Aparato circulatorio

SECCIN XAPARATO CIRCULATORIO

15CAPTULO 15CAPTULOAparato circulatorio

CIRCULACIN DE LA SANGRECARACTERSTICAS Y ESTRUCTURA GENERAL

DE LOS VASOS SANGUNEOSCORAZNPERICARDIODISPOSICIN GENERAL DE LA CIRCULACIN

SISTMICADISPOSICIN GENERAL DE LA CIRCULACIN

PULMONAR

SISTEMA LINFTICOVASOS DE LA CABEZA Y DEL CUELLOVASOS DEL TRONCOVASOS DE LA EXTREMIDAD SUPERIORVASOS DE LA EXTREMIDAD INFERIOR

La vida se inici en el agua, y durante millones de aosslo existi en ella. Cuando hace unos 400 millones deaos los seres vivos se aventuraron a saltar a la tierra, con-servaron la vida porque llevaban dentro de s un medioacuoso. Toda clula est rodeada de un medio denomina-do lquido intersticial o tisular. De este lquido toman lasmolculas que necesitan, y a l eliminan sus productos dedeshecho. El lquido tisular se origina a partir de la sangre,se renueva continuamente y vuelve a la sangre.

El aparato circulatorio es una va cerrada que transportala sangre asegurando que llegue a las clulas del organismopara recibir su nutricin y que luego retorne al punto departida. Consta de un rgano central, el corazn, y de unsistema de conduccin, los vasos, que pueden ser sangu-neos o linfticos.

El estudiante de Medicina debe ser consciente deque una parte importante de la patologa que ver ensu vida como mdico general corresponde a enferme-dades del aparato circulatorio. Y que, en los pases de-sarrollados, las enfermedades cardiovasculares son laprincipal causa de muerte.

Las tcnicas modernas de imagen, como la RM o laarteriografa, permiten ver los vasos sanguneos sin ne-cesidad de abrir el cuerpo, por lo que el buen conoci-miento de su disposicin y distribucin en el organis-

mo ha adquirido una progresiva importancia, inclusopara el mdico no especialista.

El corazn es una bomba muscular que cumple dosfunciones bsicas: a) crea la presin suficiente para que lasangre circule y, b) distribuye la sangre entre el organismoy los pulmones.

Los vasos sanguneos son de tres tipos: arterias, venas ycapilares. Las arterias transportan la sangre del corazn atodas las partes del organismo; son excepcin el cartlagoy la crnea, que carecen de vasos. Los capilares son ellugar de intercambio de nutrientes, gases y productosmetablicos entre la sangre y las clulas. Las venas con-ducen la sangre desde los capilares al corazn. Comoconsecuencia del intercambio de molculas en los capila-res se produce el lquido intersticial. Parte de este lquidoretorna a los capilares sanguneos y pasa a las venas; otraparte forma la linfa, que es recogida por los vasos linfti-cos. Estos ltimos terminan drenando en el sistema ve-noso y, de esta forma, todo el medio lquido retorna alcorazn.

La rotura de un vaso sanguneo abre el sistemacerrado y provoca la hemorragia. La sangre puede sa-lir fuera del cuerpo (hemorragia externa) o a las cavi-

dades orgnicas (hemorragia interna). La localizaciny el tamao del vaso pueden comprometer la vida deun sujeto en cuestin de minutos.

Es posible reparar arterias mediante injertos quesustituyen la zona daada1. Los injertos arteriales sonprtesis tubulares textiles (preferentemente de dacrn)o fragmentos de venas (generalmente de las venas safe-nas de la extremidad inferior).

En la actualidad, se pueden reparar los vasos me-diante catteres introducidos en la luz vascular, loscuales tienen en su extremo complejos dispositivosque permiten manipular la pared del vaso.

CIRCULACIN DE LA SANGRE

El corazn consta de cuatro cavidades o cmaras: dosaurculas, derecha e izquierda, y dos ventrculos, dere-cho e izquierdo. Las aurculas son cmaras receptoras desangre y los ventrculos son cmaras de eyeccin de sangre.La aurcula derecha comunica con el ventrculo derecho yla aurcula izquierda, con el ventrculo izquierdo. Las cavi-dades derechas ests separadas de las izquierdas por tabi-ques. Por eso se divide el corazn en una mitad derecha(corazn derecho) y otra izquierda (corazn izquierdo). Elcorazn derecho contiene sangre pobre en oxgeno y ricaen anhdrido carbnico (sangre venosa) y el corazn iz-quierdo contiene sangre rica en oxgeno y pobre en anh-drido carbnico(sangre arterial). La sangre venosa y la ar-terial no se mezclan.

La sangre circula por el corazn y el torrente circulato-rio recorriendo un crculo (Fig. 15-1). La sangre es expul-sada del corazn por el ventrculo izquierdo y conducidapor la aorta y sus ramas arteriales de distribucin a loscapilares de los tejidos de todo el organismo. En los capi-lares, la sangre cede oxgeno y nutrientes a las clulas, yrecoge anhdrido carbnico y productos metablicos. Deeste modo, la sangre arterial se transforma en venosa, lacual es conducida por las venas sistmicas de vuelta al co-razn por la aurcula derecha. De la aurcula derecha lasangre pasa al ventrculo derecho, que la expulsa por laarteria pulmonar a los capilares pulmonares. En los pul-mones tiene lugar la hematosis, proceso mediante el cual lasangre cede el anhdrido carbnico al aire de los pulmonesy capta oxgeno, transformndose de este modo otra vezen sangre arterial. La sangre oxigenada de los pulmonessale por las venas pulmonares y llega a la aurcula izquier-da; finalmente pasa al ventrculo izquierdo y se cierra elcrculo.

CIRCULACIN MAYOR Y MENOR

En este recorrido se distinguen dos circuitos diferentes:circulacin menor o pulmonar y circulacin mayor, gene-ral o sistmica.

La circulacin mayor2 es la parte del recorrido de lasangre desde que entra oxigenada en la aurcula izquierdahasta que retorna venosa a la aurcula derecha. Est al ser-vicio de la nutricin del organismo.

La circulacin menor3 es la parte del recorrido de lasangre desde que entra pobre en oxgeno en la aurculaderecha hasta que retorna rica en oxgeno a la aurculaizquierda tras haber pasado por los pulmones. Est al ser-vicio de la hematosis pulmonar.

Estas dos circulaciones en serie requieren que el coraznfuncione como una doble bomba, una que recibe sangredel organismo y la expulsa a los pulmones (corazn dere-cho) y otra que recibe sangre de los pulmones y la expulsaal organismo (corazn izquierdo). Las arterias pulmonaresllevan sangre venosa y las venas pulmonares, sangre arterial.

Funciones del aparato circulatorio

Las funciones del aparato circulatorio se derivan del trans-porte de sangre:

a) Lleva a las clulas el oxgeno y los nutrientes, y re-mueve de ellas los productos del metabolismo y el anh-drido carbnico.

b) Produce y renueva el lquido intersticial, regulandosu composicin.

c) Transporta hormonas que actan como mensajerospara las clulas del cuerpo.

d) Contribuye a la defensa del organismo mediante eltransporte de los glbulos blancos y las inmunoglobulinasde la sangre.

e) Regula la temperatura corporal mediante ajustes cir-culatorios del flujo en los vasos de la piel.

SISTEMA PORTA: CONCEPTO

No toda la sangre retorna por las venas sistmicas directa-mente al corazn derecho desde los capilares sanguneos.

1 Los primeros injertos fueron realizados en 1906 por el fisilogo ycirujano francs Alexis Carrel (1873-1944); se trataba de autoinjertosvenosos en perros. Ide un nuevo sistema de sutura de los vasos sangu-neos y fue un precursor de los trasplantes de rganos. En 1912 recibi elPremio Nobel de Medicina.

2 La circulacin de la sangre fue descubierta por el mdico ingls Wi-lliam Harvey en 1628. El relato de su descubrimiento es recogido en laobra Exercitatio anatomica de motu cordis et sanguinis animalibus.Esta pequea obra introduce el mtodo experimental en Medicina ypuede decirse que con ella comienza la ciencia mdica moderna.

3 La circulacin pulmonar haba sido descrita mucho antes (1546)por el mdico y telogo espaol Miguel Servet. Lo hizo, curiosamente,en el Libro V de su Christianismi Restitutio en el que criticaba eldogma cristiano de la Trinidad. Perseguido por el reformador Calvino,fue acusado de hereje y quemado vivo en la hoguera en la ciudad deGinebra en el ao 1553. Parece ser que un mdico rabe de Damasco,Ibn-an-Nafis la haba descrito en el siglo XIII.

580 Seccin X Aparato circulatorio

Venas pulmonaresArteria pulmonar

Aurcula derecha

Ventrculo derecho

Hgado

Venas cavas

Vena porta

Redes capilares de los rganos

Aurcula izquierda

Ventrculo izquierdo

Aorta

Asa intestinal

Red capilar pulmonar

Figura 15-1. Esquema general de la circulacin de la sangre.

En algunos lugares del organismo, aparato digestivo e hi-pfisis, existe un dispositivo especial que constituye la ex-cepcin: son los sistemas porta.

Un sistema porta es un conjunto vascular formado porvenas que comienza y termina en una red capilar. De estaforma, en algunos lugares, la sangre pasa por dos redescapilares (Fig. 15-1).

La sangre de la porcin abdominal del tubo digestivo,el pncreas y el bazo es recogida por una red capilar que esconducida al hgado por la vena porta; en el hgado, lavena porta se ramifica en una red capilar especial, los sinu-soides hepticos. El sistema porta heptico conduce al h-gado el alimento absorbido en el aparato digestivo; en lossinuosides se produce intercambio de sustancias con lasclulas hepticas para ser metabolizadas. La sangre de lossinusoides retorna de nuevo a la circulacin venosa sist-mica por las venas hepticas.

CARACTERISTCAS Y ESTRUCTURAGENERAL DE LOS VASOSSANGUNEOS

Desde el punto de vista clnico, existen importantes dife-rencias entre las arterias y las venas.

Caractersticas clnicas de las arterias: a) laten, y su pul-so puede ser apreciado en las arterias superficiales cuandose palpan con los dedos a travs de la piel; b) son difcilesde comprimir por tener paredes gruesas y elsticas; c)cuando se rompen, la sangre sale a gran presin (hemo-rragia en chorro).

Caractersticas clnicas de las venas: a) no laten; b) tie-nen un tono azulado; su pared es ms delgada y se compri-men ms fcilmente; cuando se rompen, la sangre que sale

Captulo 15 Aparato circulatorio 581

Arteriola pulmonarMetarteriolas

Esfnter precapilar

Red capilar

Vnula

Vena

Vnula

Terminacionesnerviosas

Figura 15-2. Representacin esquemtica de la microcirculacin sangunea.

es mas oscura que la arterial y fluye ms lentamente por lamenor presin.

ARTERIAS

Las arterias4 son los vasos que conducen la sangre desde elcorazn hasta el resto del cuerpo. Constituyen un extensosistema tubular que se inicia, en el caso de la circulacinmayor, en la arteria aorta, que sale del ventrculo izquier-do, y, en el caso de la circulacin menor, con la arteriapulmonar, que sale del ventrculo derecho. A medida quelas arterias se alejan del corazn se ramifican repetidas ve-ces dando origen a arterias de calibre progresivamente me-nor.

