AOU “Ospedali Riuniti” -Ancona - siaip.it · soluzioni parenterali IgEspecifiche per gelatina...
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Come vaccinare il bambino allergico
fabrizio franceschini
AOU “Ospedali Riuniti” - AnconaOspedale Materno-Infantile di Alta Specializzazione “G. Salesi”
UOC Pediatria
E’ prassi comune…….
Reazione allergica a vaccino ?
La prossima dose la facciamo al Pronto Soccorso
Il bambino è allergico?
Deve vaccinarsi in ambiente protetto, qui non siamo attrezzati
Viene riferita allergia a una componente del vaccino
Viene riferita una reazione allergica dopo vaccinazione
Viene riferita allergia a una componente del vaccino
Viene riferita una reazione allergica dopo vaccinazione
Componenti vaccinaliKelso, Ann Allergy Asthma Immunol 2013;110:397
Medicina «alternativa»
Test citotossico (di Bryan) Test di neutralizzazione Kinesiologia applicata Riflesso cardio auricolare Pulse test Test elettrodermico Vega test Sarm test Biostrenght test e varianti Biorisonanza Test del capello Natrix test Fit test ALCAT test
Medicina «di libera scelta»
sapiente non esiste nessuno
non c’è sapere se non attraverso la ricerca
Socrate, 404 a.C
Allergia a laticeRussel, Vaccine 2004;23:664
In 160.000 reports di eventi avversi a vaccini, 28 casi attribuibili ad allergia a latice
In molte preparazioni vaccinali sono presenti tappi in materiale sintetico latex free
Prevenibile cambiando l’ago dopo aver bucato il gommino
Allergia ad antibioticiTetracicline, neomicina, streptomicina, polimixina,
aminoglicosidi, anfotericina B
Patch test e/o Intradermoreazioni con lettura a 24-48 h
Lymphocyte Trasformation Test(LTT)
Challenge
Reazioni ritardateReazioni immediate
Prick test
Intradermoreazioni
Challenge
Un solo caso di anafilassida neomicina insortodopo vaccinazione
riportato in letteratura
La gelatina dei vaccini deriva da collagenesuino
Presente in alimenti, prodotti farmaceutici,soluzioni parenterali
IgE specifiche per gelatina presenti nel 30% di anafilassi da vaccino in Europa, nell’ 80% in Giappone (HLA-DR9)
Negli ultimi anni è utilizzata una gelatinaidrolisata, meno allergizzante
Vaccini e gelatinaKumagai, Vaccine 2001; 19: 3273
Vaccini e gelatinaBraun MM. Pediatrics 2004; 113: 170
Vaccino Nome commerciale Gelatina /dose (µg)
DTPaInfluenzaMMRVaricellaFebbre giallaRabbia
Tripedia (Aventis Pasteur)Fluzona (Aventis Pasteur)MMR II (Merk)Varivax (Merk)YF-Vax (Aventis Pasteur)Rabavert (Chiron)
28250
14.50012.5007.50012000
141 children (3 m.ths -17 yrs)Clinical history of red meat allergy
Positive IgE antibody serology to:
Beef meat: 93%Pork meat: 84%Beef + pork meat : 79%
Allergia a gelatinaBogdanovich, JACI 2009;124:1108
40% IgE antibodies for
gelatins
Risk for allergic reactions to gelatin containing foods, vaccines, or other
medical products
Diagnosi di allergia a gelatina
Prick test con gelatina:1 cucchiaino di polvere digelatina zuccherata in 5 ml difisiologica
IgE specifiche per gelatina
Galattosio 1 α galattosio(alfa – gal)
Allergia a uovoTaylor, JACI 2002;109:24
Concentrazione di proteine dell’uovo nei vaccini < 2 µg/ml
N° pts Challenge Amount food Amount protein Food allergy: lowest provoking doses
Vaccini e allergia uovorevisione della letteratura
Chung, Clin Exp Vaccine Res 2014: 3:50
Segnalati 30 casi di anafilassi davaccino,10 avevano allergia a uovo
In nessun caso la allergia all’uovo èstata dimostrata con test di
provocazione
Solo in 5 casi è stata indagata laipersensibilità ad altri componenti delvaccino
Nei 5 casi indagati si riscontravanoelevate IgE specifiche per gelatina
MMR vaccination of children with egg allergy is safeAndersen, Dan Med J 2013;60:a4573
32 bambini con anafilassi da uovo
Vaccinati per MMR (coltivato in fibroblasti di embrione di pollo)
Due dosi di vaccino MMR a distanza di 2,5 anni
NESSUNA REAZIONE ALLERGICA AL
VACCINO
Safe administration of the seasonal trivalent influenza vaccine to children with severe egg allergy
Greenhawt, Ann Allergy Asthma Immunol 2012;109:426
143 bambini con allergia severa all’uovo IgE mediata (45% con anafilassi)
Vaccinati per influenza (coltivato in uova embrionate)
1. Split dose: 0,1ml – 30 m’-resto della dose
2. Single dose: 0,1 ml placebo – 30 m’-dose intera
NESSUNA REAZIONE ALLERGICA AL VACCINO
Vaccini per MMR e INFLUENZAe allergia a uovo: nessuna evidenza di rischi
Ha mai avuto anafilassi? E’ affetto da asma grave?
