Pearce, 2001).Fundamentos para Intervenciones dirigidas a estimular la Sensibilidad ParentalAl respecto, cabe sealar que diversas investigaciones han revelado que la sensibilidad parental se constituye en una variable central para el desarrollo de un apego seguro (de Wolf & van Uzendoorn, 1997: Golsmith & Alansky, 1987, en Juffer, Bakermans-Kranenburg & van Uzendoorn, 2005). Este hallazgo ha sido replicada en pases orientales, lo que da mayor validez y universalidad al constructo (Vereijken, Riksen-Walraven & Kondo-Ikemura, 1997). De acuerdo a Ainsworth, Velar, Waters y Wall (1978, citado por Juffer, Bakermans-Kranenburg y van Uzendoorn, 2005), la sensibilidad parental es "la habilidad de percibir las seales del nio correctamente, y reaccionar a estas seales inmediata y adecuadamente" (p. 6). La sensibilidad materna incluye componentes tales como la sincrona, la mutualidad, el apoyo emocional, una actitud general positiva, y conductas de estimulacin del infante (Horvath & Weinraub, 2005). Un aspecto central de la sensibilidad es la capacidad del cuidador para adaptarse al contexto y su disposicin a responder a las seales del nio, dejando en sus manos el liderazgo de la situacin (Broberg, 2000). La sensibilidad materna y sus conductas de ternura y calidez facilitan la internalizacin de la interaccin madre-hijo en el beb y potencian su habilidad para modular sus afectos y conductas (Kivijarvi et al., 2004). En una situacin ideal, la adecuada lectura de las seales del beb por parte de su madre aumenta el placer mutuo y el disfrute de estar juntos en ambos integrantes de la diada (Kivijarvi et al., 2004). Se ha enfatizado que una de las principales seales que una madre debe aprender a leer en la interaccin temprana con su hijo(a) es la conducta de llanto y sus mltiples significados, frente a los cuales despliega (o no) su comportamiento de sensibilidad materna (Kivijarvi, 2004). Estos elementos, se sigue, debiesen ser considerados por profesionales que busquen intervenir sobre la sensibilidad de los cuidadores, sobretodo en lactantes y nios pequeos. En usuarios que correspondan a la descripcin de familias multiproblemti-cas y en riesgo social, adems, debe considerarse que la falta de sensibilidad a las seales comunicativas y de empatia en las relaciones tiende a ser un fenmeno habitual (Gmez, Muoz & Haz, 2007).Cabe sealar que la metodologa de intervenciones cuyo objetivo principal es incrementar la sensibilidad parental va desde ensear a los padres habilidades observacionales para hacer de ellos mejores perceptores, a psicoeducar respecto a temas relevantes en el desarrollo de su hijo (lo que facilitara que los padres puedan percibir a su hijo de manera menos distorsionada por las propias creencias e historia de vida), o modelar los comportamientos deseados, y reforzar positivamente conductas de sensibilidad y responsividad adecuada, por ejemplo, mediante el uso de video-feedback (Juffer, Bakermans-Kranenburg y van Uzendoorn, 2005; Surez, Muoz, Gmez & Santelices, 2008).Fundamentos para Intervenciones dirigidas a modificar las Representaciones Mentales de ApegoLa capacidad de mentalizacin es entendida como "la capacidad de inferir estados mentales (creencias, planes, deseos, emociones, expectativas, etc.) en uno mismo y los otros" (Lecannelier, 2002, p. 195). En psicologa del desarrollo se ha llamado a esta capacidad de mentalizacin "teora de la mente", y puede comprenderse como "una capacidad universal de interpretar la conducta de los otros y de uno mismo a travs de categoras mentalistas" (Lecannelier, 2002, p. 196), identificndose su aparicin alrededor de los 4 aos de edad. Sin embargo, no debe confundirse este momento de emergencia de la teora de la mente con la afirmacin de que antes de eso no existen procesos que dan posibilidad, estructura y caractersticas de funcionamiento a la teora de la mente, ya que los procesos intersubjetivos y de apego tempranos juegan un rol gravitante en la aparicin posterior de sta. Contrariamente al innatismo propuesto por los creadores del modelo sobre la Teora de la Mente, Fonagy y otros investigadores han demostrado fehacientemente que"...esta capacidad no es innata sino que es un logro evolutivo en donde un mayor o menor desarrollo de ella se relacionara con la calidad de los apegos con un cuidador. Es decir, que padres que poseen mayor desarrollo