Se distinguen tres tipos de arterias: de calibre grande, demediano calibre y arteriolas.

Las arterias de calibre grande son las ms cercanas alcorazn. Se denominan tambin arterias elsticas dadoque en su pared hay gran predominio de fibras elsticas.

Estas arterias se distienden durante la sstole debido a lacantidad de sangre expulsada a presin del corazn yamortiguan la onda sistlica (como una colchoneta neu-mtica), al tiempo que almacenan por su elasticidaduna energa potencial que se manifiesta durante la disto-le impulsando la sangre. De este modo, el impulso dis-continuo de la bomba cardaca es transformado en unflujo continuo y la presin arterial se mantiene. Si las ar-terias grandes fueran rgidas, el flujo sera intermitente ycaera la presin en intervalos.

Las arterias de mediano calibre estn ms alejadas delcorazn; se denominan arterias musculares por el predo-minio de fibras musculares lisas en su pared.

Las arteriolas son las arterias ms pequeas (Fig. 15-2);su dimetro oscila entre 100 y 30 k, y preceden al lechocapilar. Los vasos con dimetro mayor de 100 k no seconsideran arteriolas. En su pared hay fibras musculareslisas, tanto menos abundantes cuanto ms se aproxima laarteriola a los capilares. Las ramas arteriolares ms finas,que preceden a los capilares, se denominan arteriolas ter-minales o metarteriolas. En la zona de continuidad de algu-nas metarteriolas con los capilares suele haber una capa defibra muscular lisa denominada esfnter precapilar.

4 Arteria (del griego, aer = aire y tereein = contenido). Antiguamentese crea que transportaban el espritu.


Anastomosisarteriales

A B

Figura 15-3. (A) Circulacin arterial terminal en un rgano. El territorio oscurecido es el dependiente de una arteria termi-nal. (B) Circulacin anastomtica en un rgano.

Las arterias musculares y las arteriolas pueden contraer-se (vasoconstriccin) o dilatarse (vasodilatacin) y de estemodo regular el volumen de sangre que llega a los rganosy tejidos.

Aunque el dimetro de las arterias va disminuyendoprogresivamente a medida que se ramifican, la suma delas reas de seccin de las ramas de bifurcacin es mayorque el rea de seccin de la arteria originaria (aorta: 2.5cm2; arterias medias: 20 cm2; arteriolas: 40 cm2; capilares:3000 cm2). De este modo, podemos comparar todo elsistema arterial sistmico con un cono cuyo vrtice est enel ventrculo izquierdo y la base en la superficie de lasarteriolas de los tejidos. La consecuencia de este hecho esdoble: a) la capacidad del sistema arterial aumenta a me-dida que nos alejamos del corazn y la presin arterialdisminuye (100 mm Hg en la aorta y 80 mm Hg en lasarteriolas); b) la velocidad de la sangre va disminuyendode forma inversamente proporcional a su rea transversal;cuando la sangre llega a los capilares, la velocidad es muylenta, lo que facilita el intercambio con las clulas.

Disposicin general

Las arterias se sitan, generalmente, en una posicin pro-funda, protegidas por las partes blandas y las masas mus-culares. Esto dificulta que el vaso se exponga a los trauma-tismos. Algunas arterias son superficiales en alguna partede su trayecto, por ejemplo, en la cabeza o en las extremi-dades.

Direccin

Suelen llevar un trayecto paralelo al eje mayor de la reginque atraviesan. Generalmente son rectilneas y siguen elcamino ms corto. En los rganos con capacidad de dis-tensin (p. ej., el corazn o el tero), las arterias son fle-xuosas; de este modo tienen una reserva de elongacinque adapta el vaso a la motilidad del rgano, evitando eltraumatismo.

Arterias terminales y anastomticas

La distincin entre arterias terminales y anastomticas(Fig. 15-3) tiene gran importancia en Medicina.

Las arterias terminales son aqullas cuyas ramas pene-tran en un rgano sin unirse con ramas de ninguna arteriavecina; su territorio no puede ser irrigado por ningunaotra arteria prxima. Las arterias hepticas y renales sonejemplos de arterias terminales.

Cuando un vaso terminal se ocluye, el territorio de-pendiente queda sin riego sanguneo (isquemia) y susclulas mueren (necrosis). La muerte de las clulas deun territorio dado se denomina infarto.

Las arterias terminales pueden ser funcionales. Eneste caso hay conexiones anastomticas, pero stas son in-suficientes para posibilitar una irrigacin correcta del te-rritorio afectado. Las arterias que irrigan el propio cora-


Figura 15-4. (A) Microfotografa de un paquete vascular en el interior de un rgano. (B) Arteria muscular de pequeo cali-bre. Cortes semifinos. (V) vnula; (A) arteriola; (Ad) adventicia; (ml) msculo liso; (end) endotelio; (lee) lmina elsticaexterna; (lei) lmina elstica interna.

zn, las coronarias, son un ejemplo de terminales funcio-nales. Con todo, la posibilidad de establecer una circula-cin colateral suficiente por anastomosis depende muchode la velocidad de la instauracin de la obstruccin. Si laoclusin es lenta, se favorece la formacin de una circula-cin colateral en el territorio afectado, contrariamente a loque sucede cuando la oclusin es sbita.

Las arterias colaterales son las que se unen entre s.Pueden ser de varios tipos, los principales son: a) anasto-mosis por inosculacin, cuando se unen dos vasos boca aboca por sus extremos (p. ej., las arterias de la mano y delos labios); anastomosis transversales, cuando un vaso cor-to une dos vasos paralelos (p. ej., las arterias antebraquia-les y las de la base cerebral); anastomosis en redes, cuandolos vasos se unen por finos vasos plexiformes (p. ej., redesarteriales periarticulares).

Vas colaterales

Cuando las anastomosis entre ramas arteriales forman unava paralela a la corriente principal se establece una circu-lacin colateral. Tiene gran inters, ya que la interrupcinde la corriente sangunea principal (por oclusin o poruna ligadura que efecta el cirujano en el transcurso deuna intervencin quirrgica para evitar la hemorragia)permite abastecer por esta va colateral al territorio depen-diente.

Estas vas colaterales son, por ejemplo, importantesen la extremidad inferior. La obstruccin de un granvaso puede evitar la gangrena (necrosis de las extremi-dades) si hay una buena circulacin colateral. Asimis-mo, el cirujano antes de ligar una arteria para que nosangre, debe elegir el lugar de manera que se asegure lairrigacin sangunea a travs de las colaterales.

Estructura general

La pared de las arterias sigue un patrn general de organi-zacin, si bien tanto el espesor como la distribucin dealgunos de sus componentes vara notablemente depen-diendo del tipo de arteria y sus misiones en la circulacin.

La pared consta de tres capas: ntima, media y externao adventicia. Cada capa est adaptada a las distintas fun-ciones del vaso (Fig. 15-4).

La capa ntima est formada por un estrato de clulasendoteliales que tapiza la luz del vaso. El endotelio tieneun fino revestimiento externo de tejido conectivo denomi-nado subendotelio.

El subendotelio est constituido por una matriz de te-jido conectivo compuesta por abundante colgeno y otrosmateriales extracelulares como elastina, fibronectina, gli-cosaminoglicanos, vibronectina, trompoespondina y fac-tor de von Willebrand.


El revestimiento endotelial ha adquirido en los ltimosaos gran importancia. El conjunto de todos los endote-lios vasculares (capilares y venosos incluidos) es el 1 % dela masa corporal, con un rea aproximada de 5000 m2.Puede decirse que es casi un rgano.

El endotelio desempea distintas funciones: controla eltono vasomotor, regula las estructuras de la pared vascu-lar, impide la adherencia y espesamiento de la sangre, y estambin mediador de la respuesta inflamatoria e inmuni-taria.

El endotelio media la respuesta vasomotora a travsde sustancias que segrega y actan sobre receptores delas fibras musculares lisas de la capa media. Las prosta-glandinas y el xido ntrico provocan vasodilatacin.Las endotelinas y angiotensinas I y II son vasocons-trictoras. Desde hace bastante tiempo se saba que lanitroglicerina ejerce un intenso efecto vasodilatador, ypor ello se emplea como tratamiento en las crisis devasoconstriccin coronaria (angina de pecho); puesbien, este efecto se debe a que la nitroglicerina aumen-ta la liberacin endotelial del xido ntrico.

El endotelio controla la anatoma del vaso contri-buyendo a mantener un equilibrio de molculas en lamatriz extracelular subendotelial. Segrega molculasque se acumulan en el subendotelio al tiempo queproduce enzimas que destruyen estas sustancias.

El endotelio segrega sustancias, como el xido ntri-co y las prostaciclinas, que son tromborresistentes; deeste modo evita la adherencia a la pared de las clulassanguneas y la formacin de trombos.

El endotelio de las vnulas (vase ms adelante) se-grega molculas de adherencia (adresina) que contro-lan la migracin de los leucocitos a los tejidos, lo quesucede, por ejemplo, en caso de una inflamacin.

Estas funciones del endotelio parecen estar inte-gradas con el flujo sanguneo. En efecto, las clulasendoteliales se comportan como mecanosensores ca-paces de transformar las fuerzas fsicas de la corrientesangunea en seales qumicas que provocan una cas-cada de activaciones moleculares de la pared de la c-lula endotelial.

La capa media es fibromuscular. Est constituida prin-cipalmente por fibras elsticas y musculares lisas. Tam-bin hay otros compuestos de matriz extracelular, fibro-blastos y macrfagos. La cantidad y la organizacin delas fibras musculares y de las elsticas vara con el tipo dearteria. En las arterias medianas y arteriolas predominanlas fibras musculares, las cuales se disponen de forma cir-cular o espiroidea alrededor del vaso. En las arterias gran-des predominan las fibras elsticas; stas se organizan envarios estratos de laminillas dispuestas concntricamente.

La capa media est separada de la ntima por la lmi-na elstica interna y de la adventicia, por la lmina els-tica externa. Las lminas elsticas son condensaciones fe-nestradas de matriz extracelular.

La capa media aporta al vaso potencia motriz, elastici-dad e integridad estructural. Contribuye a regular el flujosanguneo contrayendo o dilatando la luz vascular por ac-cin de las fibras musculares lisas o a mantener un flujocontinuo gracias a la elasticidad de su pared.

La capa externa o adventicia es una capa relativamentegruesa de tejido conectivo muy rica en colgeno. Contienelos vasos nutricios de la propia arteria (la vasa vasorum),linfticos y fibras nerviosas.

La funcin de la adventicia es ser una capa portavasosde la propia arteria y servir de nexo con las estructurascircundantes.

Las arterias estn envueltas en una fina vaina vascularde tejido conectivo que, generalmente, envuelve tambinelementos acompaantes como venas, linfticos y nerviosformando paquetes vasculonerviosos. La vaina vascularest unida a la adventicia por tejido conectivo laxo.