AMBIENTE PROTETTO
Requisiti:
1. Personale formato
2. Disponibilità di farmaci e attrezzature per emergenze allergiche
3. Possibilità di far intervenire rapidamente un medico rianimatore
Viene riferita allergia a una componente del vaccino
Viene riferita una reazione allergica dopo vaccinazione
Orticaria Angioedema
Edema laringeo AnafilassiAsma
Sintomi intestinali
Reazioni immediate (entro 1 ora)
Spasmo respiratorio Crisi di panico
Svenimento Ipotonia iporesponsività
Lievi Severe
Esantemamaculo papulare
(MPE)
Drug Induced Hypersensitivity
Syndrome (DHIS-DRESS)
Eruzione cutaneafissa (FDE)
Steven Johnson Syndrome/Toxic
Epidermal Necrolysis(SJS/TEN)
NON controindicano successive vaccinazioni
NESSUN CASO descritto in letteratura dopo vaccinazione
Reazioni ritardate (dopo ore o giorni)
Iperimmunizzazione Ipersensibilità ad alluminio
Reazioni localialluminio, thiomerosal, agenti antimicrobici, fenossietanolo
Ipersensibilità a neomicina
NON controindicano successive vaccinazioni
Componente Prick Rast Patch
AlluminioAntibioticiUovoFormaldeideGelatinaAlbuminaLattosioFenossietanoloSodio glutammatoSorbitolo Thimerosal
-+++++-----
-++++------
++----+++++
Valutazione allergologica per componenti vaccinaliChelso, Ann Allergy Asthma Immunol 2013; 110: 397
Componente allergizzzante identificato: ricerca di un vaccino privo della componente
Wood, Pediatrics 2008; 122: e771
• Disponibilità vaccino alternativo
• Protezione vaccinale
• Rapporto rischi/benefici
Prick test con il vaccino sospetto
(diluizione 1:10 se anamnesi di anafilassi)
Vaccino in singola dose Osservazione 1 ora
10% della dose Attesa 30 – 60 min Resto della dose Osservazione 1 ora
Test intradermico (IDT)Diluizione 1:100Diluizione 1:10
(non da tutti consigliato)
NEGATIVO
Componente allergizzante NON identificato: comportamento pratico
Chung, Clin Exp Vaccine Res 2014;3: 50
Prick e IDT negativiNO storia di anafilassi
Prik e IDT negativiStoria di anafilassi
Tests cutanei con vaccino positivi Componente allergizzante identificato ma non esiste un vaccino privo di quella componente
Valuto il rapportorischio/beneficio e
POSSO NON VACCINARE
VACCINAZIONE
DESENSIBILIZZAZIONE
Vaccino Livelli protettivi IgG
DifteriteHaemophilus influentiae BEpatite AEpatite B (anti HBs)MorbilloPolio (inattivato)RabbiaRosoliaTetanoFebbre gialla
≥ 0,1 IU/ml≥ 0,15 µg/ml≥ 10 mIU/ml≥ 10 mIU/ml≥120 anticorpi neutralizzanti (PNR)≥ 1:8 anticorpi neutralizzanti≥ 0,5 IU anticorpi neutralizzanti (VNA)≥ 10 IU/ml≥ 0,1 IU/ml≥ 0,7 IU/ml
Valutazione del rischio/beneficioBernstein, Ann Allergy Asthma Immunol 2008; 100: 48
Valutare il vantaggio della dose del vaccino es. la prima dose MMR offre protezione > 90%, la seconda aumenta tale
protezione del 3-4%
Vaccinazione – desensibilizzazioneO’Hagan, Drug Discovery Today 2004; 19:846
a. 0.05 ml diluizione 1:10
b. 0.05 ml non diluito
c. 0.10 ml “
d. 0.15 ml “
e. 0,20 ml “
f. 0.50 ml “
Proseguire previa premedicazione con
antistaminici e cortisonici
Dosi (ogni 15 min.) Osservare Se reazioni
Regione Marche
93 93 93 93 93 93 81 81 81 1,4 76 89
MediaNazionale
94 94 94 94 94 94 86 86 86 35 74 87
Coperture vaccinali in Italia %Ministero della Salute - Aggiornamento 11/8/2015
Copertura vaccinale necessaria: 95%
Meno di 1/3 dei malati cronici (e dei medici) si vaccina per influenza
%
Indagine su determinanti del rifiuto dei vacciniValsecchi, Regione Veneto,1.300 famiglie
Edward Jenner Louis Pasteur Albert Sabin
Take home message:eseguire la vaccinazione sempre,nonostante la reazione allergica
Grazie