de esta habilidad de mentalizacin tienden a tener nios ms seguros, 3 o 4 veces ms que los padres inseguros" (Lecannelier, 2002, p. 196).En esta lnea, Fonagy et al., (1995a) demostraron en un estudio longitudinal con 92 nios, que la capacidad de mentalizacin o capacidad reflexiva del adulto es una variable predictora del desarrollo de un apego seguro, lo que a su vez se constituye en una variable predictora de una adquisicin precoz de Teora de la Mente. En un terreno especulativo, Fonagy (1999) ha propuesto que un apego seguro proporcionara un contexto en que el nio puede explorar de forma segura la mente del cuidador/a, y as lograra conocer ms sobre las mentes.Intervenciones con resultados prometedoresLas intervenciones en apego, como se ha remarcado en este artculo, se han focalizado principalmente en la estimulacin de la sensibilidad parental, en el fortalecimiento de la capacidad de mentalizacin de los cuidadores y en brindar apoyo social a los padres. Como elemento transversal, podra concebirse que dichas intervenciones se orientan a fomentar una mayor comprensin y visualizacin de las caractersticas y necesidades nicas de su hijo(a), lo que a su vez impactara sobre la relacin vincular entre ambos, pudiendo modificar en mayor o menor medida el tipo de apego observado.Cabe sealar que varios de estos programas han mostrado resultados estadsticamente significativos en mediciones realizadas meses despus de finalizada la intervencin, con respecto a las variables que se buscaba intervenir en el programa (por ejemplo, en la sensibilidad materna, en el respeto por la autonoma del nio o en el apoyo parental al nio/a) (Juffer, Bakermans-Kranenburg & van IJzendoorn, 2005). Entre las investigaciones que han mostrado resultados estadsticamente significativos estn las siguientes:Scholzy Samuels (1992, citado por Juffer, Bakermans-Kranenburg y van IJzendoorn, 2005), intervinieron 32 familias primerizas australianas con padres normales en su hogar, mediante masajes al beb y videos educativos, con resultados positivos en mejorar la calidez parental y la responsividad del infante.Spiker, Ferguson y Brooks-Gunn (1993, citado por Juffer, Bakermans-Kranenburg y van IJzendoorn, 2005) dirigieron una intervencin a gran escala para padres de infantes prematuros y de bajo peso al nacer. Como parte del Programa de Salud y Desarrollo Infantil, se incluyeron a 985 participantes, quienes recibieron tres modalidades de servicios (visitas domiciliarias, actividades en el centro, y reuniones grupales de apoyo parental). Las metas incluan proveer apoyo social y emocional a los padres, y potenciar sus habilidades interaccionales, y se encontraron cambios pequeos pero estadsticamente significativos (en el posttest a los 30 meses) en la interaccin madre-hijo, que fue calificada como ms sincrnica en relacin al grupo de control.Riesen-Walraven, Meij, Hubbard y Zevalknik (1996, citado por Juffer, Bakermans-Kranenburg y van IJzendoorn, 2005), describieron un programa de intervencin intensivo, focalizado en estimular la sensibilidad parental en 37 madres de bajo nivel socioeconmico pertenecientes a minoras tnicas, mediante 16 semanas de visitas domiciliarias basadas en modeling de actividades ldicas y psicoeducacin. En el post-test, a los 18 meses, se observ que las madres intervenidas marcaron ms alto en comparacin con el grupo de control en tres de cuatro dimensiones (presencia apoyadora, respeto por la autonoma del nio y encuadre de estructura y lmites).Egeland y Erickson (1993, citado por Bakermans-Kranenburg, van IJzendoorn & Juffer, 2005) evaluaron un programa de intervencin preventiva para madres de alto riesgo (con factores como pobreza, falta de educacin, ser madres solteras, y circunstancias vitales inestables) y mltiples problemas. La intervencin combin visitas domiciliarias e intervencin grupal, comenzando durante el embarazo y continuando durante el primer ao de vida del beb, promediando 30 sesiones y siendo realizado por madres con alguna experiencia en trabajar con familias pobres. Entre las tcnicas utilizadas estuvo el dar consejos sobre pa-rentalidad adecuada y el video-feedback. Esta intervencin mostr resultados positivos en diversas medidas, como la sensibilidad materna, si bien no se detectaron efectos sobre el apego seguro ni una mejora del apego desorganizado (de hecho, haban ms nios con