Envejecimiento arterial: con la edad se van produ-ciendo cambios en la estructura de la pared arterialque se conocen genricamente como arterioesclero-sis. Consiste en una proliferacin de tejido conectivoen detrimento de las clulas musculares lisas y las fi-bras elsticas. La pared arterial se torna ms rgida ymenos elstica y eficiente. Este proceso favorece laaparicin de enfermedades vasculares.

Las arteriolas terminales o metarteriolas (Fig. 15-2)estn formadas por endotelio revestido de una o dos capasdiscontinuas de fibras musculares lisas. Por fuera del en-dotelio, en un desdoblamiento de la membrana basal, haypericitos; stos son clulas fagocitarias y, probablemente,con capacidad contrctil, pues tienen filamentos de actinay miosina. El extremo de las metarteriolas se contina conlos capilares; en este punto de trnsito suele haber unacapa de fibra lisa denominada esfnter precapilar.

Las enfermedades arteriales pueden afectar a cualquierlugar del rbol circulatorio dando origen a sntomas varia-bles segn el rgano daado. Las arterias pueden dilatarse,estrecharse o inflamarse.

Los aneurismas son dilataciones localizadas de unaarteria. Muchas veces son asintomticos y se descu-bren durante un examen mdico de rutina. La com-plicacin ms grave es su ruptura, la cual provoca unagran hemorragia interna que puede llevar a la muerte.Los ms frecuentes aparecen en la aorta abdominal yen las arterias de la base del cerebro.

Las estenosis arteriales son estrechamientos de laluz de las arterias que pueden llegar a ocluirla comple-tamente y dejar sin riego la zona dependiente. La cau-sa ms comn de estenosis es la aterosclerosis, unaenfermedad que produce la mayor tasa de mortalidaden los pases desarrollados. Consiste en la produccin


Pericito

Lmina basal

Contactode oclusin

A

Clulaendotelial

B

C

Lmina basal

Diafragmade cierre

Poro endotelial

Figura 15-5. Esquema de la estructura capilar. (A) Capilarcontinuo. (B) Capilar fenestrado. (C) Sinusoide.

de placas ateromatosas en la pared del vaso. Inicial-mente son depsitos de cristales de colesterol en lacapa ntima; luego las placas crecen por proliferacindel tejido fibroso y de las fibras musculares, e inclusose calcifican; las placas llegan a hacerse tan grandesque bloquean la luz del vaso. La pared arterial pierdeflexibilidad y se hace rgida y endurecida, con lo queaumenta su riesgo de romperse. Adems, la placa ate-romatosa dificulta la corriente sangunea y puede for-mar cogulos (trombos) que ocluyen la luz en el lugarde origen o discurren desprendidos por la corrientesangunea (mbolos) hasta que taponan la luz de unaarteria ms estrecha. La embolia es la oclusin de unterritorio orgnico por la migracin de un mbolo.

Las estenosis por placas son frecuentes en el cora-zn, donde provocan el infarto de miocardio, o en lasarterias de las extremidades inferiores, dando origen ala denominada enfermedad vascular perifrica. Enlas extremidades inferiores, la estenosis provoca unafalta de riego que se manifiesta por un signo conocidocomo claudicacin intermitente; si el proceso avan-za, se puede llegar a la destruccin celular (gangrena)El sujeto con claudicacin (del latn, claudatio = floje-ra, cojera) siente un dolor muscular que aumenta alandar y disminuye cuando se para (a estos pacientes seles denomina miradores de escaparates por ser enfer-mos que se detienen en la calle disimuladamente paraconseguir que cesen las molestias).

Un procedimiento muy utilizado para reparar la le-sin estenosante es la angioplastia transluminal. Seintroduce con un catter un baln plstico en la zonaestrechada. El baln se infla y consigue tres efectos:rompe la placa, comprime la pared y ensancha la luz.

CAPILARES

Los capilares5 son finos tubos endoteliales interpuestosentre las metarteriolas y las vnulas (Fig. 15-2). Cada arte-riola terminal se ramifica en varios capilares, los cuales sedisponen en redes tisulares denominados lecho capilar.Las redes capilares estn en contacto con las clulas delorganismo a travs del lquido intersticial; son el lugardonde se produce el intercambio de sustancias entre lasangre y las clulas. La sangre que llega por las arteriascede oxgeno y nutrientes y capta anhdrido carbnico yproductos del metabolismo celular, que son conducidospor las venas. Para permitir el intercambio, la corrientese hace muy lenta y la presin capilar desciende hasta15 mm Hg.

Estructura

Los capilares carecen de musculatura lisa en su pared. Es-tn formados nicamente por una capa de clulas endo-teliales apoyada sobre la membrana basal. El dimetro va-ra entre 4 y 15 k. En algunas zonas del capilar haypericitos. Existen tres tipos de capilares: continuos, fenes-trados y sinusoides (Fig. 15-5).

Los capilares continuos obedecen al modelo descrito.Los extremos de las clulas endoteliales son ms delgadosque el resto de la clula y se interconectan por contactos deoclusin.

Los capilares fenestrados se caracterizan por presentarporos en el endotelio, cerrados por lminas muy finas(diafragmas) de material extracelular. Se encuentran en losglomrulos del rin, las vellosidades intestinales y lasglndulas endocrinas.

Los sinusoides (del latn, sinus = onda o giro) tienen undimetro irregular, pero ms grande que el de los capilares

5 Los capilares (del latn, capillus = cabello) fueron descubiertos en1661 por Marcelo Malpighi (1628-1694) en el pulmn de rana. Con loscapilares se desvelaba el vnculo misterioso que Harvey haba intuido queexista entre las arterias y las venas, cerrando el crculo vascular. Su descu-brimiento fue posible gracias a la aplicacin del microspio al estudio delos rganos. Con Malpighi comienza la Anatoma microscpica.


Vlvula venosa

Pared venosa

Figura 15-6. Pared de una vena parcialmente abierta paramostrar las vlvulas venosas.

normales, y un trayecto sinuoso. En su pared hay, junto alas clulas endoteliales, clulas reticuloendoteliales delsistema inmunitario. Hay sinusoides en el hgado, el bazoy la mdula sea. Pueden tener fenestraciones como loscapilares o claras aberturas entre las clulas endoteliales.Permiten el paso de leucocitos y macrfagos.

VENAS

Las venas6 son los vasos que llevan la sangre desde lasredes capilares del organismo hasta el corazn. En su tra-yecto aumentan progresivamente de calibre al igual que elgrosor de la pared. Constituyen un importante reservoriode sangre, pues contienn ms del 60 % del volumen san-guneo. Se distinguen dos tipos: vnulas y venas propia-mente dichas.

Las vnulas resultan de la confluencia de las redes capi-lares (Fig. 15-2). Pueden ser poscapilares y musculares.Las vnulas poscapilares tienen la pared formada por en-dotelio rodeado de pericitos y una fina capa conectiva.Son un lugar de intercambio entre la sangre y los tejidos,sobre todo de protenas. Constituyen el principal lugar demigracin de los leucocitos hacia los tejidos, lo que sucededurante los procesos inflamatorios como mecanismo dedefensa frente al agente extrao. Las vnulas muscularesse caracterizan por tener algunas fibras musculares lisas ensu pared.

Las venas pueden ser de pequeo calibre, las que si-guen a continuacin de las vnulas; de mediano calibre(por ejemplo, las venas de las extremidades); y de grancalibre (por ejemplo, las venas cavas y sus troncos de ori-gen).

Disposicin: por regla general, las venas siguen el trayec-to de las arterias, a excepcin de las venas subcutneas. Enmuchos lugares cada arteria se acompaa de dos venas sa-tlites, con excepcin de las venas grandes.

Las venas se anastomosan profusamente entre ellas for-mando redes venosas en la superficie corporal o plexos veno-sos en la proximidad de las arterias.

Estructura

La pared de las venas es ms delgada y flexible que la de lasarterias, pues tiene menos fibras musculares lisas y fibraselsticas; de este modo se adaptan a la menor presin quehay en el interior del rbol venoso.

La organizacin de la pared es semejante a la de las arte-rias. Est compuesta de tres capas: ntima, media y externao adventicia.

La capa ntima consta de endotelio y tejido conectivosubendotelial.

La capa media est mucho menos desarrollada que lade las arterias, siendo sta una de sus caractersticas msdiferenciales.

La capa adventicia est constituida por tejido conecti-vo con fibras colgenas en disposicin preferentementelongitudinal.

A medida que las venas aumentan de grosor, la adventi-cia es tambin ms gruesa y contiene mayor cantidad defibras musculares lisas de disposicin longitudinal.

En la pared de las venas hay fibras nerviosas y en lasgrandes venas existen vasos nutricios (vasa vasorum).

Vlvulas venosas

La luz de la mayora de las venas est provista de vlvulas7

que ayudan a la progresin de la sangre hacia el corazn eimpiden el reflujo hacia la periferia (Fig. 15-6).

Las vlvulas son abundantes en las venas de las extre-midades, especialmente en la inferior. No existen en lasgrandes venas, ni en las de la cabeza y el conducto ra-qudeo.

Consisten en pliegues de la ntima venosa. General-mente se disponen en pares enfrentados. Tienen forma denido de golondrina con un borde adherente a la ntimadel vaso, un borde libre en la luz, una superficie convexa

6 Vena, del latn vehere = conducir.

7 Las vlvulas venosas fueron descubiertas en 1545 por el anatomistafrancs Charles Estienne (1505-1564).


Vlvula venosa

Vaina vascular

Figura 15-7. Representacin esquemtica de un dispositi-vo de acoplamiento arteriovenoso.

axial y una parietal cncava. Por delante de las vlvulas, enel sentido del flujo sanguneo, la pared venosa est discre-tamente dilatada.

Las vlvulas actan pasivamente. Bajo la accin de lacorriente sangunea se aplican contra las paredes, luego sedespliegan hacia la luz juntando sus bordes libres e impi-den el retorno de sangre. De este modo, la sangre slopuede fluir hacia el corazn.

Las varices son dilataciones tortuosas de las venasprovocadas por un debilitamiento de la pared que de-termina una incompetencia de las vlvulas para ocluircorrectamente la luz del vaso. De este modo, las vlvu-las no pueden impedir el reflujo de sangre y se originauna mayor dilatacin de la pared venosa al tiempo queuna dificultad del retorno venoso. Se pueden formaren cualquier vena, pero las ms frecuentes se generanen las venas de las extremidades inferiores (vase Ve-nas safenas); las varices esofgicas pueden provocargraves hemorragias internas y vmitos de sangre.

En las venas tambin pueden formarse trombos. Aeste trastorno se le denomina tromboflebitis, pues seacompaa de inflamacin de la pared venosa en el lu-gar del trombo. Junto a la dificultad circulatoria, apa-recen, cuando ocurre en las venas superficiales, dolorlocal, enrojecimiento, calor y dilatacin en forma decordn de la zona afectada. El uso de catteres intrave-nosos y los trastornos de la coagulacin son las causasms frecuentes.

Factores que influyenen el retorno venoso

La sangre retorna al corazn impulsada por la diferenciade presin sangunea. La presin en las vnulas es de 12mm Hg, en las grandes venas alcanza 8 mm Hg y en laaurcula derecha es prcticamente de 0 mm Hg.

