Focus sul PICC

Infermiera Pediatrica

VALENTINA RIAL

Torino, 15 febbraio 2013

-Rete Ematologica PEDIATRICA Piemonte e Valle d’Aosta –

-6 incontro-

AO Città della Scienza e della Salute

Storia ed evoluzione del PICC

’40 introduzione dei primi PICC nella pratica clinica per rilevazioni emodinamiche frequenti

’70 utilizzo dei PICC per nutrizione parenterale

Scarsa qualità dei materiali (polietinile e poliuretani di 1° gen) ↑ compl. trombotiche

Tecnica di inserzione “blind”, con venipuntura diretta in fossa ante cubitale del

braccio ↑ compl. meccaniche e infettive

‘

’95 manovra di inserzione ecoguidata e utilizzo del microintroduttore

☺ Nuova posizione di inserzione a livello del terzo medio superiore del braccio

dominante

☺Scelta delle vene di grosso calibro (basilica e cefalica) ↓ rischio flebite

☺Miglior ancoraggio e tenuta ↓ complicanze meccaniche

☺Impiego del presidio su un maggior numero di pazienti

☺ Inserzione a carico dell’équipe infermieristica (specie per il pz. adulto)

In pediatria: primo utilizzo del presidio solo in ambito

ospedaliero nelle unità di terapia intensiva neonatale per

infusione farmaci e TPN.

Ad oggi maggior incremento d’utilizzo nei principali

centri pediatrici specie in oncoematologia come valida

alternativa al CVC tunnellizzato!!

Svantaggi del CVC tunnellizzato • RISCHIO PNUEMOTORACE ED EMOTORACE da venipuntura

• RISCHIO correlato ALLA NARCOSI nel bambino

• RISCHIO nei soggetti con problemi di coagulazione (emorragia interna più difficile da valutare e

tener sotto controllo)

Vantaggi del PICC ☺ Utilizzo di ANESTESIA LOCALE spesso effettuata al letto del paziente

☺ Miglior monitoraggio DELLE EMORRAGIE (si per soggetti con disturbi della coagulazione)

☺ Più BASSO INDICE INFETTIVO (la cute del braccio è meno umida, meno unta e meno

colonizzata da microrganismi rispetto al torace e al collo; inoltre più lontana da secrezioni

endotracheali e nasali MIGLIOR ISOLAMENTO ED IGIENE

☺ Miglior IMPATTO ESTETICO

Limiti • trattamento superiore ai 12 mesi

• ipofunzionalità degli arti superiori

• assenza di un staff medico/inferm formato

• diversa preferenza del bambino/adolescente

Utilizzi in Pediatria

ONCOEMATOLOGIA

TERAPIE INTENSIVE

POST OPERATORIO

CURE PALLIATIVE

terapia con farmaci vescicanti /irritanti (chemioterapici)

durata delle terapia inferiore ai 12 mesi

utilizzo come “catetere ponte”

monitoraggio e rilevazioni della pressione venosa centrale

trasfusioni e prelievi ripetuti

infusioni ad alti flussi –POWER PICC-

TPN, terapia idratante

terapia antalgica e di supporto

copertura antibiotica in quei bambini con scarso patrimonio

venoso

COMPLICANZE del PICC: RICONOSCERLE E PREVENIRLE

segni e sintomi

FLEBITE danno alla tonaca intima del vaso

causato dall’avanzamento del

catetere al momento

dell’inserzione.