apego desorganizado que en el grupo de control: 41% v/s 19% del total).Otro programa que intervino con madres en alto riesgo de desarrollar una parentalidad inadecuada (principalmente debido a pobreza, historias de abuso y falta de apoyo social), consista en visitas domiciliarias y reuniones grupales madre-infante, comenzando durante el embarazo y prolongndose hasta el primer ao post-parto, con un promedio de 17 sesiones grupales y 36 visitas domiciliarias, siendo implementado por profesionales de salud mental (Heinicke, Fineman, Ruth Recchia, Guthrie, y Rodning, 1999). Los objetivos de esta intervencin eran mejorar la sensibilidad materna, las representaciones de apego y el apoyo social. En el post-test, a los 12 meses de finalizada la intervencin, se encontraron resultados positivos y significativos en todas las medidas evaluadas, con respecto al grupo de control: sensibilidad materna, respeto de la madre por la autonoma del hijo, estilo de apego, y mejora del apego desorganizado (13% de nios con apego desorganizado v/s 27% del grupo de control).van den Boom (1995, citado en Robinson, 2002) realiz una intervencin con madres e infantes, en la cual los infantes eran seleccionados poco despus del nacimiento de acuerdo a sus niveles de irritabilidad. La intervencin duraba 3 meses y se basaba en un programa de entrenamiento a la madre en percibir las claves nicas de sus hijos, interpretarlas y aprender respuestas apropiadas a dicho comportamiento. La medicin a los 12 meses de edad mostr un incremento significativo en la sensibilidad y sincrona materna en relacin al grupo de control, y disminucin del llanto, aumento de la sociabilidad y mejor exploracin de su entorno en los infantes que el grupo de control. El seguimiento a los tres aos mostr la mantencin de los efectos.Bakermans-Kranenburg, Juffery van IJzendoorn (1998) realizaron un estudio con madres de clase media-baja previamente clasificadas con representaciones de apego inseguro (segn resultados de la Entrevista de Apego Adulto). Dicho estudi compar dos tipos de intervenciones en apego, estando la primera dirigida a mejorar la sensibilidad materna mediante informacin escrita sobre parentalidad sensible y video-feedback, mientras que la segunda intervencin se concentr en mejorar las representaciones de apego de la madre mediante discusiones adicionales acerca de su historia de apego temprana. El video-feedback utilizado en ambas intervenciones incluy los siguientes elementos: (a) aprender a reconocer el comportamiento de bsqueda de contacto y de exploracin del beb; (b) desarrollar una mejor percepcin de las seales y expresiones sutiles del beb; (c) la relevancia de responder adecuada y prontamente a las claves del beb y (d) mejorar la sintona afectiva y el intercambio de emociones entre la madre y su hijo(a). Ambas intervenciones se realizaron en cuatro visitas domiciliarias entre los 7 y 10 meses de vida del beb. En el post-test a los 13 meses de vida del infante, los resultados mostraron mejoras significativas (tamao de efecto de .87) en la sensibilidad materna en ambas intervenciones, en comparacin con el grupo de control.A continuacin, se sintetizarn las principales caractersticas con respecto a la poblacin intervenida, tcnicas usadas y resultados obtenidos en las intervenciones descritas previamente. Es importante clarificar que estos listados no implican que una sola intervencin se aplique a todos los casos, use todas las tcnicas ni haya demostrado su efectividad para todos los resultados sealados. El objetivo de este anlisis es solamente ilustrarel rangode temticas, herramientas y posibilidades que tiene la intervencin en apego hasta la fecha.Como aparece reflejado en laTabla 1, las caractersticas de los participantes en las intervenciones consignadas son bastante diversas, incluyendo desde padres primerizos sin mayores dificultades, hasta madres que responden a la clasificacin de familias multiproblemticas y en riesgo social (Gmez, Muoz & Haz, 2007). La mayora de estas intervenciones definieron su poblacin objetivo segn caractersticas y factores de riesgo de las madres, como pobreza, poca educacin, historias de maltrato o falta de apoyo social, mientras que dos intervenciones lo hicieron desde caractersticas de riesgo identificables en los infantes, como altos niveles de irritabilidad, prematuridad y bajo peso al nacer.