Junto con este factor determinante existen otros: la res-piracin, el tono vasomotor de la pared venosa, las vlvu-las, la bomba muscular y el acoplamiento arterioveno-so (Fig. 15-7).

La respiracin influye en el retorno de sangre. Durantela inspiracin, el descenso de la presin intratorcica ex-pande las venas del trax y disminuye la presin en lasvenas ms centrales.

La pared de las venas est inervada por el sistema ner-vioso simptico, que regula la contraccin de las fibrasmusculares lisas de la pared. La fibra lisa mantiene ciertaactividad tnica (tono vasomotor). En situacin de ejerci-cio, en que se incrementa la actividad cardaca, el simpti-co estimula la contraccin de la fibra lisa aumentando eltono vasomotor, con lo que se reduce el dimetro de lasvenas y se moviliza sangre para atender las necesidadescorporales.

La bomba muscular es la presin que ejercen losmsculos esquelticos, al contraerse, sobre las venas. Estaaccin es ms intensa sobre las venas profundas. La bombamuscular, junto con las vlvulas, constituye un factor muyimportante en el retorno antigravitatorio de sangre, espe-cialmente de las extremidades inferiores. En una persona depie y quieta, la presin en las venas del pie llega a aumentara 90 mm Hg porque la bomba no trabaja. Los pies se hin-chan (edema) porque se remansa sangre en el lecho capilary se extravasa lquido intersticial. Basta con movilizar laspiernas o elevarlas para que descienda de nuevo la presin.

El acoplamiento arteriovenoso es un mecanismo quese debe tener en cuenta. En muchos lugares, las venas pe-queas y medianas son dobles y acompaan a las arterias,a las que estn unidas por una vaina vascular. La ondapulstil de la arteria puede contribuir a estrechar la luz delas venas satlites y movilizar la sangre.

MICROCIRCULACIN

El segmento circulatorio comprendido entre las arteriolasy las vnulas se denomina microcirculacin porque sloes visible con el microscopio. Este sector se encuentra en laintimidad de los tejidos y tiene algunas caractersticas es-peciales (Fig. 15-2).

En primer lugar, en los capilares la sangre no fluye con-tinuamente, sino de forma intermitente; ello obedece a lavasomotilidad, que es la contraccin intermitente de lasmetarteriolas y de los esfnteres precapilares.

En segundo lugar, algunos capilares son ms anchos yconstituyen canales preferenciales por donde fluye san-gre. El resto, los capilares verdaderos, se llenan de sangresegn las necesidades de las clulas, mediante la apertura o


el cierre de las metarteriolas y los esfnteres precapilares.La microcirculacin puede regularse no solamente porfactores extrnsecos, sino tambin por factores locales(vase ms adelante); cada tejido es capaz de regular sucorriente sangunea segn sus necesidades metablicas.

En tercer lugar, en algunos rganos existen anastomosisarteriovenosas.

Anastomosis arteriovenosas

Las anastomosis arteriovenosas (Fig. 15-2) son cortocircui-tos que unen directamente las arteriolas con las vnulas;mediante estas uniones la corriente sangunea puede evitarel paso por el lecho capilar. Se encuentran predominante-mente en la piel (preferentemente en los pies, las manos, loslabios, la nariz y la oreja), la mucosa intestinal, la lengua, elcorazn y los tejidos erctiles de los rganos sexuales.

La pared de la anastomosis est formada por una capantima rodeada de fibras musculares lisas muy abundantesy ricamente inervadas por el sistema simptico. Es la ac-cin del sistema nervioso la que produce la vasoconstric-cin de estos cortocircuitos. Si la anastomosis est cerrada,la sangre fluye normalmente por el lecho capilar, y si estabierta, la sangre fluye hacia las vnulas dejando de ladolos capilares. Constituyen un importante sistema de regu-lacin de la irrigacin sangunea en los tejidos. En la pielregulan la termorregulacin.

Vasa vasorum

La vasa vasorum son los vasos nutricios de la pared delpropio vaso sanguneo. Se encuentran en la pared de las arte-rias y de las venas de mediano y gran calibre. Son pequeosvasos que nacen del propio vaso que se ha de nutrir (arteria ovena) o de una arteria vecina. Se disponen en la adventicia yse ramifican en una fina red capilar que se rene en vnulas,las cuales drenan finalmente en las venas vecinas en el casode las arterias o en las propias venas en el caso de stas.

En las arterias, la red capilar irriga la adventicia y partede la capa media; el resto de la pared se nutre por difusinsangunea a partir de la luz. En las venas, la red capilarpenetra hasta la ntima.

En la adventicia hay tambin vasos linfticos.

Inervacin

Las arterias estn inervadas por fibras eferentes y aferentes.Las fibras eferentes son fibras amielnicas simpticas

posganglionares destinadas a la musculatura lisa; su exci-tacin provoca vasoconstriccin. Este efecto vasomotores producido por la liberacin del neurotransmisor nora-drenalina, que acta sobre receptores a de la clula muscu-lar. Las fibras simpticas proceden de los ganglios simpti-

cos y alcanzan las arterias, formando plexos periarteriales(por ejemplo, las arterias abdominales) o bien por finosnervios vasculares que se desprenden de los troncos nervio-sos (por ejemplo, las arterias de las extremidades). Las fi-bras forman una fina red en la adventicia y dan colateralesque atravesando los poros de la lmina elstica externa lle-gan a las clulas musculares.

Normalmente, el simptico mantiene un tono vascu-lar. La vasoconstriccin es un importante mecanismo deregulacin del flujo sanguneo a los tejidos. La vasodilata-cin se produce por disminucin del tono vascular.

La vasoconstriccin es una respuesta fisiolgica alfro para conservar la temperatura corporal. En algu-nas circunstancias (enfermedad de Raynaud), la res-puesta est incrementada y se produce una falta deriego transitorio que se caracteriza por palidez y ciano-sis de los dedos de la extremidad superior.

Las arterias del msculo esqueltico reciben tambin fi-bras simpticas vasodilatadoras, las cuales actan esti-mulando receptores b2 adrenrgicos de la clula muscularlisa. Este efecto es importante durante el ejercicio muscu-lar, en el que una vasodilatacin inicial permite el flujoabundante de sangre.

Son excepcin a la inervacin simptica las arterias delpene, del cltoris y las de algunas glndulas exocrinas comolas salivales y el pncreas. Estos vasos reciben fibras para-simpticas posganglionares que segregan acetilcolina yoriginan vasodilatacin. La acetilcolina acta sobre recep-tores muscarnicos de la fibra lisa. En el caso del pene y delcltoris, el efecto de la acetilcolina est mediado por el xidontrico; la acetilcolina induce la liberacin de xido ntricopor el endotelio, que provoca la relajacin de la fibra lisa.

Las fibras aferentes estn mielinizadas y viajan con elsimptico en direccin al sistema nervioso central. Posi-blemente lleven informacin sobre el estado de tensinmecnica de la pared vascular; se ha sugerido, adems, quepueden conducir sensaciones de dolor en casos de trauma-tismos o heridas.

Las venas tambin tienen fibras eferentes y aferentes,pero en un grado mucho menor. La contraccin de lasvenas disminuye su reserva de sangre, por lo que constitu-ye un mecanismo de ajuste del volumen de sangre en algu-nas circunstancias.

Los capilares y las vnulas poscapilares no estn inerva-dos, pues carecen de fibra lisa.

Regulacin del flujo sanguneo

La cantidad de sangre que llega a las clulas est reguladapor factores extrnsecos e intrnsecos o locales, los cualescontrolan el dimetro de los vasos provocando vasoconstric-cin o vasodilatacin. La mayora de las arterias (excepto la


Aurcula derecha

Ventrculo derecho

Aurcula izquierda

Ventrculo izquierdo

Vena cava superior

Vena cava inferior

Venas pulmonaresderechas Venas pulmonares

izquierdas

Aorta ascendente

Tronco pulmonar

Vlvula tricspide

Vlvula pulmonarVlvula mitral

Vlvula artica

Figura 15-8. Seccin frontal esquemtica del corazn para mostrar las cavidades cardacas. En azul se han representado lascavidades derechas y los vasos que conducen sangre venosa. En rojo, las cavidades izquierdas y los vasos que llevansangre oxigenada.

aorta) y las venas estn bajo control extrnseco. La microcir-culacin est regulada por factores extrnsecos y locales.

Los factores extrnsecos son nerviosos y hormonales.

El sistema nervioso vegetativo regula el calibre de los vasos(vase Inervacin). Algunas hormonas como la noradrenali-na y la vasopresina son vasoconstrictoras; otras como el PNAtiene efecto vasodilatador. El PNA (pptido natriurticoauricular) es segregado por los miocitos auriculares.

Los factores locales pueden ser productos del metabolis-mo celular, hormonas locales, sustancias producidas por elendotelio y el flujo de oxgeno.

Algunos productos derivados del metabolismo celular,como el dixido de carbono, el cido lctico y los iones deK, son vasodilatadores y favorecen el incremento de flujo altejido (hiperemia funcional). La hipoxia local provoca rela-jacin de la fibra lisa. Hormonas locales como la histami-na, la serotonina y las prostaglandinas son liberadas duran-te los procesos inflamatorios y causan vasodilatacin.

Las clulas endoteliales producen un importante vaso-dilatador, el xido ntrico, y una sustancia vasoconstricto-ra, la endotelina. Parece ser que el xido ntrico ejerce unainfluencia tnica vasodilatadora continua. La endotelinaes liberada cuando hay una lesin del endotelio, evitandoas el sangrado excesivo.

CORAZN

El corazn es un rgano constituido por dos bombas im-pulsoras de sangre: el corazn derecho, que bombea san-gre a los pulmones, y el corazn izquierdo, que lo hace alos dems rganos del cuerpo (Fig. 15-8). Cada una deestas dos mitades est formada a su vez por una cavidadreceptora de sangre, la aurcula o atrio, y otra eyectora desangre, el ventrculo. El corazn consta, pues, de cuatrocavidades: las aurculas derecha e izquierda y los ven-trculos derecho e izquierdo. Cada aurcula comunicacon su ventrculo correspondiente a travs del orificioauriculoventricular, y las cavidades derechas e izquierdasse hallan separadas, tanto a nivel auricular como ventricu-lar, por el correspondiente tabique cardaco. La aurculaderecha recibe sangre venosa del organismo y la movilizahacia el ventrculo derecho, de donde es bombeada al pul-mn para oxigenarse a travs de la arteria pulmonar. Laaurcula izquierda recibe sangre oxigenada de los pulmo-nes y la moviliza hacia el ventrculo izquierdo, para serfinalmente impulsada hacia la circulacin general a travsde la aorta. La circulacin de sangre es regulada medianteun dispositivo valvular dispuesto a nivel de los orificiosauriculoventriculares y en las salidas de las arterias pulmo-nar y aorta.


Adems de su papel fundamental en la circulacin de lasangre, el corazn contribuye a la regulacin de la ho-meostasis mediante sustancias de naturaleza hormonalproducidas por las paredes de las aurculas (atriopeptinas).