Si manifesta entro le 72 ore e nei

casi più gravi può essere associata

a trombosi endoluminale

1- eritema del sito con o senza

dolore

2- dolore al sito con eritema o

edema

3- dolore al sito con eritema o

edema, con cordone localizzato

4- dolore al sito con eritema o

edema, con cordone esteso,

drenaggio purulento

TROMBOSI impossibilità ad effettuare

prelievi e in alcuni casi ad

infondere, dovuto alla presenza di

coaguli ematici; si manifesta dopo

48 ore

– gonfiore braccio, spalla, collo

dal lato del catetere

– aumento circonferenza braccio

– dolore al torace, alla

mandibola, alle orecchie

COMPLICANZE del PICC: RICONOSCERLE E PREVENIRLE

segni e sintomi

OCCLUSIONE è causata da coaguli

endoluminali, da strati di

fibrina organizzati attorno al

catetere e da precipitazioni di

farmaci

– difficoltà di prelievo

– resistenza al lavaggio e

lentezza di infusione

– totale impossibilità ad

infondere o aspirare DISLOCAMENTO

del catetere

migrazione o sfilamento del

catetere dalla vena correlata

ad aumento della pressione

centrale o scorretta

manipolazione del catetere

– aumento o diminuzione della

porzione esterna del catetere

– difficoltà nel prelievo di sangue

– lamento alla palpazione, dolore

al torace

CONTROINDICATO REINTRODURRE IL CATETERE

CONSIGLIATO FISSARLO CON CEROTTO/ STERI STRIPS

segni e sintomi

ROTTURA è causata da movimenti

incongrui del bambino,

dall’utilizzo scorretto di sistemi

di clampaggio, da infusioni

inappropriate

– Inginocchiamento (Kinking) o

presenza di foro nel catetere

FORMAZIONE

DI EMBOLI

– dolore toracico

– difficoltà respiratoria, cianosi

– ipotensione, tachicardia

– alterato stato di coscienza

COMPLICANZE del PICC: RICONOSCERLE E PREVENIRLE

segni e sintomi

INFEZIONI

LOCALI

Infiammazione e presenza di

essudato purulento a livello del

sito di inserzione

– debolezza dell’arto

– eritema

– indurimento della cute

INFEZIONI

SISTEMICHE

Colture positive sia da prelievi

periferici sia dal catetere

– malessere generale

– stanchezza

– febbre, brividi

SEPSI

TERAPIA ANTIBIOTICA E RIMOZIONE CATETERE

DOPO VALUTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE

COMPLICANZE del PICC: RICONOSCERLE E PREVENIRLE

Medicazione del PICC

- Linee guida del CDC di Atlanta 2011-

CAMBIO DELLA MEDICAZIONE

– Ogni qual volta la medicazione si presentasse umida, allentata o

visibilmente sporca

– Ogni 2 giorni la medicazione con garze

– Ogni 7 giorni la medicazione trasparente adesiva

– > di 7 giorni in ambito pediatrico se il rischio di dislocamento del

catetere è maggiore del beneficio apportato dal cambio della

medicazione

Se il paziente suda profusamente o se il sito sanguina o vi è

gemizio di siero, è consigliato l’utilizzo di medicazione con

garze sterili sino a risoluzione del problema

- Linee guida del CDC di Atlanta 2011 -

MEDICAZIONE A LENTO RILASCIO DI CLOREXIDINA

L’utilizzo di tale medicazione è indicato SOLAMENTE là dove

permane un alto rischio infettivo, nonostante l’impiego di tutte le

misure di prevenzione di base

È sconsigliato l’utilizzo di pomate e creme antibiotiche da applicare

sul sito di inserzione del catetere, (fanno eccezione i soggetti

dializzati), a causa del loro potenziale incremento delle infezioni

fungine e delle resistenze ai farmaci antimicrobici

È sconsigliata la profilassi antibiotica eseguita di routine prima

dell’inserzione del catetere e durante il suo utilizzo per prevenire la

contaminazione del catetere stesso

In caso di exite-site con score > a 0, soggetti immunodepressi o con una clinica

importate si fa riferimento a procedure aziendali

UTILIZZO DEI DISINFETTANTI

– È indicato l’utilizzo di soluzione a base di clorexidina con una percentuale

maggiore dello 0,5% a base alcolica prima dell’inserzione di un CVC e durante il

cambio della medicazione

– In caso di controindicazioni alla clorexidina possono essere impiegate soluzioni a

base di iodio in soluzione acquosa o con base alcolica al 70%

- Linee guida del CDC di Atlanta 2011 -

soluzione chiara, leggero odore di alcool, asciuga in 30 secondi, effetto

residuo antimicrobico di sei ore

agisce bene sui gram positivi e negativi, sia su funghi che spore,

richiede un tempo di contatto di almeno due minuti, maggior tossicità

tessutale (no < di 1 mese) , inattivo su sangue e secrezioni

Minimo contatto con la cute, riduce la flora batterica sulla cute del

75%, MA non ha effetto antimicrobico residuo

Clorexidina gluconato al 2%

Iodio povidone al 10%

Alcol isopropilico

Ipoclorito di sodio allo 0,05% SOLUZIONE INDICATA al di sotto del mese di vita

- Linee guida del CDC di Atlanta 2011 -

UTILIZZO DEI SISTEMI DI FISSAGGIO “SUTURELESS”

riducono il rischio di infezione per i cateteri intravascolari

Vantaggi – dispositivi espressamente progettati per il fissaggio

– fissaggio affidabile; massima adesività rispetto al

cerotto

– non lesivi per la cute

– riducono il rischio infettivo e trombotico

– permettono di lasciare esposto il sito di uscita

– rispetto ai punti di sutura: massimo comfort, fissaggio

più rapido, no decubito

… Gestione del catetere a domicilio …

– Riduce i tempi di ospedalizzazione

– Permette di mantenere il più possibile normali le relazioni sociali

– Migliora l’impatto del vissuto della malattia

– Aumenta la motivazione e la condivisione delle scelte terapeutiche

– Riduce spesso l’insorgenza di complicanze

– Vede i genitori riappropriarsi del loro ruolo

Ruolo dell’infermiere Pediatrico

- dal Profilo Professionale e dal Codice Deontologico –

è la pianificazione di un percorso educativo che tiene conto delle esigenze e dei

bisogni della singola famiglia

… “Essere educato ad eseguire il più autonomamente possibile gli interventi di autocura ed

in caso di malattia ad acquisire la consapevolezza dei segni e dei sintomi specifici”…

è un diritto del bambino!! - Carta dei Diritti del Bambino in Ospedale AOPI -

OBIETTIVO di TESI

Elaborazione e realizzazione di un libretto illustrativo e

di un video rivolto a genitori e adolescenti, per la gestione

in ambito domiciliare del PICC

Elaborazione dei contenuti sulla base delle scelte perseguite

all’interno dell’Azienda Ospedaliera Regina Margherita S. Anna

- Vedi procedura aziendale del 01/06/2011

Grazie per l’attenzione!

Bibliografia:

Hicpac (Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee) Sehulster L, Chinn RYW.

Guidelines for Environmental Infection Control in Health-Care Facilities 2003

Itzhak L, Moshe B, Zmira S, et al. Infectious Complications of Peripherally Inserted Central

Venous Catheters in Children. The Pediatric Infectious Disease Journal 2010; 29: No.5

O’Grady NP, Alexander M, Dellinger EP, et al. Guidelines for the prevention of intravascular

catheter-related infections. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep

2011; 51:1-29

Scopettuolo G, Lagreca A, Pittiruti M. Evoluzione e diffusione della cultura dei PICC in Italia.

Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma. Reperibile sul sito GaVeCeLT