En este grupo de 7 intervenciones con efectividad probada, se consideraron ciertos elementos tcnicos comunes. Como puede observarse en laTabla 1, es habitual incorporar visitas domiciliarias y tcnicas psicoeducativas. Algunas intervenciones incluyen el uso de video-feedback y otras las reuniones grupales de madres, pero de una forma u otra todas buscandar retroalimentacina las madres respecto a su sensibilidad y conductas de parentalidad que despliegan en la interaccin cotidiana con sus hijos(as). Especficamente,una intervencin incorpor el uso de masajes al beb y de videos educativos y otra intervencin la discusin sobre la historia de apego temprana de las madres, apuntando a mejorar sus representaciones de apego.Con respecto al rango de aspectos que mejoraron en las intervenciones consignadas previamente, es posible sealar que en las madres incluy una mejora en su calidez, sensibilidad, apoyo y respeto y un aumento en su capacidad de fijar lmites y de dar estructura. La relacin madre-hijo se evalu como ms sincrnica; y en el infante se identific una mayor responsividad y sociabilidad, disminucin del llanto y mejor exploracin de su entorno.

Psicoterapias relacionadas con ApegoEntre las diversas modalidades de intervencin, aquellas que especficamente se han desarrollado bajo la modalidad de psicoterapia y que han recibido respaldo emprico incluyen:ha psicoterapia infante-cuidador(infant-parentpsycho-therapy, IPP), que se dirige a reducir la parentalidad disfuncional mediante la exploracin clnica de la experiencia de la madre y del infante en el contexto de sus interacciones durante la sesin teraputica; as, uno de sus principales objetivos es liberar a los padres de los antiguos "fantasmas" que han invadido su guardera (Berln & Cassidy, 2001; Lieberman, 2004). La IPP "intenta promocionar apego seguro en los infantes cambiando las representaciones mentales parentales de sus propios apegos" (Pearce & Pezzot-Pearce, 2001, p. 32). La efectividad de esta intervencin ha sido probada en diversos estudios. Por ejemplo, Cicchetti (1998, en Pearce & Pezzot-Pearce, 2001) estudi los cambios en el estilo de apego experimentados por nios cuyas madres haban participado en IPP, conformando tres grupos: un primer grupo de madres con depresin clnica al momento de iniciar IPP; un segundo grupo de control con madres clnicamente deprimidas pero que recibieron una forma tradicional de tratamiento en vez de IPP; y un tercer grupo de control de madres sin depresiny sus hijos. Los resultados fueron impresionantes: a los 36 meses de seguimiento, la IPP se asoci con una reduccin significativa en el apego inseguro de los nios del primer grupo (desde 44% a 25%). Por el contrario, hubo un aumento significativo del apego inseguro en los nios del segundo grupo (desde 36% hasta 47%). Resultados similares han sido reportados en diversos estudios de caso (Juffer, Duyvesteyn & van IJzendoorn. 1994; Leifer, Wax, Leventhal-Belfer, Fouchia & Morrison. 1989, ambos enPearce & Pezzot-Pearce, 2001).Lainteraccin guiada(interaction guidance, IG) es una modalidad de terapia basada en evidencia, diseada para familias multiproblemticas o multi-estresadas, que han mostrado ser resistentes a otras formas de abordaje (McDonough, 1993; 2004). La interaccin guiada se fundamenta en la teora del apego y el enfoque clnico sistmico, y se focaliza en las interacciones madre/padre-nio(a); intercala sesiones de juego familiar grabadas en video, con sesiones de exposicin y discusin junto al padre y/o madre, de secuencias de interaccin positivas y negativas escogidas por el terapeuta, ayudando a los padres a mejorar su comprensin del hijo(a), identificary reforzar sus propias competencias, a disfrutar de la relacin con su hijo(a) y a mejorar el vnculo afectivo entre ambos (Forcada-Guex, 2007; Surez et al., 2008). Diversos estudios han mostrado su efectividad en mejorar lasensibilidad maternao la sensibilidad del cuidador (Robert-Tissot, et al., 1996), en infantes con problemas de alimentacin, y en disminuir la comunicacin disruptiva entre madres y sus bebs (Benoit et al., 2001), entre otros resultados. En Chile, Surez et al. (2008) han ilustrado su potencial de aplicacin en organizaciones sociales con nios y familias de elevada complejidad, con una importante historia de trastornos vinculares, diversas vulneraciones transgeneracionales y apego interrumpido por procesos de institucionalizacin temprana, si bien se requiere mayor investigacin sobre su efectividad.Laterapia de interaccin padre-hijo(parent-child interaction therapy, PCIT) es una terapia breve basada en evidencia, que utiliza psicoeducacin, tareas para la casa ycoachingen vivo, en una situacin de juego didica o familiar monitoreada por el terapeuta desde otra sala (espejo o similar). A travs de instrucciones entregadas por medio de un aparato de transmisin auricular, el terapeuta ayuda apadres a practicar competencias parentales especficas y a evitar conductas disfuncionales