El corazn ha sido, hasta tiempos muy recientes, unrgano de muy difcil acceso a la manipulacin qui-rrgica; su gran motilidad, as como el continuo pasode sangre por las cavidades cardacas constituan unescollo insalvable para los cirujanos8. El desarrollo dela circulacin extracorprea cambi radicalmenteesta situacin9. Bsicamente, consiste en una mquinacon una bomba impulsora y un oxigenador que per-mite derivar la sangre, evitando su paso por el sistemacardiopulmonar y dejando el corazn exange. Lasangre que llega a la aurcula derecha es drenada poruna cnula hacia la mquina, la cual est a su vez co-nectada con la aorta ascendente mediante otra cnulade retorno. Gracias a este procedimiento, en la actua-lidad el corazn puede ser trasplantado de un indivi-duo a otro10, las cavidades cardacas se han hecho ac-cesibles a la mano del cirujano y las vlvulas que hayen su interior pueden ser reemplazadas por prtesis deprecisas caractersticas anatmicas y fisiolgicas. Estosavances, junto a otros muchos, en la medicina y laciruga cardaca han realzado la importancia y el inte-rs por el conocimiento de la anatoma del corazn.

Evolucin

La historia filogentica del corazn de los vertebradosterrestres debe entenderse como un conjunto de modifi-caciones sucesivas derivadas del abandono del medioacutico, la aparicin de la respiracin pulmonar y lasdemandas metablicas condicionadas por nuevos hbi-tos de vida.

En algunos invertebrados aparecen zonas especializa-das del rbol vascular con capacidad contrctil para pro-pulsar la sangre, pero es en los animales Cordados,como Amphioxus, donde aparece por primera vez un co-razn tubular contrctil situado en posicin ventral.

El corazn de los vertebrados primitivos era, proba-blemente, muy similar al de los peces actuales. Es untubo vascular modificado constituido por cuatro com-partimientos alineados en serie. En sentido caudocefli-co se encuentra: el seno venoso, que es un saco de paredesdelgadas receptor de las grandes venas; la aurcula pri-mitiva, una antecmara de paredes delgadas y pulstilesque recibe la sangre del seno venoso; el ventrculo primi-tivo, de paredes gruesas y contrctil, que recibe sangre

de la aurcula y la moviliza hacia el cono arterioso, por-cin gruesa y estrecha que se abre a la aorta ventral.Entre las cmaras primitivas hay dispositivos valvularesrudimentarios.

En los peces actuales (como el tiburn), esta disposi-cin del hipottico corazn primitivo se conserva con lasalvedad de una ligera modificacin espacial: las cma-ras anteriores se pliegan ventralmente y algo hacia laderecha. El resultado es que la aurcula y el seno venosose disponen dorsalmente al ventrculo, adoptando el co-razn una forma de asa. La posicin definitiva de las c-maras cardacas comienza a establecerse.

En los peces pulmonados y en los anfibios, comoconsecuencia de la respiracin pulmonar, el coraznrecibe dos tipos de sangre, la venosa del organismo y laoxigenada de los pulmones. Se esboza en estas especiesuna solucin adaptativa para separar ambas corrientessanguneas: el corazn tricameral. La solucin es do-ble. Por una parte, aparece un tabique que subdivide alatrio primitivo en dos cmaras, derecha e izquierda;por otro lado, la cmara derecha permanece comuni-cando con el seno venoso, pero la cmara izquierdarecibe ahora directamente la sangre que viene de lospulmones por el tronco venoso pulmonar. Las varia-ciones son grandes, pues en algunos anfibios la divi-sin es incompleta y, por contra, en algunos peces pul-monados, el tabique es completo, incluso se esboza untabique interventricular.

Aunque los anfibios no han solucionado el problemade la mezcla de sangre, pues sta llega a un ventrculonico, esto no supone un grave problema ya que en estasespecies la respiracin importante se hace por la piel, demodo que la sangre que retorna al corazn es, en parte,oxigenada. Sern los cambios en la permeabilidad de lapiel lo que determinar la tabicacin ventricular.

El corazn de los reptiles (con excepcin del cocodri-lo, que tiene cuatro cmaras) tiene dos atrios y un tabiqueinterventricular incompleto, por lo que todava hay mez-cla de sangre. La comunicacin interventricular se hacejunto a las zonas de entrada y salida de los ventrculos.

La solucin definitiva, el corazn tetracameral, apare-ce en los mamferos, en los cuales la tabicacin ventri-cular ser completa.

SITUACIN

El corazn est situado en la parte anterior e inferior deltrax, ocupando el espacio denominado mediastinomedio. Envuelto en el saco pericrdico, se dispone entrelos pulmones; por encima del diafragma, que lo separade las vsceras abdominales supramesoclicas; detrs delpeto esternocostal, constituido por el cuerpo esternal ylos cartlagos costales vecinos; y delante de los rganosdel mediastino posterior (Figs. 15-9 y 15-35). No se si-ta en la lnea media del trax, sino desviado hacia laizquierda, de manera que aproximadamente dos terciosde su superficie quedan en la mitad izquierda y un tercioen la mitad derecha del trax.

8 Ludwing Rehn fue el primero, en 1896, en suturar una herida car-daca por arma blanca. En la dcada de 1920 se realizaron las primerasintervenciones sobre las vlvulas cardacas mediante procedimientosmuy rudimentarios. En 1925, Henry Souttar dilat con el dedo unavlvula mitral estenosada.

9 John Gibbon, en 1953, fue el primero en reparar con circulacinextracorprea una comunicacin interauricular.

10 En 1967 el cirujano sudafricano Christian Barnard (1922-2001)realiz el primer trasplante de corazn humano, abriendo con ello unanueva era de la Medicina.


Trquea

Manubrio esternal

Arco artico

Vena cavasuperior

Arteria pulmonarderecha

Pericardioenvolviendoel corazn

6. incisura costala

Diafragma

10. costillaa

Aortadescendente

Esfago

1. costillaa

Figura 15-9. Visin lateral derecha muy esquemtica de los espacios mediastnicos tras seccionar los arcos costales yextirpar el pulmn derecho.

Para acceder al corazn, el cirujano realiza una ester-notoma; de esta forma puede tratar todo tipo de pato-loga cardaca y tener un gran control sobre el rgano.Recientemente, se han empezado a realizar tcnicas deciruga mnimamente invasiva, como la esternoto-ma parcial o la reseccin del apndice xifoides.

Proyeccin del corazn

El corazn se proyecta dorsalmente sobre la vrtebras tor-cicas T5 a T8, y ventralmente sobre una zona de la paredtorcica anterior denominada rea cardaca (Fig. 15-10).La silueta del rea cardaca puede esquematizarse como uncuadriltero delimitado por cuatro bordes que se obtienen

uniendo cuatro puntos angulares de la pared torcica: unpunto a, localizado en el borde superior del tercer cartla-go costal derecho un poco por fuera del borde esternal; unpunto b, a nivel del segundo espacio intercostal izquierdo ya un travs de dedo del borde esternal; un punto c, en launin del sexto cartlago costal derecho con el esternn; yun punto d, en el quinto espacio intercostal izquierdo, ale-jado del esternn unos cuatro traveses de dedo de la lneamedia y un poco por dentro de la lnea medioclavicular. Elborde superior une los puntos ab, es rectilneo y correspondea la parte alta de la base auricular. El borde derecho une lospuntos ac, es ligeramente cncavo hacia el esternn y co-rresponde a la aurcula derecha. El borde inferior une lospuntos cd, es rectilneo, pasa por detrs de la articulacinxifoesternal cuando el sujeto est en decbito supino y co-rresponde al ventrculo derecho. El borde izquierdo se tiende


rea artica 1. costillaa

rea pulmonar

b

d

rea mitral

reatricuspdea ngulo

infraesternal

a

c

Figura 15-10. Proyeccin del corazn y de las reas de auscultacin de las vlvulas cardacas sobre la superficie torcica;(a), (b), (c) y (d) son los puntos que delimitan la silueta cardaca.

oblicuamente uniendo los puntos bd, ligeramente arqueado,corresponde principalmente al ventrculo izquierdo y algo dela orejuela izquierda. El punto d corresponde a la punta delcorazn, y en ese lugar puede percibirse o palparse con lasyemas de los dedos el latido cardaco (choque de la pun-ta). La referencia de palpar la punta un poco por dentro ypor debajo del pezn mamario puede no ser vlida si lamama es voluminosa o tiene una morfologa alterada.

La proyeccin del corazn tiene un rango elevadode variabilidad, que depende de factores constitucio-nales del individuo, as como de estados funcionalesdiversos. En sujetos de constitucin astnica y en ado-lescentes, el corazn tiende a ser ms vertical; por elcontrario, en sujetos pcnicos, debido a la posicinms elevada del diafragma y al ensanchamiento deltrax, el corazn es ms horizontal. En la posicinerecta, el corazn es algo ms bajo que en decbitosupino. Los movimientos del diafragma durante larespiracin hacen que en inspiracin el corazn adopteuna posicin ms vertical y descendida que en espira-cin. En todos aquellos casos que determinan la eleva-cin del diafragma (embarazo avanzado, replecin gs-trica o intestinal), el corazn tiende a la horizontalidad.Como en el corazn adulto, en condiciones normales,

el nmero de clulas miocrdicas no se incrementa, encaso de que el rgano sea sometido a una sobrecarga, lasfibras aumentan de tamao (hipertrofia). En algunosdeportistas, en particular en los corredores de fondo ociclistas, el corazn se hipertrofia en conjunto paraatender a las mayores necesidades de oxgeno del orga-nismo. En algunas enfermedades cardacas producidas,por ejemplo, por defectos valvulares, el corazn alterasu silueta hipertrofindose, al tener que realizar un ma-yor trabajo miocrdico que compense el dficit. Los de-fectos de la vlvula artica pueden generar una dilata-cin, en ocasiones muy grave, de las cavidades izquierdas,constituyendo el llamado corazn bovino; los defectosde la vlvula pulmonar producen una hipertrofia del ven-trculo derecho.

No obstante, en los ltimos tiempos, es cada vezms evidente la existencia de clulas madre miocrdi-cas que reemplazan lentamente, a lo largo de la vida,las clulas musculares cardacas. Estas clulas parecenproceder de la mdula sea y estn siendo utilizadaspara reparar zonas de miocardio destruido en corazo-nes que han sufrido lesiones isqumicas.

La proyeccin del corazn entre dos estructuras r-gidas como el esternn y la columna vertebral justificala maniobra del masaje cardaco, una de las medidasfundamentales de reanimacin que pueden realizarse


Arteriacartida comnizquierda

Tronco arterialbraquioceflico

Vena cavasuperior

Aortaascendente

Orejueladerecha

Ventrculoderecho

Hoja parietaldel pericardioseroso

Arteria subclaviaizquierda

Arcoartico

Ligamento arterioso

Arteria pulmonarizquierda

Troncopulmonar

Orejuelaizquierda

Surcointerventricularanterior

Ventrculoizquierdo

Vrtice delcorazn

Incisuracardaca

Figura 15-11. Visin anterior del corazn y de los grandes vasos tras abrir el saco pericrdico.

en un accidentado. El masaje cardaco consiste en lacompresin manual o mediante aparatos mecnicosde la mitad inferior del esternn. Con esta maniobra,realizada unas sesenta veces por minuto, puede conse-guirse que el corazn se exprima y la sangre comiencea circular.