en la interaccin con sus hijos (Herschell, Calzada, Eyberg & McNeil, 2002). Tiene dos fases: (1) laInteraccin Dirigida por el Nio,tambin descrita como etapa de mejoramiento de la relacin vincular y (2) laInteraccin dirigida por el Padre,tambin descrita como la etapa de manejo conductual (Timmer et al., 2006). Est indicada en nios con desrdenes conductuales y para diadas con maltrato leve a moderado, buscando como objetivo transversal lograr una mejora en la relacin vincular entre el nio(a) y la figura parental (Hensler, Wilson & Sadler, 2004). Es una de las terapias que ha acumulado mayor cantidad de respaldo emprico en Estados Unidos, demostrando su efectividad principalmente para reducir problemas conductuales en nios (Eyberg et al., 2001), en padres biolgicos inmersos en una relacin de maltrato con sus hijos (Timmer, Urquiza, Zebell, & McGrath, 2005) y en nios colocados en Familias de Acogida con serios trastornos emocionales, conductuales y vinculares fruto de una historia de maltrato y vulneracin (Timmer et al., 2006), entre otros resultados no relacionados con el foco de este artculo.Discusin y ConclusionesDe acuerdo a lo expuesto en este artculo, las intervenciones desarrolladas desde el marco conceptual de la teora del apegorQsultanpertinentespara el abordaje de una serie de temticas presentes en infantes, nios y nias que han sufrido diversas vulneraciones y traumatismos en su historia de vida. Esto, por cuanto una de las reas que ms se daa al recibir maltrato, abuso sexual o negligencia en la temprana infancia es precisamente el apego, resultando a su vez perjudicados todos los procesos de desarrollo biopsicosocial que se relacionan con el tipo de apego gestado en dicha etapa. Por tanto, si se busca reparar las secuelas de dichas vulneraciones y/o prevenir el desarrollo de daos mayores en estos nios y nias, los fundamentos y metodologas de las intervenciones expuestas, tanto psicosociales como teraputicas, resultan de primera importancia para diseadores de programas y polticas pblicas, para administradores de organizaciones sociales y para los profesionales y operadores de servicios relacionados.Apartir de la revisin bibliogrfica realizada, es posible constatar que la efectividad de las intervenciones promocionales, preventivas y reparatorias en apego, se relaciona conel focode la intervencin. De esta manera, la literatura plantea que las intervenciones ms efectivas son aquellas centradas enmejorar la sensibilidad parentalcon respecto a las seales del hijo, que aquellas centradas en la promocin directa de la seguridad en el apego de los infantes.Este aspecto podra comprenderse a la luz de la evidencia que muestra que el proceso de cambio es ms factible de observar en una dimensin conductual que en una dimensin representacional; es decir, sera ms fcil modificar patrones de interaccin, que cambiar el estilo de apego propiamente tal de los infantes o los modelos operativos internos de los cuidadores. Estas consideraciones podran ser relevantes para enfatizar laimportancia de promover una respuesta sensible en los cuidadores de nios(as) en riesgo psicosocial,por ejemplo, al realizar promocin en salud mental infantil, al capacitar al personal de trato directo en los sistemas residenciales o al intervenir con los cuidadores de familias de acogida especializadas, entre otras posibilidades.Unido a lo anterior, los estudios sealan que la evaluacin de los resultados de las intervenciones en apego muestran mayor validez cuando son medidas coninstrumentos de observacin de la calidad de la interaccin,y no solamente con instrumentos de auto-reporte, los cuales estn sujetos a los efectos de la deseabilidad social. Esto constituye un desafo para la realidad chilena, puesto que es necesario contar con instrumentos de observacin debidamente validados para la realidad nacional y esta rea es an un campo de incipiente desarrollo.Por otra parte, la evidencia existente muestra que son ms eficaces las intervenciones breves con un foco claro y acotado, por sobre intervenciones de abordaje amplio y de largo plazo (Broberg, 2000). De acuerdo a los autores revisados en este artculo, las intervenciones focalizadas son fundamentales para avanzar sin extraviar el norte en la multiplicidad de problemticas que el entorno de estos nios(as) suele presentar. Por otra parte, la experiencia prctica de los programas de la Sociedad Protectora de la Infancia de Chile (SPI) ha mostrado que el dao biopsicosocial que muchas veces cargan estos nios es de tal magnitud (por ejemplo, en sistemas residenciales o en programas de familias de acogida) que una intervencin breve habitualmente slo logra generar cambios de corto plazo, necesitando ser reforzados peridicamente por los profesionales para favorecer su real integracin en la arquitectura neurolgicay psicolgica del nio, nia o adolescente, y de las personas significativas de su entorno familiar, social e institucional.Como una forma de superar la dicotoma tcnica de "intervenciones de corto plazo" v/s "intervenciones de largo plazo", proponemos que el diseo de programas psicosociales que trabajen con infancia gravemente vulnerada en sus derechos, debiese estructurarse en torno auna serie de intervenciones especficas y focales, slidamente articuladas e integradas entre s, pero que a su vez cuenten con un sistema de apoyo y refuerzo peridico a la mantencin de los cambios y logros obtenidos en dichas intervenciones.Para ejemplificar a grandes rasgos esta idea, tomaremos la experiencia de la SPI con el uso de psicoterapia y talleres de apego en su programa de Familias de Acogida en Puente Alto, es decir, en un programa en el que los nios han debido ser separados de su familia de origen y colocados en una nueva familia, producto de las serias vulneraciones de derecho recibidas en su historia.En el marco de dicho trabajo, sea con familias especializadas o con miembros de la familia extensa, ha sido necesario apoyarlos procesos de integraciny convivencia familiar del nio o nia, quien muchas veces carga con secuelas y problemticas que requieren atencin profesional especializada, la cual en general no se ha encontrado disponible en la red de salud pblica chilena. En estos casos, el uso de diversas formas de psicoterapia (incluida la terapia de Interaccin Guiada) y de talleres de apego para promover la sensibilidad parental en los cuidadores, han sido recursos de gran impacto en la experiencia de este programa, usndose como instancias propicias para mejorar la dinmica familiar y/o para integrar las experiencias traumticas vividas a la historia personal y familiar.Sin embargo, creemos que para apoyar efectivamente los cambios obtenidos mediante el uso de terapias como la Interaccin Guiada (vase Surez et al., 2008) y los talleres de apego, debe entenderse el lugar de dichas intervenciones en el contexto de unabordaje integralque considere asimismo aspectos relacionados con la red formal e informal del nio(a), de la satisfaccin de sus necesidades bsicas o de los recursos relacinales (por ejemplo, tutores de resi-liencia) que puedan encontrarse en su entorno significativo, entre muchos otros. Estos aspectos usualmente han sido intervenidos por los trabajadores sociales del programa o por los mismos terapeutas en coordinacin con otros actores de la red institucional.De acuerdo a la literatura revisada y a la experiencia prctica de los autores, creemos que esta conclusin es vlida para las diversas situaciones que se enmarquen en el contexto del abordaje de problemas de apego en infantes, nios y nias con una historia de vulneraciones de derechos:la psicoterapia, los talleres y las intervenciones focales son tiles y efectivas, pero no se recomienda basarse nicamente en el uso de estos recursos para abordar las problemticas vinculares y relacinales de la infancia gravemente vulnerada en sus derechos.Es necesario articular estos recursos con sistemas ms amplios y estables en el tiempo de monitoreo, seguimiento y apoyo a la mantencin de los avances, que permitan a su vez prevenir recadas o detectar necesidades de nuevas intervenciones de forma oportuna. Esta figura no existe en la actualidad como alternativa, en la red de servicios disponibles para las organizaciones sociales que trabajan con infancia gravemente vulnerada, debiendo ser suplida por los esfuerzos bien intencionados pero insuficientes de los propios equipos psicosociales.Si bien una preocupacin relevante para las polticas pblicas chilenas es el estudio del costo^eneficio de las intervenciones realizadas, en nuestro pas se cuenta con escasos estudios basados en la evidencia. Es por ello que el anlisis de la revisin bibliogrfica realizada puede constituir un aporte en la optimizacin de los recursos en salud mental infantil, puesto que considerar los resultados de las investigaciones recientes en materia de efectividad de tratamientos de promocin de apego en la infancia temprana, puede orientar de mejor forma los esfuerzos en el diseo de las intervenciones y coordinaciones necesarias.Por ltimo, es importante destacar que los estudios muestran que, si bien las intervenciones en apego son ms sensibles en la temprana infancia, pueden adems abordarse, con eficacia demostrada, en todas las etapas del desarrollo. Esto puede ser particularmente relevante para nios de larga estada en sistemas residenciales o casos en los cuales la proteccin haya llegado en edades ms avanzadas (por ejemplo, en adopciones tardas).En el escenario actual del contexto chileno, se presenta una serie de desafos para avanzar en el diseo, implementa-ciny evaluacin de programas de intervencin orientados a la salud mental infantil y la proteccin de la infancia, y se espera que en un futuro cercano se multipliquen los avances en esta materia, para as poder alcanzar como pas las metas actuales delSistema de Proteccin Integral a la Infancia,sobre todo en grupos de mayor riesgo como la infancia vulnerada y en desproteccin social.