FORMA

Configuracin externa

La forma del corazn cambia con los movimientos de entra-da y salida de sangre, pero, esquemticamente, se puedecomparar a un cono ligeramente aplastado de delante aatrs. El eje del cono seala la posicin inclinada del coraznen el trax, pues este eje, que une la base con el vrtice delcono, es una lnea oblicua hacia delante, a la izquierda y haciaabajo. El surco coronario (surco auriculoventricular) circun-da el corazn siguiendo un plano perpendicular al eje carda-co, y separa, en la superficie, las aurculas de los ventrculos.Las aurculas ocupan la parte posterosuperior del corazn ylos ventrculos la parte anteroinferior. Se distinguen en susuperficie tres caras, un borde derecho, una base y un vrtice.

Cara esternocostal (cara anterior) (Fig. 15-11). La caraesternocostal est dividida, por el surco coronario, en dossegmentos: inferior o ventricular y superior o auriculovas-cular. El segmento inferior, ms extenso, corresponde a losventrculos y est recorrido por el surco interventricularanterior (surco descendente anterior), que surge del surco co-ronario y desciende hasta la punta cardaca, donde forma

una pequea muesca (escotadura cardaca) por dentro delverdadero vrtice del corazn. El surco corresponde en pro-fundidad al tabique interventricular y delimita dos camposventriculares en esta cara; dos tercios corresponden al ven-trculo derecho y un tercio al ventrculo izquierdo.

El segmento superior presenta, en el medio, el origende los grandes vasos arteriales que salen del corazn: laaorta y el tronco de la pulmonar. Este pedculo vascularest circunscrito por detrs por el surco coronario, que lesepara de las aurculas. El origen de los grandes vasos sedispone de forma que el tronco de la pulmonar se sitapor delante y a la izquierda de la aorta. Por detrs y a loslados de los grandes vasos, encontramos la porcin auricu-lar, constituida por la cara anterior de las aurculas y lasorejuelas. Las aurculas forman una excavacin que recibea los grandes vasos, y se prolongan a los lados y por delan-te de stos mediante las orejuelas, unos sacos de bordesirregulares que comunican con las aurculas. La orejueladerecha bordea el flanco derecho y anterior de la aortahasta el surco coronario, y la orejuela izquierda contor-nea el origen de la pulmonar. Un surco estrecho y maldibujado, el surco interauricular anterior, indica la zonade separacin de ambas aurculas.

Cara diafragmtica (cara inferior) (Fig. 15-12). Estacara se apoya sobre el diafragma, especialmente sobre elcentro tendinoso. Corresponde enteramente a los ven-trculos, encontrndose delimitada de la base cardacapor la parte posterior del surco coronario. Est recorridapor el surco interventricular posterior, que desciendedesde el surco coronario hasta la punta del corazn y, pormedio de la escotadura cardaca, se contina con el surco


Aurculaizquierda

Aurcula derecha

Ventrculoizquierdo Ventrculo

derecho

Surco interventricular posterior

Surcocoronario

Cruz cardaca

Borde derechodel corazn

Vena cavasuperior

Vena cavainferior

Surco terminal

Venaspulmonaresizquierdas Venas

pulmonaresderechas

Orejuelaizquierda

Arco artico

Arteriasubclaviaizquierda

Arteriacartidacomnizquierda Tronco

arterialbraquioceflico

Tronco venosobraquioceflicoderecho

Tronco venosobraquioceflicoizquierdo

Vena cigosBifurcacin dela arteriapulmonar

Figura 15-12. Visin posterior del corazn y de los grandes vasos mostrando la cara diafragmtica y la base cardaca.

interventricular anterior; el origen de este surco formacon el surco coronario la denominada cruz cardaca.

Cara pulmonar (cara izquierda). Esta cara se orienta ha-cia arriba y a la izquierda. Es muy convexa y determina unaprofunda huella en el pulmn izquierdo. Corresponde casien su totalidad al ventrculo izquierdo; la parte alta, muyreducida, est formada por la aurcula y la orejuela izquier-das, separadas del ventrculo por el surco coronario. Latransicin entre esta cara y las otras caras del corazn se hacede forma gradual, por lo que no es posible distinguir bordesizquierdos como hacen algunos autores clsicos.

El borde derecho o borde agudo separa las caras ester-nocostal y diafragmtica, y est formado ntegramente porel ventrculo derecho. De direccin muy horizontal, se si-ta en el ngulo entre el diafragma y la pared anterior deltrax.

La base cardaca (Fig. 15-12) est orientada hacia atrsy hacia la derecha y corresponde a las aurculas. Es en rea-lidad la verdadera superficie posterior del corazn. Laaurcula derecha tiene el aspecto de un saco alargado verti-calmente en razn de la entrada de las venas cavas: por arri-ba recibe la desembocadura de la vena cava superior y porabajo la de la vena cava inferior. Uniendo los flancos dere-chos de las venas cavas se encuentra el surco terminal(surco de His), una huella embrionaria que marca la sepa-racin de la aurcula del primitivo seno venoso. La aurcu-la izquierda tiene forma de saco alargado horizontalmen-te, pues recibe, por un lado, las dos venas pulmonares

derechas y, por el otro, las dos venas pulmonares izquier-das. El surco interauricular posterior, ancho, mal dibu-jado y lleno de grasa, est oculto, en parte, por las venaspulmonares derechas.

El vrtice del corazn pertenece al ventrculo izquier-do. Est bordeado por dentro por la escotadura. Corres-ponde al quinto espacio intercostal izquierdo, un pocopor dentro de la lnea mamilar. A este nivel notamos altacto el latido cardaco.

Cavidades cardacas

Aurculas

Las aurculas son dos sacos receptores de sangre que sesitan por detrs de los ventrculos. Estn separadas entres por el tabique interauricular (Figs. 15-8 y 15-13). Susparedes son mucho ms delgadas que las de los ventrcu-los, pues su trabajo mecnico es menor. El interior de lasaurculas est tapizado por el endocardio y es liso exceptoen algunas zonas concretas donde aparecen trabculas car-nosas denominadas msculos pectneos.

La mayor delgadez de las paredes auriculares con res-pecto a las de los ventrculos no debe hacernos subestimarsu funcin motora. La prdida de la contraccin auricularreduce el gasto cardaco en un 20 % y aumenta la proba-bilidad de que se formen cogulos de sangre en estas cavi-dades por estasis sangunea.


Tabiqueinterauricular

Porcin membranosadel tabique interventricular

Porcin musculardel tabiqueinterventricular

Trabcula septomarginal

Vena cavasuperior

Vena cavainferior

Orificio delseno coronario

Vena pulmonarsuperior derecha

Venas pulmonaresizquierdas

Vlvula semilunarartica

Valva posteriorde la mitral

Valva anteriorde la mitral

Valva septalde la tricspide

Figura 15-13. Seccin frontal esquemtica para mostrar las cavidades del corazn separadas por el tabique cardaco.

Aurcula derecha

La aurcula derecha es un saco alargado en sentido verticalque se sita por detrs del ventrculo derecho y algo ante-rior a la aurcula izquierda. Forma parte de la base y de lacara esternocostal del corazn. Su interior es muy irregu-lar, pero pueden, esquemticamente, considerarse seis pa-redes o superficies interiores (Fig. 15-14).

Por arriba, hacia atrs, encontramos el orificio de lavena cava superior, y delante de ste, la amplia comuni-cacin con la orejuela derecha; el interior de la orejuela esmuy trabeculado por la existencia de abundantes crestasmusculares.

En algunos casos de insuficiencia cardaca (se de-nomina as al estado de dificultad del corazn paraactuar como una bomba eficiente), la sangre se re-mansa en la aurcula y, debido a las anfractuosidadescreadas por las trabculas, se crea mucha superficie deadhesin, facilitando que se peguen cogulos sangu-neos en esta zona; en algunas circunstancias, estos co-gulos pueden desprenderse como mbolos y obstruirlos vasos de la circulacin pulmonar provocando unaembolia pulmonar.

Por abajo, la aurcula presenta el orificio de la venacava inferior, provisto por delante de un pliegue endocr-

dico, la vlvula de la vena cava inferior (vlvula de Eus-taquio)11. Este pliegue fibroso se contina hacia el tabi-que, por debajo del limbo de la fosa oval, y hacia la dere-cha, con la cresta terminal. A partir del nacimiento carecede significado funcional, pero en el feto acta como vlvu-la que contribuye a dirigir la sangre hacia la aurcula iz-quierda por el agujero oval. Delante y por dentro de ladesembocadura de la vena cava inferior se encuentra elorificio del seno coronario; un repliegue endocrdico se-milunar, la vlvula del seno coronario (vlvula de Thebe-sio)12, circunda por delante y por fuera este orificio, y esposible que ayude a evitar la regurgitacin de sangre hacialas venas coronarias durante la sstole auricular derecha.

Por delante, la aurcula comunica con el ventrculo me-diante el orificio auriculoventricular derecho o tricuspdeo.

Por detrs, la pared es lisa. En ocasiones, se observa eltubrculo intervenoso, pequea eminencia entre la de-sembocadura de las venas cavas. Hacia fuera encontramosel relieve de la cresta terminal. Se trata de un importanterelieve muscular que se origina en la parte superior y mediade la aurcula derecha, junto al surco interauricular ante-rior, se arquea alrededor del orificio de la vena cava supe-rior, y desciende a lo largo de la pared lateral y posterior

11 Bartholomeo Eustachio (1500-1574), anatomista italiano, fue unode los iniciadores de la etapa moderna de la anatoma.

12 Adan Thebesius (1686-1732), mdico alemn.


Orificio dela vena cavasuperior

Orificio dela vena cavainferior

Fosa oval

Limbo dela fosa oval

Tubrculointervenoso

Vlvula de lacava inferior Vlvula delseno

coronario

Orificio delsenocoronario

VentrculoderechoVlvula

tricspide

Msculospectneos

Tringulo de Koch

Banda del seno

Arteria pulmonar

Orejuela derechaAorta ascendente

Figura 15-14. Aurcula derecha abierta tras seccionar y reclinar hacia delante la pared externa.

hasta llegar al orificio de la vena cava inferior; su trayectoentre la desembocadura de las venas cavas corresponde alsurco terminal de la superficie auricular. La cresta terminaldivide la aurcula derecha en dos partes, una anterior, encomunicacin con la orejuela y surcada por mltiplesmsculos pectneos, y otra posterior, de paredes lisas, en laque desembocan las venas cavas, el seno de las venas cavas,que equivale al seno venoso primitivo del embrin.

Por fuera, la pared auricular es estrecha y cubierta demsculos pectneos, que discurren desde la cresta termi-nal hacia el orificio tricuspdeo.

Por dentro se encuentra el tabique interauricular. Ha-cia su parte media se observa una depresin llamada fosaoval, obturada por una delgada membrana (vlvula de lafosa oval). La fosa est circunscrita por arriba y por delan-te por un borde, el limbo de la fosa oval (anillo de Vieus-sens)13. En la parte superior de la fosa oval, la membranapuede, en un 25 % de casos, estar discretamente separadadel anillo, formando una hendidura de comunicacin in-terauricular denominada foramen oval permeable, sin sig-nificado funcional alguno; en condiciones fisiolgicas, noproduce ningn cortocircuito pues la mayor presin en laaurcula izquierda con respecto a la derecha mantiene lavlvula de la fosa oval aplicada contra el anillo de Vieus-sens. Delante y debajo del tabique interauricular se en-cuentra un pequeo espacio, el tringulo de Koch. Este es-pacio se delimita entre la valva septal de la tricspide, pordelante, el orificio del seno coronario, por detrs, y la ban-da del seno, por arriba. La banda del seno es un pequeo

pliegue levantado por un tracto conectivo subendocrdi-co denominado tendn de Todaro; se extiende desde laporcin membranosa del tabique a la vlvula de la venacava inferior. En este rea se sita el ndulo auriculoven-tricular.

En la superficie interior de la aurcula se encuentran nu-merosos orificios pequeos de desembocadura de las venascardacas mnimas y de las venas cardacas anteriores.

La pared interna de la aurcula es una zona de graninters para el mdico. Los defectos congnitos en el desa-rrollo del tabique interauricular constituyen las malfor-maciones cardacas ms frecuentes. La fosa oval es la hue-lla del agujero oval que comunica las aurculas antes delnacimiento, y el anillo de Vieussens representa el bordelibre del septum secundum. El agujero oval puede no ce-rrarse, dando origen a una malformacin denominadacomunicacin interauricular de tipo ostium secundum.

Por otro lado, en la zona del tringulo de Koch, el ciru-jano debe ser muy cuidadoso, pues una maniobra trau-mtica o la implantacin de una sutura al reparar unavlvula pueden herir el sistema de conduccin (nduloauriculoventricular) y provocar un bloqueo auriculoven-tricular completo que paraliza el corazn.

Por va venosa (vena braquial, subclavia, yugular o fe-moral) se puede introducir un catter en la aurcula dere-cha, en el ventrculo y en la arteria pulmonar, con la fina-lidad de medir la presin o analizar la composicin de losgases sanguneos.

Aurcula izquierda

La aurcula izquierda est situada por detrs del ventrculoizquierdo y forma parte de la base y las caras esternocostal13 Raymond Vieussens (1641-1715), mdico francs.


y pulmonar del corazn. Tiene forma de saco alargadotransversalmente.

Por detrs, presenta los orificios de las venas pulmo-nares, generalmente dos a la derecha y dos a la izquierda.Entre ellos, la aurcula se relaciona con el esfago (vaseMediastino).

Por delante, comunica con el ventrculo izquierdo a tra-vs del orificio auriculoventricular izquierdo o mitral.Por dentro, se encuentra el tabique interauricular, incli-nado hacia atrs y la derecha, razn por la cual la aurculaizquierda es algo posterior con respecto a la derecha. En suparte media, se encuentra un rea ovalada (vlvula delagujero oval), que se corresponde con la fosa oval de laaurcula derecha.

Por fuera, se contina con la orejuela izquierda, diver-tculo de la aurcula en forma de dedo de guante cuyasparedes son las nicas de la aurcula izquierda que estnrevestidas de msculos pectneos.

En sus paredes se abren algunos diminutos orificios dedesembocadura de venas cardacas mnimas.

La estrecha relacin del esfago con el corazn per-mite realizar exploraciones cardacas desde el esfago,como la ecocardiografa transesofgica, con las quese obtienen buenas imgenes de las cuatro cavidades.

Para acceder a la vlvula mitral, el cirujano abre laaurcula izquierda por detrs, realizando una incisinparalela al surco interauricular posterior.

Ventrculos

Los ventrculos del corazn son dos conos separados porun tabique interventricular y situados por delante y a laizquierda de las aurculas.

Caractersticas generales

a) El tabique interventricular se extiende desde la caraanterior a la cara inferior del corazn (Fig. 15-13). Lossurcos interventriculares sealan la zona de unin del tabi-que con estas paredes. De forma triangular, tiene la baseen continuidad con el tabique interauricular, y el vrtice seextiende hasta la parte derecha de la punta del corazn.Presenta dos caras, que corresponden a las superficies septa-les de cada ventrculo; debido a su direccin oblicua, unacara mira hacia la derecha y hacia delante, y otra hacia laizquierda y atrs. La cara derecha hace protrusin hacia elventrculo derecho y la cara izquierda es cncava (Fig. 15-38).

El tabique est constituido por dos partes embriolgicay estructuralmente distintas: la porcin muscular y laporcin membranosa. La porcin muscular es gruesa yconstituye la mayor parte del tabique. La porcin mem-branosa forma la parte superior y posterior del tabique; deforma ovalada, es delgada, fibrosa y casi translcida. Porsu lado izquierdo, corresponde a la zona de salida del ven-trculo izquierdo, inmediatamente por debajo de las vl-vulas semilunares articas posterior y derecha. Por su lado

derecho, el tabique corresponde a las dos cmaras dere-chas del corazn; en efecto, la insercin sobre este lado dela valva septal de la tricspide divide el tabique en dossectores: uno anterior, ventricular, y otro posterior, auricu-lar (septo atrioventricular), el cual separa la aurcula derechadel vestbulo artico del ventrculo izquierdo. Como la val-va septal de la tricspide se implanta ms baja que la vlvulamitral, sta es la zona de presentacin de las comunicacio-nes entre el ventrculo izquierdo y la aurcula derecha.

b) Cada ventrculo presenta un orificio de entrada, quecomunica con la aurcula (orificio auriculoventricular), y unorificio arterial de salida, que comunica el ventrculo derechocon la pulmonar y el ventrculo izquierdo con la aorta(Fig. 15-8). Estos orificios se encuentran en la base de losconos ventriculares y debido a la inclinacin cardaca estnorientados hacia atrs. A nivel de estos orificios, se dispone unaparato valvular que regula el curso de la sangre y que describi-mos en un apartado conjunto. La regin del ventrculo querecibe la sangre auricular se denomina cmara de entrada, y laregin que se abre al orificio arterial se llama cmara de salida.

c) Las paredes de los ventrculos son mucho ms gruesasque las paredes auriculares a causa del mayor trabajo mec-nico que tienen que realizar; adems, la pared del ventrculoizquierdo es ms gruesa que la del derecho debido a la ma-yor presin sangunea en la aorta (130 mm Hg) que en lapulmonar (30 mm Hg).

d) El interior de las cavidades ventriculares est revestidopor el endocardio y tiene un aspecto muy anfractuoso debidoa numerosos salientes musculares (trabculas carnosas). Sedistinguen tres tipos de trabculas carnosas. Las trabculas deprimer orden se denominan msculos papilares, y consistenen relieves cnicos unidos por su base a la pared ventricular yde cuyo vrtice salen las cuerdas tendinosas; forman parte deldispositivo valvular. Las trabculas de segundo orden cruzanla cavidad, a modo de puentes, fijndose en las paredes porsus extremos. Las trabculas de tercer orden son elevacionesde la pared muscular, a la que se fijan en toda su extensin.

Ventrculo derecho

El ventrculo derecho corresponde a la cara esternocostal, elborde derecho y la cara diafragmtica del corazn. Distin-guimos en l una base, un vrtice y tres paredes (Fig. 15-15).La base del ventrculo presenta dos orificios dotados devlvulas: el orificio auriculoventricular derecho, con lavlvula tricspide, y el orificio de la arteria pulmonar,con las vlvulas semilunares. El orificio pulmonar se si-ta por delante, a la izquierda y un poco por encima delorificio auriculoventricular; la pared muscular que se dis-pone entre ambos orificios constituye la cresta supraven-tricular (vase ms adelante).

El vrtice es muy anfractuoso, pues est ocupado pornumerosas trabculas carnosas ms gruesas que las delventrculo izquierdo.

La pared anterior corresponde a la cara esternocostal, ypresenta, hacia la parte media, el msculo papilar ante-rior, del que arrancan cuerdas tendinosas hacia las valvas


Valva anterior dela tricspide

Valva posterior dela tricspide

Msculo papilaranterior

Msculos papilaresposteriores

Valva septal dela tricspide

Msculos papilaresseptales

Trabculaseptomarginal

Crestasupraventricular

Vlvula semilunarpulmonar

Vena cavasuperior

Arteria pulmonar

Orejuela izquierda

Pericardio seroso

Surcointerventricularanterior

Tabique interventricular

Figura 15-15. Visin anterior del corazn con el ventrculo derecho abierto.

anterior y posterior de la tricspide; frecuentemente, elpilar se bifurca o trifurca en la punta formando pequeosconos musculares.

La pared posterior, ms estrecha, corresponde a la caradiafragmtica y sobre ella se fija el msculo papilar pos-terior, a veces formado por varios pequeos msculos pa-pilares; del vrtice salen cuerdas tendinosas hacia las valvasposterior y septal de la tricspide.

La pared septal, muy convexa, corresponde al tabiqueinterventricular. En ella se encuentran varios, pequeos ymuy variables msculos papilares septales, de los queparten cuerdas tendinosas hacia las valvas septal y anteriorde la tricspide. Uno de estos msculos est ms desarro-llado y ocupa la parte superior y anterior del tabique(msculo papilar del cono arterial). La pared septal est re-corrida por una trabcula carnosa de segundo orden degran inters: la trabcula septomarginal 14 (banda mode-radora, cintilla ansiforme). Esta cinta carnosa, de formavariable, se extiende desde un poco por debajo del orificio

pulmonar a la base del msculo papilar anterior. Por elladiscurre la rama derecha del fascculo auriculoventricular.

Cmaras del ventrculo derecho. Un plano que pase por lavalva anterior de la tricspide y la trabcula septomarginaldivide la cavidad ventricular en una cmara posteroinfe-rior, la cmara de entrada en comunicacin con el orificio,auriculoventricular, y una cmara anterosuperior, la c-mara de salida en comunicacin con el orificio pulmonar.La parte ms elevada de la cmara de salida es el infund-bulo o cono arterial, que se sita en el ngulo superiorizquierdo del ventrculo. Representa una parte del bulbocardaco embrionario que se incorpora al ventrculo dere-cho. A diferencia del resto del ventrculo, tiene las paredeslisas. El lmite inferior del cono arterial es la cresta supra-ventricular (espoln de Wolff )15, un relieve muscular ar-queado de concavidad anterior que se extiende oblicua-mente desde el tabique a la pared anterior del ventrculo.

14 Leonardo da Vinci ya repar en ella, siendo, probablemente, elprimero que la describi.

15 Caspar Friedrich Wolff (1733-1794), mdico alemn. Fue profe-sor de Anatoma en San Petesburgo. Realiz importantes contribucionessobre el desarrollo embrionario.


Valva anteriorde la mitral

Valva posteriorde la mitral

Msculopapilaranterior

Msculospapilaresposteriores

Vlvulasemilunarartica

Tronco pulmonar

Orejuela derecha

Orejuela izquierdaseccionada

Aurculaizquierda

Venas pulmonares derechas

Venaspulmonaresizquierdas

Tabiqueinterventricular

Figura 15-16. Visin lateral izquierda del corazn con el ventrculo izquierdo abierto.