La Reestructuracin: una Tcnica Teraputica Dentro de la Paradoja Sistmica

La paradoja se ha definido como una contradiccin que resulta de una deduccin correcta a partir de premisas congruentes (Watzlawick, Helmick & Jackson, 1983, p. 173). Esto es, la emisin de dos mensajes simultneos que resultan ser incompatibles entre s. El uso de estas tcnicas en psicoterapia abre las puertas a un gran repertorio para trabajar con las familias en terapia familiar, en distintas situaciones, permitiendo que stas sean capaces de, poco a poco, ir redefiniendo su homeostasis y formular un nuevo equilibrio que parte desde ella misma (Valenzuela, 2005, 26 de diciembre).

Watzlawick et al. (1983) y Selvini, Boscolo, Cecchin y Prata (1986) son quienes ms han trabajado y definido las tcnicas paradjicas en psicoterapia. De acuerdo con ellos, estas tcnicas se dividen en: a) reestructuracin, b) prescripcin, y c) restriccin. Es este artculo presentaremos la reestructuracin, dejando la prescripcin y la restriccin para uno posterior.

Watzlawick (1980) expresa que la reestructuracin consiste en que el terapeuta familiar d a una determinada situacin un sentido nuevo, o incluso ms convincente del que ha venido dando hasta ahora el paciente. Por ejemplo: un nio que tiene la costumbre de chuparse el dedo pulgar de la mano derecha slo cambia a otro dedo si no puede chuparse ste por la razn que fuera. Una intervencin eficaz, en la que intervienen la prescripcin del sntoma y la reestructuracin, consiste en que, en presencia de su madre, se le explique, con un lenguaje claro y persuasivo, que vivimos en una democracia en que todos tenemos los mismos derechos y que, por tanto, no es posible chuparse un solo dedo, en perjuicio de los nueve restantes. En lo adelante deber chuparse tambin los otros dedos, y todos por el mismo espacio de tiempo; si es preciso la madre deber vigilar con reloj en mano, para que a cada dedo se le conceda el mismo espacio de tiempo. Lo que hasta ahora era una conducta placentera, que reportaba la ventaja adicional de que los padres nada podan hacer contra ella, toma ahora el aire de un deber, cuyo cumplimiento de pronto se convierte en una carga. (Watzlawick, 1980)

La reestructuracin le permite al nio chuparse todos los dedos por poco tiempo o renunciar totalmente a esta costumbre, adems de bloquear los anteriores intentos de los padres de modificar la conducta de chuparse los dedos.

Entre los distintos tipos de intervenciones reestructurantes tenemos: a) intervencin en las pautas transacionales, b) intensificacin del estrs, c) reencuadrar, e d) ilusin de alternativas.

Intervencin en las Pautas Transacionales

Cuando el terapeuta interviene en las pautas transaccionales est modificando la forma en que la familia se comporta normalmente. Para lograr reestructurar estas pautas el terapeuta actuara con la familia en lugar de describir qu hacer.

El terapeuta dar instrucciones como habla con tu madre acerca de lo que te molesta. Puede insistir para que 1as personas hablen entre s; puede evitar mirar a alguien, clavando su mirada en un objeto o puede negarse a responder cuando se dirigen a l, sealando simplemente a otro miembro de la familia con un gesto. Este tipo de tcnicas minimiza la tendencia de la familia a centralizar en el terapeuta la solucin de los problemas y ayuda a los miembros de la familia a experimentar sus propias transacciones con una mayor conciencia. Desde el punto de vista del terapeuta, tambin lo ayuda a ver como los miembros de la familia se comportan unos con otros. (Minuchin & Fishman, 1992)

Intensificacin del Estrs

Las familias que acuden a tratamiento han desarrollado habitualmente pautas transaccionales disfuncionales para enfrentarse al estrs. El paciente identificado se encuentra en el centro de estas pautas. A menudo la familia es poco flexible, incapaz de recurrir a formas de relacin diferentes. La habilidad del terapeuta para producir stress en diferentes partes del sistema familiar le proporcionar a l, y en algunos casos a los propios miembros de la familia, un indicio acerca de la capacidad de la familia para reestructurarse cuando las circunstancias cambian. (Cibanal, s.f.)

Existen dos formas de producir estrs en la sesin: a) obstruyendo el flujo de comunicacin y b) alindose, temporalmente, con un miembro.

Una maniobra a la que el terapeuta puede recurrir para producir estrs consiste en obstruir el flujo de comunicacin a lo largo de sus canales habituales (e.g., que el hermano menor pida los permisos a los padres a travs del hermano mayor). Otra forma de provocar estrs es alindose de forma temporal a un miembro o subsistema de la familia. Este tipo de tcnica requiere del terapeuta una cuidadosa planificacin y la habilidad para desligarse de tal modo que no sea absorbido por los conflictos familiares. El objetivo ltimo del terapeuta consiste en beneficiar a la totalidad de la familia, y la familia debe percibir en todo momento que el terapeuta est aliado a toda la familia en el sistema teraputico (Cibanal, s.f.; Minuchin & Fishman, 1992).

A travs de la intervencin paradjica de intensificacin el terapeuta le pide al paciente que se concentre en su sntoma o problema conductual a travs del aumento de la intensificacin y frecuencia del incidente (Selvini et al., 1986). Al paciente usualmente se le da una explicacin racional de porqu l debe intensificar la conducta indeseada. La explicacin es usada como una forma de redefinir el problema de tal manera que el paciente ver alguna discrepancia en la credibilidad de la advertencia del terapeuta. Por ejemplo, un paciente que dice que no tiene control de su ansiedad cuando est ansioso en la noche, antes de irse a acostar; se le dar el mandato de estar ansioso en diversos momentos a travs del da y por igual en la noche. La explicacin para esta intensificacin es que en el orden que pueda ejercer control para llevar a cabo el mandato, aprender a leer el inicio de los sntomas. (Brown & Slee, 1986)

Reencuadrar

Cuando vamos a trabajar con una familia en psicoterapia escuchamos el problema que plantean, quin presenta el sntoma y vamos reencuadrando el contexto de forma tal que la familia sea capaz de tener otra visin del problema. Reencuadrar significa cambiar el propio marco conceptual o emocional, en el cual se experimenta una situacin, y situarla dentro de otra estructura. Lo que cambia, a resultas del reencuadre, es el sentido atribuido a la situacin y no los hechos concretos correspondientes a sta. (Cibanal, s.f.; Minuchin & Fishman, 1992)

Con el reencuadre lo que buscamos es desplazar el problema del marco sintomtico en que la familia lo ha establecido y ponerlo dentro de otro marco ms amplio, cambiando la realidad disfuncional.