Ventrculo izquierdo

El ventrculo izquierdo tiene las paredes mucho ms grue-sas que el ventrculo derecho, es algo ms largo y tiene unaspecto ms redondeado. Distinguimos una base, un vr-tice y dos paredes (Fig. 15-16).

La base presenta dos orificios de comunicacin: el ori-ficio auriculoventricular izquierdo, con la vlvula mi-tral, y el orificio de la arteria aorta, con las vlvulassemilunares. El orificio artico se sita por delante y a laderecha del mitral; los dos orificios forman una unidadfuncional mitroartica.

El vrtice es muy anfractuoso por la presencia de nume-rosas trabculas carnosas; corresponde a la punta del cora-zn.

La pared externa, muy amplia, corresponde a las carasesternocostal, pulmonar y diafragmtica del corazn. Lapared septal corresponde al tabique interventricular, queen su mayor parte es liso. El ventrculo presenta dosmsculos papilares. El msculo papilar anterior se des-prende de la pared externa y, generalmente, tiene dos ma-melones carnosos en su vrtice, del que salen cuerdas ten-dinosas para las dos valvas de la mitral. El msculo

papilar posterior se desprende de la parte inferior y pos-terior de la cara externa en la proximidad del tabique; sue-le tener un aspecto bifurcado o trifurcado a nivel del vrti-ce, del que salen cuerdas tendinosas para las valvas ycomisuras de la mitral.

Cmaras del ventrculo izquierdo. Un plano que pase porla valva anterior de la mitral divide el ventrculo en unacmara de entrada, inferoexterna, que recibe la sangre porel orificio auriculoventricular izquierdo, y una cmara desalida, en posicin superointerna. La cmara de salidaqueda comprendida entre el tabique y la valva anterior dela mitral; su parte superior forma el infundbulo artico,de paredes estrechas y lisas; a este nivel, el tabique estformado por la parte membranosa que separa el cono ar-tico de las cavidades derechas (por delante el ventrculo ypor detrs de la aurcula).

Dispositivo valvular del corazn

Los orificios de entrada y de salida de las cavidades ventri-culares disponen de vlvulas que regulan el flujo sangu-


neo. Estos orificios se sitan en la base de los ventrculos(Fig. 15-18). Si se eliminan las aurculas, la base ventricu-lar aparece como un plano en el que los orificios valvularesse disponen en dos zonas: una zona posterior, ms ancha,donde encontramos los orificios auriculoventriculares de-recho e izquierdo, y una zona anterior, donde se sitan losorificios arteriales. En esta zona anterior, el orificio arti-co se dispone inmediatamente por delante de los orifi-cios auriculoventriculares, y el orificio pulmonar se sitapor delante y un poco a la izquierda del orificio artico.Todos los orificios se encuentran al mismo nivel, exceptoel orificio de la arteria pulmonar que est un centmetropor encima. Debemos tener presente que, dada la posi-cin del corazn, el plano valvular est inclinado y mirahacia atrs (es casi vertical), algo hacia arriba y hacia laderecha; debido a esta posicin, los orificios valvularesposteriores son en realidad inferiores a los orificios arte-riales.

Los orificios valvulares estn rodeados por anillos fi-brosos, los cuales forman parte del aparato valvular yconfiguran el denominado esqueleto cardaco 16. Losanillos fibrosos estn constituidos por un gran cmulode fibras de colgeno con extensiones de tejido membra-noso y fibroaerolar, cuya densidad muestra una gran va-riabilidad individual: cambia con la edad, incrementn-dose en edades avanzadas. Sobre estos anillos se insertanlas vlvulas y las fibras miocrdicas. Los anillos son els-ticos, flexibles y resistentes a la torsin, lo que les con-fiere una cierta rigidez al tiempo que capacidad de de-formacin, rigidez para soportar la tensin de lasinserciones y deformabilidad para modificar su tamaoy contribuir al cierre y apertura de las vlvulas (vasems adelante). Adems, los anillos contribuyen a aislarelectrofisiolgicamente las aurculas de los ventrculos.En las zonas de contacto de los anillos se forman engro-samientos llamados trgonos fibrosos, que son puntosde continuidad del esqueleto. Hay un trgono fibrosoderecho entre la aorta y los orificios auriculoventricula-res, y un trgono fibroso izquierdo, ms pequeo, en-tre la aorta y el orificio auriculoventricular izquierdo.El trgono fibroso derecho, junto con la porcin mem-branosa del tabique interventricular, constituye el cuer-po fibroso central.

Vlvulas auriculoventriculares

Caractersticas generales

El aparato valvular de la tricspide o de la mitral (complejoanulo-papilo-parietoventricular) consta de los siguientes

elementos: anillo fibroso, valvas, cuerdas tendinosas ymsculos papilares (Fig. 15-8).

El anillo fibroso es una corona de fibras que rodea elorificio. Es algo irregular en espesor y presenta alguna dis-continuidad. Su configuracin tridimensional es complejay dinmica, pues se modifica a lo largo del ciclo cardaco.

Las valvas o velos son hojitas membranosas muy delga-das constituidas por un plano conectivo envuelto por en-docardio. Cada valva tiene una cara auricular o axial, unacara parietal o ventricular, un borde adherente al anillo yun borde libre de aspecto irregular con mltiples hendi-duras. La cara auricular es lisa y la ventricular rugosa debi-do a la insercin de las cuerdas tendinosas. Se pueden dis-tinguir en la valva tres partes: la base, que ocupa laperiferia adherente de la valva y contiene vasos sanguneosy algunas fibras miocrdicas; la zona rugosa, junto al bor-de libre; y, entre ambas, la zona clara, de aspecto trans-lcido.

El plano conectivo de los velos est constituido por trescapas: fibrosa, esponjosa y fibroelstica. La capa fibrosa es lacentral, rica en colgeno, y se contina con el anillo fibro-so y con las cuerdas tendinosas. La capa esponjosa tapiza ellado auricular de la fibrosa y constituye el borde libre delos velos; est formada por tejido conectivo laxo rico englucosaminoglicanos. La capa fibroelstica envuelve lasdos anteriores; la parte que cubre a la fibrosa es la capaventricular y la que tapiza la esponjosa se denomina capaauricular.

En los velos hay fibras nerviosas de carcter colinrgicoy adrenrgico. Inervan las fibras lisas de la base valvular yun tipo especial de clulas intermedias entre la fibra lisa ylos fibroblastos (clulas intersticiales), que tienen capa-cidad contrctil. Estas fibras podran contribuir a regu-lar la actividad valvular moderando la actividad de losmiocitos.

Las cuerdas tendinosas son finos tallos fibrosos que seextienden entre las valvas y los msculos papilares. Se in-sertan en el borde libre, en la cara parietal o en el bordeadherente de las valvas. Algunas cuerdas tendinosas, prefe-rentemente las que se insertan en el borde libre, se dividenen varios tallos en la proximidad de su insercin (cuerdasen abanico). Las cuerdas tendinosas estn formadas por unarmazn de colgeno y de fibras elsticas revestido de en-docardio; son avasculares. Las fibras colgenas se disponenformando haces ondulados a lo largo de la cuerda, y lasfibras elsticas son superficiales. Esta organizacin otorgaa las cuerdas resistencia y una gran elasticidad, lo que esptimo para transmitir la contraccin de los msculospapilares hacia las valvas, ya que la disposicin onduladadel colgeno otorga a la cuerda una reserva de elongacinpara mitigar el tirn de la fuerza de contraccin de losmsculos.

Los msculos papilares son relieves musculares c-nicos que han sido descritos con las paredes ventricula-res.

16 Aunque se ha considerado que el esqueleto cardaco est constitui-do por las cuatro vlvulas cardacas, realmente los velos semilunares de lavlvula pulmonar se encuentran en el infundbulo muscular del ventrcu-lo derecho, y estn separados del anillo artico por la pared posterior delpropio infundbulo, el cual puede ser extirpado quirrgicamente sinafectar el esqueleto fibroso.


El complejo anulo-papilo-parietoventricular, al mar-gen de su funcin valvular, constituye un andamiaje es-tructural, dispuesto mecnicamente en paralelo con lasparedes ventriculares, que desempea un papel importantetanto en la configuracin geomtrica ventricular como ensu funcin. La seccin experimental de las cuerdas mitralesen los animales altera significativamente la morfologa ven-tricular y reduce notablemente su capacidad contrctil.

Caractersticas especficas

Vlvula tricspide

La vlvula tricspide ocupa el orificio auriculoventricularderecho (Figs. 15-15 y 15-18). Este orificio es casi circulary se modifica a lo largo del ciclo cardaco. Su superficiemxima es de 11.3 + 1.8 cm2 y experimenta una reduc-cin de hasta el 33 %.

El anillo tricuspdeo diverge desde el cuerpo fibroso cen-tral, rodeando y dando soporte a los velos de la vlvula; esmenos grueso en colgeno que el anillo mitral. A veces es tanfino en determinados puntos (preferentemente anterior yposterior) que slo algo de tejido fibroaerolar separa la masamuscular auricular de la ventricular. En estos puntos los velosvalvulares parecen insertarse directamente en el miocardio.

Como su nombre indica, la tricspide est formada portres valvas (anterior, posterior y septal) separadas por co-misuras valvulares. (Algunos autores consideran que lasvalvas forman una especie de cortina continua en formade embudo, en la que tres profundas identaciones la divi-den en tres valvas a modo de una cortina rasgada.) Lavalva anterior recibe cuerdas tendinosas del msculo pa-pilar anterior y de los msculos papilares septales. La val-va posterior recibe cuerdas tendinosas de los msculospapilares anterior y posterior, y suele presentar algunasidentaciones. La valva septal recibe cuerdas tendinosas delos msculos septales y papilar posterior. Las regiones co-misurales estn soportadas por cuerdas en abanico; esta re-ferencia anatmica es de gran utilidad para el cirujano pues,en casos de grave deformacin valvular, estas cuerdas le per-miten localizar exactamente las comisuras.

Vlvula mitral

La vlvula mitral (denominada as por su parecido con lamitra de un obispo) o bicspide ocupa el orificio auriculo-ventricular izquierdo (Figs. 15-16 y 15-18). El orificio esalgo ms pequeo que el orificio tricuspdeo, tiene unasuperficie media de 7.6 + 1.9 cm2, y vara a lo largo delciclo cardaco entre un 20 y un 40 %.

El anillo mitral es ms denso y extenso que el tricusp-deo. En su segmento septal se ve reforzado por insercionesen los trgonos fibrosos, y a partir de ellos se proyectan enforma de ltigo, circunferencialmente, hacia la cara poste-rior unos haces colgenos a modo de tendones de longitudvariable, las fila de Henle.

Est formada por dos valvas, una anterior (mayor),ms grande y que carece de zona basal, y otra posterior

(menor), separadas por dos profundas comisuras, anterolate-ral y posteromedial, que la dividen en tres festones. La valvaanterior est en contigidad con parte del anillo artico atravs de una estructura elstica cone

Aparato circulatorio

Documents

Transcript of Aparato circulatorio