Watzlawick et al. (1983) comentan el siguiente ejemplo tomado de su labor teraputica: un sujeto que tartamudeaba ostensiblemente trabajaba como vendedor a domicilio, lo cual haba acentuado su preocupacin por el defecto del habla. La situacin le fue reestructurada del modo siguiente: los vendedores a domicilio son mirados generalmente con desagrado por su habilidoso y adulador modo de intentar convencer a la gente para que adquiera algo que no desea comprar dijo el terapeuta. Los vendedores pronuncian ininterrumpidos discursos ponderando sus productos, mas no resulta enojoso estar expuesto a tan insistente y pesado aluvin de palabras? continu. Por otra parte no es cierto que la gente escucha con atencin y paciencia a quien padece un defecto de diccin como usted? Sera usted capaz de imaginar la increble diferencia existente entre la charla apresurada, torrencial, que emplean habitualmente los vendedores, y el modo como tendra que hablar usted en la misma situacin? Se le haba ocurrido pensar la inslita ventaja que poda suponer su defecto de palabra en este trabajo?concluy el terapeuta. El sujeto comenz a considerar su problema desde un punto de vista totalmente nuevo. La situacin real no ha cambiado, sin embargo, la visin que ahora tiene el sujeto de su defecto del habla ha variado: lo que antes vea como negativo se ha convertido ahora en una ventaja para su trabajo.

Ilusin de Alternativas

El trmino de ilusin de alternativas fue usado por primera vez por Weakland y Jackson (como se cita en Watzlawick et al., 1983). Ellos observaron que los esquizofrnicos, al tratar de hacer una eleccin acertada entre dos alternativas, enfrentan un dilema tpico: debido a la naturaleza de la situacin comunicacional, no pueden tomar una decisin acertada; ambas alternativas son parte integral de un doble vnculo (i.e., cuando se dan dos mensajes contradictorios al mismo tiempo, a travs del lenguaje verbal y no verbal, y la persona que recibe el mensaje no puede hablar con el emisor sobre la contradiccin del mensaje) y en consecuencia, el paciente pierde si lo hace y pierde si no lo hace (Watzlawick et al., 1983).

En la ilusin de alternativas se da una presin para elegir entre dos opciones, pero se trata de una eleccin que, o bien es ilusoria porque ninguna de las dos es adecuada, o por cuales quiera otras razones es imposible en la prctica. (Watzlawick et al., 1983)Laing (citado por Watzlawick, 1980) relata el siguiente dilogo mantenido por una madre y su hija esquizofrnica, en el curso de una sesin de terapia familiar:

Madre: No estoy enfadada porque hables as. S que realmente no piensas lo quedices.Hija: Pero s que lo pienso.Madre: Pero querida, s que no piensastal cosa. No puedes valerte por ti misma.Hija: Puedo valerme por mmisma.Madre: No, querida, yo s que no puedes, porque ests enferma. Siolvidara por un momento que ests enferma, me enfadara mucho contigo. (pp. 96-97)

Tal como la madre contempla el comportamiento de su hija, a sta slo le quedan dos alternativas: demencia o insolencia.

En las perturbaciones de la interaccin familiar puede comprobarse a menudo que los padres esperan que su hijo (o su hija) acte con independencia y comiencen a vivir su propia vida, pero de otra parte, cada paso del hijo en esta direccin es interpretado como ingratitud, falta de amor y hasta traicin. Entonces, tanto si el hijo sigue dependiendo de los padres como si intenta distanciarse de ellos, nunca hace nada bien y es siempre un mal hijo. (Watzlawick, 1980)Podemos emplear la ilusin de alternativas con fines teraputicos cuando pedimos al paciente que elija entre dos posibilidades que no son en realidad contrapuestas sino que, a pesar de su supuesta oposicin, slo presentan un polo de una pareja opuesta. Erickson (como se cita en Watzlawick, 1980) cuenta el siguiente ejemplo:desde nio tuvo que ayudar a su padre en los trabajos de la granja y muchasveces su padre creaba una ilusin de alternativas, dejndole, por ejemplo,elegir libremente entre dar de comer primero a los cerdos o a las gallinas. Lailusin de alternativas se oculta aqu bajo la pequea e inocente palabraprimero, la eleccin no consista, pues, en s l quera o no echar de comer alos animales tal alternativa no entraba en cuestin y, por tanto, ni siquiera semencionaba sino slo cul de los trabajos prefera hacer primero. (p. 100)La reestructuracin ayuda al paciente a salir de un crculo vicioso o de la seguridad que da su sntoma a la homeostasis familiar, logrando, con esto, formular un nuevo equilibrio en la dinmica de la familia y de su vida.